흉수

심부전은 흉수를 유발하는 가장 흔한 원인 중 하나이다. 특히 좌심실 기능 부전으로 인한 울혈성 심부전에서 흔히 발생한다. 심장의 펌프 기능이 저하되면 폐순환과 전신순환에 울혈이 생기고, 이로 인해 폐모세혈관과 장막의 정수압이 상승한다. 이는 혈관 내에서 조직 사이로 체액이 빠져나가는 힘을 증가시켜, 흉막강 내로 체액이 축적되게 만든다.

심부전에 의한 흉수는 대부분 삼출액의 특성을 보인다. 이는 주로 흉막의 모세혈관에서 정수압이 증가하여 발생하기 때문이다. 일반적으로 양측성으로 나타나지만, 오른쪽에 더 많이 차는 경우가 흔하다. 심부전 환자에서 발생하는 흉수의 주요 기전은 다음과 같다.

• 폐정맥압 상승: 좌심실 기능 부전으로 인해 폐정맥의 압력이 높아지고, 이 압력이 장막 모세혈관으로 전달된다.

• 체액 과부하: 신장을 통한 나트륨과 물의 배설이 감소하여 전신적인 체액량이 증가한다.

• 림프 배액 장애: 만성적인 울혈 상태가 흉막의 림프관 배액 기능을 저하시킬 수 있다.

심부전성 흉수의 치료는 근본 원인인 심부전의 관리에 중점을 둔다. 이는 이뇨제를 사용한 체액량 조절, ACE 억제제나 베타 차단제 등을 이용한 심장 기능 개선, 그리고 염분 제한 등을 포함한다. 대부분의 경우, 약물에 의한 심부전 치료로 흉수가 호전된다. 다량의 흉수로 인해 심한 호흡곤란이 있을 경우, 증상 완화를 위해 일시적인 흉수 천자를 통한 배액을 시행할 수 있다.

간경변은 흉수의 주요 원인 중 하나이며, 특히 복수가 동반된 경우에 흔히 발생합니다. 간경변에 의한 흉수를 간성 흉수라고 부르며, 대부분 우측 흉막강에 국한되어 나타납니다.

간성 흉수의 주요 형성 기전은 복수가 횡격막의 작은 결손을 통해 흉막강으로 직접 유입되는 것입니다. 간경변으로 인한 문맥 고혈압은 복강 내에 복수를 생성하고, 이 액체가 복강 내 압력이 높아짐에 따라 횡격막의 림프관이나 해부학적 틈을 통해 흉막강으로 이동합니다. 또한, 저알부민혈증으로 인한 혈관 내 삼투압 저하도 흉수 축적을 촉진하는 요인으로 작용합니다.

간성 흉수는 일반적으로 삼출액의 특성을 보이지만, 그 성상은 투명하고 노란색을 띱니다. 진단은 기본적으로 간경변과 복수의 병력, 그리고 흉수의 검사 결과를 종합하여 이루어집니다. 흉수 내 단백질 농도는 일반적으로 낮으며, 삼출액과 삼출액을 구분하는 Light's criteria를 적용할 경우 삼출액 범주에 속할 수 있습니다.

치료의 주된 목표는 원인인 간경변과 복수의 관리입니다. 이는 나트륨 제한, 이뇨제 사용, 그리고 필요한 경우 복수 천자를 포함합니다. 반복되는 간성 흉수로 인해 호흡곤란이 심한 경우, 흉막 유착술이나 경정맥 간내 문맥체계 단락술과 같은 침습적 시술이 고려될 수 있습니다.

신증후군은 단백뇨, 저알부민혈증, 부종, 고지혈증을 특징으로 하는 신장 질환군을 가리킨다. 이 상태에서 발생하는 저알부민혈증은 혈액 내 삼투압을 감소시켜, 혈관 내 수분이 조직 간질로 빠져나가는 부종을 유발한다. 이와 동일한 기전이 흉막강 내에서도 작용하여, 혈관 내 삼투압 저하와 흉막 모세혈관의 정수압 상승이 결합되어 흉수가 생성된다[1].

