말초부종

부종은 모세혈관 내의 액체가 혈관 밖의 조직 간질로 비정상적으로 누출되어 축적되는 현상이다. 이는 크게 네 가지 주요 기전의 불균형에 의해 발생한다.

첫째, 모세혈관 내의 정수압이 상승하는 경우이다. 심부전이나 신증후군과 같은 상태에서 순환 혈액량이 증가하면 모세혈관의 압력이 높아져 혈관 밖으로 체액이 밀려나간다. 둘째, 혈장의 삼투압이 감소할 때이다. 혈액 내 알부민과 같은 단백질 농도가 낮아지면, 조직 간질로 체액을 끌어당기는 힘이 약해져 체액이 혈관 밖에 머무르게 된다. 이는 간경변이나 영양실조에서 흔히 관찰된다.

셋째, 모세혈관 투과성이 증가하는 경우이다. 염증, 화상, 알레르기 반응 시 히스타민 같은 물질이 분비되면 혈관 벽의 틈이 넓어져 단백질이 풍부한 체액이 쉽게 유출된다. 넷째, 림프계의 배액 기능에 장애가 생기는 경우이다. 림프관이 막히거나 제거되면 조직 간질액이 제대로 회수되지 못하고 축적되어 림프부종을 일으킨다.

이러한 기전들은 종종 단독으로 작용하기보다 복합적으로 관여한다. 예를 들어, 심부전은 모세혈관 정수압 상승과 신장을 통한 나트륨 저류를 동시에 유발하여 부종을 악화시킨다.

말초부종은 신체의 말단부, 특히 하지에 체액이 비정상적으로 축적되는 현상을 가리킨다. 이는 심부전이나 신장 질환과 같은 전신 질환의 국소적 표현이거나, 심부정맥혈전증과 같은 국소적 문제의 직접적 결과일 수 있다. 부종의 분포는 원인에 따라 달라지는데, 심인성 부종은 대칭적으로 양쪽 다리에 나타나는 경향이 있으며, 림프부종이나 정맥성 부종은 한쪽 다리에만 국한될 수 있다.

말초부종의 중요한 물리적 특성은 함몰 여부이다. 함몰부종은 손가락으로 눌렀을 때 피부에 함몰 자국이 남는 형태로, 혈장 삼투압의 감소나 모세혈관 내 정수압의 증가로 인한 간질액 증가와 관련이 있다. 반면, 림프부종이나 지방부종과 같은 경우에는 눌러도 함몰이 잘 생기지 않는 비함몰부종의 특징을 보인다. 부종의 발생 속도도 중요한 단서가 되는데, 갑자기 발생한 부종은 심부정맥혈전증을, 서서히 진행하는 부종은 만성 심부전이나 간경변을 시사한다.

부종 부위의 피부 상태도 진단에 도움을 준다. 만성적인 정맥성 부종은 피부 색소침착, 정맥류, 또는 피부궤양을 동반할 수 있다. 림프부종은 피부가 두꺼워지고 딱딱해지는 피부섬유화가 진행될 수 있다. 또한, 부종이 동반하는 다른 증상, 예를 들어 호흡곤란(폐부종 가능성), 복부 팽만(복수), 또는 통증(염증성 부종)의 유무는 근본 원인을 파악하는 데 결정적이다.

심인성 부종은 심장의 펌프 기능이 저하되어 발생하는 부종이다. 심부전이 주요 원인으로, 좌심실이나 우심실의 수축 기능 장애로 인해 심박출량이 감소하고, 결과적으로 신장으로 가는 혈류량이 줄어든다. 이는 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템을 활성화시켜 나트륨과 물의 재흡수를 증가시키고, 심장 내 압력이 상승하여 정맥계의 정수압을 높인다. 이러한 복합적인 기전으로 모세혈관에서 조직 간질로 체액이 유출되어, 주로 하지나 천골 부위에 부종이 나타난다.

심인성 부종의 임상적 특징은 대칭성과 함몰성이며, 종종 다른 심부전 증상과 동반된다. 환자는 호흡곤란, 피로감, 야간뇨, 그리고 앙와위 호흡곤란을 호소할 수 있다. 이학적 검진에서 경정맥 압력의 상승, 폐울혈 소견, 간비대, 그리고 체중 증가가 관찰된다. 부종은 일반적으로 오후나 저녁에 악화되고, 다리를 올리거나 휴식을 취하면 일시적으로 호전되는 양상을 보인다.

