서맥

성인에서 정상 안정시 심박수는 일반적으로 분당 60회에서 100회 사이로 정의된다. 이 범위는 휴식 상태에서 심장이 효율적으로 혈액을 펌프질하기에 적절한 속도이다. 그러나 훈련된 운동선수나 건강한 젊은 성인의 경우, 심장의 박출 기능이 우수하여 휴식 시 심박수가 분당 60회 미만인 경우가 흔하며, 이는 생리적 서맥으로 간주되어 질환이 아닌 건강한 상태의 표지가 될 수 있다.

의학적으로 서맥은 휴식 상태에서 측정한 심박수가 분당 60회 미만인 상태를 의미한다. 그러나 단순히 숫자상의 기준만으로 질환을 진단하지는 않는다. 진단의 핵심은 해당 심박수가 환자에게 증상을 유발하는지 여부에 있다. 따라서 분당 50회의 심박수를 가진 무증상의 운동선수는 치료가 필요하지 않은 반면, 같은 심박수로 인해 현기증이나 실신을 경험하는 노인 환자는 증상성 서맥으로 진단받게 된다.

아동의 경우 연령에 따라 정상 심박수 범위가 성인과 다르므로 서맥의 기준도 달라진다. 예를 들어, 신생아의 서맥 기준은 분당 100회 미만이며, 영유아기부터 청소년기에 이르기까지 연령이 증가함에 따라 정상 심박수 범위는 점차 낮아진다[1].

서맥은 심박수가 정상보다 느린 상태를 의미하지만, 모든 서맥이 즉각적인 치료를 필요로 하는 것은 아니다. 임상적으로는 증상 유무에 따라 증상성 서맥과 무증상 서맥으로 구분하며, 이는 치료 필요성을 결정하는 핵심적인 기준이 된다.

증상성 서맥은 느린 심박수로 인해 뇌나 다른 장기에 혈액 공급이 부족해져 다양한 증상이 동반되는 경우를 말한다. 대표적인 증상으로는 현기증, 실신, 심한 피로, 호흡곤란, 운동 능력 저하, 집중력 감소, 흉부 불편감 등이 있다. 이러한 증상은 주로 뇌관류 저하나 심박출량 감소에 기인한다. 증상성 서맥은 그 자체가 치료의 적응증이 되며, 특히 실신이나 심부전을 유발하는 경우에는 긴급한 개입이 필요하다.

반면, 무증상 서맥은 심박수가 느리지만 이로 인해 어떠한 증상도 나타나지 않는 상태를 의미한다. 이는 종종 훈련된 운동선수나 건강한 젊은 성인, 또는 수면 중에 생리적으로 관찰될 수 있다. 무증상 서맥은 일반적으로 예후가 좋으며, 특별한 치료를 요하지 않는다. 다만, 기저에 동기능부전이나 고도의 방실차단과 같은 심각한 전도 장애가 숨어 있을 가능성을 배제하기 위해 정기적인 모니터링이 필요할 수 있다.

따라서 서맥을 평가할 때는 단순한 심박수 수치보다는 해당 심박수로 인해 환자가 증상을 경험하는지 여부가 훨씬 더 중요한 임상적 판단 기준이 된다.

동기능부전은 심장의 동방결절에서 발생하는 전기적 자극의 생성이나 전도에 장애가 생겨 심박수가 느려지는 상태를 말한다. 이는 서맥의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 동기능부전은 동방결절 자체의 자동능 감소, 동방차단으로 인한 심방으로의 자극 전달 실패, 또는 동정지와 같은 다양한 형태로 나타난다.

주요 원인은 노화에 따른 퇴행성 변화가 가장 흔하지만, 허혈성 심장질환, 심근증, 심낭염 등의 심장 질환, 자가면역질환, 또는 특발성 원인도 있다. 일부 약물, 특히 베타 차단제, 칼슘 통로 차단제, 디곡신 등도 동기능부전을 유발하거나 악화시킬 수 있다.