신증후군으로 인한 흉수는 대개 양측성으로 나타나지만, 우측에 더 흔하게 관찰된다. 이는 흉막강의 해부학적 구조와 관련이 있을 수 있다. 흉수의 주요 구성은 단백질 농도가 낮은 삼출액이며, 이는 Light's criteria에 따라 삼출액으로 분류된다. 치료의 핵심은 스테로이드나 면역억제제 등을 사용하여 기저 신장 질환을 조절하고, 단백뇨를 감소시켜 혈청 알부민 수치를 회복시키는 데 있다. 대량의 흉수로 인한 호흡곤란이 있을 경우 증상 완화를 위해 일시적인 흉수 천자 및 배액이 시행될 수 있다.

악성 종양은 흉수의 주요 원인 중 하나이다. 특히 흉막에 직접 침범하거나 전이를 일으키는 폐암, 유방암, 림프종, 난소암 등이 흔히 관련된다. 이러한 악성 종양에 의한 흉수를 악성 흉수라고 부르며, 이는 종양이 흉막에 직접 침윤하거나 림프관의 폐쇄를 유발하여 발생한다.

악성 흉수의 형성 기전은 주로 두 가지 경로를 따른다. 첫째, 종양이 흉막 표면에 직접 전이되어 흉막 삼출을 유발하는 직접 침윤이다. 둘째, 종양이 종격동의 림프절을 침범하거나 폐의 림프관을 막아 림프계의 순환 장애를 일으키는 간접적 기전이다. 후자의 경우, 흉막 강으로의 림프액 재흡수가 방해받아 체액이 축적된다.

악성 흉수의 진단은 흉수 천자를 통해 얻은 체액을 검사하는 것이 필수적이다. 체액에서 암세포를 발견하는 것이 확진적이지만, 초기 검사에서 음성일 경우 반복적인 천자가 필요할 수 있다. 체액의 생화학적 분석에서 LDH 수치가 높고 단백질 함량이 증가하는 삼출액의 특징을 보이며, 암배아항원(CEA)과 같은 종양 표지자 수치가 상승하는 경우도 있다.

악성 흉수의 치료는 근본적인 암의 치료와 증상 완화를 목표로 한다. 화학요법이나 방사선 치료가 원발 종양에 효과적일 경우 흉수가 감소할 수 있다. 그러나 증상이 심한 경우 흉수 배액을 시행하여 호흡곤란을 완화하거나, 재발을 방지하기 위해 흉막 유착술을 고려한다.

흉수는 그 성상에 따라 삼출액과 삼출액으로 구분된다. 이 구분은 흉수의 원인을 파악하는 데 가장 기본적이고 중요한 첫걸음이다. 삼출액은 흉막 자체의 병변으로 인해 혈관 투과성이 증가하여 혈관 밖으로 혈장 성분이 새어나온 경우를 말하며, 삼출액은 흉막은 정상이나 전신적 요인(예: 심부전, 간경변)으로 인해 혈관 내 정수압이 상승하거나 혈장 삼투압이 감소하여 발생하는 경우를 말한다.

두 유형을 구분하기 위해 임상에서는 Light's criteria라는 진단 기준을 주로 사용한다. 이 기준은 흉수와 혈청의 단백질 농도 및 락테이트 탈수소효소 농도를 비교한다. 다음 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 진단한다.

1. 흉수 단백질 / 혈청 단백질 비율 > 0.5

2. 흉수 LDH / 혈청 LDH 비율 > 0.6

3. 흉수 LDH 수치 > 혈청 LDH 정상 상한치의 2/3

이 표와 같은 기준을 통해 삼출액이 확인되면, 그 원인을 폐렴, 악성 종양, 결핵 등 흉막을 직접 침범하는 질환에서 찾아야 한다. 반면 삼출액이라면 심부전이나 간경변과 같은 전신적 질환의 합병증으로 접근한다. 일부 경우, 특히 만성 신부전 환자에서 드물게 삼출액과 삼출액의 특징이 혼재된 흉수가 관찰되기도 한다[2].

