편두통

편두통의 주요 병리생리학적 기전으로 받아들여지는 신경혈관 이론은 뇌의 신경 활동 변화와 혈관 반응이 복합적으로 작용하여 증상을 일으킨다고 설명한다. 이 이론의 핵심은 뇌간이나 시상하부와 같은 뇌의 특정 부위에서 비정상적인 신경 활동이 시작되어, 삼차신경 혈관계를 활성화시키는 과정이다.

활성화된 삼차신경 말단에서는 혈관 확장 물질인 CGRP와 같은 신경펩타이드가 다량 분비된다. 이 물질들은 뇌막 혈관을 확장시키고 염증 반응을 유발하며, 이 신호가 삼차신경을 거쳐 뇌간과 대뇌 피질로 전달되어 통증으로 인지된다. 이 과정은 다음과 같은 표로 요약할 수 있다.

이 이론은 피질 확산성 억제 현상과도 연결된다. CSD는 뇌 피질을 가로지르는 일시적인 신경 활동 억제의 파동으로, 많은 경우 편두통 전조의 시각 증상이나 감각 이상을 설명하는 기전으로 여겨진다[2]. CSD는 삼차신경 혈관계를 활성화시켜 염증과 통증을 유발하는 유발 인자로 작용할 수 있다.

따라서 신경혈관 이론은 편두통이 단순한 혈관성 두통이 아니라, 중추 신경계의 기능 장애에서 시작되어 말초 신경과 혈관의 상호작용으로 진행되는 복잡한 신경생물학적 질환이라는 현대적 관점의 토대를 제공한다. 이 이해를 바탕으로 CGRP를 표적으로 하는 새로운 치료제들이 개발되었다.

편두통은 가족력이 높은 질환으로, 유전적 소인이 발병에 중요한 역할을 한다는 것이 널리 인정받고 있다. 가족 연구에 따르면, 부모 중 한 명이 편두통 환자인 경우 자녀의 발병 위험이 약 50% 증가하며, 양쪽 부모 모두 환자인 경우 그 위험은 약 75%까지 높아진다[3]. 특히 전조 증상을 동반하는 편두통에서 유전적 영향력이 더 강하게 나타나는 경향이 있다.

연구자들은 특정 유전자의 변이가 편두통의 취약성과 연관되어 있다고 본다. 현재까지 가장 강력한 연관성이 확인된 유전자는 CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자 등으로, 이들은 뇌의 이온 채널과 펌프 기능을 조절하여 뇌세포의 흥분성을 변화시킨다. 이러한 유전적 변이는 가족성 편마비성 편두통(FHM)과 같은 드문 단일 유전자 형태의 편두통을 직접적으로 유발한다. 반면, 일반적인 편두통의 대부분은 이러한 고위험 단일 유전자 변이보다는, 수많은 저위험 유전자 변이들이 복합적으로 작용하는 다유전자성 질환으로 여겨진다.

최근 대규모 유전체 연관 분석(GWAS)을 통해 일반 인구에서 편두통과 연관된 수십 개의 새로운 유전자 좌위가 추가로 발견되었다. 이 유전자들은 주로 혈관 조절, 신경 회로 형성, 삼차신경혈관계 기능 등과 관련된 경로에 관여한다. 유전적 요인은 개인이 특정 유발 요인(트리거)에 대해 얼마나 민감하게 반응하는지에도 영향을 미치는 것으로 추정된다.

편두통 발작은 다양한 내외부 요인에 의해 유발되거나 악화될 수 있습니다. 이러한 요인을 편두통 유발인자라고 부르며, 개인마다 민감한 요인이 다릅니다. 주요 유발 요인은 환경적 요소, 식이적 요소, 호르몬 변화, 생활습관, 심리적 요인 등으로 구분할 수 있습니다.