심인성 부종의 평가와 치료는 근본적인 심장 기능 장애를 규명하고 교정하는 데 중점을 둔다. 진단을 위해 심초음파, 흉부 X선, 뇌나트륨이뇨펩타이드 수치 측정 등이 활용된다. 치료는 안지오텐신 전환 효소 억제제, 베타 차단제, 이뇨제 등을 사용한 약물 요법과 함께 염분 제한, 체중 모니터링 등의 생활 습관 개선이 병행된다. 적절한 치료를 통해 심기능을 개선하면 부종은 대부분 조절 가능하다.

신인성 부종은 신장의 기능 이상으로 인해 발생하는 부종을 말한다. 주된 기전은 신장이 체내의 나트륨과 수분을 적절히 배설하지 못하여 이들이 체내에 축적되는 것이다. 이는 사구체여과율의 저하나 세뇨관에서의 나트륨 재흡수 증가로 인해 나타난다.

신인성 부종의 원인은 크게 두 가지로 나뉜다. 첫째는 신증후군과 같은 상태에서 혈액 내 알부민과 같은 단백질이 소변으로 과다 배출되어 혈중 삼투압이 낮아지는 경우이다. 이로 인해 혈관 내 수분이 조직 간질로 빠져나가 부종이 형성된다. 둘째는 급성 신손상이나 만성 신장병과 같이 신장 자체의 기능 저하로 인해 나트륨과 수분의 배설이 감소하는 경우이다.

이러한 부종은 전신에 걸쳐 나타나는 것이 특징이며, 특히 눈 주위와 안면부에 잘 생기는 안면부종이 초기 증상으로 관찰될 수 있다. 또한, 신증후군성 부종의 경우 단백뇨와 저알부민혈증이 동반되는 반면, 신기능 저하에 의한 부종은 혈청 크레아티닌과 혈중 요소 질소 수치의 상승을 보인다.

치료는 근본 원인에 따라 달라진다. 신증후군의 경우 스테로이드나 면역억제제를 사용하며, 신기능 저하의 경우 이뇨제 투여와 함께 나트륨 및 수분 섭취 제한이 기본이 된다. 심한 경우 투석을 통해 과다한 체액과 전해질을 제거하기도 한다.

간성 부종은 간경변과 같은 만성 간 질환이 진행되어 발생하는 부종이다. 주된 원인은 간경변으로 인한 문맥압 항진증과 저알부민혈증의 복합적 작용이다[2].

간경변으로 간의 구조가 변형되면 문맥의 혈류가 막혀 문맥압이 상승한다. 이로 인해 문맥계에 혈액이 정체되고, 혈액의 액체 성분이 복강으로 스며들어 복수가 형성된다. 복수가 심해지면 복압이 증가하여 하대정맥을 압박하고, 이는 다시 하지의 정맥 환류를 방해하여 말초부종을 유발한다. 동시에 손상된 간은 혈액 내 알부민과 같은 주요 단백질을 충분히 생성하지 못한다. 혈중 알부민 농도가 낮아지면 혈관 내 삼투압이 감소하여 혈관 밖으로 체액이 새어나가기 쉬워진다.

간성 부종은 일반적으로 복수와 동반되어 나타나는 것이 특징이다. 부종은 대체로 양측성이며, 처음에는 발목과 정강이에 나타나지만 질환이 진행되면 허벅지와 엉덩이까지 확산될 수 있다. 치료는 근본 원인인 간 질환의 관리와 함께 이뇨제를 사용한 체액 조절, 저나트륨 식이, 그리고 필요한 경우 알부민 정맥 주사 등을 통해 이루어진다.

림프부종은 림프계의 기능 장애로 인해 조직 간질에 단백질이 풍부한 림프액이 비정상적으로 축적되는 상태를 말한다. 이는 림프관의 선천적 형성 부재나 폐쇄, 또는 림프절의 제거나 손상으로 인해 발생한다. 림프계는 조직액을 재흡수하고 순환계로 되돌리는 역할을 하며, 면역 기능에도 관여하는데, 이 시스템의 장애는 고단백 부종을 유발한다.

원인에 따라 1차성과 2차성으로 분류된다. 1차성 림프부종은 선천적 또는 발달적 이상으로 인해 발생하며, 밀로이병이나 마지병과 같은 특정 증후군과 연관될 수 있다. 2차성 림프부종은 후천적 요인에 의한 것으로, 가장 흔한 원인은 암 치료(특히 유방암이나 골반부 암의 수술 및 방사선 치료)와 함께 필라리아와 같은 기생충 감염이다.

림프부종의 주요 임상적 특징은 다음과 같다.