흉수가 형성되는 주요 기전은 흉막 내로 체액이 과도하게 생성되거나, 체액의 재흡수가 감소하는 것이다. 이는 스탈링의 법칙에 의해 설명되며, 모세혈관 내의 정수압과 삼투압, 간질 내의 정수압과 삼투압, 그리고 림프계의 배액 기능 사이의 균형이 깨질 때 발생한다.

흉수가 생성되는 경로는 크게 두 가지이다. 첫째, 장측흉막을 덮고 있는 폐의 모세혈관에서 체액이 새어나와 흉막강으로 유입되는 경우이다. 둘째, 횡격막 아래 복강에서 체액이 림프관을 통해, 또는 횡격막의 림프관 개구부를 직접 통과하여 흉막강으로 이동하는 경우이다. 특히 복수가 동반된 간경변 환자에서 흉수가 발생하는 주요 경로이다.

흉수의 유형에 따른 형성 기전은 다음과 같이 구분할 수 있다.

삼출액은 염증이나 종양 등으로 인해 혈관 벽의 투과성이 증가하여 단백질이 풍부한 체액이 혈관 밖으로 새어나올 때 형성된다. 또한 종격동의 림프관이 막히는 경우에도 삼출액이 생길 수 있다. 반면, 삼출액은 혈관 내 압력이 너무 높아지거나(예: 심부전), 혈액 내 단백질(주로 알부민) 농도가 낮아져 삼투압이 떨어질 때(예: 간경변, 신증후군) 혈관에서 여과된 체액의 재흡수가 제대로 이루어지지 않아 발생한다.

호흡곤란은 흉수로 인해 가장 흔하게 나타나는 증상이다. 이는 흉막강 내에 액체가 축적되면서 폐의 확장을 방해하고, 호흡에 필요한 폐활량을 감소시키기 때문이다. 환자는 숨이 가쁘거나, 숨을 깊게 쉬기 어렵다고 호소하며, 특히 누워 있을 때 증상이 악화되는 기좌호흡을 보이는 경우가 많다.

호흡곤란의 정도는 흉수의 양과 축적 속도, 그리고 기저 폐 기능 상태에 따라 크게 달라진다. 소량의 흉수는 증상을 유발하지 않을 수 있지만, 급격하게 대량의 흉수가 생기면 심한 호흡곤란과 함께 청색증이 동반될 수 있다. 반면, 만성적으로 서서히 축적된 흉수는 폐가 점진적으로 적응하기 때문에 상대적으로 증상이 덜 두드러질 수 있다[3].

흉수로 인한 호흡곤란은 흉수 배액을 통해 즉시 개선되는 특징을 보인다. 흉강 내 압력을 낮추고 폐의 재확장을 가능하게 하여 호흡 기능을 회복시키기 때문이다. 따라서 호흡곤란은 흉수 치료의 중요한 적응증이자 치료 반응을 평가하는 지표가 된다.

흉통은 흉수 환자에게 나타날 수 있는 증상 중 하나이다. 이 통증은 대개 날카롭고 찌르는 듯한 성격을 가지며, 호흡이나 기침을 할 때 악화되는 양상을 보인다. 이는 흉막, 특히 장측 흉막이 염증을 일으키거나 자극을 받았을 때 발생한다. 흉수가 많아져 폐를 압박하는 것 자체보다는, 흉수를 유발한 근본 원인, 예를 들어 폐렴이나 폐색전증, 악성 종양 등에 의한 흉막염이 동반될 때 더 흔히 나타난다.

흉통의 위치와 강도는 다양할 수 있다. 통증은 주로 흉수가 있는 쪽의 가슴 옆구리나 등쪽에 국한되지만, 경우에 따라 어깨나 목까지 방사될 수 있다. 환자는 통증을 완화하기 위해 자연스럽게 통증이 있는 쪽을 아래로 하고 누워 움직임을 최소화하려는 자세를 취하기도 한다. 그러나 흉수가 매우 많아도 흉막 자체에 염증이 없다면 심한 통증보다는 무증상이거나 답답함과 같은 증상만 나타날 수 있다.