환경적 요인으로는 강한 빛, 번쩍이는 불빛, 시각적 자극, 큰 소음, 특정한 냄새(예: 강한 향수, 담배 연기) 등이 있습니다. 기상 변화, 특히 기압의 급격한 변동도 흔한 유발 요인으로 알려져 있습니다. 식이적 요인에는 티라민이 풍부한 음식(예: 숙성 치즈, 적포도주), 카페인의 과다 섭취 또는 금단, 아질산염이 포함된 가공육, 글루탐산나트륨(MSG), 인공 감미료 등이 포함됩니다. 불규칙한 식사나 급격한 혈당 강하도 발작을 일으킬 수 있습니다.

생활습관과 관련하여 수면 패턴의 교란(과다 수면 또는 수면 부족), 심한 신체적 피로, 탈수, 과도한 신체 활동 등이 영향을 미칩니다. 심리적 스트레스는 가장 흔한 유발 요인 중 하나이며, 흥미롭게도 스트레스에서 해방된 후 휴식기에 발작이 발생하는 경우도 있습니다[4]. 여성의 경우, 월경 주기와 관련된 에스트로겐 수치의 변동이 중요한 유발 요인으로 작용하여 월경 관련 편두통을 일으킬 수 있습니다.

환자들은 자신에게 영향을 미치는 특정 유발 요인을 파악하기 위해 두통 일기를 작성하는 것이 권장됩니다. 이를 통해 개인별 트리거를 식별하고 회피 전략을 세우는 데 도움을 얻을 수 있습니다. 그러나 모든 편두통 발작이 명확한 유발 요인을 가지는 것은 아니며, 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있습니다.

전조 증상은 두통이 시작되기 전이나 동반하여 나타나는 일시적인 신경학적 증상이다. 편두통 환자의 약 25-30%에서 경험되며, 일반적으로 서서히 시작되어 5~20분에 걸쳐 진행된 후 60분 이내에 사라진다. 가장 흔한 형태는 시각적 전조로, 반짝이는 빛, 지그재그 선, 번쩍이는 빛점(섬광암점)이 시야의 한쪽에서 시작하여 점차 확대되는 양상을 보인다. 일부 환자는 시야의 일부가 보이지 않는 암점을 경험하기도 한다.

감각 이상 역자도 빈번한 전조 증상 중 하나이다. 주로 손가락 끝에서 시작하여 팔을 타고 올라가며 입술, 혀, 얼굴까지 퍼지는 저림감이나 찌릿한 느낌이 특징이다. 언어 장애(실어증)가 나타나 말을 더듬거나 적절한 단어를 찾기 어려울 수 있다. 드물게 운동 기능에 영향을 미치는 운동성 약화(운동 마비)가 발생할 수 있으나, 이는 다른 심각한 신경 질환과의 감별이 필요하다.

전조 증상의 기저에는 대뇌 피질의 신경 세포 활동에 의한 확산성 억제 현상이 주요 원인으로 여겨진다. 이는 뇌의 특정 부위에서 시작하여 분당 약 2-3mm의 속도로 확산되는 신경 세포의 과도한 흥분과 그 뒤를 이은 활동 억제 파동이다. 이 파동이 뇌의 감각을 처리하는 부위를 지나가면서 다양한 신경학적 증상을 유발한다. 전조는 일반적으로 두통 단계로 이어지지만, 전조만 단독으로 나타나는 경우도 있다.

편두통의 두통 단계는 본격적인 통증이 나타나는 시기로, 통상 4시간에서 72시간까지 지속될 수 있다. 통증은 일반적으로 머리의 한쪽에서 시작되지만 양쪽으로 확산되기도 한다. 맥박 뛰는 듯한 박동성 통증이 특징이며, 신체 활동에 의해 악화되는 경향이 있다.

통증의 강도는 중등도에서 중증에 이르며, 일상 활동을 방해할 정도이다. 이 단계에서 나타날 수 있는 주요 수반 증상으로는 구역질, 구토, 광공포증(빛 과민증), 음공포증(소리 과민증), 후공포증(냄새 과민증) 등이 있다. 많은 환자들이 조용하고 어두운 방에서 조용히 쉬기를 원한다.