동기능부전의 임상 양상은 매우 다양하다. 무증상인 경우부터 현기증, 실신, 피로감, 호흡곤란 등의 증상을 보이는 경우까지 있다. 진단은 주로 심전도나 홀터 모니터링을 통해 이루어지며, 특징적인 소견으로는 지속적인 동성서맥, 동정지, 서맥-빈맥 증후군 등이 관찰된다.

치료는 증상 유무와 원인에 따라 결정된다. 무증상인 경우 경과 관찰만 할 수 있으나, 현기증이나 실신과 같은 증상이 동반되면 심박동기 삽입이 표준 치료법으로 고려된다. 약물 유발성인 경우 해당 약물의 중단 또는 조정이 필요하다.

방실차단은 심장의 전기 신호가 심방에서 심실로 전달되는 과정이 지연되거나 차단되는 상태를 가리킨다. 이는 방실결절이나 히스속과 같은 전도계의 기능 이상으로 발생한다. 방실차단은 그 심각도에 따라 1도, 2도, 3도로 분류된다.

1도 방실차단은 모든 전기 신호가 심실로 전달되지만, PR 간격이 연장된 상태이다. 일반적으로 증상을 유발하지 않으며 특별한 치료가 필요하지 않다. 2도 방실차단은 일부 신호만이 심실로 전달되는 것으로, 다시 두 가지 유형으로 나뉜다. 모비츠 1형(웬케바흐 현상)은 PR 간격이 점점 길어지다가 한 번의 박동이 차단되는 패턴을 보이며, 종종 양성 경과를 보인다. 모비츠 2형은 PR 간격이 일정하게 유지된 상태에서 갑자기 신호가 차단되며, 더 심각한 전도계 질환과 관련되어 완전 방실차단으로 진행될 위험이 더 크다.

3도 방실차단 또는 완전 방실차단은 심방과 심실 사이의 전기적 연결이 완전히 끊어진 상태이다. 심방은 정상적인 속도로 박동하지만, 그 신호가 심실로 전달되지 않아 심실은 심실 자율심박수라는 느린 대체 리듬으로 박동하게 된다. 이로 인해 현저한 서맥과 함께 현기증, 실신, 심부전과 같은 증상이 흔히 나타난다. 치료는 일반적으로 심박동기 삽입이 필요하다.

방실차단의 원인은 다양하다. 퇴행성 변화나 허혈성 심장질환과 같은 구조적 심장병이 주요 원인이며, 약물(특히 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 디곡신), 심근염, 선천적 결함 등도 원인이 될 수 있다.

서맥을 유발하는 약물 및 대사성 원인은 다양하다. 약물 유발 서맥은 심장의 전기적 활동을 억제하거나 자율신경계에 영향을 미치는 약물에 의해 발생한다. 대표적인 약물로는 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 디곡신 등의 심혈관계 약물이 있다. 이 외에도 항부정맥제, 일부 항우울제, 항정신병제, 리튬, 아편유사제 등도 서맥을 일으킬 수 있다[2]. 약물 상호작용이나 과량 투여 시 그 위험성이 증가한다.

대사성 원인은 체내 환경의 변화가 심박수 조절에 영향을 미치는 경우를 말한다. 주요 원인으로는 갑상선기능저하증이 있다. 갑상선 호르몬은 심장의 대사와 수축력을 증가시키는 역할을 하므로, 이 호르몬이 부족하면 심박수가 감소한다. 또한, 고칼륨혈증, 고마그네슘혈증, 저산소증, 저체온증, 심한 저혈당, 뇌압 상승 등도 서맥을 유발할 수 있다. 특히 고칼륨혈증은 심장 근육 세포의 탈분극을 억제하여 전도 장애와 서맥을 일으킨다.

