심실빈맥

허혈성 심장질환은 심실빈맥의 가장 흔한 원인이다. 이는 심근경색 후 심장 근육에 반흔 조직이 형성되기 때문이다. 이 반흔 조직은 정상적인 전기 신호 전도를 방해하여, 심실 내에 재진입 회로를 형성할 수 있다. 이 재진입 회로가 심실빈맥의 기전이 된다.

급성 심근경색 중에도 심실빈맥이 발생할 수 있다. 이는 허혈에 의해 손상된 심근 세포의 전기적 불안정성이 증가하기 때문이다. 특히 ST 분절 상승 심근경색 환자에서 더 흔히 관찰된다.

다음은 허혈성 심장질환과 관련된 심실빈맥의 주요 특징을 정리한 표이다.

따라서, 심실빈맥이 발생한 환자에서 허혈성 심장질환의 존재 여부를 평가하는 것은 원인 규명과 치료 방침 수립에 매우 중요하다. 관상동맥 조영술 등의 검사를 통해 관상동맥의 협착이나 폐색을 확인할 수 있다.

심근병증은 심실빈맥의 중요한 원인 중 하나이다. 심근병증은 심장 근육 자체의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 발생하는 질환군을 말하며, 이로 인해 심장의 전기적 불안정성이 증가하여 심실빈맥이 발생할 위험이 높아진다.

심근병증은 크게 확장형 심근병증, 비후성 심근병증, 제한성 심근병증 등으로 분류된다. 확장형 심근병증은 심실 벽이 얇아지고 심실 내강이 비정상적으로 확장되는 것이 특징이다. 이로 인해 심장의 수축 기능이 떨어지고, 심실 내 전기 신호의 전도 경로가 변형되거나 지연되어 재진입 회로가 형성되기 쉬워진다. 비후성 심근병증은 심실 벽, 특히 심실 중격이 비정상적으로 두꺼워지는 질환이다. 심근의 비대와 섬유화는 전기적 충동의 불균일한 전도를 유발하고, 심실빈맥의 기질이 될 수 있다.

심근병증에 의한 심실빈맥의 위험은 근본적인 심장 기능 저하와 밀접한 관련이 있다. 심근의 섬유화 병변은 전기적 흥분의 전도를 방해하는 장벽 역할을 하여, 심장 내에 느린 전도 영역을 만들고 재진입을 촉진한다. 또한, 심장의 펌프 기능이 저하되면 신경호르몬 시스템이 활성화되고, 이는 심장의 전기생리적 특성을 더욱 불안정하게 만든다. 따라서 심근병증 환자에서 발생하는 심실빈맥은 돌연심장사의 주요 원인이 되며, 이에 대한 적극적인 평가와 치료가 필수적이다.

전해질 이상은 심실빈맥을 유발하거나 악화시킬 수 있는 중요한 대사성 요인이다. 특히 혈중 칼륨, 마그네슘, 칼슘 농도의 불균형이 심장 근육 세포의 전기적 안정성을 크게 해친다. 이들 이온은 심근 세포막의 탈분극과 재분극 과정에 관여하여 정상적인 심장 박동을 유지하는 데 필수적이다. 농도가 정상 범위를 벗어나면 심장의 전기적 충동 생성과 전도에 이상을 일으켜, 심실 내에서 비정상적인 고속의 전기 회로가 발생하기 쉬운 환경을 만든다.

저칼륨혈증은 가장 흔히 관련되는 전해질 이상이다. 혈청 칼륨 농도가 낮아지면 심근 세포의 자동능과 흥분성이 증가하며, 재분극 시간이 지연되어 심실빈맥의 한 유형인 심장 박동 조율 장애를 유발할 위험이 높아진다. 저마그네슘혈증도 유사한 기전으로 심실성 부정맥을 촉진하며, 종종 저칼륨혈증과 동반되어 나타난다. 고칼륨혈증은 초기에는 심실빈맥을 유발할 수 있으나, 심한 경우 서맥이나 심실세동으로 진행될 수 있다.

전해질 이상의 원인은 다양하다. 이뇨제 사용, 구토, 설사 등으로 인한 과도한 체액 손실, 신부전, 특정 내분비 질환, 그리고 영양 불균형 등이 포함된다. 따라서 심실빈맥이 발생한 환자에서는 반드시 혈청 전해질 농도를 평가하는 것이 기본적인 진단 과정의 일부이다. 치료는 근본 원인을 교정하고 적절한 전해질 보충 또는 제거를 통해 정상 농도를 회복시키는 데 초점을 맞춘다.

