심낭염

감염성 원인은 심낭염을 일으키는 주요 원인군 중 하나이다. 바이러스, 세균, 결핵균, 진균, 기생충 등 다양한 병원체가 심낭에 침투하여 염증 반응을 유발할 수 있다.

바이러스성 심낭염은 감염성 원인 중 가장 흔한 형태이다. 엔테로바이러스 (특히 코사키바이러스 B형), 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 사이토메갈로바이러스, 파르보바이러스 B19, 헤르페스 바이러스, HIV 등이 관련된다[1]. 세균성 심낭염(화농성 심낭염)은 덜 흔하지만 일반적으로 더 심각한 경과를 보인다. 폐렴이나 패혈증과 같은 다른 감염 부위에서 혈류를 통해 전파되거나, 인접 장기(예: 폐)의 감염이 직접 확산되어 발생한다. 주요 원인균으로는 포도상구균, 폐렴구균, 연쇄상구균, 그람음성간균 등이 있다.

결핵성 심낭염은 결핵이 여전히 유병 지역인 지역에서 심낭염의 중요한 원인이다. 주로 폐나 다른 부위의 결핵 병소에서 혈행성 또는 림프성으로 전파되어 발생한다. 진균성 심낭염은 히스토플라스증이나 콕시디오이데스증과 같은 지역성 진균병이 유행하는 지역에서, 또는 면역이 저하된 환자에서 발생할 수 있다. 드물게 톡소플라스마증이나 아메바증 같은 기생충 감염도 원인이 될 수 있다.

비감염성 원인은 바이러스나 세균과 같은 병원체 감염 없이 발생하는 심낭염의 원인을 가리킨다. 이는 다양한 자가면역 질환, 대사 이상, 물리적 손상, 약물 또는 종양 등에 의해 유발될 수 있다.

가장 흔한 비감염성 원인 중 하나는 자가면역성 또는 염증성 질환이다. 전신성 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 경피증과 같은 결합 조직 질환이 대표적이다. 또한 급성 심근경색 후 발생하는 드레슬러 증후군과 같은 심장 자체의 손상 후 면역 반응에 의한 경우도 포함된다. 신장 기능이 심각히 저하된 요독증 환자에서도 심낭염이 흔히 발생한다.

약물에 의한 심낭염도 중요한 비감염성 원인이다. 프로카인아미드, 히드랄라진, 이소니아지드와 같은 약물이 알려져 있다. 또한 흉부 외상이나 심장 수술 후, 방사선 치료 후(특히 유방암이나 폐암 치료 시 심장에 조사된 경우)에도 발생할 수 있다. 드물게는 폐암, 유방암, 악성 흑색종 등의 악성 종양이 심낭으로 직접 전이되어 심낭염을 유발하기도 한다.

특발성 심낭염은 명확한 원인을 찾을 수 없는 경우를 가리킨다. 감염성 원인이나 자가면역질환, 악성 종양, 외상 등 다른 가능성이 배제된 후에 진단된다. 현대 의학에서도 상당수의 급성 심낭염 사례가 특발성으로 분류된다[2].

이러한 경우, 대부분의 의사들은 바이러스 감염이 주요 원인일 것으로 추정한다. 코사키바이러스 B형, 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스, 엡스타인-바 바이러스 등이 흔히 연관된다. 그러나 바이러스 검출이 어렵거나 검사가 시행되지 않아 확진되지 않는 경우가 많다. 특발성 심낭염의 임상 경과와 치료 반응은 바이러스성 심낭염과 유사한 경우가 많다.

특발성으로 분류되더라도 환자는 급성 심낭염의 전형적인 증상인 날카로운 흉통을 호소할 수 있다. 치료는 이부프로펜이나 콜키친과 같은 항염증제를 사용한 증상 완화와 염증 조절이 중심이 된다. 대부분의 특발성 심낭염은 적절한 치료에 잘 반응하며 예후가 좋은 편이다.