이러한 원인들은 종종 동기능부전이나 방실차단과 같은 구조적 문제 없이도 서맥을 일으키며, 근본 원인을 교정하면 심박수가 정상으로 회복될 수 있다는 특징이 있다. 따라서 서맥 환자를 평가할 때는 반드시 복용 중인 약물 목록과 전해질, 갑상선 기능 등 대사 상태를 확인하는 것이 중요하다.

뇌관류 저하 증상은 심장의 박출량 감소로 인해 뇌로 공급되는 혈류량이 부족해지면서 발생한다. 주요 증상으로는 현기증, 어지럼증, 실신 등이 있다. 특히 서맥이 심해지거나 갑자기 발생할 경우, 일시적인 의식 소실을 동반하는 실신이 나타날 수 있다. 이러한 증상은 주로 기립 시나 활동 중에 더 두드러지게 나타나는 경향이 있다.

뇌관류 저하로 인한 다른 증상으로는 집중력 저하, 기억력 감퇴, 피로감, 두통 등이 포함된다. 환자는 종종 "머리가 멍한 느낌"이나 "정신이 흐릿하다"고 표현한다. 심한 경우, 일시적인 시야 장애나 착란 상태가 발생할 수도 있다. 이러한 증상들은 서맥의 심각도와 지속 시간, 그리고 환자의 기저 건강 상태에 따라 그 정도가 달라진다.

아래 표는 뇌관류 저하의 주요 증상과 그 특징을 정리한 것이다.

이러한 증상들은 서맥 자체가 원인이 될 수도 있지만, 부정맥이나 다른 심장 질환과 동반되어 나타날 수도 있다. 증상이 반복적으로 나타날 경우 정확한 원인 규명을 위해 의학적 평가가 필수적이다.

서맥으로 인한 심장 자체의 증상은 주로 심장의 박출량 감소와 직접적으로 연관되어 나타납니다. 심박수가 지나치게 느려지면, 심장이 단위 시간당 내보내는 혈액의 양이 감소합니다. 이로 인해 심장은 박출량을 유지하기 위해 한 번 수축할 때 내보내는 혈액량, 즉 박출계수를 증가시키려고 합니다. 그러나 이러한 보상 기전에도 불구하고 전신에 필요한 혈류 공급이 충분하지 않을 경우, 심장 자체에 부담이 가거나 기능 이상의 징후가 발생할 수 있습니다.

대표적인 심장 관련 증상으로는 호흡곤란, 흉통, 심계항진 등이 있습니다. 호흡곤란은 특히 신체 활동 시에 두드러지게 나타나며, 이는 심장이 증가된 신체 수요를 따라가지 못해 폐에 혈액이 정체되는 현상과 관련이 있습니다. 흉통은 심장 근육 자체에 대한 혈류 공급이 부족해져 발생하는 협심증의 형태로 나타날 수 있습니다. 또한, 서맥이 갑자기 발생하거나 심박수가 매우 불규칙할 경우, 환자는 심계항진을 느낄 수 있습니다. 이는 느린 심박 중간에 조기 수축이나 빈맥이 끼어들어 발생하는 경우가 많습니다.

심장 기능에 미치는 영향은 서맥의 원인과 정도에 따라 다양합니다. 예를 들어, 동기능부전이나 고도의 방실차단이 장기간 지속되면, 심장의 펌프 기능이 저하되어 심부전으로 진행될 위험이 있습니다. 반면, 훈련된 운동선수에게서 나타나는 생리적 서맥은 박출계수가 증가하여 보상되기 때문에 일반적으로 심장 관련 증상을 동반하지 않습니다.

심전도 검사는 서맥을 진단하고 그 원인을 규명하는 데 가장 기본적이고 필수적인 검사이다. 이 검사는 심장의 전기적 활동을 그래프로 기록하여 심박수, 심장 리듬, 전기 신호의 생성과 전도 경로를 평가한다.

