심와부통증 (r1)

심와부통증을 유발하는 위장관계 질환은 매우 다양하며, 그 증상의 양상과 강도가 질환에 따라 다르게 나타난다. 가장 흔한 원인으로는 위염과 소화성 궤양이 있다. 위염은 급성 또는 만성 염증으로 인해 심와부에 작열감이나 불편감을 유발한다. 소화성 궤양, 특히 위궤양이나 십이지장궤양은 공복 시나 식후에 통증이 심해지는 특징적인 양상을 보이며, 통증이 등으로 퍼질 수 있다.

위식도 역류병(GERD)도 주요 원인이다. 위산이 식도로 역류하여 심와부와 가슴쓰림을 동반한 작열감을 일으킨다. 이 통증은 누울 때나 식후에 악화되는 경향이 있다. 드물지만 위암의 초기 증상으로 심와부에 불분명한 불편감이나 통증, 포만감이 나타날 수 있다.

소장과 대장의 질환도 심와부통을 일으킬 수 있다. 급성 충수염의 초기에는 통증이 심와부에서 시작되어 점차 우하복부로 이동하는 것이 전형적이다. 췌장염은 심와부에 심한 지속적인 통증을 유발하며, 통증이 등으로 퍼지는 경우가 많다. 장폐색이나 허혈성 장염과 같은 급성 복증은 심와부를 포함한 복부 전반에 극심한 통증을 동반한다.

이러한 위장관계 질환들은 단독으로 발생하기도 하지만, 복합적으로 나타나기도 하므로 정확한 감별 진단이 필수적이다. 통증의 위치, 양상, 유발 및 완화 인자, 동반 증상을 세심히 평가하는 것이 원인 질환을 규명하는 첫걸음이다.

담석증은 심와부통증의 흔한 원인 중 하나이다. 담낭이나 담관에 돌이 형성되어 발생하며, 특히 담낭염이 동반될 경우 통증이 심해진다. 담석에 의한 통증은 주로 지방이 많은 식사 후에 나타나며, 오른쪽 상복부나 심와부에서 시작되어 등이나 오른쪽 어깨로 방사되는 양상을 보인다. 담낭염이 발생하면 발열, 오한, 황달 등의 증상이 동반될 수 있다.

췌장염은 또 다른 주요 원인이다. 급성 췌장염은 심한 심와부통증을 유발하며, 통증은 등으로 퍼지는 특징이 있다. 환자는 앞으로 구부정한 자세를 취하면 통증이 완화되는 경향을 보인다. 원인으로는 알코올 과다 섭취와 담석증이 가장 흔하다. 만성 췌장염에서는 지속적이거나 반복되는 통증과 함께 소화 효소 부족으로 인한 지방변 등의 증상이 나타날 수 있다.

담도계의 악성 종양인 담관암이나 담낭암, 그리고 췌장암도 심와부통증을 일으킬 수 있다. 이러한 암에 의한 통증은 초기에는 모호하거나 간헐적일 수 있지만, 진행됨에 따라 지속적이고 심해지는 경향이 있다. 체중 감소, 식욕 부진, 피로감 등의 전신 증상이 함께 나타나는 경우가 많다.

심와부통증을 유발하는 심혈관계 질환 중 가장 대표적인 것은 심근경색이다. 특히 하벽 심근경색은 통증이 상복부, 즉 심와부에 국한되어 나타나는 경우가 많다. 이는 심장의 하벽이 횡격막과 인접해 있어 통증이 복부로 방사되기 때문이다. 이러한 통증은 종종 소화불량이나 위통으로 오인될 수 있어 주의가 필요하다. 또한 협심증, 특히 변이형 협심증 역시 심와부 불편감을 동반할 수 있다.