두통 단계의 증상은 환자마다, 그리고 발작마다 다르게 나타날 수 있다. 일부 증상의 빈도를 나타내는 예시는 다음과 같다.

두통 단계가 지나면 통증이 서서히 사라지는 회복기(해소기)에 들어선다. 이 기간 동안 환자는 피로감, 무기력감, 집중력 저하를 느끼거나, 반대로 경쾌함을 느끼기도 한다.

편두통 발작 중에는 두통 자체 외에도 다양한 신체적 증상이 동반되는 경우가 많다. 이러한 수반 증상은 발작의 심각도를 가중시키고 일상 기능을 더욱 저해하는 주요 요인이다.

가장 흔한 수반 증상은 오심과 구토이다. 이로 인해 경구 진통제나 특수 트립탄 계열 약물을 복용하기 어려워져 급성기 치료에 차질을 빚을 수 있다. 많은 환자에서 광공포증과 음공포증이 나타나며, 이는 밝은 빛이나 큰 소리를 참기 힘들게 만든다. 일부 환자는 후각과민증을 경험해 특정 냄새에 대해 불쾌감을 느끼기도 한다.

이외에도 현기증이나 어지러움, 집중력 장애가 흔히 보고된다. 신체 활동이 두통을 악화시키는 경우가 많아, 대부분의 환자는 조용하고 어두운 곳에서 움직이지 않고 쉬고자 한다. 드물게는 감각이상이나 언어 장애, 심지어 의식 수준의 변화가 발생할 수 있다. 이러한 수반 증상의 존재와 강도는 편두통의 진단을 내리는 데 중요한 참고 자료가 되기도 한다.

편두통의 진단은 주로 환자의 병력 청취와 증상에 대한 상세한 묘사를 바탕으로 이루어진다. 특별한 단일 검사가 존재하지 않기 때문에, 의사는 국제두통학회(International Headache Society, IHS)에서 제시한 국제두통질환분류(ICHD-3)의 진단 기준을 주요 지침으로 활용한다.

편두통의 핵심 진단 기준은 재발성 두통 발작의 패턴에 기반을 둔다. 전형적인 편두통 진단을 위해서는 다음과 같은 조건을 충족하는 두통 발작이 5회 이상 있어야 한다[6]. 주요 기준은 다음과 같다.

• 두통 발작이 4시간에서 72시간 지속된다(치료를 받지 않거나 치료가 효과적이지 않은 경우).

• 두통이 다음 네 가지 특징 중 최소 두 가지를 갖춘다:

1. 머리 한쪽에 국한된다(편측성).

2. 박동성 통증이다.

3. 중등도 또는 중증의 통증 강도이다.

4. 일상적인 신체 활동(예: 걷기, 계단 오르기)으로 악화된다.

• 두통 동안 다음 증상 중 최소 하나를 동반한다:

1. 오심 및/또는 구토.

2. 빛공포증(광선 과민) 및 소리공포증(음향 과민).

의사는 이 기준을 적용하면서, 두통의 빈도, 지속 시간, 통증의 양상, 수반 증상, 그리고 유발 요인에 대한 정보를 종합적으로 평가한다. 또한, 다른 심각한 질환을 배제하기 위해 신경학적 검사를 시행하거나, 뇌종양, 뇌출혈, 뇌혈관 기형 등을 의심할 경우 뇌영상 촬영(MRI 또는 CT)과 같은 검사를 요청할 수 있다.

편두통은 다른 두통 및 신경학적 질환과 증상이 유사할 수 있어 정확한 감별 진단이 필수적이다. 주요 감별 대상으로는 긴장성 두통, 군발두통, 부비동염에 의한 두통, 그리고 뇌졸중이나 뇌종양과 같은 더 심각한 이차성 두통이 포함된다.

긴장성 두통은 편두통과 달리 양측성, 압박감이나 조이는 느낌의 통증이 특징이며, 신체 활동으로 악화되지 않는다. 군발두통은 매우 심한 일측성 통증이 눈 주위에 집중되며, 동측에 눈물, 충혈, 코막힘 등의 자율신경 증상이 동반되는 것이 일반적이다. 부비동염에 의한 두통은 얼굴 앞부분의 압통과 함께 코막힘, 농성 비루 등의 증상이 나타난다.