표준 12유도 심전도는 환자가 누워 있는 상태에서 가슴과 팔다리에 부착된 전극을 통해 약 10초간의 심장 활동을 포착한다. 이를 통해 분당 심박수를 정확히 계산하고, 심장 박동의 기원이 동방결절에서 정상적으로 시작되는지(동성 리듬), 아니면 다른 부위에서 시작되는지(예: 방실 접합부 리듬)를 판별할 수 있다. 또한, 동기능부전이나 방실차단과 같은 전도계 이상의 유무와 그 정도를 확인하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 예를 들어, P파와 QRS파의 관계를 분석하여 1도, 2도, 3도 방실차단을 구분할 수 있다.

심전도 소견은 서맥의 원인을 특정하는 데 핵심적인 역할을 한다. 주요 진단 소견은 다음과 같다.

이러한 심전도 패턴을 통해 일시적인 서맥인지, 지속적인 서맥인지, 그리고 치료가 시급한 위험한 서맥인지를 빠르게 판단할 수 있어, 이후의 치료 방침을 수립하는 근거가 된다.

홀터 모니터링은 24시간에서 48시간, 때로는 그 이상의 기간 동안 지속적으로 심전도를 기록하는 비침습적 검사이다. 이 검사는 일상 생활 중 발생하는 서맥을 포착하고, 심박수의 변화를 증상과 연관시켜 평가하는 데 핵심적인 역할을 한다. 표준 12유도 심전도 검사가 짧은 순간의 심장 상태만을 보여준다면, 홀터 모니터링은 하루 종일의 심장 리듬을 관찰함으로써 간헐적으로 발생하는 서맥 사건을 진단하는 데 유용하다.

검사는 환자의 가슴에 전극을 부착하고, 휴대용 기록 장치를 몸에 차는 방식으로 이루어진다. 검사 기간 동안 환자는 자신의 활동 내용과 특정 증상(예: 어지러움, 실신, 호흡 곤란 등)이 발생한 정확한 시간을 일지에 기록한다. 이후 기록된 심전도 데이터와 환자의 증상 일지를 대조하여, 서맥이 실제로 발생했는지, 그리고 그 서맥이 환자가 호소하는 증상을 유발했는지('증상성 서맥')를 확인한다.

홀터 모니터링 결과는 서맥의 유형, 빈도, 지속 시간, 그리고 주야간 발생 패턴에 대한 중요한 정보를 제공한다. 예를 들어, 동기능부전에 의한 서맥인지, 방실차단에 의한 서맥인지를 구분하는 데 도움이 된다. 또한, 증상이 없는 서맥(무증상 서맥)이 얼마나 자주 발생하는지 평가하여 치료 필요성을 결정하는 근거로 활용된다.

표준 홀터 모니터링으로도 진단이 어려운 경우, 더 긴 기간(보통 1~2주) 동안 기록할 수 있는 이벤트 기록기나 삽입형 루프 기록기를 사용하기도 한다. 이러한 장치는 드물게 발생하는 심각한 서맥 또는 실신의 원인을 규명하는 데 특히 유용하다.

전기생리학적 검사(EPS)는 서맥의 정확한 원인과 위치를 규명하고, 치료 방침을 결정하기 위해 시행하는 침습적 검사법이다. 이 검사는 주로 비정상적인 심전도 소견이나 홀터 모니터링 결과를 보였으나, 원인이 불분명하거나 심박동기 삽입 필요성을 평가해야 하는 경우에 실시된다.

검사는 국소 마취 하에 시행되며, 대퇴정맥이나 쇄골하정맥을 통해 전극도자를 심장 내부로 삽입한다. 도자는 심방, 심실, 방실결절, 히스속 등 심장의 전기 전도 체계의 주요 부위에 위치시킨다. 이후 각 부위의 전기적 활동을 기록하고, 전기 자극을 가하여 심장의 전도 속도와 부정맥 유발 가능성을 평가한다. 이를 통해 동기능부전의 중증도, 방실차단의 정확한 위치(결절 상, 결절 내, 결절 하), 그리고 잠재적인 다른 빈맥성 부정맥의 존재를 확인할 수 있다.