심낭염도 심와부통증의 원인이 될 수 있다. 심장을 둘러싼 심낭에 염증이 생기면 날카로운 통증이 발생하며, 이 통증이 상복부로 전이될 수 있다. 통증은 몸을 앞으로 구부리거나 앉은 자세에서 호전되는 특징을 보인다. 드물게 대동맥 박리가 심와부에 심한 통증을 유발하기도 한다. 이는 생명을 위협하는 응급 상황으로, 통증이 등쪽으로 퍼지는 것이 특징이다.

심혈관계 질환에 의한 심와부통증은 다음과 같은 특징을 보인다.

이러한 증상이 나타날 경우 즉시 의료 기관을 방문하여 심전도, 심장효소 검사, 심장초음파 등의 검사를 받아야 한다. 심와부통증이 심혈관계 질환에서 비롯된 것이라면, 지연된 치료는 심각한 합병증이나 사망으로 이어질 수 있다.

심와부통증을 유발하는 대동맥 관련 질환은 생명을 위협할 수 있는 응급 상황인 경우가 많다. 가장 대표적인 질환은 급성 대동맥 박리와 복부 대동맥류 파열이다. 급성 대동맥 박리는 대동맥 벽의 내막이 찢어지면서 혈액이 벽 사이로 들어가 박리를 일으키는 질환으로, 심와부에 갑작스럽고 심한 찢어지는 듯한 통증을 유발한다. 통증은 종종 등쪽으로 퍼지는 특징을 보인다. 복부 대동맥류가 파열될 경우에도 심와부나 배에 극심한 통증과 함께 쇼크 증상이 발생한다.

이러한 대동맥 질환의 위험 인자에는 고혈압, 동맥경화증, 말판 증후군과 같은 결체 조직 질환, 고령 등이 포함된다. 진단을 위해서는 신속한 평가가 필수적이다.

치료는 상태의 중증도에 따라 다르지만, 대부분 혈압과 심박수를 철저히 통제하는 약물 치료와 함께 외과적 수술 또는 혈관 내 스텐트 삽입술을 필요로 한다. 심와부통증이 나타날 때 대동맥 질환의 가능성을 염두에 두지 않으면 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로, 특히 고위험군 환자에서 해당 증상이 발생하면 즉시 응급 의료 서비스를 이용해야 한다.

심와부통증의 원인을 파악하기 위한 첫 단계는 철저한 병력 청취와 신체 검진이다. 이 과정은 통증의 특성, 관련 증상, 위험 인자를 평가하여 검사 방향을 설정하는 데 핵심적이다.

의사는 통증의 시작 시기, 지속 시간, 양상(쓰림, 찌름, 작열감 등), 강도, 위치와 방사 부위를 자세히 묻는다. 통증이 식사, 체위 변화, 호흡, 신체 활동과 어떤 관련이 있는지 확인한다. 동반 증상으로 구토, 메스꺼움, 복부 팽만, 황달, 흑색변, 혈변, 발열, 호흡곤란, 흉통 등의 유무를 평가한다. 환자의 과거력(위궤양, 담석증, 심장질환 등), 가족력, 약물 복용史(특히 비스테로이드성 소염진통제), 흡연 및 음주 습관도 중요한 단서가 된다.

신체 검진에서는 환자를 편안한 자세로 눕히고 복부를 육안으로 관찰한 후, 청진, 타진, 촉진을 순서대로 시행한다. 청진으로 장음의 이상 유무를 확인한다. 타진으로 복부의 팽만이나 압통 부위를 개괄적으로 파악한다. 촉진은 가장 중요한 단계로, 심와부와 전 복부를 체계적으로 눌러 압통, 반발압통, 근육 강직, 종괴의 유무를 평가한다. 머피 징후[4]나 로브싱 징후 등의 특수 검사를 시행하여 특정 질환을 의심할 수도 있다. 복부 검진 외에도 활력 징후(체온, 혈압, 맥박, 호흡수) 측정과 전신 상태 평가는 환자의 중증도를 판단하는 데 필수적이다.