흉수로 인한 흉통을 평가할 때는 다른 위험한 원인을 반드시 배제해야 한다. 예를 들어, 심근경색이나 대동맥 박리 같은 생명을 위협하는 질환에서도 유사한 통증이 발생할 수 있기 때문이다. 따라서 의사는 환자의 병력, 통증의 정확한 양상, 다른 동반 증상(예: 호흡곤란, 발열)을 종합적으로 판단하고, 흉부 X선, 심전도 등의 검사를 통해 원인을 규명한다.

기침은 흉수 환자에게 나타날 수 있는 주요 증상 중 하나이다. 흉수가 기관지나 폐를 직접적으로 자극하거나, 흉수의 근본 원인이 되는 질환이 기침 반사를 유발하기 때문이다.

기침의 양상은 원인에 따라 다양하다. 일반적으로 삼출액이 많아져 폐를 압박하면 마른기침이 나타나는 경우가 많다. 그러나 폐렴이나 기관지염 등 감염이 동반된 경우, 또는 악성 종양이 원인일 때는 가래를 동반한 기침이 발생할 수 있다. 특히 폐암이나 흉막 중피종에 의한 흉수에서는 지속적이고 치료에 반응하지 않는 기침이 중요한 증상이 될 수 있다[4].

기침은 단순한 증상 이상의 의미를 가질 수 있다. 갑작스럽게 악화되는 기침은 농흉이나 기흉과 같은 급성 합병증의 징후일 수 있다. 또한, 흉수 배액 치료 후에도 기침이 지속된다면, 이는 흉수 외에 다른 호흡기 질환이 공존하고 있거나, 치료가 완전하지 않았음을 시사할 수 있다.

흉부 X선 촬영은 흉수를 발견하고 평가하는 가장 기본적이고 널리 사용되는 영상 검사이다. 정면 흉부 X선 사진에서, 흉수가 200-300 mL 이상 축적되면 갈비-횡격막 각이 소실되거나 둔해지는 소견을 보인다. 대량의 흉수는 흉강의 대부분을 채워 폐의 허탈을 초래할 수 있다. 측면 흉부 X선은 보다 적은 양의 흉수도 감지할 수 있으며, 특히 측와위 촬영은 흉수의 유무를 확인하고 양을 추정하는 데 도움이 된다.

컴퓨터단층촬영(CT)는 흉부 X선보다 훨씬 더 정밀한 평가를 제공한다. CT는 흉수의 정확한 위치, 범위, 양을 확인할 뿐만 아니라, 흉수의 특성(예: 국소적 유무, 농양 형성)과 원인이 되는 기저 질환(예: 폐암, 폐렴, 간경변)에 대한 중요한 정보를 함께 제공한다. 특히 조영증강 CT는 흉막의 비후나 종괴를 식별하여 악성 흉수의 가능성을 평가하는 데 유용하다.

흉부 X선과 CT의 주요 역할은 다음과 같이 요약할 수 있다.

이러한 영상 검사는 흉수 천자의 적절한 부위를 결정하는 데 필수적인 정보를 제공하며, 치료 방침을 수립하는 기초가 된다.

흉수 천자는 진단과 치료를 목적으로 흉막 강 내에 축적된 액체를 바늘로 뽑아내는 시술이다. 이는 흉수의 원인을 규명하는 데 가장 중요한 검사이다.

시술은 일반적으로 환자를 앉은 자세로 두고, 청진과 타진 또는 초음파 유도 하에 진행된다. 초음파 유도는 시술의 안전성과 정확성을 크게 높인다[6]. 주사 바늘은 보통 갈비뼈 사이의 늑간 공간을 통해 삽입되어 흉막 강에 도달한다. 채취된 액체는 외관, 생화학적 검사, 세포학 검사, 세균 배양 등을 위해 실험실로 보내진다.

검사 결과는 흉수를 삼출액과 삼출액으로 구분하는 데 결정적인 역할을 한다. 주요 분석 항목은 다음과 같다.

이러한 검사를 통해 심부전이나 간경변에 의한 삼출액인지, 아니면 악성 종양, 감염, 자가면역질환 등에 의한 삼출액인지를 판별할 수 있다. 따라서 흉수 천자 및 검사는 적절한 치료 방향을 설정하는 토대가 된다.

