녹내장

녹내장은 시신경에 진행성 손상을 일으켜 시야 결손을 초래하는 안과 질환군을 가리킨다. 이 손상은 대부분 안압이 비정상적으로 높아져 발생하지만, 안압이 정상 범위에 있는 경우에도 나타날 수 있다. 녹내장의 핵심 병리 기전은 시신경 유두 부위의 신경절 세포 축삭이 손상되어 점진적으로 시신경이 위축되는 것이다. 이로 인해 특징적인 시야 결손이 발생하며, 치료하지 않으면 실명에 이를 수 있다.

녹내장은 단일 질환이 아니라 다양한 원인과 기전을 가진 질환들의 총칭이다. 공통된 최종 결과는 시신경의 비가역적 손상과 이에 따른 시력 장애이다. 전통적으로 안압 상승이 주요 위험 인자로 여겨졌지만, 안구 혈류 이상, 산화 스트레스, 면역학적 요인, 유전적 소인 등이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 따라서 녹내장의 정의는 단순히 '안압이 높은 상태'가 아니라 '시신경 병증을 동반한 질환'으로 진화하였다.

이러한 정의에 따라, 임상적으로 녹내장을 진단하려면 안압 수치만이 아니라 시신경의 상태와 시야 검사 결과를 종합적으로 평가해야 한다.

녹내장에서 안압 상승의 주요 기전은 방수의 생성과 배출 사이의 불균형이다. 방수는 모양체에서 생성되어 동공을 통해 전방으로 흐르고, 섬유주와 슐레름관을 통해 정맥 순환계로 배출된다. 안압은 이 방수의 생성량과 배출 저항 사이의 균형에 의해 결정된다. 대부분의 녹내장, 특히 개방각녹내장은 섬유주를 통한 방수의 배출 경로가 점진적으로 막히면서 배출 저항이 증가하여 안압이 상승하는 것이 주요 원인이다.

배출 경로의 폐쇄는 여러 요인에 의해 발생한다. 섬유주 내부의 유세포 기능 저하, 소주의 변성과 경화, 또는 전방각에 있는 그물 구조물에 색소나 유리체 조각 같은 물질이 침착되어 발생할 수 있다. 이로 인해 방수가 정상적으로 빠져나가지 못하고 안구 내에 축적되며, 이 축적된 액체가 안구벽을 밀어내어 안압을 높인다.

안압 상승은 시신경 유두에 직접적인 기계적 압박을 가하거나, 시신경으로 가는 혈류를 감소시켜 신경절 세포의 손실을 초래한다. 이 손상은 점진적으로 시야 결손으로 이어진다. 일부 경우, 특히 폐쇄각녹내장에서는 홍채가 전방각을 막아 방수의 배출로를 갑자기 완전히 차단하여 급성 안압 상승을 일으키기도 한다.

개방각녹내장은 녹내장 중 가장 흔한 형태로, 방수가 배출되는 통로인 섬유주는 열려 있지만 그 기능이 저하되어 배출이 원활하지 않아 안압이 서서히 상승하는 질환이다. 전방각이 열려 있음에도 불구하고 발생하기 때문에 '개방각'이라는 이름이 붙었다. 서서히 진행하는 것이 특징이며, 초기에는 특별한 증상이 없어 발견이 늦어지는 경우가 많다.

발병 기전은 섬유주를 통한 방수의 배출 기능이 점진적으로 저하되는 데 있다. 섬유주의 미세구조가 변화하거나 섬유주 내 소주세포의 기능이 떨어지면서 배출 저항이 증가한다. 이로 인해 안압이 정상 범위를 초과하게 되고, 높은 압력이 시신경을 지속적으로 손상시켜 시야 결손을 유발한다.

주요 위험 요인으로는 고령, 녹내장 가족력, 고도근시, 당뇨병, 고혈압 등이 있다. 특히 흑인 인종에서 발병률이 높은 것으로 알려져 있다. 진단은 정기적인 안과 검진을 통해 이루어지며, 안압 측정, 시야 검사, 안저 검사를 통해 시신경 유두의 상태와 시야 손상 정도를 평가한다.

치료의 목표는 안압을 낮추어 시신경의 추가 손상을 막는 것이다. 첫 번째 치료법은 일반적으로 안약을 통한 약물 치료이다. 안압 강하제 안약으로는 프로스타글란딘 유사체, 베타 차단제, 알파 작용제, 탄산탈수효소 억제제 등이 사용된다. 약물 치료로 충분한 안압 강하가 이루어지지 않을 경우, 레이저 섬유주 성형술이나 섬유주 절제술과 같은 수술적 치료를 고려한다.