심실빈맥의 유전적 요인은 선천성 또는 가족성으로 발생하는 심근의 구조적 또는 전기적 이상과 관련이 있다. 이러한 유전적 이상은 이온 채널의 기능 장애를 일으키거나 심근 자체의 구조를 변화시켜 심실에서의 비정상적인 전기 충동 형성 또는 전도 지연을 초래한다. 주요 유전적 질환으로는 카테콜라민성 다형성 심실빈맥, 부르가다 증후군, 긴 QT 증후군, 짧은 QT 증후군, 아르비노젠증 등이 포함된다.

이러한 질환들은 대부분 상염색체 우성 유전 방식을 보이며, 특정 유전자 돌연변이가 원인으로 작용한다. 예를 들어, 카테콜라민성 다형성 심실빈맥은 라이아노딘 수용체 유전자(RYR2)나 칼세퀘스트린 유전자(CASQ2)의 돌연변이와 연관되어 있다[1]. 부르가다 증후군은 주로 나트륨 이온 채널 유전자(SCN5A)의 돌연변이에서 기인한다.

가족력이 있는 경우, 유전 상담과 함께 유전자 검사를 통해 위험 인자를 확인하는 것이 중요하다. 진단이 되면 증상이 없더라도 갑작스러운 심장 돌연사를 예방하기 위한 적극적인 관리가 필요하다. 치료는 근본 원인에 따라 베타 차단제 투여, 제세동기 삽입, 생활 습관 조정 또는 카테터 절제술 등을 포함한다.

심전도는 심실빈맥을 진단하는 가장 기본적이고 필수적인 검사 도구이다. 심전도는 심장의 전기적 활동을 그래프 형태로 기록하여, 심장 박동의 리듬, 속도, 파형의 형태를 평가한다. 심실빈맥이 발생하면 심전도 상에서 특징적인 소견을 보인다.

심실빈맥의 심전도 진단 기준은 다음과 같다. 첫째, 심실 박동수가 분당 100회 이상이며, 일반적으로 분당 120회에서 250회 사이를 보인다. 둘째, QRS파의 폭이 0.12초(120ms) 이상으로 넓어지고, 형태가 변형되어 보인다. 이는 심실에서 비정상적으로 시작된 전기 신호가 심실 근육을 통해 느리게 전도되기 때문이다. 셋째, P파가 보이지 않거나, QRS파와 독립적으로 나타나 방실 분리 현상을 보인다.

심전도를 통해 심실빈맥의 유형을 어느 정도 구분할 수 있다. 단형성 심실빈맥은 모든 QRS파의 모양이 일정한 반면, 다형성 심실빈맥은 QRS파의 모양과 크기가 계속해서 변한다. 특히 Torsades de Pointes는 다형성 심실빈맥의 한 특수한 형태로, QRS파의 축이 파형의 꼭대기를 중심으로 돌아가는 듯한 특징적인 모습을 보인다. 또한 심전도는 심실빈맥의 기원 위치를 추정하는 데도 도움을 준다.

심전도는 증상이 나타나는 순간에 기록되어야 확진이 가능하므로, 증상이 간헐적으로 발생하는 경우에는 홀터 모니터링이나 사건 기록기와 같은 장기간 모니터링 검사가 필요하다.

홀터 모니터링은 24시간에서 48시간, 때로는 그 이상의 기간 동안 지속적으로 심전도를 기록하는 검사법이다. 이 검사는 일상 생활 중에 발생하는 심장 리듬 이상, 특히 간헐적으로 나타나는 심실빈맥이나 심방세동 같은 부정맥을 포착하는 데 유용하다. 표준 12유도 심전도가 짧은 순간의 심장 전기 활동만을 보여준다면, 홀터 모니터링은 장시간에 걸친 심장 리듬의 변화를 관찰할 수 있게 해준다.

검사는 휴대용 기록 장치와 가슴에 부착하는 전극으로 이루어진다. 환자는 검사 기간 동안 가능한 정상적인 일상 활동을 유지하면서, 특정 증상(예: 어지러움, 두근거림, 흉통)이 발생할 때마다 기록기의 버튼을 누르거나 일지를 작성하도록 지시받는다. 이를 통해 의사는 증상이 발생한 정확한 시간대의 심전도 기록을 확인하고, 그 증상이 심실빈맥 같은 심각한 부정맥에 의한 것인지, 아니면 별다른 리듬 이상 없이 나타난 것인지를 판별할 수 있다.