심낭염 환자가 경험하는 흉통은 매우 특징적이다. 이 통증은 대개 갑작스럽게 시작하며, 날카롭고 찌르는 듯한 양상을 보인다. 환자들은 종종 이를 '가슴이 찢어지는 듯한' 느낌으로 묘사한다.

통증의 위치는 대개 흉골 뒤쪽이나 좌측 흉부에 국한되며, 목, 왼쪽 어깨, 등, 상복부로 방사되는 경우가 흔하다[5]. 이 통증은 몸을 앞으로 숙이거나 앉은 자세를 취하면 완화되는 반면, 누워있거나 숨을 깊게 들이마시거나, 기침을 하면 악화되는 경향이 있다. 이러한 자세에 따른 통증의 변화는 심낭염의 흉통을 다른 심장 질환, 특히 협심증이나 심근경색의 통증과 구별하는 중요한 단서가 된다.

흉통의 강도는 다양할 수 있으나, 대부분의 환자에게서 나타나는 주된 증상이다. 통증은 지속적으로 존재하기보다는 파동처럼 오고 가는 양상을 보일 수 있다.

흉통 외에 심낭염 환자에게 나타날 수 있는 주요 증상은 호흡곤란이다. 이는 심낭 내에 삼출액이 축적되어 심장압전을 일으키거나, 통증으로 인해 호흡이 얕아지면서 발생한다. 특히 누워 있을 때 호흡곤란이 악화되는 기립호흡곤란이 나타날 수 있다.

발열, 오한, 근육통, 피로감과 같은 전신 증상도 흔히 동반된다. 이는 특히 바이러스나 세균 감염에 의한 심낭염에서 두드러진다. 환자는 종종 기침을 하기도 하며, 이는 흉막염이 동반된 경우 더 흔하다.

드물게 부정맥이나 실신이 발생할 수 있다. 또한 삼출액이 많아지면 식욕부진, 불안감, 전신 부종이 나타날 수 있다. 증상의 심각도는 원인과 심낭염의 형태에 따라 크게 달라진다.

심낭염의 진단에서 심전도는 중요한 선별 검사 역할을 한다. 심낭염 환자의 약 60-90%에서 전형적인 심전도 소견이 관찰되며, 이는 심낭의 염증이 심장 표면을 덮고 있는 심외막을 자극하여 발생하는 변화 때문이다.

심낭염의 전형적인 심전도 변화는 4단계로 진행된다[7]. 각 단계는 항상 순차적으로 나타나지는 않으며, 특히 1단계 소견이 가장 흔하게 진단에 활용된다.

심낭염의 심전도 소견은 심근경색과 유사할 수 있어 감별이 중요하다. 주요 차이점은 심낭염의 ST 상승은 오목형이며 국한되지 않고, 상응하는 ST 하강이 나타나지 않는다는 점이다. 또한 병적 Q파의 발생은 드물다. 심장압전이 동반된 경우, 심전도에서 전압의 감소나 전기교대 소견이 나타날 수 있다.

심장초음파, 특히 경식도 심초음파는 심낭염 진단에서 핵심적인 영상 검사이다. 이 검사는 심장과 심낭의 실시간 구조와 기능을 평가하여, 심낭염의 직접적 징후와 주요 합병증을 확인하는 데 사용된다.

심장초음파에서 관찰되는 주요 소견은 다음과 같다. 가장 중요한 발견은 심낭삼출의 존재 여부와 그 정도이다. 검사자는 심장 주변의 무반향 공간(흑색 영역)으로 나타나는 삼출액을 확인하고, 그 양을 정량화한다. 또한, 심낭염의 급성기에는 심낭이 두꺼워지거나 밝게 보이는 심낭 비후 소견이 나타날 수 있다. 때로는 심낭액 내에 섬유소 침전물이나 얇은 섬유소 가닥이 관찰되기도 한다. 심장의 움직임을 평가하는 것도 중요한데, 특히 심실 사이벽의 움직임이 정상적인 것과 달라지는 심실 상호의존성 증가가 나타날 수 있다.