치료는 완치보다는 증상 관리와 진행 억제에 중점을 둔다. 복합적 부종 완화 요법이 표준 치료로 여겨지며, 여기에는 전문적인 압박 치료, 치료적 운동, 피부 관리, 수동 림프 배액 마사지 등이 포함된다. 약물 치료는 제한적이며, 심한 경우 외과적 수술이 고려되기도 한다.

정맥성 부종은 심부정맥혈전증이나 만성정맥기능부전과 같은 정맥계의 구조적 또는 기능적 장애로 인해 발생하는 부종이다. 정맥은 혈액을 심장으로 되돌려 보내는 역할을 담당하는데, 이 시스템에 문제가 생기면 혈액과 조직액이 말초 조직에 정체되면서 부종이 나타난다. 가장 흔한 원인은 심부정맥혈전증으로, 다리의 깊은 정맥에 혈전이 생겨 혈류를 막는 경우이다. 또한, 정맥 판막의 손상이나 정맥 벽의 약화로 인한 만성정맥기능부전도 주요 원인으로 작용한다[3].

정맥성 부종은 일반적으로 다리에 한쪽 또는 양쪽으로 비대칭적으로 나타난다. 급성 심부정맥혈전증에 의한 경우, 해당 부위의 통증, 압통, 피부 발적 및 열감이 동반되는 경우가 많다. 반면, 만성정맥기능부전에 의한 부종은 점진적으로 발생하며, 장시간 서 있거나 앉아 있는 후에 악화되고 다리를 올리면 호전되는 특징을 보인다. 장기간 지속될 경우 피부의 색소 침착, 지방피부경화증, 심하면 정맥궤양으로 이어질 수 있다.

진단은 주로 병력 청취와 신체검사를 바탕으로 이루어지며, 도플러 초음파 검사가 정맥의 혈류 상태와 혈전 유무를 확인하는 데 핵심적인 역할을 한다. 치료는 근본 원인에 초점을 맞춘다. 심부정맥혈전증의 경우 항응고제 치료가 필수적이며, 만성정맥기능부전의 관리에는 압박 스타킹 착용, 다리 높이 올리기, 규칙적인 운동 등의 비약물적 치료가 중요하다. 이뇨제는 일반적으로 1차 치료제가 아니며, 정맥 문제 자체를 해결하지는 못한다.

말초부종의 이학적 검진은 주로 함몰부종의 유무를 확인하는 것으로 시작한다. 검사자는 부종이 있는 부위, 보통 정강이 앞쪽이나 발등, 천골 부위를 5-10초간 손가락으로 압박한 후 떼어본다. 압박 부위에 함몰이 남아 있으면 함몰부종으로 판단한다. 이는 조직 간액이 압력에 의해 이동했음을 의미하며, 심부전이나 신증후군 등에 의한 삼출액이 주를 이루는 부종에서 나타난다.

함몰이 남지 않는 비함몰부종은 림프부종이나 갑상선 기능저하증에 의한 점액수종에서 흔히 관찰된다. 림프부종은 조직이 단단하고 탄력이 있으며, 피부가 두꺼워지는 피부비후가 동반되는 경우가 많다. 검진 시에는 부종의 분포도 중요하게 평가한다. 양측성 하지부종은 전신성 원인을, 한쪽에만 국한된 부종은 심부정맥혈전증이나 림프계 장애 등 국소적 원인을 시사한다.

부종의 정도를 기록하기 위해 임상에서는 다양한 분류 체계를 사용한다. 간단한 방법은 다음과 같다.

이 외에도 피부의 색깔 변화(예: 울혈성 피부염 시 적갈색 변색), 온도, 정맥류의 유무, 압통 등을 함께 평가한다. 복수가 동반된 경우 복부 타진을 통해 이동성 탁음을 확인할 수 있다.

함몰부종은 피부를 손가락으로 눌렀을 때 움푹 패인 자국이 남았다가 서서히 사라지는 부종을 말한다. 이는 조직 간질액 내에 자유롭게 이동 가능한 과잉의 수분이 존재하기 때문에 발생한다. 주로 심부전, 신증후군, 간경변과 같은 전신성 질환에서 나타나는 심인성 부종, 신인성 부종, 간성 부종이 이에 해당한다. 함몰의 정도는 부종의 중증도를 평가하는 데 사용되며, 가벼운 경우에는 거의 보이지 않지만 심한 경우에는 깊은 함몰이 수 분 이상 지속될 수 있다.