홀터 모니터링을 통해 얻을 수 있는 정보는 다음과 같다.

이 검사법의 한계는 제한된 기록 기간이다. 매우 드물게 발생하는 사건은 포착하지 못할 수 있으며, 이런 경우 1개월 이상 착용하는 이벤트 기록기나 삽입형 루프 기록기의 사용이 고려된다.

심장 전기생리학 검사는 심실빈맥의 기전을 정확히 규명하고, 치료 전략을 수립하는 데 결정적인 정보를 제공하는 침습적 진단법이다. 이 검사는 국소 마취 하에 대퇴정맥이나 경정맥 등을 통해 유연한 전극 도자(카테터)를 심장 내부로 삽입한다. 도자는 심방과 심실의 여러 부위에 위치시켜 심장의 전기적 활동을 직접 기록하고, 프로그램된 전기 자극을 가하여 비정상적인 리듬을 유발한다[2].

검사의 주요 목적은 심실빈맥이 유도되는지 여부를 확인하고, 그 발생 부위와 전도 경로를 정밀하게 매핑하는 것이다. 특히 심근경색 후 생긴 심실빈맥은 대부분 심실 내의 심근에 형성된 흉터 조직 주변을 도는 재진입(re-entry) 기전으로 발생한다. 전기생리학 검사를 통해 이 재진입 회로의 정확한 위치를 찾아낼 수 있으며, 이는 후속 카테터 절제술의 성공 가능성을 크게 높인다.

검사 결과는 치료 방향을 결정하는 데 핵심적 역할을 한다. 심실빈맥이 쉽게 유발되고, 혈역학적으로 불안정한 경우, 제세동기 삽입의 필요성이 명확해진다. 반면, 유도된 빈맥의 형태와 특성에 따라 약물 치료의 선택이나 카테터 절제술의 적응증을 판단한다. 이 검사는 비교적 안전하지만, 드물게 심장 천자, 혈전 색전증, 또는 검사 중 유발된 부정맥이 지속되는 등의 합병증이 발생할 수 있다.

비지속성 심실빈맥은 연속적으로 발생하는 3회 이상의 심실 기원의 조기 박동으로, 그 지속 시간이 30초 미만이며 스스로 종료되는 심실빈맥을 의미한다. 대개 심박수가 분당 100회를 초과하며, 30초 이상 지속되거나 혈역학적 불안정을 초래하는 경우는 지속성 심실빈맥으로 분류된다.

이 유형은 비교적 흔하게 관찰되며, 허혈성 심장질환이나 심근병증과 같은 구조적 심장 질환 환자에서 발생할 수 있지만, 특별한 심장 질환이 없는 건강한 개인에서도 나타날 수 있다. 증상은 종종 없거나, 두근거림, 가슴 두근거림, 어지러움 등을 호소할 수 있다. 혈역학적으로는 대체로 안정적인 경우가 많다.

진단은 주로 심전도나 홀터 모니터링을 통해 이루어진다. 심전도 상에서는 넓은 QRS 파형(일반적으로 0.12초 이상)이 빠른 속도로 연속적으로 나타나는 것이 특징이다. 비지속성 심실빈맥의 임상적 의미는 배경이 되는 심장 질환의 유무에 크게 좌우된다. 구조적 심장 질환이 없는 경우 일반적으로 양호한 예후를 보이지만, 심장 기능이 저하된 환자에서 발생할 경우 돌연심장사의 위험 인자가 될 수 있다.

치료는 근본 원인과 환자의 전반적인 위험도에 따라 결정된다. 구조적 심장 질환이 없고 증상이 미미한 경우 특별한 치료 없이 경과 관찰만 할 수 있다. 반면, 기저 심장 질환이 있거나 증상이 뚜렷한 경우 베타 차단제 같은 약물 치료를 고려하거나, 위험도가 매우 높은 환자에서는 제세동기 삽입을 평가할 수 있다.

지속성 심실빈맥은 심실에서 발생하는 빈맥으로, 지속 시간이 30초 이상이거나 30초 미만이지만 혈역학적 불안정을 초래하여 조기 중재가 필요한 경우를 의미한다[3]. 이는 비지속성 심실빈맥과 구분되는 중요한 특징이다.