검사 결과는 치료 전략 수립에 결정적인 정보를 제공한다. 예를 들어, 증상이 있는 서맥 환자에서 전기생리학적 검사를 통해 심방 조율 시 심실 반응이 현저히 지연되거나 차단되는 경우, 영구 심박동기 삽입의 강력한 적응증이 된다. 반면, 증상이 있더라도 전도 체계의 기능이 보존된 경우에는 다른 원인을 탐색하거나 약물 치료를 우선 고려할 수 있다. 이 검사는 침습적이므로 출혈, 감염, 혈관 손상, 드물게 심장 천공 등의 위험이 따르지만, 정확한 진단을 통해 불필요한 심박동기 삽입을 방지하거나 필요한 치료를 적시에 제공하는 데 핵심적인 역할을 한다.

서맥이 증상을 유발하거나 혈역학적 불안정성을 초래하는 경우 응급 처치가 필요합니다. 특히 의식 저하, 실신, 흉통, 심한 호흡곤란 또는 심인성 쇼크 징후가 동반된 경우 즉각적인 치료를 시작합니다. 초기 응급 처치의 1차 목표는 심박수를 증가시켜 주요 장기의 관류를 유지하는 것입니다.

혈역학적으로 불안정한 급성 서맥의 일차적 약물 치료는 아트로핀 정주입니다. 아트로핀은 미주신경의 영향을 차단하여 심박수를 증가시키는 항무스카린제입니다. 아트로핀에 반응이 없거나 효과가 불충분한 경우, 아드레날린 또는 도파민과 같은 베타-아드레날린 작용제를 정주 주입할 수 있습니다. 이 약물들은 심장의 자동능과 전도 속도를 직접 촉진합니다.

약물 치료가 효과가 없거나 환자 상태가 매우 불안정한 경우, 일시적인 경피적 심박동기를 적용합니다. 이는 피부를 통해 전기적 자극을 가해 심장을 박동시키는 방법으로, 영구적 심박동기 삽입 전까지 일시적으로 사용합니다. 모든 응급 처치와 동시에 서맥의 근본 원인(예: 약물 중독, 갑상선기능저하증, 고칼륨혈증 등)을 확인하고 교정하는 것이 중요합니다.

영구 심박동기 삽입술은 약물 치료에 반응하지 않거나, 증상이 심한 증상성 서맥을 치료하는 주요 방법이다. 이 시술은 가슴 피부 아래에 작은 기기를 삽입하고, 전극선(리드)을 통해 심장에 연결하여 심박수가 너무 느려질 때마다 전기 자극을 보내 정상적인 심박수를 유지하도록 한다.

삽입술은 일반적으로 국소 마취 하에 시행된다. 의사는 쇄골 아래의 정맥(주로 쇄골하정맥)을 통해 전극선을 심장 내부로 넣고, 적절한 위치에 고정한다. 그 후, 전극선을 가슴 피부 아래에 만든 주머니 속의 페이스메이커 기기와 연결하고 피부를 봉합한다. 수술 시간은 보통 1~2시간 정도 소요된다.

시술 후 환자는 일반적으로 1~2일간 입원하여 기기 작동 상태와 삽입 부위를 관찰한다. 퇴원 후에는 정기적인 외래 방문을 통해 페이스메이커의 기능과 배터리 상태를 점검해야 한다. 현대의 페이스메이커는 대부분 원격 모니터링이 가능하여, 환자의 집에서도 기기의 데이터를 병원으로 전송할 수 있다.

이 치료법은 서맥으로 인한 실신, 호흡곤란, 피로감 등의 증상을 현저히 호전시키고, 삶의 질을 향상시키며, 일부 위험한 부정맥으로부터 생명을 보호하는 역할을 한다.