복부 X선 촬영은 급성 복통 환자에서 가장 먼저 시행되는 기본적인 검사이다. 공기-액체 수평면, 장 팽만, 자유 공기, 이물질 등의 유무를 빠르게 확인할 수 있어 장폐색이나 장천공과 같은 급성 외과적 질환의 선별 검사로 유용하다. 그러나 연부 조직의 해상도가 낮아 대부분의 심와부통증 원인을 직접 진단하기는 어렵다.

복부 초음파 검사는 방사선 노출이 없고 실시간으로 검사가 가능하여 담낭, 간, 신장, 대동맥 등의 이상을 평가하는 데 널리 사용된다. 특히 급성 담낭염이나 담석증, 대동맥류 의심 시 유용한 1차 검사이다. 그러나 장 가스에 의해 시야가 가려질 수 있어 췌장이나 후복막 구조물의 평가에는 제한이 있다.

복부 컴퓨터단층촬영(CT)은 심와부통증의 원인 규명에서 가장 중요한 영상 검사로 평가된다. 조영증강 CT를 통해 위장관, 담도계, 췌장, 혈관, 후복막 공간 등 복강 내 대부분의 장기를 상세히 관찰할 수 있다. 급성 췌장염, 게실염, 장간막 허혈, 복부 대동맥 박리 등 다양한 중증 질환의 진단과 중증도 평가에 필수적이다.

필요에 따라 자기공명영상(MRI)이나 자기공명담췌관조영술(MRCP)이 추가로 활용되기도 한다. MRI는 조영제 요오드 알레르기가 있는 환자에서 CT 대체 수단으로, MRCP는 담도나 췌관의 비침습적 평가를 위해 사용된다.

내시경 검사는 심와부통증의 원인이 위장관에 있을 것으로 의심될 때 직접적인 관찰과 조직 검사를 가능하게 하는 중요한 진단 방법이다. 특히 점막의 병변을 시각화하고 생검을 통해 확진을 내릴 수 있다는 점에서 다른 영상 검사와 차별화된다.

주로 사용되는 검사로는 상부위장관내시경(위내시경)이 있다. 이 검사는 구강을 통해 내시경을 삽입하여 식도, 위, 십이지장의 점막 상태를 직접 관찰한다. 위염, 위궤양, 십이지장궤양, 역류성식도염, 위암 등을 진단할 수 있으며, 필요 시 조직검사를 시행하거나 출혈 부위에 대한 지혈술을 동시에 수행할 수 있다. 최근에는 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)도 활용되는데, 이는 담도나 췌관의 문제(예: 담석, 췌장염)를 진단하고 치료까지 할 수 있는 복합적인 시술이다.

내시경 검사의 장점은 높은 정확도와 동시 치료 가능성이지만, 침습적 시술이므로 일정한 위험이 따른다. 검사 전 금식이 필요하며, 검사 중 발생할 수 있는 출혈이나 천공과 같은 합병증에 대한 주의가 요구된다. 또한, 검사 시 진정제를 사용하는 경우가 많아 검사 후 일정 시간 동안 운전 등을 제한해야 한다. 따라서 환자의 전신 상태와 위험 요인을 평가한 후 검사의 필요성과 이득을 고려하여 시행 여부를 결정한다.

심와부통증 환자가 내원했을 때, 우선적으로 생명징후를 확인하고 불안정한 경우 즉시 응급 처치를 시작한다. 통증이 매우 심하거나, 흉통, 호흡곤란, 의식저하, 맥박이상, 심한 복부압통 또는 복부강직이 동반되면 위험 신호로 간주한다. 이러한 경우 환자를 안정된 자세로 눕히고, 필요한 경우 산소투여 및 정맥로 확보를 포함한 기본적인 생명유지장치를 적용한다.

