대상포진

수두대상포진 바이러스(VZV)는 헤르페스 바이러스과에 속하는 DNA 바이러스이다. 이 바이러스에 처음 감염되면 수두를 일으키며, 수두가 회복된 후에도 바이러스는 완전히 제거되지 않는다. 대신, 바이러스는 척추 근처의 감각 신경절 속 신경 세포에 잠복 상태로 평생 머무르게 된다[3].

수십 년 후, 신체의 세포매개면역이 약화되면 잠복하던 바이러스가 재활성화될 수 있다. 재활성화된 바이러스는 감각 신경 섬유를 따라 이동하여, 해당 신경이 지배하는 피부 영역(피부분절)에 도달한다. 바이러스는 이 피부 영역에서 증식하여 염증과 세포 손상을 일으키며, 이로 인해 특징적인 발진과 수포, 그리고 심한 신경통이 발생한다. 이것이 바로 대상포진의 발병 기전이다.

바이러스 재활성화의 직접적인 유발 요인은 항상 명확하지는 않으나, 주된 원인은 면역력 저하로 여겨진다. 이는 노화에 따른 자연스러운 면역 기능 감소, 스트레스, 만성 질환, 또는 면역억제제 복용 등에 의해 발생할 수 있다.

수두대상포진 바이러스의 재활성화와 대상포진 발병을 촉진하는 주요 위험 요인은 연령이다. 50세 이상에서 발병률이 현저히 증가하며, 특히 60대와 70대에서 가장 흔하게 발생한다[4]. 연령이 높아질수록 대상포진 후 신경통과 같은 심각한 합병증 발생 위험도 함께 증가한다.

면역 기능이 저하된 상태는 중요한 위험 요인이다. 이에는 암 치료를 위한 화학요법이나 방사선 치료를 받는 경우, 장기 이식 후 면역억제제를 복용하는 경우, 후천면역결핍증후군(AIDS)과 같은 질환이 포함된다. 또한 당뇨병, 만성 신장 질환, 류마티스 관절염과 같은 특정 만성 질환도 위험을 높일 수 있다.

일부 약물의 장기적 사용도 영향을 미친다. 고용량의 코르티코스테로이드를 장기간 복용하거나, 종양괴사인자 억제제(TNF 억제제)와 같은 생물학적 제제를 사용하는 경우 면역 체계가 영향을 받아 바이러스 재활성화 가능성이 커진다.

아동기나 청소년기에 수두에 걸린 경험이 없는 상태에서 성인이 되어 수두 바이러스에 처음 감염되면, 수두 증상이 나타난 후 비교적 짧은 기간 내에 대상포진이 발생할 위험이 있다. 심한 정신적 또는 신체적 스트레스도 일시적인 면역 저하를 유발하여 발병의 유발 인자로 작용할 수 있다.

초기 증상은 피부 발진이 나타나기 1일에서 5일 전에 시작되는 경우가 많으며, 이를 전구증상이라고 부른다. 가장 흔한 초기 증상은 피부의 통증, 작열감, 찌르는 듯한 느낌, 가려움증 또는 과민증이다. 이 통증은 종종 심하고, 예리하며, 지속적이거나 간헐적으로 나타난다.

통증은 주로 몸통의 한쪽 측면을 따라 국한되지만, 얼굴, 팔, 다리 등 다른 부위에서도 발생할 수 있다. 통증과 함께 두통, 발열, 오한, 권태감, 피로감, 위장 장애와 같은 전신 증상이 동반되기도 한다. 이러한 증상들은 특정 피부 신경절을 따라 수두대상포진 바이러스가 재활성화되고 증식하면서 신경에 염증을 일으키기 때문에 발생한다.

발진이 나타나기 전의 통증은 다른 질환과 혼동되기 쉽다. 통증 부위에 따라 심근 경색, 담낭염, 신장 결석, 협심증, 편두통 또는 척추 질환의 통증으로 오인될 수 있다. 이 단계에서 피부에는 뚜렷한 발진이나 수포가 보이지 않아 진단이 어려운 경우가 많다.