폐쇄각녹내장은 방수가 빠져나가는 통로인 방수유출로의 입구가 좁아지거나 막혀서 발생하는 녹내장이다. 홍채가 각막 쪽으로 밀려나와 방수유출로를 물리적으로 막아버리기 때문에 안압이 급격하게 상승하는 것이 특징이다. 이는 개방각녹내장과 구분되는 핵심적인 병리 기전이다.

이 질환은 크게 급성과 만성 두 형태로 나뉜다. 급성 폐쇄각녹내장은 갑작스럽게 발생하며, 심한 통증과 함께 시력 저하, 구토, 두통 등의 증상을 동반한다. 이는 안과적 응급 상황에 해당한다. 반면, 만성 폐쇄각녹내장은 서서히 진행되며, 초기에는 뚜렷한 증상이 없어 개방각녹내장과 유사한 양상을 보일 수 있다.

폐쇄각녹내장의 발생 위험 요인은 다음과 같다.

주된 치료 목표는 막힌 방수유출로를 열어 안압을 급격히 낮추는 것이다. 급성 발작 시에는 약물로 안압을 신속히 조절한 후, 레이저를 이용한 홍채절개술을 시행하여 방수의 새로운 통로를 만들어준다. 이는 대부분의 경우 양안에 시행하여 예방 효과를 거둔다. 레이저 치료로 충분하지 않거나 적합하지 않은 경우에는 수술적 치료를 고려한다.

정상안압녹내장은 안압이 통계적으로 정상 범위(일반적으로 21 mmHg 미만)에 있음에도 불구하고 시신경 손상과 전형적인 녹내장성 시야 결손이 나타나는 질환이다. 이는 개방각녹내장의 한 하위 유형으로 분류되며, 안압이 유일한 위험 인자가 아님을 보여주는 대표적인 예이다. 정상안압녹내장의 발병 기전은 안압 자체보다는 시신경 유두의 혈류 장애나 시신경 자체의 취약성 등이 복합적으로 작용하는 것으로 추정된다[2].

진단은 다른 녹내장과 마찬가지로 안압 측정, 시야 검사, 안저 검사를 통해 이루어진다. 특히 안압이 정상 범위에 있기 때문에, 시신경 유두의 함몰 상태와 시야 검사에서 발견되는 특유의 결손 패턴이 진단의 핵심이 된다. 치료의 주요 목표는 기존의 안압보다 20-30% 낮은 수준으로 안압을 추가로 낮추어 시신경 손상의 진행을 늦추거나 멈추는 것이다. 치료법은 약물 치료(안압 강하제)를 1차적으로 시도하며, 효과가 부족할 경우 레이저 치료나 수술적 치료를 고려할 수 있다.

녹내장의 초기 증상은 매우 미묘하거나 전혀 나타나지 않는 경우가 많아, "시각의 소리 없는 도둑"이라는 별명이 붙었다. 특히 가장 흔한 형태인 개방각녹내장은 서서히 진행되기 때문에 초기 단계에서 자각 증상이 거의 없다.

가장 먼저 손상받는 것은 주변 시야(측면 시야)이다. 중심 시력은 정상적으로 유지되기 때문에 환자는 자신의 시야가 좁아지고 있는 것을 알아채기 어렵다. 일상 생활에서는 계단을 내려갈 때 실수하거나, 옆에서 다가오는 사람이나 물체를 보지 못하는 등의 상황이 가끔 발생할 수 있다. 이러한 시야 결손은 일반적으로 양쪽 눈에 비대칭적으로 나타나며, 한쪽 눈이 다른 쪽을 보상하는 경향이 있어 증상을 더욱 알아차리기 힘들게 만든다.

드물게 일부 환자는 안구의 뻐근함, 두통, 또는 가벼운 시력 흐림을 호소하기도 하지만, 이러한 증상은 피로나 다른 안과 질환과 혼동되기 쉽다. 폐쇄각녹내장의 급성 발작과 달리, 만성 형태의 녹내장은 통증을 동반하지 않는 것이 특징이다. 따라서 초기 증상에 의존하는 것은 매우 위험하며, 정기적인 안과 검진을 통한 조기 발견이 시신경 손상을 막는 유일한 방법이다.

