변이형 협심증

관상동맥 연축은 변이형 협심증의 핵심적인 병리생리학적 기전이다. 이는 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥의 평활근이 일시적으로 강하게 수축하여 혈관 내강이 심하게 좁아지거나 완전히 막히는 현상을 가리킨다. 아테롬성 동맥경화증에 의한 협착과 달리, 이 연축은 구조적으로 심한 동맥경화가 없거나 경미한 경우에도 발생할 수 있다. 연축은 주로 관상동맥의 큰 가지에서 일어나며, 그 결과 심근으로의 혈류가 급격히 감소하여 허혈과 특징적인 심전도 변화를 유발한다.

연축의 정확한 원인은 완전히 규명되지 않았으나, 혈관 내피 세포의 기능 이상이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 정상적인 내피 세포는 혈관을 이완시키는 물질(예: 일산화질소)과 수축시키는 물질의 균형을 유지한다. 변이형 협심증 환자에서는 내피 기능 장애로 인해 혈관 수축 물질(예: 엔도텔린-1)에 대한 반응이 과도해지고, 이완 기능이 저하되어 연축이 쉽게 발생한다. 또한, 교감신경과 부교감신경의 불균형도 연축을 촉진하는 요인으로 작용한다.

발작은 특정 시간대와 연관성을 보이는 경우가 많다. 특히 휴식 중, 특히 새벽에서 아침 시간대에 빈번하게 발생하는데, 이는 이 시간대에 교감신경 활동의 변화와 함께 혈관 수축 물질의 농도가 높아지기 때문으로 추정된다[2]. 다음 표는 관상동맥 연축의 주요 특징을 요약한 것이다.

연축은 일반적으로 일시적이며, 수분에서 수십 분 지속된 후 저절로 소실되어 혈류가 다시 회복된다. 이로 인해 발생하는 흉통도 함께 사라지는 것이 특징이다. 그러나 지속적인 심한 연축은 심근경색이나 심각한 부정맥으로 이어질 위험성을 내포한다.

자율신경계의 불균형은 변이형 협심증의 중요한 병리생리학적 기전 중 하나로 간주된다. 자율신경계는 교감신경과 부교감신경으로 구성되어 있으며, 이 두 시스템의 균형이 깨질 때 관상동맥의 긴장도 조절에 이상이 생길 수 있다. 특히, 교감신경의 활동이 과도하게 증가하거나 부교감신경의 보호적 기능이 저하되면 관상동맥 연축을 촉진하는 환경이 만들어진다.

연구에 따르면, 변이형 협심증 환자에서는 심박수 변이도 분석에서 교감신경 활동의 항진과 부교감신경 활동의 감소가 관찰된다[3]. 이는 심장에 대한 자율신경 조절의 불안정성을 반영하며, 특히 새벽 시간대에 교감신경 긴장도가 상승하는 생리적 리듬과 맞물려 발작이 야간이나 이른 아침에 집중적으로 나타나는 현상을 설명하는 데 기여한다.

또한, 자율신경계 이상은 혈관 내피 세포의 기능에도 간접적으로 영향을 미칠 수 있다. 교감신경의 과활성은 혈관 수축 물질의 분비를 증가시키거나 혈관 이완 물질의 효과를 감소시켜, 궁극적으로 혈관 평활근의 과민성을 높이는 결과를 초래한다. 따라서 변이형 협심증의 치료 전략에는 교감신경 활동을 조절하는 약물이 포함되기도 한다.

변형 협심증의 가장 전형적인 증상은 휴식 중, 특히 새벽이나 이른 아침 시간대에 발생하는 흉통이다. 이 흉통은 일반적으로 가슴 중앙부를 압박하거나 조이는 듯한 느낌으로 나타나며, 왼쪽 팔, 턱, 목, 등 또는 위쪽 복부로 방사될 수 있다. 발작은 대부분 5분에서 15분 정도 지속되며, 종종 질산염 제제(예: 설하 니트로글리세린) 투여로 비교적 빠르게 호전된다. 이는 관상동맥 연축으로 인한 일시적인 심근 허혈에 기인한다.