발진은 일반적으로 몸통의 한쪽에만 나타나며, 중앙선을 넘지 않는 것이 특징이다. 가장 흔히 흉추 신경절을 따라 늑간신경의 피부 분포 영역에 발생하지만, 삼차신경이나 경추 신경절을 포함한 다른 신경 분포 영역에도 나타날 수 있다.

발진은 홍반성의 작은 반점으로 시작하여 빠르게 구진과 수포로 진행된다. 수포는 명확한 경계를 가지며, 투명한 액체로 채워져 있다. 이 수포들은 시간이 지나면서 탁해지고, 궤양을 형성한 후 딱지가 앉는다. 전형적인 발진의 진행 단계는 다음과 같다.

발진은 통증이 시작된 후 보통 3~5일 이내에 나타나며, 새로운 수포의 형성은 약 일주일 동안 지속될 수 있다. 모든 병변이 딱지로 완전히 치유되기까지는 보통 2~4주가 소요된다. 드물게 피부 병변 없이 통증만 나타나는 경우도 있으며, 이를 무발진 대상포진이라고 한다.

대상포진의 통증은 질병의 가장 특징적이고 고통스러운 증상 중 하나이다. 이 통증은 일반적으로 수포가 발생하기 전부터 시작되며, 피부 발진이 호전된 후에도 장기간 지속될 수 있다. 통증의 양상은 개인에 따라 다양하게 나타나지만, 대부분의 환자에게서 공통적으로 관찰되는 특징이 있다.

통증은 주로 피부 발진이 나타나는 부위와 일치하는 신경 분포 영역을 따라 발생한다. 흔한 양상으로는 작열감(화끈거리는 느낌), 찌르는 듯한 통증, 쑤시는 통증, 혹은 전기가 오는 듯한 예리한 통증이 보고된다. 일부 환자는 가벼운 접촉에도 극심한 통증을 느끼는 이질통을 경험하기도 한다. 통증의 강도는 가벼운 불편감부터 일상생활을 방해할 정도의 심한 통증까지 광범위하다.

통증의 경과는 일반적으로 세 단계로 나뉜다. 첫째는 발진 발생 전 2~3일 동안 지속되는 급성 전구통 단계이다. 둘째는 수포가 생기고 궤양을 형성하는 약 7~10일 동안의 급성기 통증 단계이다. 셋째는 피부 병변이 치유된 후에도 3개월 이상 지속될 수 있는 대상포진 후 신경통 단계이다. 특히 노년층이나 초기 통증이 심했던 환자에서 만성 통증으로 이어질 위험이 높다[5].

대상포진의 진단은 주로 특징적인 임상 증상을 바탕으로 이루어진다. 대부분의 경우 환자의 병력과 피부 병변의 모양과 분포만으로도 확진이 가능하다.

진단의 핵심은 피부 발진의 형태와 분포를 관찰하는 것이다. 전형적인 대상포진은 몸의 한쪽만을 따라, 특정 피부 분절에 해당하는 영역에 발진이 나타난다. 이 발진은 홍반으로 시작하여 빠르게 군집성 수포를 형성하며, 수포는 시간이 지나면서 농포를 거쳐 딱지가 앉는 과정을 거친다. 이러한 병변이 몸의 정중선을 넘지 않고 한쪽에만 제한적으로 분포하는 것이 가장 중요한 진단적 단서가 된다. 통증이나 감각 이상이 발진과 같은 부위에서 선행하거나 동반되는 경우 진단을 더욱 확신할 수 있다.

비전형적인 증상을 보이거나 합병증이 의심되는 경우에는 검사실 검사를 시행할 수 있다. 가장 흔한 방법은 병변 부위에서 채취한 검체(수포액, 딱지)를 이용하여 바이러스를 검출하거나 항체를 확인하는 것이다. PCR 검사는 수두대상포진 바이러스의 DNA를 민감하고 빠르게 검출할 수 있어 유용하다. 직접형광항체검사나 바이러스 배양도 사용될 수 있으나, PCR 검사에 비해 덜 흔하게 활용된다.