이 유형의 심실빈맥은 대부분 심장의 구조적 이상과 관련이 있다. 허혈성 심장질환 후 발생한 심근 경색의 반흔 조직이나 심근병증으로 인해 변형된 심근 조직이 전기적 불안정성을 유발하여 발생한다. 심실 내에서 재진입 회로가 형성되어 빠른 심박이 지속되며, 이는 자발적으로 종결되지 않는 경향이 있다.

주요 임상적 중요성은 혈역학적 상태를 급격히 악화시킬 수 있다는 점이다. 지속성 심실빈맥이 발생하면 심장의 박출량이 감소하여 현기증, 실신, 흉통, 호흡곤란 등의 증상을 일으키며, 방치될 경우 심실세동으로 진행돼 돌연심장사를 초래할 수 있다. 따라서 긴급한 치료 개입이 필요하다.

치료 전략은 급성기 관리와 재발 방지로 나뉜다. 급성기에는 동기화성 제세동 또는 항부정맥제 정주를 통해 리듬을 정상으로 회복시킨다. 장기적으로는 재발 방지를 위해 제세동기 삽입이 표준 치료로 고려되며, 근본적인 기질을 제거하기 위해 카테터 절제술이 시행될 수 있다.

다형성 심실빈맥은 심실에서 발생하는 빠른 심박동 중 하나로, 심전도 상에서 QRS 파의 형태가 심장 박동마다 지속적으로 변화하는 특징을 보인다. 이는 심실 내 여러 초점에서 또는 단일 초점에서 불규칙한 전도 경로를 통해 전기 신호가 발생하기 때문이다. 특히 심실의 재분극 과정에 이상이 있는 경우 발생할 수 있으며, 돌연사의 주요 원인으로 간주된다.

주된 원인으로는 선천적인 유전성 심장질환과 후천적인 전해질 이상이 있다. 대표적인 유전성 원인으로는 긴 QT 증후군과 카테콜라민 다형성 심실빈맥이 있다. 후천적 원인에는 혈중 칼륨, 마그네슘, 칼슘 농도의 심한 불균형이 포함되며, 특히 저칼륨혈증은 위험을 높인다. 또한 일부 항부정맥제나 항정신병 약물의 부작용으로도 나타날 수 있다.

다형성 심실빈맥은 크게 두 가지 주요 유형으로 나뉜다. 하나는 긴 QT 증후군과 관련된 '尖端扭轉型 심실빈맥'[4]이다. 이는 심전도에서 QRS 파의 봉우리가 기준선을 중심으로 위아래로 비틀리는 듯한 특징적인 모양을 보인다. 다른 하나는 QT 간격이 정상인 상태에서 발생하는 다형성 심실빈맥으로, Brugada 증후군이나 카테콜라민 다형성 심실빈맥 등이 이에 해당한다.

치접은 근본 원인에 따라 달라진다. 긴 QT 증후군 관련형의 경우, 유발 약물 중단, 전해질 교정, 베타 차단제 투여가 일차적 치료이다. 급성기에는 마그네슘 정주가 효과적일 수 있다. 반면, QT 간격이 정상인 다형성 심실빈맥은 치료 접근법이 다르며, 경우에 따라 제세동기 삽입이 필요하다. 모든 경우에서 원인 질환에 대한 정확한 진단과 위험 평가가 필수적이다.

심실빈맥의 약물 치료는 급성기 발작의 중단과 재발 방지, 그리고 돌연사 예방을 목표로 한다. 사용되는 약제는 주로 항부정맥제이며, 그 작용 기전에 따라 여러 클래스로 나뉜다. 치료는 환자의 기저 심장 질환, 심실빈맥의 유형, 심장 기능 등을 종합적으로 평가하여 선택한다.

주요 약물로는 소탈롤과 아미오다론 같은 3급 항부정맥제가 널리 사용된다. 이들은 칼륨 채널을 차단하여 심장 근육의 불응기를 연장시키는 방식으로 작동한다. 특히 아미오다론은 다양한 채널에 영향을 미치는 광범위한 효과를 지녀 다른 약제에 반응하지 않는 난치성 경우에 종종 사용된다. 그러나 갑상선 기능 이상, 폐섬유화, 간독성 등 중대한 부작용 위험이 있어 정기적인 모니터링이 필수적이다. 리도카인이나 프로카인아미드 같은 1급 항부정맥제는 급성기 정맥 주사로 사용되기도 하지만, 장기적 예방 효과는 제한적이다.