이 검사의 가장 중요한 역할 중 하나는 심장압전이라는 생명을 위협하는 합병증을 진단하는 것이다. 심장초음파는 심장압전의 간접적 징후들을 민감하게 포착한다. 주요 소견은 다음과 같다.

이러한 소견들은 심낭 내 압력이 높아져 심장이 제대로 확장되지 못하고 있음을 시사한다. 심장초음파는 또한 수축성 심낭염과 같은 만성 합병증을 평가할 때도 유용하다. 이 경우 심낭이 석회화되거나 두꺼워져 딱딱해지고, 심실 충만에 제한이 생기는 소견이 관찰된다.

혈액검사는 심낭염의 진단과 원인 규명, 염증 정도 평가에 중요한 역할을 한다. 주요 검사 항목으로는 염증 지표, 심장 손상 표지자, 그리고 원인 감별에 도움을 줄 수 있는 특정 항체나 바이러스 검사 등이 포함된다.

가장 흔히 사용되는 염증 지표는 C-반응성 단백질(CRP)과 적혈구 침강 속도(ESR)이다. 이 수치들은 급성기 반응을 반영하여 심낭염의 활성도를 평가하고, 치료 반응을 모니터링하는 데 유용하다. 또한, 백혈구 수의 증가도 흔히 관찰된다. 심장 손상 표지자로는 크레아틴 키나제(CK-MB)와 특히 트로포닌 수치가 중요하다. 트로포닌 상승은 심낭염이 심근 표면(심외막)까지 염증을 일으켜 미세한 손상을 초래했음을 시사한다.

원인을 규명하기 위한 검사도 시행된다. 자가면역 질환이 의심될 경우 항핵항체(ANA), 류마티스 인자(RF) 등의 자가항체 검사를 실시한다. 바이러스성 원인이 의심되면 특정 바이러스에 대한 혈청학적 검사(예: 코사키바이러스, 엡스타인-바 바이러스)를 고려할 수 있다. 요소와 크레아티닌 수치는 요독증성 심낭염을 평가하는 데 필요하다. 갑상선 기능 검사는 갑상선 기능저하증이 원인일 수 있는 심낭삼출을 동반한 경우에 시행된다.

급성 심낭염은 심낭염 중 가장 흔한 형태로, 증상이 갑자기 시작되어 일반적으로 4~6주 이내에 호전되는 경우를 말한다. 염증이 심하고 빠르게 진행되며, 전형적인 흉통과 함께 발열, 백혈구 증가 등의 전신 증상을 동반하는 경우가 많다. 대부분의 급성 심낭염은 특발성 또는 바이러스 감염에 의해 발생하며, 심낭삼출이 동반될 수 있다.

주요 증상은 날카롭고 찌르는 듯한 흉통이다. 이 통증은 흉골 뒤쪽이나 좌측 흉부에서 느껴지며, 누워 있을 때 악화되고 앉아서 몸을 앞으로 숙이면 완화되는 특징이 있다. 심호흡, 기침, 삼킴 동작에 따라 통증이 유발되거나 심해질 수 있다. 흉통 외에도 미열, 권태감, 근육통, 호흡곤란 등의 증상이 나타날 수 있다.

진단은 임상 증상과 함께 심전도, 심장초음파, 혈액검사 결과를 종합하여 내린다. 심전도에서는 거의 모든 유도에서 ST 분절 상승이 관찰되는 것이 특징적이다. 심장초음파는 심낭 삼출액의 존재와 양을 평가하는 데 필수적이다. 혈액검사에서는 C-반응성 단백(CRP)과 적혈구 침강 속도(ESR) 같은 염증 지표의 상승이 확인된다.