대상포진의 진단은 대부분 임상적 진단에 의해 이루어지지만, 비전형적인 증상을 보이거나 확진이 필요한 경우 검사실 검사를 시행할 수 있다.

가장 일반적인 검사는 병변 부위에서 채취한 검체를 이용하는 것이다. 수포액, 궤양 면봉 도말 검체, 또는 피부 조직 생검 검체에서 수두대상포진 바이러스(VZV)의 존재를 확인한다. 주요 방법으로는 중합효소연쇄반응(PCR) 검사가 있으며, 이는 바이러스의 DNA를 증폭하여 매우 높은 민감도와 특이도로 신속하게 결과를 제공한다. 다른 방법으로는 직접 형광항체(DFA) 검사가 있는데, 이는 검체 내 바이러스 항원에 형광 물질이 결합한 항체를 반응시켜 현미경으로 관찰하는 방식이다. 또한 바이러스를 배양하는 방법도 있으나, 기술적으로 까다롭고 시간이 오래 걸려 현재는 거의 사용되지 않는다.

혈액 검사를 통한 혈청학적 검사는 급성기와 회복기의 혈청을 비교하여 VZV에 대한 항체가가 상승했는지를 확인하는 방식으로 주로 사용된다. 그러나 이 방법은 과거 감염으로 인해 이미 항체가 존재할 수 있어 급성 감염을 진단하는 데 제한적일 수 있다. 따라서 혈청 검사는 임상 증상과 병변 검사 결과를 보조하는 역할로 활용된다.

항바이러스제 치료는 대상포진의 급성기 병변 진행을 억제하고 통증의 지속 시간을 단축하며, 대상포진 후 신경통 발생 위험을 낮추는 것을 목표로 한다. 치료 효과는 치료 시작 시기에 크게 좌우되므로, 발진 발생 후 72시간 이내, 가능하면 48시간 이내에 약물 투여를 시작하는 것이 권장된다. 주요 약물로는 아시클로버, 발라시클로버, 팜시클로버 등의 경구용 항바이러스제가 사용된다.

이들 약물은 수두대상포진 바이러스의 DNA 복제를 억제하여 바이러스 증식을 막는다. 약물 선택과 용량은 환자의 신장 기능과 면역 상태에 따라 조정된다. 일반적인 성인용 경구 투여 요법은 다음과 같다.

면역기능이 심각하게 저하된 환자나 중증 안대상포진 등의 경우에는 정맥 내 아시클로버 투여가 필요할 수 있다. 항바이러스제 치료는 일반적으로 7일간 지속되지만, 새로운 수포 형성이 지속되면 치료 기간을 연장할 수 있다. 치료 시작이 늦어졌더라도 새로운 수포가 생기는 동안에는 치료를 시작하는 것이 도움이 될 수 있다.

통증 관리는 대상포진 치료의 핵심 요소 중 하나이다. 급성기 통증을 효과적으로 조절하는 것은 환자의 삶의 질을 개선하고, 대상포진 후 신경통으로 발전할 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있다.

통증 관리의 첫 번째 단계는 항바이러스제를 이용한 조기 치료이다. 바이러스의 복제를 억제함으로써 피부 병변의 지속 시간과 심각도를 줄이고, 이는 결과적으로 통증의 강도와 기간을 감소시킨다. 항바이러스제와 함께 통증 조절을 위해 다양한 계열의 진통제가 단계적으로 사용된다. 경증 통증에는 아세트아미노펜이나 비스테로이드성 항염증제가, 중등도 이상의 통증에는 오피오이드 계열의 약물이 사용될 수 있다.

신경병성 통증의 특성을 고려하여, 전통적인 진통제만으로는 효과가 부족한 경우가 많다. 이때는 신경병성 통증에 특효성을 보이는 약물들이 추가된다. 주요 약물로는 삼환계 항우울제인 아미트립틸린이나 항경련제인 가바펜틴, 프레가발린 등이 있다. 이들 약물은 통증 신호의 전달을 변조하여 통증을 완화한다. 국소적으로는 리도카인 패치를 병변 부위에 부착하여 국소 마취 효과를 통해 통증을 경감시킬 수 있다.