Light's criteria는 1972년 리처드 W. 라이트가 제안한 일련의 기준으로, 흉수를 삼출액과 삼출액으로 감별하는 데 사용되는 핵심적인 검사 지표이다. 이 기준은 흉수 내 단백질 농도와 젖산탈수소효소 농도를 혈청 내 농도와 비교하여 평가한다.

Light's criteria에 따르면, 다음 세 가지 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 진단한다.

1. 흉수 단백질 / 혈청 단백질 비율 > 0.5

2. 흉수 LDH / 혈청 LDH 비율 > 0.6

3. 흉수 LDH 농도 > 혈청 LDH 정상 상한값의 3분의 2

이 기준은 삼출액과 삼출액을 구분하는 데 약 95-97%의 높은 정확도를 보인다. 그러나 일부 상황에서는 오분류가 발생할 수 있다. 대표적인 예는 심부전 환자가 이뇨제를 투여받은 경우인데, 이뇨제로 인해 흉수가 농축되어 단백질과 LDH 농도가 상대적으로 높아져 삼출액으로 오인될 수 있다. 이 경우 추가적으로 흉수와 혈청의 알부민 농도 차이를 측정하는 것이 도움이 된다.

Light's criteria는 현재 임상에서 가장 널리 사용되는 감별 도구이지만, 최근에는 NT-proBNP와 같은 새로운 생체표지자들이 심부전에 의한 삼출액을 보다 정확히 진단하는 보조 수단으로 연구되고 있다.

치료의 근본적인 목표는 흉수를 유발한 기저 질환을 해결하는 것이다. 따라서 원인 질환에 대한 정확한 진단이 선행되어야 하며, 그에 따른 적절한 치료가 이루어진다.

원인 질환에 따라 치료 접근법이 크게 달라진다. 심부전이 원인인 경우, 이뇨제를 사용하여 체액을 제거하고 심장 기능을 개선하는 약물 치료가 주를 이룬다. 간경변에 의한 흉수는 주로 복수가 횡격막을 통해 새어 들어와 발생하므로, 염분 제한, 이뇨제 투여, 복수 감압술 등 복수 관리가 치료의 핵심이다. 신증후군으로 인한 경우에는 단백뇨를 줄이고 신장 기능을 보존하는 치료와 함께 이뇨제를 사용한다. 악성 종양에 의한 악성 흉수의 경우, 항암화학요법, 방사선치료, 표적치료 등 종양 자체에 대한 치료가 우선시되며, 증상 완화를 위한 별도의 처치가 필요할 수 있다.

원인 질환 치료가 효과적일 경우, 대부분의 흉수는 자연적으로 흡수되어 호전된다. 그러나 치료 반응이 느리거나 흉수의 양이 많아 호흡곤란 등 증상을 유발하는 경우, 흉수 배액과 같은 증상 완화를 위한 직접적인 처치가 병행된다.

흉수 배액은 흉강 내에 축적된 과도한 액체를 제거하여 증상을 완화하고 호흡 기능을 개선하는 치료적 시술이다. 이는 진단적 목적의 흉수 천자와 달리, 더 많은 양의 액체를 제거하기 위해 수행된다.

치료적 배액은 주로 호흡곤란이 심하거나, 폐 허탈이 발생했거나, 농흉이 의심되는 경우에 시행된다. 시술은 일반적으로 흉부 X선이나 초음파 유도 하에 이루어지며, 늑간을 통해 카테터나 관을 흉강 내에 삽입한다. 배액은 일회성으로 시행하거나, 지속적 배액을 위해 카테터를 일정 시간 동안 유치할 수 있다.

배액 시행 시 주의해야 할 주요 합병증은 다음과 같다.

배액 속도와 양은 환자의 상태에 따라 조절해야 한다. 일반적으로 한 번에 1.5리터를 초과하여 빠르게 배액하지 않으며, 이는 재팽창성 폐부종의 위험을 줄이기 위함이다. 배액 후 환자의 호흡 상태, 활력 징후 및 배액된 액체의 특성을 면밀히 관찰한다.