치료의 1차 목표는 통증과 염증을 조절하고 합병증을 예방하는 것이다. 1차 치료제로는 비스테로이드 항염증제(NSAID)와 콜히친이 사용된다. 통증 조절을 위해 진통제를 병용할 수 있으며, 드물게 코르티코스테로이드가 사용되기도 한다. 대부분의 환자는 이와 같은 보존적 치료에 잘 반응하여 수주 내에 회복한다.

만성 심낭염은 심낭의 염증이 3개월 이상 지속되는 상태를 의미한다. 급성 심낭염과 달리 증상이 서서히 시작되고 오랜 기간에 걸쳐 진행되는 특징을 보인다. 염증 과정이 장기화되면서 심낭이 두꺼워지고 섬유화되거나, 석회화되는 경우가 흔하다.

주요 원인은 결핵과 같은 만성 감염, 자가면역질환, 신부전, 악성 종양의 심낭 침범, 이전의 방사선 치료 등이 있다. 특히 결핵은 과거에 만성 심낭염의 가장 흔한 원인이었으며, 현재도 일부 지역에서는 중요한 원인으로 남아 있다. 많은 경우에서 명확한 원인을 찾기 어려워 특발성으로 분류되기도 한다.

임상 증상은 다양하며, 피로감, 호흡곤란, 기침, 하지 부종 등이 나타날 수 있다. 특징적인 급성 심낭염의 날카로운 흉통보다는, 심장 기능이 제한되어 발생하는 증상이 두드러진다. 이는 심낭이 두껍고 딱딱해져 심장의 이완을 방해하는 수축성 심낭염으로 진행될 위험이 크기 때문이다.

진단은 병력, 심장초음파, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 통해 이루어진다. 심장초음파에서는 심낭의 비후, 석회화, 심실 확장기의 충만 장애 소견을 확인할 수 있다. 치료는 근본 원인을 제거하는 것과 증상 완화를 목표로 한다. 원인 치료가 어렵거나 수축성 심낭염이 발생한 경우, 최종적인 치료법은 심낭절제술이다.

재발성 심낭염은 급성 심낭염의 증상이 완전히 소실된 후, 약 4~6주 이상의 무증상 기간을 거쳐 다시 발생하는 경우를 말한다. 이는 심낭염의 한 형태로, 항염증제 치료를 중단한 후 재발하거나, 치료에 불완전하게 반응하여 반복적으로 염증이 발생하는 특징을 보인다. 재발성 심낭염은 특발성 심낭염이나 바이러스성 심낭염 환자에서 비교적 흔하게 관찰된다.

발생 기전은 명확히 밝혀지지 않았으나, 초기 감염이나 염증에 대한 자가면역 반응이 지속되거나, 심낭 내에 잔류한 바이러스 항원에 대한 면역 반응이 재활성화되는 것으로 추정된다. 재발은 종종 항염증제나 콜히친 치료를 조기에 중단했을 때 발생한다.

치료는 재발을 최소화하고 만성 심낭염이나 수축성 심낭염과 같은 심각한 합병증으로 진행되는 것을 막는 데 중점을 둔다. 초기 치료는 급성 심낭염과 유사하게 이부프로펜이나 아스피린 같은 비스테로이드성 항염증제와 함께 콜히친을 병용하는 것이 표준이다. 콜히친은 재발률을 현저히 낮추는 것으로 입증되었다[10]. NSAID와 콜히친에 반응하지 않거나 금기인 경우, 코르티코스테로이드를 사용할 수 있으나, 이는 재발 위험을 높일 수 있어 신중히 고려한다.

빈번하게 재발하는 난치성 재발성 심낭염의 경우, 아자티오프린이나 아나킨라(IL-1 수용체 길항제)와 같은 면역억제제를 사용할 수 있다. 모든 약물 치료에 반응하지 않고 심각한 증상을 유발하는 극히 드문 경우에는 심낭절제술을 최후의 수단으로 고려한다.