증상은 안정 상태에서 갑자기 발생한다는 점이 특징이며, 신체 활동이나 정서적 스트레스와는 무관한 경우가 많다. 일부 환자에서는 발작이 주기적으로 반복되는 양상을 보이기도 한다. 전형적인 흉통 외에도 호흡 곤란, 식은땀, 현기증, 메스꺼움과 같은 동반 증상이 나타날 수 있다. 그러나 이러한 증상은 다른 형태의 협심증이나 심근 경색과 유사하여 증상만으로는 구분하기 어렵다.

일부 환자에서는 전형적인 흉통 없이 호흡 곤란만으로 발작이 나타나는 경우도 있으며, 이를 '등가 증상'이라고 부른다. 또한, 발작 중에 심전도 상에서 일시적인 ST 분절 상승이 관찰되는 것이 진단적 단서가 된다. 증상의 심각도와 빈도는 환자에 따라 크게 차이를 보이며, 무증상인 경우도 존재한다.

변형 협심증 발작은 특정한 시간적 패턴을 보이는 경우가 많다. 가장 특징적인 것은 야간이나 새벽 시간대에 발생하는 경향이다. 이는 자율신경계 활동의 일주기성 리듬과 관련이 있다. 야간에는 부교감신경 활동이 우세해지면서 관상동맥 연축을 유발할 가능성이 높아지기 때문이다. 또한 아침 시간대에는 교감신경 활동이 증가하고, 혈압과 심박수가 상승하며, 혈액 응고 경향이 강해져 발작이 쉽게 유발될 수 있다.

발작의 지속 시간은 일반적으로 5분에서 15분 사이이다. 그러나 심한 연축이 지속될 경우 20분 이상 지속되기도 한다. 발작은 대체로 갑자기 시작되어, 최고 강도에 빠르게 도달한 후 서서히 사라진다. 안정형 협심증과 달리 신체 활동과는 명확한 연관성이 없으며, 휴식 중에도 발생할 수 있다. 반복적인 발작은 종종 일정한 시간 간격을 두고 나타나는 군집 현상을 보이기도 한다.

발작의 빈도는 환자에 따라 크게 다르다. 어떤 환자는 수주에서 수개월 동안 발작이 전혀 없다가, 특정 시기에 집중적으로 발작을 경험하기도 한다. 이 군집 기간 동안에는 하루에 여러 번 발작이 반복될 수 있다. 계절적 요인도 관찰되는데, 특히 겨울철 추운 날씨에 발작 빈도가 증가하는 경향이 있다[6].

심전도 검사는 변이형 협심증 진단에서 가장 중요하고 즉시 시행 가능한 검사이다. 특히 흉통이 발생하는 동안에 기록된 심전도는 진단적 가치가 매우 높다.

흉통 발작 중에 기록된 심전도에서는 특징적인 ST 분절 상승이 관찰된다. 이 상승은 일시적이며, 흉통이 소실되면 정상으로 회복된다는 점이 특징이다. ST 분절 상승은 일반적으로 전흉부 유도(V2-V5)에서 가장 잘 나타나지만, 어떤 유도에서도 발생할 수 있다. 때로는 ST 분절 상승 대신 일시적인 ST 분절 하강, T파 역전, 또는 심실세동과 같은 심각한 부정맥이 동반되기도 한다[7]. 증상이 없는 휴식기에는 심전도 소견이 정상인 경우가 대부분이다.

연속적인 심전도 모니터링은 증상이 간헐적으로 나타나는 특성상 진단율을 높이는 데 도움이 된다. 24시간 홀터 심전도 검사를 통해 무증상성 ST 분절 변화를 포함한 일과성 변화를 포착할 수 있다. 진단을 위한 주요 심전도 기준은 다음과 같다.

관상동맥 조영술은 변형 협심증 진단의 핵심 검사법이다. 이 검사는 카테터를 통해 관상동맥에 조영제를 주입하고 X선 촬영을 통해 혈관의 구조를 직접 확인하는 방법이다. 변이형 협심증 환자에서 휴식 중에는 관상동맥이 정상적으로 보이는 경우가 많지만, 이는 혈관의 구조적 협착이 아니라 기능적 연축이 주요 원인이기 때문이다. 따라서, 정상 소견이 나오더라도 변이형 협심증을 배제할 수 없다.