녹내장이 진행되면 시신경 손상이 누적되어 시야 결손이 확대되고 고정된다. 초기에는 주변부 시야가 좁아지는 관상 시야가 나타나지만, 질환이 더 진행되면 시야가 점점 좁아져 터널 시야 상태가 된다. 이 단계에서는 중심 시력은 비교적 오랫동안 보존되는 경우가 많아, 환자는 심각한 시야 손상을 인지하지 못할 수 있다.

최종적으로는 시신경 섬유의 대부분이 손상되어 시야가 거의 완전히 소실된다. 이때는 중심 시력마저 상실되어 광감각만 남거나 완전히 실명에 이르게 된다. 녹내장에 의한 시신경 손상과 시야 상실은 비가역적이므로, 한번 손상된 시력은 회복되지 않는다.

일부 폐쇄각녹내장의 경우 급성 발작 시 심한 통증, 눈 충혈, 시력 급감, 구토 등의 증상을 보이기도 한다. 이는 긴급한 치료가 필요한 응급 상황이다.

안압 측정은 녹내장 진단과 관리에서 가장 기본적이고 필수적인 검사이다. 이 검사는 안구 내부의 압력, 즉 안압을 정량적으로 평가하여 고안압 여부를 판단한다. 안압은 방수의 생성과 배출 균형에 의해 결정되며, 일반적으로 10~21 mmHg 범위를 정상으로 본다[5]. 그러나 이 범위는 개인차가 있으며, 정상 안압에서도 시신경 손상이 발생하는 정상안압녹내장이 존재한다는 점에서 절대적 기준은 아니다.

가장 널리 사용되는 표준 측정법은 Goldmann 압평안압계를 이용한 압평안압측정법이다. 이 방법은 각막에 국소 마취제를 점안한 후, 작은 프루브로 각막을 평평하게 눌러 그에 필요한 힘을 측정하여 안압을 계산한다. 높은 정확도와 재현성을 가지지만, 각막 두께나 곡률 등에 영향을 받을 수 있다는 한계가 있다.

보다 간편하고 비접촉식으로 측정하는 방법으로는 비접촉안압계가 있다. 공기 펄스를 각막에 쏘아 각막이 평평해지는 순간을 감지하여 안압을 측정한다. 검사가 빠르고 마취가 필요 없어 선별 검사에 유용하지만, 정확도는 압평안압측정법에 비해 다소 낮은 편이다. 이외에도 각막 두께를 보정하여 안압을 추정할 수 있는 파스칼 동적윤곽안압계나, 환자가 직접 집에서 측정할 수 있는 가정용 안압계 등 다양한 방법이 개발되어 활용된다.

시야 검사는 녹내장 진단과 진행 상태를 모니터링하는 데 가장 핵심적인 검사이다. 녹내장은 시신경이 손상되어 시야가 점차 좁아지는 질환이므로, 안압 수치만으로는 질병의 유무나 중증도를 정확히 판단하기 어렵다. 시야 검사를 통해 실제로 얼마나 많은 시신경 섬유가 손상되었는지를 객관적으로 평가할 수 있다.

가장 널리 사용되는 검사는 자동화 시야계를 이용한 정적 시야 검사이다. 이 검사에서 환자는 휴대용 버튼을 들고 휴식한 상태로 기계를 응시한다. 기계는 환자가 주시하는 중심부 주변 여러 위치에 다양한 밝기의 빛을 무작위로 비추고, 환자가 빛을 감지할 때마다 버튼을 누르게 한다. 이를 통해 환자가 각 위치에서 인지할 수 있는 가장 희미한 빛의 역치를 측정하고, 정상인에 비해 감도가 떨어지는 부분(암점)을 찾아낸다. 검사 결과는 색깔이나 숫자로 표시된 시야장 지도로 나타나며, 의사는 이를 해석하여 시야 결손의 패턴, 범위, 깊이를 분석한다.

시야 검사 결과는 시간에 따른 변화를 추적하는 것이 매우 중요하다. 일반적으로 녹내장은 서서히 진행되므로, 6개월에서 1년 간격으로 반복 검사를 시행하여 새로운 암점이 생겼는지, 기존 결손이 악화되었는지를 확인한다. 이를 통해 치료의 효과를 평가하고, 치료 방침을 조정할 필요가 있는지 판단한다. 검사 결과는 평균편차(MD)나 형태지수(PSD) 같은 수치로도 요약되어 진행 정도를 정량적으로 비교하는 데 활용된다.

안저 검사는 녹내장 진단과 진행 관찰에서 시신경 유두의 상태를 직접 관찰하고 평가하는 핵심 검사이다. 검사자는 안저경이라는 기기를 통해 동공을 확장시킨 후 눈 안쪽의 망막과 시신경이 모이는 부위인 시신경 유두를 살펴본다.