치료는 환자의 통증 정도, 기저 질환, 약물 부작용 위험 등을 종합적으로 평가하여 개별화되어야 한다. 특히 노년층에서는 약물 상호작용과 인지 기능 저하 등의 부작용에 주의해야 한다.

대상포진 후 신경통의 예방과 치료는 급성기 치료의 핵심 목표 중 하나이다. 급성기 항바이러스제의 조기 투여가 대상포진 후 신경통 발생 위험을 낮추는 주요 방법이다. 통증 조절을 위해 오피오이드 계열의 진통제나 삼환계 항우울제가 사용될 수 있으며, 국소 마취제 패치도 효과적이다.

안면부나 안구를 침범한 대상포진의 경우, 특정 합병증에 대한 치료가 필요하다. 안면 신경을 침범하여 발생하는 램지헌트 증후군에서는 스테로이드와 항바이러스제를 병용한다. 안구 대상포진이 발생하면 안과적 치료가 필수적이며, 각막염이나 포도막염 등의 합병증을 관리하기 위해 스테로이드 안약이나 점안액을 사용한다.

드물게 발생하는 뇌염이나 척수염과 같은 중추신경계 합병증은 입원 치료가 필요하다. 이 경우 정맥 주사용 항바이러스제를 사용하며, 뇌부종 조절을 위한 고용량 스테로이드 치료가 동반될 수 있다.

대상포진 후 신경통은 대상포진의 가장 흔하고 심각한 합병증이다. 이는 피부 발진이 치유된 후에도 해당 피부 분절에 심한 통증이 지속되는 상태를 말한다. 통증은 보통 발진이 나타난 부위와 일치하며, 수포가 사라진 후 3개월 이상 지속될 때 진단한다[9].

통증의 양상은 다양하게 나타난다. 지속적인 작열감이나 쑤시는 듯한 통증, 찌르는 듯한 통증, 또는 이질통과 같은 신경병증성 통증이 흔하다. 이질통은 정상적으로는 통증을 유발하지 않는 가벼운 접촉(예: 옷에 스치는 것)에도 심한 통증을 느끼는 현상이다. 이러한 통증은 수개월에서 수년간 지속될 수 있으며, 환자의 수면, 일상 활동, 삶의 질을 심각하게 저해한다.

발생 위험은 연령과 밀접한 관련이 있다. 60세 이상 환자의 약 10-20%에서 발생하며, 연령이 높을수록 발생률과 통증의 지속 기간이 증가한다. 또한 발병 초기 통증의 심각도가 높을수록, 또는 발진이 심할수록 대상포진 후 신경통으로 진행할 위험이 커진다.

치료는 다각적인 접근이 필요하다. 항바이러스제의 조기 투여가 발생 위험을 줄이는 데 도움이 된다. 일단 발생하면 프레가발린, 가바펜틴 같은 항경련제와 삼환계 항우울제, 리도카인 패치, 카프사이신 패치 등의 약물이 1차 치료제로 사용된다. 난치성 통증의 경우 신경차단술이나 신경자극술과 같은 시술적 치료를 고려할 수 있다.

안면부에 발생한 대상포진은 특히 삼차신경의 눈가지(제1분지)를 침범할 경우 안구에 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 이를 안대상포진이라고 한다. 바이러스가 각막에 감염되면 각막염을 일으켜 시력 저하, 통증, 광공포증을 유발하며, 심한 경우 각막에 궤양이나 흉터가 남아 영구적인 시력 손상을 초래할 수 있다.

또한 홍채와 모양체에 염증이 발생하는 포도막염, 망막에 염증이 생기는 망막염이나 괴사성 망막염도 가능한 합병증이다. 안와 주변 조직에 염증이 퍼지면 안와염이나 안와첨농증이 발생할 수 있으며, 이는 안구 돌출과 심한 통증을 동반한다.

치료하지 않을 경우 실명에 이를 수 있어 조기 진단과 적극적인 치료가 필수적이다. 안대상포진이 의심되면 안과 전문의의 진료를 받아야 하며, 일반적인 항바이러스제 치료 외에도 스테로이드 안약이나 산동안약 등 국소 치료가 병행된다. 안압 상승이 동반될 경우 이를 조절하는 치료도 필요하다.