흉막 유착술은 재발성 악성 흉수 또는 양성 재발성 흉수를 치료하기 위해 시행하는 시술이다. 이 방법은 장측 흉막과 벽측 흉막을 인위적으로 유착시켜 흉막강을 소실함으로써 흉수가 다시 고이지 못하도록 막는 것을 목표로 한다.

주로 사용되는 방법은 탈표피를 유도하는 약물을 흉막강 내에 주입하는 화학적 흉막 유착술이다. 흉수를 최대한 배액한 후, 탈락세포검사에서 악성 세포가 확인된 경우에 적합한 치료법으로 간주된다. 흔히 사용되는 약제로는 탈크, 블레오마이신, 독시사이클린 등이 있다. 이 약물들은 흉막 표면에 화학적 염증을 일으켜 섬유소 침착과 유착을 유도한다.

시술의 성공률은 사용하는 약제와 환자의 상태에 따라 다르며, 일반적으로 70-90%의 성공률을 보인다. 주요 부작용으로는 시술 후 통증, 발열, 그리고 드물게 급성 호흡곤란이 발생할 수 있다. 특히 탈크를 사용할 경우, 미세 분말이 전신 순환으로 유입되어 급성 호흡곤란 증후군이나 산소 포화도 저하를 초래할 위험이 있어 주의가 필요하다.

화학적 유착술이 실패하거나 적합하지 않은 경우, 외과적 수술을 통한 흉막 절제술이나 흉강경을 이용한 기계적 마찰 유착술 등의 대안이 고려될 수 있다. 치료 방법의 선택은 흉수의 원인, 환자의 전신 상태, 기대 수명 등을 종합적으로 평가하여 결정한다.

흉막강 내에 고인 흉수가 세균에 감염되면 흉막염이 발생하며, 감염이 진행되어 고름이 차면 농흉으로 발전한다. 이는 흉수의 자연적인 배액 경로가 막혀 발생하는 합병증이다. 흉막 감염은 흉수 천자나 흉강 내 시술 과정에서 세균이 직접 유입되거나, 폐렴이나 폐농양과 같은 인접 장기의 감염이 파급되어 발생할 수 있다.

농흉의 주요 원인균은 폐렴구균, 포도상구균, 혐기성 세균 등이다. 환자는 기존의 호흡곤란, 기침 증상이 악화되고, 고열과 오한, 전신 쇠약감 등의 감염 증상을 보인다. 흉수 천자로 얻은 체액이 혼탁해지거나 고름 모양을 띠며, 검사상 농양의 특징을 보인다.

치료는 적절한 항생제 투여와 함께 감염된 흉수를 배출하는 것이 필수적이다. 단순한 흉관 삽입 배액으로 호전되지 않는 경우, 흉강경 수술을 통해 농양을 제거하고 흉막을 박리하는 것이 필요할 수 있다. 치료가 지연되면 흉막이 두꺼워지고 섬유화되어 흉막 피막이 형성되어 폐의 확장을 막는 허탈폐를 유발할 수 있다.

폐 허탈은 흉수가 과도하게 축적되거나 급속히 증가하여 폐 조직이 압박을 받아 완전히 또는 부분적으로 팽창하지 못하는 상태를 말한다. 이는 흉막강 내 압력이 상승하여 폐가 쪼그라들기 때문에 발생한다.

주된 원인은 대량의 흉수로 인한 기계적 압박이다. 특히 급성으로 빠르게 흉수가 차는 경우, 폐 조직이 충분히 적응하지 못해 허탈되기 쉽다. 증상은 기저 호흡곤란의 악화, 급성 호흡 부전, 가슴의 답답함 등이 나타난다. 진단은 흉부 X선이나 CT 촬영을 통해 폐 실질의 위축 정도와 흉수의 양을 확인함으로써 이루어진다.

치료의 핵심은 흉수를 제거하여 폐의 재팽창을 유도하는 것이다. 흉수 천자 또는 흉관 삽입을 통한 배액이 시행된다. 대부분의 경우 흉수 제거 후 폐는 서서히 다시 팽창하지만, 장기간 압박에 노출된 폐나 흉막에 유착이 생긴 경우에는 재팽창이 지연되거나 불완전할 수 있다. 드물게 재팽창 후 폐부종이 발생할 위험이 있다.