진단을 확정하기 위해 유발 검사가 종종 시행된다. 가장 대표적인 약물 유발 검사는 아세틸콜린 또는 에르고노빈을 관상동맥 내로 직접 주입하여 인위적으로 관상동맥 연축을 유도하는 것이다. 검사 중 환자에게 흉통이 발생하고 심전도 상 ST 분절 상승이 관찰되며, 조영술에서 혈관의 심한 협착이나 폐쇄가 확인되면 진단이 확정된다. 이 검사는 위험성이 있어 반드시 심장 카테터실에서 전문의의 감독 하에 안전 장비를 갖추고 시행해야 한다.

이러한 검사들은 변이형 협심증을 안정형 협심증이나 불안정형 협심증 등 다른 형태의 허혈성 심장질환과 구별하는 데 결정적인 역할을 한다. 특히 유발 검사는 진단의 금표준으로 간주되지만, 환자의 상태와 검사의 위험성을 충분히 고려하여 신중하게 적용해야 한다.

변형 협심증의 진단에서 혈액 검사는 주로 다른 원인에 의한 흉통을 배제하거나, 심근경색과 같은 급성 합병증의 발생 여부를 확인하는 데 활용된다. 변형 협심증 자체를 확진하는 직접적인 검사 방법은 아니지만, 감별 진단에 필수적인 과정이다.

가장 중요한 검사 항목은 심근 손상 표지자이다. 크레아틴키나제의 심장 특이적 동효소인 CK-MB와 특히 트로포닌 I 또는 T 수치를 측정한다. 변형 협심증 발작 중에는 일시적인 심근허혈이 발생하더라도 심근 세포의 괴사가 일어나지 않는 경우가 대부분이므로, 이 표지자들의 수치는 정상 범위를 유지한다. 그러나 발작이 장시간 지속되거나 관상동맥 연축이 심해져 혈류가 완전히 차단될 경우 심근경색으로 진행될 수 있으며, 이때는 트로포닌 수치가 상승한다. 따라서 급성 흉통을 호소하는 환자에서 혈액 내 트로포닌 수치를 측정하는 것은 급성 관상동맥 증후군의 진단 및 위험도 분류에 결정적이다.

다른 혈액 검사는 위험 인자 평가와 감별 진단을 목적으로 시행된다. 기본적인 검사 항목은 다음과 같다.

이러한 검사들을 통해 변형 협심증과 증상이 유사할 수 있는 다른 질환(예: 급성 심근경색, 폐색전증, 대동맥 박리)을 배제하고, 환자의 전반적인 심혈관 위험 프로필을 파악하여 치료 방침을 수립하는 데 도움을 얻는다.

급성 발작 시에는 즉시 질산염 제제를 투여하여 관상동맥의 연축을 완화하고 흉통을 조절한다. 가장 흔히 사용되는 약물은 설하에 투여하는 니트로글리세린 정제 또는 스프레이이다. 이는 빠르게 혈관을 확장시켜 대부분의 경우 수 분 내에 증상을 완화시킨다. 환자는 발작이 시작되면 즉시 휴식을 취하고 니트로글리세린을 복용하도록 교육받는다. 1회 투여 후 5분 이내에 증상이 호전되지 않으면 추가로 복용할 수 있으며, 3회 복용 후에도 지속되면 급성 심근경색을 의심하여 즉시 응급 의료 서비스를 이용해야 한다.

일부 환자에서는 니트로글리세린에 반응이 충분하지 않거나 부작용(두통, 저혈압)이 심할 수 있다. 이 경우 또는 니트로글리세린이 없는 상황에서는 단기작용 칼슘 채널 차단제(예: 니페디핀)를 씹어서 복용하는 것이 대안이 될 수 있다. 이 약물도 관상동맥 연축을 직접적으로 완화하는 효과가 있다. 그러나 급성기 치료의 일차 선택은 여전히 작용이 더 빠른 니트로글리세린이다.

응급실에 내원한 환자의 경우, 정맥을 통한 질산염 제제(예: 니트로글리세린 정주) 투여가 이루어질 수 있다. 이는 지속적인 흉통 조절과 혈관 확장 효과를 위해 사용된다. 동시에 아스피린을 투여하여 혈소판 응집을 억제하기도 하지만, 이는 동반된 혈전증의 위험을 관리하기 위한 조치이며, 순수한 연축 자체를 치료하는 것은 아니다. 급성기 치료의 핵심 목표는 빠른 증상 완화와 심근 허혈의 진행을 차단하는 것이다.