약물 치료는 종종 함께 존재하는 질환의 치료와 병행된다. 예를 들어, 심부전이 동반된 경우 안지오텐신 전환효소 억제제나 베타 차단제가 기저 치료로 사용된다. 또한 전해질 이상을 교정하는 것도 매우 중요하다. 모든 약물 치료는 프로배네슘 효과[5]의 위험을 내포하므로, 약물 시작 후 환자의 상태를 주의 깊게 관찰해야 한다. 최근에는 제세동기 삽입이 돌연사 예방에 더 효과적인 경우가 많아, 약물 치료는 보조적 역할을 하거나 제세동기를 보완하는 목적으로 사용되는 경향이 있다.

카테터 절제술은 심실빈맥의 치료를 위해 시행되는 시술로, 심장 내 전기 신호의 이상 경로나 병변을 제거하는 것을 목표로 한다. 이 시술은 심장 전기생리학 검사를 통해 정확한 기전과 위치를 파악한 후 진행된다. 시술자는 환자의 혈관(보통 서혜부의 대퇴정맥이나 대퇴동맥)을 통해 얇은 카테터를 심장 내부로 삽입하고, 카테터 끝단의 전극을 이용해 심실 내에서 비정상적인 전기 활동을 유발하는 부위를 정밀하게 매핑한다.

주요 절제 방법으로는 고주파 절제술이 가장 널리 사용된다. 이 방법은 카테터 끝단에서 고주파 에너지를 방출하여 목표 조직을 국소적으로 가열하고, 심근 세포를 미세하게 괴사시켜 전기 신호를 차단한다. 다른 방법으로는 극저온으로 조직을 동결시키는 냉동 절제술이 있으며, 특정 부위나 고주파 절제가 어려운 경우에 보조적으로 활용된다.

카테터 절제술의 성공률은 심실빈맥의 유형과 기저 원인에 따라 크게 달라진다. 심근경색 후 반흔 조직에서 발생하는 단형성 지속성 심실빈맥의 경우, 표적이 명확하여 성공률이 비교적 높은 편이다. 반면, 확장형 심근병증이나 다양한 기전이 복합적으로 작용하는 경우에는 치료가 더 복잡하고 재발 가능성이 높다. 시술 후 일정 기간 동안 재발 여부를 관찰하기 위해 심전도 모니터링을 시행한다.

이 시술은 일반적으로 제세동기 삽입술에 비해 침습성이 낮고, 약물 치료에 반응하지 않는 환자에게 장기적인 약물 복용 없이 증상을 조절할 수 있는 장점이 있다. 그러나 시술 자체와 관련된 합병증 위험도 존재한다. 주요 합병증으로는 천공에 의한 심장탐포나데, 혈관 손상, 뇌졸중, 그리고 새로운 부정맥의 발생 등이 있다[6].

제세동기는 심실빈맥이나 심실세동과 같은 생명을 위협하는 심실성 빈맥증이 발생했을 때, 자동으로 전기 충격을 주어 정상적인 심장 리듬으로 되돌리는 역할을 하는 장치이다. 이 장치의 삽입은 갑작스런 심장사의 위험이 높은 환자에게 가장 효과적인 예방 치료법으로 간주된다. 제세동기는 일반적으로 흉부 피부 아래에 삽입되며, 전극선(리드)이 정맥을 통해 심장 내부에 연결된다.

제세동기 삽입이 권고되는 주요 적응증은 심부전으로 인해 좌심실 구혈률이 현저히 낮은 경우, 심근경색 후에도 지속성 심실빈맥이 기록된 경우, 그리고 특정 유전성 심장질환을 가진 환자 등이다. 수술은 국소 마취 하에 시행되며, 장치의 기능을 확인하기 위한 유도 검사가 종종 동반된다.

삽입 후 환자는 정기적인 외래 방문을 통해 장치의 배터리 상태와 기록된 심장 리듬 데이터를 점검받아야 한다. 장치는 필요 이상의 충격을 방지하기 위해 심실빈맥과 상심실성 빈맥을 구별하는 다양한 알고리즘을 갖추고 있다. 그러나 불필요한 충격, 감염, 전극선 관련 합병증 등의 위험도 존재한다.