특히 "빨갛게 달아오른 깃발" 징후가 있는 경우 즉시 평가가 필요하다. 이는 갑자기 발생한 극심한 두통(뇌출혈 의심), 신경학적 결손 동반, 발병 후 지속적으로 악화되는 양상, 발열이나 목 뻣뻣함 동반, 50세 이후 최초 발병, 기존 두통 패턴의 현저한 변화 등을 포함한다. 이러한 경우 뇌영상 촬영 등의 추가 검사를 통해 뇌동맥류, 뇌정맥혈전증, 거대세포동맥염 등의 심각한 원인을 배제해야 한다.

편두통의 급성기 치료는 발작이 시작되었을 때 통증과 수반 증상을 신속하게 조절하고, 일상 기능을 회복시키는 것을 목표로 한다. 치료는 증상의 중증도, 발작 빈도, 수반 증상, 환자의 반응 및 기저질환에 따라 맞춤화된다. 일반적으로 증상이 시작되자마자 조기에 약물을 복용하는 것이 효과적이다.

주요 약물은 다음과 같이 분류된다.

트립탄은 가장 널리 사용되는 급성기 치료제이며, 경구약, 비강 스프레이, 주사제, 용해정 등 다양한 제형이 존재한다. 심혈관 질환자에게는 사용이 제한될 수 있다. 구토가 심해 경구약 복용이 어려운 경우에는 비강 스프레이나 주사제가 유용하다. 약물 치료 반응이 좋지 않거나 편두통 지속 상태에 빠진 경우에는 스테로이드나 디히드로에르고타민 정주와 같은 응급실 치료가 필요할 수 있다.

편두통 예방 치료는 빈도와 강도가 높은 발작을 사전에 줄이기 위해 정기적으로 약물을 복용하는 것을 의미한다. 이 치료는 일반적으로 월 4회 이상의 발작이 있거나, 급성기 치료가 효과적이지 않거나 부작용이 심한 경우, 또는 특정 전조 증상이 심각한 경우에 고려된다[11]. 치료 목표는 발작 빈도, 지속 시간, 통증 강도를 감소시키고, 삶의 질을 향상시키며, 급성기 약물의 과용으로 인한 약물과용 두통 발생 위험을 낮추는 데 있다.

예방 치료제는 환자의 동반 질환, 부작용 프로필, 개인의 선호도를 고려하여 선택한다. 주요 약물군과 그 예는 다음과 같다.

치료는 일반적으로 낮은 용량으로 시작하여 서서히 증량하며, 충분한 효과를 평가하기 위해 최소 2~3개월은 유지한다. 효과가 나타나면 6~12개월 정도 치료를 지속한 후, 상태가 안정되면 서서히 중단을 시도할 수 있다. 약물 치료와 함께 생활습관 관리와 트리거 회피는 예방 효과를 극대화하는 데 필수적인 부분이다.

편두통의 비약물 치료는 약물에 의존하지 않고 증상을 완화하거나 발작 빈도를 낮추는 다양한 접근법을 포함한다. 이 방법들은 단독으로 사용되거나 약물 치료와 병행하여 효과를 높일 수 있다.

신경 조절 치료는 두개 외부에 전기적 또는 자기적 자극을 가하는 방법이다. 경두개 자기 자극기나 경피적 미주신경 자극기와 같은 장치를 사용하여 뇌의 과도한 흥분성을 조절하거나 통증 경로를 억제한다[12]. 이 방법들은 급성 발작 시 사용하거나 예방 목적으로 정기적으로 적용할 수 있다. 행동 치료 및 심리 치료 분야에서는 인지 행동 치료가 통증에 대한 인지와 대처 방식을 개선하는 데 도움을 주며, 바이오피드백 훈련은 근육 긴장이나 체온 같은 생리적 반응을 스스로 인지하고 조절하는 능력을 키운다. 이완 요법과 스트레스 관리 기술도 중요한 보조 수단이다.