램지헌트 증후군은 대상포진 바이러스가 안면신경과 청신경이 지나는 이골 내부를 침범하여 발생하는 합병증이다. 이는 대상포진이 귀와 그 주변에 발병할 때 나타날 수 있으며, 안면 신경의 염증으로 인해 특징적인 증상 삼중주를 보인다.

주요 증상은 귀 통증, 귀 주변 또는 외이도에 생기는 수포성 발진, 그리고 같은 쪽 얼굴의 안면마비이다. 안면마비는 입꼬리가 떨어지고 눈을 감지 못하는 등 한쪽 얼굴의 근육이 마비되는 현상이다. 또한 바이러스가 청신경까지 영향을 미치면 이명, 난청, 현기증 등의 청각 및 평형 장애가 동반될 수 있다[10].

진단은 귀와 얼굴에 동시에 나타나는 특징적인 증상을 바탕으로 이루어진다. 치료는 다른 부위의 대상포진과 마찬가지로 조기에 항바이러스제(예: 아시클로버, 발라시클로버)를 투여하는 것이 중요하며, 안면마비와 통증 관리를 위해 스테로이드와 진통제가 함께 사용된다. 회복 여부와 예후는 신경 손상의 정도에 따라 달라지며, 적절한 치료에도 불구하고 일부 환자에서는 안면마비나 청력 손상이 지속될 수 있다.

대상포진 예방을 위한 백신은 수두대상포진 바이러스의 재활성화를 억제하여 질병 발병 위험을 낮추는 것을 목표로 한다. 현재 임상적으로 사용되는 백신은 크게 두 종류가 있다. 하나는 약독화 생백신인 조스타바크스(Zostavax)이며, 다른 하나는 재조합 단백질 백신인 신그릭스(Shingrix)이다. 조스타바크스는 기존의 수두 백신보다 높은 역가를 가진 약독화 바이러스를 사용한 생백신으로, 2006년 미국에서 처음 승인되었다. 신그릭스는 바이러스의 당단백질 E(gE)를 항원으로 사용하며, 강력한 면역 반응을 유도하기 위해 보조제(AS01B)를 포함한 재조합 단백질 백신으로, 2017년에 승인되었다.

두 백신의 효과와 접종 권고 사항에는 차이가 있다. 연구에 따르면, 조스타바크스는 50-59세 성인에서 대상포진 발병 위험을 약 70% 감소시키지만, 연령이 높아질수록 효과가 감소하는 경향을 보인다. 반면, 신그릭스는 50세 이상 성인에서 90% 이상, 70세 이상 고령자에서도 85% 이상의 높은 예방 효과를 보인 것으로 보고된다[12]. 또한 신그릭스는 면역 기능이 저하된 일부 환자에게도 사용이 가능하다는 장점이 있다. 이러한 높은 효능과 더 넓은 적용 가능성 때문에, 많은 국가에서 신그릭스를 1차 권장 백신으로 채택하고 있다.

백신 접종은 일반적으로 50세 이상의 성인에게 권장되며, 과거에 대상포진을 앓은 적이 있어도 재발 방지를 위해 접종할 수 있다. 신그릭스의 경우, 2회 접종(0개월, 2-6개월 후) 스케줄로 투여한다. 주요 접종 금기 사항은 백신 성분에 대한 심한 알레르기 반응 경험이 있는 경우이며, 급성 중등도 이상의 질환이 있을 때는 회복될 때까지 접종을 연기한다. 일반적인 부작용으로는 접종 부위의 통증, 발적, 부종과 같은 국소 반응과 두통, 피로, 근육통, 오한, 발열 등의 전신 반응이 포함되며, 대부분 일시적이다.