심낭염의 약물 치료는 통증과 염증을 조절하고, 원인을 제거하며, 합병증을 예방하는 것을 목표로 한다. 치료의 초점은 대부분 항염증제와 통증 조절에 맞춰져 있으며, 원인이 명확한 경우에는 그에 따른 특이적 치료가 병행된다.

일차 치료제로는 비스테로이드 항염증제가 널리 사용된다. 대표적으로 이부프로펜이나 인도메타신이 처방되며, 통증과 염증을 효과적으로 줄인다. 콜히친은 NSAID와 병용하거나 단독으로 사용될 수 있으며, 특히 초기 치료에 사용될 때 재발률을 낮추는 데 효과적이다[12]. 통증이 심한 경우에는 아편유사제 계통의 진통제가 추가로 사용될 수 있다.

원인에 따른 치료는 다음과 같이 진행된다.

특히 코르티코스테로이드는 일반적인 급성 심낭염의 일차 치료로는 권장되지 않는다. 이는 재발 위험을 높일 수 있기 때문이다. 그러나 결체조직 질환이나 자가면역 질환에 의한 심낭염, 또는 NSAID와 콜히친에 반응하지 않는 난치성 재발성 심낭염의 경우에는 사용될 수 있다. 모든 약물 치료는 심낭삼출이나 심장압전과 같은 합병증 발생을 모니터링하면서 진행되어야 한다.

수술적 치료는 약물 치료에 반응하지 않거나 심각한 합병증이 발생한 경우에 고려됩니다. 주요 수술적 접근법으로는 심낭천자, 심낭창, 심낭절제술 등이 있습니다.

심낭천자는 진단적 목적과 치료적 목적으로 모두 사용됩니다. 심장압전이 발생하면 혈역학적 불안정을 초래하므로, 즉각적인 삼출액 배액이 필요합니다. 심낭창은 주로 국소 마취 하에 시행되는 덜 침습적인 방법으로, 재발성 삼출액을 관리하는 데 효과적입니다. 최종적인 치료법인 심낭절제술은 주로 섬유화되고 두꺼워진 심낭이 심장의 기능을 심각하게 방해하는 수축성 심낭염에서 필요합니다. 이 수술은 개흉술을 동반하는 대수술이며, 숙련된 심장외과 팀에 의해 수행됩니다.

지지적 치료는 심낭염의 근본 원인을 제거하기보다는 환자의 증상을 완화하고, 심장 기능을 보조하며, 회복을 촉진하는 데 중점을 둔다. 이 접근법은 약물 치료나 수술적 치료와 병행하여 시행되며, 특히 급성기 환자의 관리에 중요하다.

주요 지지적 치료법은 다음과 같다.

• 절대 안정: 급성 심낭염 환자는 흉통이 소실될 때까지 신체 활동을 제한해야 한다. 이는 염증을 악화시킬 수 있는 심장의 부담을 줄이는 데 도움이 된다.

• 진통제 사용: 아스피린이나 비스테로이드성 소염진통제가 1차 치료제로 사용되지만, 통증 조절이 불충분할 경우 아세트아미노펜과 같은 다른 진통제를 보조적으로 투여할 수 있다.

• 수분 및 전해질 균형 유지: 심한 통증이나 발열로 인한 식욕 부진과 탈수 위험을 관리하기 위해 적절한 수분 섭취를 권장한다.

• 모니터링: 환자의 활력 징후, 심전도 변화, 심장압전의 징후를 정기적으로 관찰한다.

이러한 지지적 조치들은 심낭삼출이나 심장압전과 같은 합병증의 발생을 조기에 발견하고 예방하는 데에도 기여한다. 치료 과정에서 환자에게 질병의 경과와 필요성에 대해 교육하는 것 또한 중요한 지지적 치료의 일부이다.