질산염 제제는 관상동맥 연축을 직접적으로 이완시키는 효과가 있어 변이형 협심증의 예방적 치료에 가장 널리 사용되는 약물이다. 주로 작용 시간이 긴 이소소르비드 모노질산염이나 이소소르비드 디질산염이 처방되며, 약물 내성을 방지하기 위해 하루 중 약물 농도가 낮아지는 시간대를 설정하는 것이 권장된다.

칼슘 채널 차단제는 혈관 평활근으로의 칼슘 유입을 차단하여 혈관 연축을 억제하는 효과를 보인다. 디하이드로피리딘 계열(예: 니페디핀, 암로디핀)과 비디하이드로피리딘 계열(예: 딜티아젬, 베라파밀)이 사용되며, 종종 질산염 제제와 병용 투여된다. 이 약물들은 심박수와 혈압을 낮추는 추가적인 효과도 있다.

니코란딜은 칼륨 채널 개방제로 분류되며, 혈관 평활근의 칼륨 채널을 열어 세포막을 과분극시키고 칼슘 유입을 줄임으로써 혈관을 확장시킨다. 질산염 제제와는 다른 기전으로 작용하며, 질산제제에 내성이 있거나 효과가 불충분한 경우 유용한 대안이 될 수 있다.

베타 차단제는 일반적으로 변이형 협심증의 일차적 예방 치료에 권장되지 않는다. 이는 베타 수용체 차단이 반사적으로 알파 수용체 활성을 증가시켜 혈관 수축을 악화시킬 가능성이 있기 때문이다. 그러나 환자가 동반된 고혈압이나 빈맥이 있는 등 특정 상황에서는 제한적으로 사용될 수 있다. 약물 치료는 개별 환자의 증상 빈도, 연축의 심각도, 동반 질환 등을 고려하여 선택하고 조절한다.

변형 협심증 환자의 치료 계획에서 생활습관 관리는 약물 치료와 함께 질병 경과를 개선하고 발작 빈도를 줄이는 데 중요한 역할을 한다. 주요 목표는 관상동맥 연축을 유발하거나 악화시킬 수 있는 위험 요소를 최소화하는 것이다.

흡연은 관상동맥 연축의 가장 강력한 유발 인자 중 하나이다. 니코틴은 혈관을 수축시키고 자율신경계의 불균형을 초래할 수 있다. 따라서 금연은 필수적이며, 간접흡연도 피해야 한다. 추운 날씨나 급격한 온도 변화는 혈관 수축을 일으킬 수 있어, 외출 시 따뜻하게 옷을 입고 특히 얼굴과 코를 가리는 것이 권장된다. 과도한 스트레스와 감정적 동요는 교감신경을 활성화시켜 발작을 유발할 수 있으므로, 적절한 휴식과 스트레스 관리 기술(예: 명상, 호흡 운동)을 습관화하는 것이 도움이 된다.

약물 치료의 준수도 생활 관리의 일환이다. 의사가 처방한 질산염, 칼슘 채널 차단제 등의 예방 약물을 규칙적으로 복용해야 한다. 특히 아침 시간대에 발작이 흔히 발생하므로, 의사의 지시에 따라 취침 전 예방 약물을 복용하는 전략이 사용되기도 한다. 또한, 아스피린과 같은 항혈소판제가 일부 환자에서 오히려 연축을 악화시킬 수 있다는 보고가 있어, 약물 변경은 반드시 담당 의사와 상의해야 한다.

안정형 협심증은 심근에 혈액을 공급하는 관상동맥이 동맥경화증으로 인해 만성적으로 좁아져 있지만, 그 협착이 비교적 안정된 상태를 유지하는 질환이다. 이로 인해 심장 근육에 필요한 산소 공급이 제한되어 발생하는 흉통을 특징으로 한다. 협심증의 가장 흔한 형태이며, 신체 활동이나 정신적 스트레스와 같이 심장의 산소 요구량이 증가할 때 증상이 유발되는 것이 일반적이다. 휴식을 취하면 증상이 호전된다.