생활습관 중재는 치료의 근간을 이룬다. 규칙적인 수면 패턴 유지, 균형 잡힌 식사, 충분한 수분 섭취, 그리고 적절한 강도의 규칙적인 운동(예: 빠르게 걷기, 수영, 자전거 타기)이 예방에 기여한다. 일부 환자에게는 침술, 마사지, 경추 정렬 등의 보완대체의학적 접근이 일시적인 증상 완화에 도움을 줄 수 있다. 그러나 이러한 방법들의 효과에 대한 과학적 근거의 질은 방법에 따라 상이하다.

비약물 치료는 개인의 상태, 선호도, 그리고 주요 편두통 유발 요인에 맞게 맞춤화되어야 한다. 의사와 상담하여 안전하고 효과적인 치료 계획을 수립하는 것이 바람직하다.

규칙적인 수면 패턴을 유지하는 것은 편두통 관리의 핵심 요소이다. 수면 부족이나 과다 수면, 불규칙한 취침 시간 모두 두통을 유발할 수 있다. 매일 같은 시간에 잠자리에 들고 일어나는 습관을 들이는 것이 중요하다. 특히 주말에도 평상시와 비슷한 시간에 기상하는 것이 권장된다.

균형 잡힌 식사와 규칙적인 식사 시간도 필수적이다. 혈당이 급격히 떨어지는 것은 흔한 편두통 유발 요인이다. 따라서 식사를 거르지 않고, 단백질과 복합 탄수화물이 포함된 영양가 있는 식사를 규칙적으로 섭취해야 한다. 카페인 음료는 과도하게 섭취하거나 갑자기 중단할 경우 두통을 일으킬 수 있으므로 적정량을 유지하는 것이 좋다.

적절한 신체 활동은 스트레스를 줄이고 내인성 진통 물질인 엔도르핀의 분비를 촉진하여 예방 효과를 보인다. 그러나 고강도 운동은 일부 환자에게는 오히려 두통을 유발할 수 있으므로, 걷기, 수영, 자전거 타기와 같은 중등도 유산소 운동을 주 3~4회 꾸준히 실천하는 것이 안전하다. 운동 시작 전 충분한 준비 운동과 수분 섭취가 필요하다.

스트레스 관리는 매우 중요한 부분이다. 편두통은 스트레스가 가중될 때 발생하거나, 스트레스에서 해방된 후에 오는 경우도 흔하다[14]. 명상, 심호흡, 점진적 근육 이완법과 같은 이완 기법을 배우고 실천하는 것이 도움이 된다. 또한 일과 휴식의 균형을 맞추고, 과도한 업무 부담을 피하기 위해 시간 관리를 개선하는 노력이 필요하다.

편두통 발작을 유발하거나 악화시킬 수 있는 다양한 외부 및 내부 요인을 '트리거'라고 부른다. 트리거는 개인에 따라 크게 다르며, 특정 트리거가 모든 환자에게 영향을 미치는 것은 아니다. 효과적인 편두통 관리의 핵심은 개인이 자신에게 영향을 미치는 고유한 트리거를 식별하고, 가능한 범위 내에서 이를 회피하거나 노출을 최소화하는 것이다.

흔한 편두통 트리거는 다음과 같은 범주로 나눌 수 있다.

트리거를 관리하기 위해서는 '두통 일기'를 꾸준히 작성하는 것이 매우 유용하다. 두통 일기에는 두통이 발생한 날짜, 시간, 강도, 지속 시간과 함께, 직전에 섭취한 음식과 음료, 수면 패턴, 스트레스 수준, 환경적 요소, 여성의 경우 생리 주기 등을 기록한다. 이를 통해 패턴을 분석하면 개인적인 트리거를 보다 명확히 파악할 수 있다. 모든 트리거를 완전히 피하는 것은 불가능할 수 있으나, 인지하고 대비하는 것만으로도 발작 빈도와 강도를 줄이는 데 도움이 된다.