대상포진 발병 위험이 높은 고위험군을 식별하고 적절하게 관리하는 것은 질병 부담과 심각한 합병증을 예방하는 데 중요합니다. 주요 고위험군은 면역억제제를 복용하는 이식 환자, 악성 종양 환자, HIV 감염자 등 면역 기능이 저하된 개인입니다. 또한 50세 이상의 연령층은 나이가 들수록 세포매개면역이 감소하여 바이러스 재활성화 위험이 급격히 증가합니다. 만성 질환자, 특히 당뇨병 환자도 대상포진 발병 위험이 높은 것으로 알려져 있습니다.

고위험군 관리는 예방 접종과 주기적인 건강 평가를 중심으로 이루어집니다. 미국 질병통제예방센터(CDC)를 비롯한 여러 보건 당국은 50세 이상 성인 및 19세 이상의 면역저하자 또는 면역저하 상태가 예상되는 성인에게 재조합 대상포진 백신(Shingrix) 접종을 권고합니다[13]. 특히 항암 치료나 장기 이식을 앞둔 환자의 경우, 시술 전 예방 접종을 고려해야 합니다.

의료진은 고위험군 환자를 진료할 때 대상포진의 초기 증상에 대해 교육하고, 발병 시 빠른 항바이러스제 치료 시작의 중요성을 강조해야 합니다. 조기 치료는 질병의 심각도와 대상포진 후 신경통 발생 위험을 줄이는 데 핵심적입니다. 또한 기저 질환(예: 당뇨병)을 잘 조절하고, 가능하다면 면역력을 과도하게 억제하는 약물의 사용을 재평가하는 것도 관리 전략의 일부입니다.

수두와 대상포진은 동일한 병원체인 수두대상포진 바이러스(VZV)에 의해 발생하는 연관된 질환이다. 수두는 주로 어린 시절에 VZV에 처음 감염될 때 나타나는 급성 전염병이다. 이 초기 감염 후, 바이러스는 완전히 제거되지 않고 몸의 감각신경절 속에 잠복 상태로 남아 평생 동안 잠복 감염을 유지한다[15].

수년 또는 수십 년이 지난 후, 면역력이 저하되면 잠복하던 바이러스가 재활성화되어 신경을 따라 이동하며 피부에 도달한다. 이 재활성화 과정에서 발생하는 질환이 바로 대상포진이다. 따라서 대상포진은 수두를 앓은 적이 있는 사람에게서만 발병할 수 있는 2차 감염 또는 재활성화 질환이다.

두 질환의 주요 차이점은 다음과 같다.

결론적으로, 수두는 대상포진의 필요조건이다. 대상포진 백신 접종은 수두를 예방함으로써 궁극적으로는 장래의 대상포진 발병 위험도 낮추는 효과가 있다.

단순포진은 헤르페스 심플렉스 바이러스(HSV)에 의해 발생하는 반면, 대상포진은 수두대상포진 바이러스(VZV)가 원인이다. 두 바이러스 모두 헤르페스바이러스과에 속하지만, 임상 양상과 경과에서 뚜렷한 차이를 보인다.

발진의 양상과 분포가 주요 차이점이다. 단순포진은 주로 입술, 구강 주위, 생식기 부위와 같은 점막이나 피부 접합부에 집중적으로 발생하며, 작은 물집이 무리지어 나타나는 경향이 있다. 반면 대상포진은 몸의 한쪽 절반을 따라, 특정 피부신경절의 지배 영역에 국한되어 나타난다. 대상포진의 발진은 홍반 위에 작은 수포가 군집을 이루며 줄지어 분포하는 특징적인 모습을 보이며, 통증의 강도가 일반적으로 훨씬 더 심하다.

재발 빈도와 감염 경로도 다르다. 단순포진은 증상이 사라진 후에도 잠복해 있다가 스트레스, 피로, 햇빛 노출 등 다양한 유발 요인에 의해 같은 부위에 반복적으로 재발하는 경우가 흔하다. 대상포진은 평생에 한 번 걸리는 경우가 대부분이며, 재발률은 상대적으로 낮다. 또한, 단순포진은 병변에 직접 접촉하여 타인에게 전파될 수 있지만, 대상포진의 수포액은 수두에 걸리지 않은 사람에게 접촉 시 수두를 유발할 수 있다는 점에서 차이가 있다.