반면, 비함몰부종은 피부를 눌러도 함몰이 생기지 않는 부종을 의미한다. 이는 조직 간질에 고형 단백질이나 다른 물질이 침착되어 수분의 이동이 제한되기 때문이다. 가장 대표적인 예는 림프부종으로, 림프관의 폐쇄나 기능 이상으로 단백질이 풍부한 림프액이 조직에 축적되어 발생한다. 또한, 갑상선기능저하증에서 나타나는 점액수종[4]도 비함몰성 부종의 한 형태이다.

두 유형의 부종을 구분하는 것은 원인 질환을 추정하는 데 중요한 단서가 된다. 함몰부종은 주로 삼투압과 정수압의 불균형에 의한 체액 과부하를 시사하는 반면, 비함몰부종은 림프계나 특정 대사성 질환의 문제를 의심하게 한다. 임상에서는 다음과 같이 구분하여 평가한다.

이러한 구분은 진단 과정의 초기 단계에서 방향성을 설정하는 데 도움을 주지만, 정맥성 부종과 같은 일부 경우에는 두 특성이 혼재되어 나타날 수 있다는 점에 유의해야 한다.

병력 청취는 말초부종의 원인을 파악하는 첫 번째이자 가장 중요한 단계이다. 환자로부터 부종의 시작 시기, 진행 속도, 위치, 대칭성, 하루 중 변동성(예: 아침보다 저녁에 심해지는지)에 대해 자세히 묻는다. 동반 증상으로는 호흡곤란, 기침, 체중 증가, 피로감, 복부 팽만, 황달, 소변량 변화 등이 중요한 단서가 된다. 과거력에서는 심부전, 간경변, 신증후군, 갑상선 기능 저하증, 신부전 등의 기저 질환과 약물 복용 여부(예: 칼슘 채널 차단제, 스테로이드, 비스테로이드성 항염증제)를 확인한다.

신체검사에서는 부종의 분포와 특성을 평가한다. 양측성 함몰부종은 심부전이나 신증후군을 시사하는 반면, 한쪽 다리만 침범하는 비대칭성 부종은 심부정맥혈전증이나 림프부종을 의심하게 한다. 함몰부종 여부는 압박 후 피부에 함몰이 남는지로 판단한다. 체중 측정은 객관적인 평가와 치료 반응 모니터링에 필수적이다.

전신적인 평가도 동시에 진행된다. 경정맥 압력 상승, 폐울혈 소견은 심인성 부종을, 복수나 황달은 간성 부종을, 단백뇨나 고혈압은 신인성 부종을 암시한다. 림프부종은 피부가 두껍고 딱딱하며 함몰이 잘 생기지 않는 비함몰부종의 양상을 보이는 경우가 많다.

말초부종의 원인을 규명하기 위한 혈액 검사는 기본적인 대사 상태와 주요 장기 기능을 평가하는 데 필수적이다. 일반적으로 전해질 불균형, 신장 기능, 간 기능, 갑상선 기능, 그리고 심장 손상 지표를 확인한다. 주요 검사 항목은 다음과 같다.

소변 검사는 특히 단백뇨의 존재를 확인하여 신장 질환을 선별하는 데 중요하다. 요검사 스트립으로 단백뇨가 검출되면, 24시간 소변을 모아 정량적인 단백뇨 측정을 시행한다. 이는 신증후군이나 다른 사구체 질환을 진단하는 핵심 단서가 된다. 또한, 소변 내 나트륨 배설량을 측정하면 신장의 나트륨 보존 상태를 간접적으로 평가할 수 있어, 부종의 원인이 심장이나 간에 기인한 것인지, 아니면 신장 자체의 문제인지를 구분하는 데 도움을 준다.

말초부종의 원인을 규명하고 평가하기 위해 여러 영상의학적 검사가 활용된다. 가장 기본적이고 접근성이 좋은 검사는 초음파 검사이다. 도플러 초음파를 이용하면 심장의 기능, 심낭 액의 유무, 심장 판막 이상을 평가할 수 있으며, 특히 하지 정맥의 혈전 유무를 확인하는 데 필수적이다. 이는 심부정맥혈전증으로 인한 정맥성 부종을 진단하는 주요 방법이다.

보다 정밀한 평가가 필요할 경우 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 사용된다. CT는 복부나 골반 내 종양, 림프절 병변, 주요 혈관의 압박 등을 확인하는 데 유용하다. MRI는 연부조직의 해상도가 뛰어나 림프부종의 평가나 근육 내 부종을 확인하는 데 CT보다 우수한 경우가 많다. 특히 자기공명영상 림프조영술(MRL)은 림프계의 구조와 기능을 비침습적으로 시각화할 수 있는 진보된 기법이다.