이 검사의 주요 목적은 시신경 유두에 형성되는 시신경 유두 함몰의 크기, 모양, 깊이를 평가하는 것이다. 녹내장이 진행되면 시신경 섬유가 손실되면서 유두의 중심 함몰부가 확대되고 깊어지는 특징적인 변화가 나타난다. 또한 유두 주변의 신경섬유층이 얇아지는 현상도 관찰할 수 있다.

보다 정밀한 평가를 위해 안저촬영이나 광간섭단층촬영과 같은 영상 검사가 병행되기도 한다. 안저촬영은 시신경 유두의 상태를 사진으로 기록하여 시간에 따른 변화를 비교할 수 있게 해준다. 광간섭단층촬영은 망막 신경섬유층의 두께를 정량적으로 측정하여 미세한 손실도 감지할 수 있다.

정기적인 안저 검사를 통해 시신경의 상태 변화를 추적함으로써, 안압 수치만으로는 파악하기 어려운 질병의 진행 여부를 판단하고 치료 계획을 조정하는 데 결정적인 정보를 제공한다.

녹내장 치료의 일차적인 목표는 시신경 손상을 유발하는 안압을 낮추어 시야 손실의 진행을 늦추거나 멈추는 것이다. 약물 치료는 이 목표를 달성하기 위한 가장 일반적이고 기본적인 방법이다. 치료 약물은 주로 방수의 생성량을 감소시키거나, 방수의 배출을 촉진시켜 안압을 낮추는 방식으로 작용한다.

약물은 대부분 안약 형태로 투여되며, 하루에 한 번에서 여러 번까지 점안한다. 주요 약물 계열은 다음과 같다.

환자에 따라 단일 약물로 충분한 안압 강하 효과를 얻지 못할 경우, 서로 다른 작용 기전을 가진 두 가지 이상의 약물을 병용하기도 한다. 모든 약물은 잠재적인 부작용을 동반할 수 있으며, 예를 들어 프로스타글란딘 유사체는 속눈썹 성장, 눈꺼풀 색소 침착, 안구 충혈을, 베타 차단제는 심박수 감소나 호흡기 부작용을 유발할 수 있다. 따라서 환자의 전신 상태와 다른 질환을 고려하여 약물을 선택한다.

약물 치료는 대부분 평생 지속되어야 하므로, 환자의 순응도가 치료 성패의 중요한 요소이다. 정해진 시간에 규칙적으로 점안해야 하며, 의사의 지시 없이 약물을 중단해서는 안 된다. 정기적인 진료를 통해 안압 조절 상태와 시신경의 변화를 모니터링하면서, 필요시 약물 종류나 조합을 조정한다.

레이저 치료는 녹내장의 진행을 늦추기 위해 사용되는 비침습적 또는 최소 침습적 치료법이다. 약물 치료로 충분한 안압 강하 효과를 얻지 못하거나, 약물에 대한 부작용이 심한 경우, 또는 특정 유형의 녹내장에 대해 선택적으로 적용된다. 주요 목표는 안방수의 배출을 촉진하거나 생성을 감소시켜 안압을 낮추는 것이다.

가장 일반적인 레이저 치료법은 레이저 섬유주성형술이다. 이는 개방각녹내장 치료에 주로 사용되며, 섬유주에 레이저를 조사하여 배출관의 기능을 개선한다. 치료 후 대부분의 환자에서 안압이 일정 수준 하강하지만, 그 효과가 영구적이지 않아 수개월에서 수년 후 재치료나 다른 치료가 필요할 수 있다. 다른 방법으로는 레이저 홍채절개술이 있으며, 이는 폐쇄각녹내장이나 급성 녹내장 발작의 예방 및 치료에 사용된다. 홍채에 작은 구멍을 만들어 안방수의 흐름 경로를 새로 만들어 주어 안압을 급격히 낮춘다.

레이저 치료는 대부분 외래에서 국소 마하로 간단히 시행되며, 회복이 빠르고 통증이 적은 편이다. 그러나 모든 환자에게 효과가 보장되지는 않으며, 일시적인 시력 흐림이나 염증 반응 등의 합병증이 발생할 수 있다. 치료 성공 여부는 녹내장의 유형과 중증도, 환자의 개별적인 안구 구조에 크게 의존한다. 따라서 레이저 치료는 녹내장 관리 전략의 한 부분으로, 지속적인 모니터링과 다른 치료법과의 병용이 필요하다.