주요 증상은 운동이나 등산, 계단 오르기와 같은 신체 활동 중에 발생하는 압박감, 조이는 듯한 느낌, 무거움 또는 통증이 가슴 중앙부에서 느껴지는 것이다. 이 통증은 턱, 목, 어깨, 팔(특히 왼쪽)로 방사될 수 있다. 증상의 강도와 지속 시간은 대체로 예측 가능하며, 유발하는 활동량이 비슷한 패턴을 보인다. 통증은 일반적으로 수 분에서 10여 분 내에 지속되며, 휴식이나 질산글리세린 설하정 복용 후 빠르게 소실된다.

안정형 협심증의 진단은 환자의 전형적인 증상 병력을 바탕으로 이루어진다. 확인을 위한 검사로는 운동부하 심전도 검사가 널리 사용되며, 심장의 혈류를 평가하기 위해 심장 스트레스 영상 검사나 관상동맥 CT 혈관조영술이 시행될 수 있다. 최종적인 평가는 관상동맥 조영술을 통해 관상동맥의 협착 정도와 위치를 직접 확인하는 것이다.

치료의 목표는 증상 완화와 심혈관 사건 예방에 있다. 약물 치료는 아스피린과 같은 항혈소판제, 스타틴 계열의 지질강하제, 그리고 심장의 산소 요구량을 줄이기 위한 베타 차단제나 칼슘 통로 차단제를 포함한다. 증상 발생 시에는 질산염 제제가 사용된다. 생활습관 교정(금연, 식이 조절, 규칙적 운동)과 함께 약물 치료로 증상 조절이 어렵거나 주요 동맥의 심한 협착이 있는 경우에는 관상동맥 중재술이나 관상동맥 우회로 이식술과 같은 시술적 치료가 고려된다.

불안정형 협심증은 협심증의 한 형태로, 관상동맥의 죽상경화반이 파열되거나 표면에 혈전이 형성되어 급격히 협착이 진행되면서 발생하는 급성 관상동맥 증후군의 일부이다. 이는 안정형 협심증보다 증상이 더 심하고 예측 불가능하며, 심근경색으로 진행될 위험이 높은 상태이다. 주요 특징은 휴식 중에도 발생할 수 있고, 증상의 빈도나 강도가 증가하며, 니트로글리세린에 대한 반응이 떨어지는 것이다.

불안정형 협심증의 병리생리학적 핵심은 관상동맥 내부의 불안정한 죽상경화반이다. 이 반이 파열되면 그 자리에 혈소판이 응집되고 혈전이 급속히 형성되어 혈관 내강을 막거나 심하게 좁힌다. 이 과정은 변형협심증과 달리 명확한 관상동맥 연축 없이도 발생할 수 있으며, 혈전의 형성과 부분적 용해가 동적으로 일어나 증상이 변동적인 양상을 보인다.

임상적으로는 새로운 발병의 휴식 시 흉통, 기존 안정형 협심증의 패턴을 벗어난 빈도나 강도, 지속 시간의 증가, 또는 휴식 후 20분 이상 지속되는 흉통이 특징이다. 아래 표는 변형협심증과의 주요 감별점을 보여준다.

진단은 임상 증상, 심전도 변화, 그리고 심근효소(트로포닌) 수치가 정상 범위에 있다는 점에 기반한다. 트로포닌 수치가 상승하면 비ST분절상승 심근경색으로 분류된다. 치료는 급성기에는 항혈소판제와 항응고제를 사용하여 혈전 형성을 억제하고, 조기에 관상동맥 조영술을 시행하여 혈류를 재개하는 침습적 치료가 고려된다.

비심인성 흉통은 심장 자체의 문제가 아닌 다른 원인으로 인해 발생하는 흉통을 총칭한다. 변이형 협심증과 같은 심인성 흉통과 감별하는 것이 매우 중요하다. 흉통의 양상, 위치, 유발 및 완화 인자를 주의 깊게 평가해야 한다.

비심인성 흉통의 원인은 매우 다양하며, 크게 다음과 같이 분류할 수 있다.

특히 위식도 역류질환은 식후나 누운 자세에서 악화되는 작열감 흉통을 유발하며, 늑연골염은 특정 부위를 압박하거나 몸을 움직일 때 통증이 유발되는 특징을 보인다. 공황 장애에 의한 흉통은 호흡곤란, 두근거림, 극도의 공포감을 동반하는 경우가 많다. 진단은 병력 청취와 신체 검진을 바탕으로 하며, 필요에 따라 흉부 X선, 위내시경, 식도내압검사 등의 검사를 시행하여 원인을 규명한다.