보존적 치료의 첫 단계는 일반적으로 경구 섭취를 중단시키는 것이다. 이는 위장관계 질환이 원인일 경우 위장관의 부담을 줄이고, 수술이 필요할 경우를 대비한 예비 조치이기도 하다. 통증 조절을 위해 의사의 지시 하에 진통제를 투여할 수 있으나, 진단이 명확해지기 전에는 강력한 진통제 사용이 증상을 가릴 수 있어 신중해야 한다. 환자 상태가 안정적이고 응급 수술이 필요하지 않다고 판단되면, 국소 냉찜질 등의 방법으로 통증을 완화시키고 경과를 관찰한다.

치료 방침은 최종 진단에 따라 결정된다. 급성 췌장염이 의심되면 절식과 함께 수액 공급 및 영양 지원을 시작한다. 심근경색이 원인이라면 심혈관계 전문 치료가 즉시 필요하다. 보존적 치료에도 통증이 호전되지 않거나 증상이 악화되는 경우, 또는 복막염 징후가 나타나면 수술적 개입을 신속히 고려한다.

심와부통증의 약물 치료는 통증의 근본 원인에 따라 달라진다. 치료의 첫 번째 목표는 통증을 조절하고 환자의 불편을 줄이는 것이며, 동시에 기저 질환에 대한 치료가 병행되어야 한다.

위장관계 원인에 따른 약물 치료는 다음과 같다. 위염이나 소화성 궤양의 경우, 위산 분비를 억제하는 양성자 펌프 억제제(PPI)나 H2 수용체 차단제가 1차 치료제로 사용된다. 위식도 역류병(GERD)도 유사한 약물로 치료한다. 헬리코박터 파일로리 감염이 확인되면, PPI와 두 종류의 항생제를 조합한 삼제 요법을 시행한다. 기능성 소화불량이나 과민성 대장 증후군과 관련된 통증에는 장운동 조절제나 진경제가 도움이 될 수 있다.

담도계 또는 췌장 질환의 경우, 급성 담낭염이나 담석증으로 인한 통증에는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)나 오피오이드 계열의 진통제가 사용된다. 세균 감염이 동반되면 적절한 항생제 치료가 필수적이다. 급성 췌장염에서는 통증 조절이 매우 중요하며, 종종 정맥 주사용 강력 진통제가 필요하다. 또한 췌장의 휴식을 위해 위산 분비 억제제를 투여하기도 한다. 모든 약물 치료는 정확한 진단 하에 의사의 처방에 따라 이루어져야 하며, 진통제의 남용은 증상을 가려 위험한 질환의 발견을 늦출 수 있다.

수술적 치료는 심와부통증의 근본 원인이 보존적 치료나 약물 치료로 해결되지 않거나, 응급 상황일 때 고려되는 최종적인 접근법이다. 수술 여부는 정확한 원인 질환의 진단과 환자의 전반적인 상태에 따라 결정된다.

위장관계 질환이 원인인 경우, 복강경 수술이 우선적으로 시행된다. 위궤양으로 인한 천공이나 출혈, 급성 담낭염, 급성 충수염 등이 대표적인 적응증이다. 복강경 수술은 개복 수술에 비해 회복이 빠르고 통증이 적다는 장점이 있다. 그러나 광범위한 유착이나 심한 염증이 있는 경우, 또는 위암과 같은 악성 종양의 절제가 필요할 때는 전통적인 개복 수술로 전환될 수 있다.

담도계 및 췌장 질환이 원인일 때는 담석 제거를 위한 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)과 같은 시술이 먼저 시도될 수 있다. 하지만 급성 췌장염의 합병증(예: 췌장 농양, 가성 낭종)이나 ERCP로 제거가 불가능한 담석의 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 대동맥 관련 질환, 특히 복부 대동맥류의 파열이나 박리 증상이 나타나면 이는 생명을 위협하는 응급 상황으로, 즉시 혈관 수술을 통해 대동맥을 인공 혈관으로 대체하는 치료가 시행된다.

수술 후에는 통증 관리, 영양 지원, 합병증 감시가 중요하다. 주요 합병증으로는 출혈, 감염, 장 유착, 누공 형성 등이 있으며, 이를 예방하고 조기에 발견하기 위한 철저한 관리가 필요하다.