녹내장의 진행을 막거나 늦추기 위한 약물 치료와 레이저 치료가 효과적이지 않을 때, 수술적 치료가 고려됩니다. 수술의 주요 목표는 안압을 안전한 수준으로 낮추어 시신경의 추가 손상을 방지하는 것입니다. 가장 대표적인 수술법은 섬유주절제술입니다.

섬유주절제술은 안방수가 생성되는 모양체와 배출 통로인 섬유주 부위를 절제하여 새로운 배출 경로를 만들어내는 방법입니다. 이렇게 만들어진 인공적인 통로를 통해 안방수가 결막 하 공간으로 빠져나가 안압이 감소합니다. 수술 성공률은 높은 편이지만, 일부 환자에서는 시간이 지나면서 새로 만든 배출구가 섭엽이나 반흔 조직으로 막히는 경우가 있습니다. 이 경우 추가 수술이나 다른 치료가 필요할 수 있습니다.

보다 최근에는 침습성을 줄이기 위한 다양한 미세침습녹내장수술 기법들이 개발되고 있습니다. 이들 수술은 기존의 섬유주절제술에 비해 작은 절개를 통해 삽관이나 스텐트와 같은 미세 장치를 이식하여 안방수의 배출을 돕습니다. 회복이 빠르고 합병증 위험이 상대적으로 낮다는 장점이 있지만, 안압 강하 효과는 전통적 수술에 비해 제한적일 수 있습니다. 수술 방법의 선택은 환자의 녹내장 유형, 안압 수치, 이전 치료 경과, 동반 안질환 유무 등을 종합적으로 평가하여 결정됩니다.

녹내장은 초기에는 자각 증상이 거의 없어 '소리 없는 시력 도둑'으로 불린다. 이 때문에 시신경 손상이 진행되기 전에 발견하는 것이 가장 중요하며, 정기적인 안과 검진이 유일한 예방책이다.

일반적으로 40세 이상이라면 1~2년에 한 번 정기적인 안과 검사를 받는 것이 권장된다. 특히 고도근시, 당뇨병, 고혈압 환자나 가족력이 있는 경우, 또는 스테로이드 약물을 장기 복용하는 경우에는 발병 위험이 높아 더 자주 검진을 받아야 한다. 정기 검진 시에는 단순히 시력 검사만 하는 것이 아니라, 필수적으로 안압 측정, 안저 검사, 시야 검사를 포함한 포괄적인 녹내장 검사를 받아야 한다.

일단 진단이 내려지면, 치료의 목표는 질병의 진행을 막는 것이므로 평생에 걸친 관리가 필요하다. 환자는 처방된 약을 꾸준히 복용하고 의사가 정한 주기에 따라 정기적으로 방문하여 안압 조절 상태와 시신경의 변화를 추적 관찰받아야 한다. 조기 발견과 꾸준한 관리만이 시야 결손과 실명이라는 심각한 결과를 예방할 수 있다.

녹내장 환자는 약물 치료와 함께 일상 생활에서 몇 가지 습관을 관리하는 것이 질병 진행을 늦추고 시력 보존에 도움이 된다. 규칙적인 유산소 운동은 안구 혈류를 개선하고 안압을 약간 낮추는 효과가 있다[8]. 그러나 역기 들기와 같은 고강도 근력 운동이나 머리를 아래로 향하는 자세(예: 요가의 일부 동작)는 일시적으로 안압을 상승시킬 수 있어 주의가 필요하다.

식이 습관도 중요하다. 충분한 수분을 섭취하는 것은 기본이지만, 단시간에 과도한 양의 물을 마시는 것은 피해야 한다. 이는 안압 급상승을 유발할 수 있다. 카페인 음료의 과다 섭취도 일부 사람들에게서 안압을 높일 수 있다. 항산화 물질이 풍부한 녹색 잎채소와 과일을 섭취하는 것이 권장되며, 특히 시신경 건강에 도움이 될 수 있는 오메가-3 지방산의 섭취를 고려해 볼 수 있다.

스트레스 관리와 충분한 수면은 간접적으로 녹내장 관리에 기여한다. 장기적인 스트레스는 안압에 영향을 미칠 수 있으며, 수면 무호흡증과 같은 수면 장애는 녹내장의 위험 인자로 알려져 있다. 또한, 처방된 안약을 정해진 시간에 꾸준히 점안하는 것이 가장 중요하다. 약물 복용을 잊거나 자의적으로 중단하는 것은 질병 진행을 가속화할 수 있다.