심낭염의 진행 과정에서 염증 반응으로 인해 심낭막 사이에 액체가 축적되는 것을 심낭삼출이라고 한다. 이 삼출액은 혈청성, 섬유소성, 혈액성, 또는 화농성일 수 있다. 소량의 삼출은 흔히 나타나며 특별한 증상을 유발하지 않지만, 삼출액이 빠르게 또는 대량으로 축적되면 심낭 내 압력이 급격히 상승한다.

이로 인해 발생하는 가장 심각한 합병증이 심장압전이다. 심장압전은 심낭 내에 고인 액체가 심장을 압박하여 심장의 이완을 방해하고, 결과적으로 심장으로 들어오는 혈액의 양(심장 충만)이 급격히 감소하는 상태를 말한다. 이는 생명을 위협하는 응급 상황으로 간주된다. 심장압전의 주요 증상으로는 저혈압, 빈맥, 호흡곤란, 경정맥 울혈, 그리고 기이맥이 있다. 기이맥은 흡기 시 수축기 혈압이 정상적으로 상승하지 않고 오히려 10mmHg 이상 감소하는 현상이다.

심낭삼출과 심장압전의 진단에서 가장 중요한 검사는 심장초음파이다. 심장초음파를 통해 삼출액의 양과 위치를 확인할 수 있을 뿐만 아니라, 심장압전의 징후인 우심실의 이완기 함몰이나 심낭 내 압력 증가에 따른 심실 격벽의 움직임 변화 등을 관찰할 수 있다. 치료는 원인과 중증도에 따라 달라진다.

심낭천자는 바늘을 이용해 삼출액을 빼내는 시술로, 진단과 치료의 목적으로 모두 사용된다. 삼출액이 지속적으로 재발하거나 심낭천자로 충분히 배액되지 않는 경우, 심낭막의 일부를 제거하는 심낭절제술이나 심낭막에 창구를 만들어 삼출액이 다른 공간으로 배출되도록 하는 심낭창구술과 같은 수술적 치료가 필요할 수 있다.

수축성 심낭염은 심낭이 두꺼워지고 딱딱해져 심장의 이완을 방해하는 만성적인 상태이다. 이로 인해 심장이 충분히 확장되어 혈액을 받아들이지 못하게 되어 심박출량이 감소한다. 이 질환은 심낭염의 주요 합병증 중 하나로, 심낭삼출이 흡수된 후 심낭에 섬유화와 석회화가 진행되면서 발생한다.

원인은 다양하지만, 결핵성 심낭염이 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 그 외에도 바이러스 감염, 방사선 치료, 신부전으로 인한 요독증, 류마티스 관절염과 같은 자가면역 질환, 심장수술 후 유착, 악성 종양의 침범 등이 원인이 될 수 있다. 일부 경우에는 명확한 원인을 찾지 못하기도 한다.

주요 증상은 울혈성 심부전과 유사하게 나타난다. 환자는 피로감, 호흡곤란, 하지 부종, 복부 팽만감, 식욕부진 등을 호소한다. 특징적으로 기립성 호흡곤란이 나타나기도 한다. 신체 검사에서는 경정맥 압력의 상승, 간비대, 복수, 심장 소리의 둔화, Kussmaul 징후[14]가 관찰될 수 있다.

진단은 임상적 의심을 바탕으로 영상 검사를 통해 이루어진다. 심장초음파는 심낭의 비후와 석회화, 심실 확장의 제한을 보여주는 중요한 검사이다. 심장 CT와 심장 MRI는 심낭의 두께와 석회화 정도를 더 정확하게 평가하는 데 도움을 준다. 확진을 위해서는 때때로 심도자법을 시행하여 심장 내 압력을 측정하기도 한다. 치료의 근본적인 방법은 심낭절제술이다. 이 수술은 딱딱해진 심낭을 제거하여 심장의 확장을 가능하게 한다. 약물 치료는 증상을 완화시키는 데 제한적 역할만을 한다.