특정 원인을 확인하기 위한 전용 검사도 존재한다. 림프계의 이상이 강력히 의심될 경우, 방사성 동위원소를 이용한 림프조영술이 금표준 검사로 간주된다. 이 검사에서는 방사성 표지 물질을 발가락 사이의 피하 조직에 주사한 후, 감마 카메라로 림프관을 통한 물질의 이동을 추적하여 림프관의 폐쇄나 기능 부전을 진단한다. 한편, 정맥 조영술은 정맥의 해부학적 구조와 역류 여부를 직접 확인하는 데 사용되지만, 초음파에 비해 침습적이므로 선택적으로 시행된다.

말초부종의 치료는 근본적인 원인 질환을 규명하고 이를 교정하는 데 초점을 맞춘다. 단순히 체액을 제거하는 것만으로는 재발을 막을 수 없으며, 각 원인에 따른 맞춤형 접근이 필요하다.

치료 과정에서 이뇨제는 체액 제거를 위한 핵심 약물이나, 과도한 사용은 전해질 불균형이나 신전성 저나트륨혈증을 유발할 수 있다. 따라서 정기적인 혈액 검사를 통한 모니터링이 필수적이다. 모든 경우에 공통적으로 염분(나트륨) 섭취 제한이 기본적인 생활 습관 교정 사항으로 강조된다.

이뇨제 요법은 과도한 체액을 제거하여 부종을 감소시키고 심부전이나 신장 질환 등 기저 원인 질환의 증상을 관리하는 데 사용되는 약물 치료의 핵심이다. 이뇨제는 신장의 네프론에서 나트륨과 물의 재흡수를 억제하여 소변 배설을 증가시키는 방식으로 작용한다. 사용되는 이뇨제의 종류는 환자의 상태, 부종의 원인, 신장 기능에 따라 달라지며, 주로 루프 이뇨제, 티아지드 이뇨제, 칼륨 보존 이뇨제가 처방된다.

치료는 일반적으로 낮은 용량으로 시작하여 효과를 보면서 서서히 증량하는 것이 원칙이다. 특히 루프 이뇨제는 강력한 효과로 인해 급성 증상 조절에 널리 쓰이지만, 과도한 사용은 탈수, 전해질 불균형(저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증), 신장 기능 악화를 초래할 수 있다. 따라서 정기적인 혈청 전해질 및 신기능 검사를 통한 모니터링이 필수적이다. 스피로놀락톤과 같은 칼륨 보존 이뇨제는 알도스테론의 작용을 차단하여 간경변이나 심부전에서 유용하지만, 고칼륨혈증의 위험이 있어 주의가 필요하다.

이뇨제 요법은 단독으로 사용되기도 하지만, 종종 다른 약물(예: ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제)과 병용된다. 환자 교육은 치료 성공에 중요한 부분으로, 매일 체중을 측정하여 기록하고, 의사의 지시에 따라 염분 섭취를 제한하며, 부종의 변화나 어지러움, 근육 경련 같은 부작용 증상을 관찰하도록 안내한다. 이뇨제는 부종이라는 증상을 조절하는 대증요법이므로, 궁극적으로는 심부전, 신증후군, 간경변 등 근본 원인 질환에 대한 치료가 병행되어야 한다.

염분과 수분 섭취 제한이 기본적인 관리 원칙이다. 특히 심부전이나 신장 질환이 원인인 경우, 하루 염분 섭취량을 2g 미만으로 제한하는 것이 권장된다. 수분 제한은 저나트륨혈증이 동반된 중증 환자에서 필요하다.

체위적 배액을 활용한다. 하지 부종이 있는 환자는 휴식 시 다리를 심장 높이보다 올려 두는 것이 효과적이다. 장시간 앉아 있거나 서 있는 자세를 피하고, 가벼운 걷기 등 하지 근육의 펌프 작용을 활성화시키는 운동을 정기적으로 실시한다.

압박 요법이 중요하다. 탄력 스타킹이나 압박 붕대를 사용하여 조직 간질로의 수분 유출을 방지하고 정맥 및 림프관의 환류를 촉진한다. 압박 강도는 부종의 중증도와 원인에 따라 결정되며, 적절한 압력 분포를 가진 제품을 선택해야 한다.

체중 모니터링은 관리의 핵심 지표이다. 환자는 매일 아침 일정한 조건(배뇨 후, 식사 전)에서 체중을 측정하여 기록한다. 짧은 시간 내에 체중이 급격히 증가하는 것은 부종 악화의 징후일 수 있어 의료진에게 알려야 한다.