급성복통 (r1)

외과적 복통은 수술적 개입이 필요한 복부 장기의 급성 질환을 의미한다. 이는 복막염, 장 허혈, 장 천공 등 생명을 위협할 수 있는 상태를 포함하며, 일반적으로 신속한 진단과 치료가 요구된다. 외과적 복통의 원인은 매우 다양하지만, 대부분 복막 자극이나 장관의 폐쇄와 관련이 있다.

주요 원인 질환으로는 맹장염, 담낭염, 장폐색, 위궤양 또는 십이지장궤양 천공, 게실염, 췌장염 등이 있다. 이 중 췌장염은 대부분 내과적으로 치료되나, 중증이거나 합병증이 발생한 경우 외과적 치료가 필요할 수 있다. 이러한 질환들은 통증의 위치와 특성이 다르게 나타나며, 진단의 중요한 단서가 된다.

외과적 복통의 핵심적인 징후는 복막염의 증상이다. 이는 국소적이거나 전반적인 복부 압통, 반발압통, 복부 강직, 장음 감소 등으로 나타난다. 이러한 징후가 관찰되면 외과적 응급 상황으로 간주하여 즉각적인 평가와 치료 계획을 수립해야 한다.

내과적 복통은 수술적 개입이 필요하지 않은 복부 장기의 질환 또는 전신 질환에 의해 발생하는 복통을 의미한다. 이는 외과적 복통과 구분되는 중요한 개념으로, 치료 접근법이 근본적으로 다르다. 주로 위장관, 간담도계, 비뇨기계, 대동맥, 대사성 또는 전염성 질환 등이 원인이 된다.

대표적인 원인으로는 위염, 위궤양, 십이지장궤양과 같은 상부 위장관 질환이 있다. 담낭염이나 담석증은 초기에는 내과적 관리가 가능한 경우가 있으나, 진행되면 외과적 치료가 필요해질 수 있다[5]. 급성 췌장염은 대부분 보존적 치료를 원칙으로 하는 대표적인 내과적 복통의 원인이다. 신우신염이나 신장결석과 같은 비뇨기계 질환, 대동맥 박리나 복부 대동맥류 파열과 같은 혈관 질환도 포함된다. 또한, 당뇨병성 케톤산증 같은 대사성 이상이나, 바이러스성 위장염이나 세균성 이질 같은 감염성 질환도 복통을 유발한다.

내과적 복통의 특징은 통증이 비교적 광범위하게 퍼져 있고 국소화가 명확하지 않은 경우가 많다는 점이다. 통증의 양상도 경련성, 작열감, 지속적인 둔통 등 다양하게 나타난다. 진단은 철저한 병력 청취와 신체 검진을 바탕으로 하며, 복부 컴퓨터단층촬영(CT)이나 초음파 검사, 혈액 검사, 소변 검사 등을 통해 원인 질환을 규명한다. 치료는 원인 질환에 따른 약물 치료(예: 제산제, 항생제, 진통제), 수액 공급, 절식 등 보존적 요법이 주를 이룬다.

부인과적 복통은 여성 생식 기관의 급성 질환으로 인해 발생하는 복통을 의미한다. 이는 자궁, 난소, 난관 등에 문제가 생겼을 때 나타나며, 종종 생리 주기나 임신과 관련이 있다.

주요 원인으로는 자궁외임신, 난소낭종의 파열이나 염전, 골반염증성질환, 그리고 생리통이 포함된다. 특히 자궁외임신은 긴급 수술이 필요한 응급 상황으로, 난관 파열과 함께 심한 내출혈을 일으켜 쇼크로 진행될 수 있다. 난소낭종의 염전은 심한 통증과 함께 난소의 혈류 장애를 유발하여 조직 괴사를 초래한다.

통증의 위치는 일반적으로 하복부에 국한되지만, 방사통이 나타날 수 있다. 자궁외임신의 경우 초기에는 한쪽 하복부에 통증이 느껴지다가 파열 시 전 복부로 확산되는 양상을 보인다. 골반염증성질환은 양측성 통증과 함께 발열, 비정상적인 질 분비물을 동반하는 경우가 많다.

진단을 위해서는 정확한 병력 청취가 필수적이다. 마지막 월경일, 통증과 생리 주기의 연관성, 임신 가능성, 성병 노출 위험 요소 등을 확인한다. 신체 검진과 함께 질초음파가 가장 중요한 영상 검사로, 자궁외임신이나 난소낭종을 확인하는 데 유용하다. 혈액 검사를 통해 인간융모성선자극호르몬 수치를 측정하여 임신 여부를 판단한다.

통증의 위치는 원인 질환을 추정하는 데 가장 중요한 단서 중 하나이다. 상복부 통증은 위궤양, 췌장염, 담낭염 등을 시사하며, 우하복부 통증은 맹장염을 의심하게 한다. 그러나 통증이 시작된 위치와 현재 위치가 다를 수 있으며, 특히 맹장염의 경우 초기에는 배꼽 주변에 통증이 있다가 시간이 지나며 우하복부로 이동하는 것이 특징적이다.

통증의 양상도 중요한 진단 요소이다. 지속적이고 찌르는 듯한 통증은 맹장염이나 췌장염과 같은 염증성 질환에서 흔히 나타난다. 간헐적으로 오다 가며 경련을 일으키는 동통은 장폐색이나 신장 결석과 같은 관의 폐색을 시사한다. 통증이 등이나 어깨로 방사되는 경우도 있는데, 담낭염은 오른쪽 어깨나 등으로, 췌장염은 등으로 통증이 퍼지는 경향이 있다.

통증의 강도와 시간 경과도 평가 대상이다. 갑자기 발생하여 극심한 강도에 이르는 통증은 복부 대동맥류 파열이나 장간막 허혈과 같은 응급 상황을 암시한다. 통증이 서서히 시작되어 점차 악화되는 패턴은 염증성 질환에서 더 흔하게 관찰된다. 환자가 취하는 자세도 단서가 될 수 있으며, 예를 들어 췌장염 환자는 몸을 앞으로 구부리면 통증이 완화되는 경향이 있다.

급성복통은 복부 통증 외에도 다양한 증상을 동반하는 경우가 많다. 이러한 동반 증상은 통증의 원인을 추정하는 데 중요한 단서가 된다.

구토는 흔히 나타나는 증상이다. 초기에는 위 내용물이 나오다가, 이후 담즙성 구토나 심한 경우 장 내용물이 나오는 분변성 구토가 나타날 수 있다. 이는 장폐색을 시사하는 중요한 징후이다. 발열은 염증성 질환, 예를 들어 맹장염이나 담낭염에서 흔히 관찰된다. 오한을 동반한 고열은 담관염과 같은 심각한 감염을 의심하게 한다. 변비나 설사 같은 배변 습관의 변화도 주목해야 한다. 특히 통증이 시작된 후 배변이나 가스 배출이 전혀 없는 경우는 장폐색을, 피가 섞인 설사는 허혈성 대장염이나 염증성 장질환을 생각해 볼 수 있다.

복부 팽만감은 장의 운동이 멈추는 장마비나 기계적인 폐색으로 인해 발생한다. 복부 진찰 시 복부가 단단하게 뻣뻣해지는 반발압통이나 복부 강직은 복막 자극을 의미하며, 이는 외과적 개입이 필요한 긴급 상황을 암시한다[7]. 그 외에도 식욕 부진, 오심, 빈맥, 저혈압, 창백함, 땀 흘림 등의 전신 증상이 나타날 수 있다.

환자의 병력을 청취하는 것은 급성복통의 원인을 추정하는 첫 번째이자 가장 중요한 단계이다. 의사는 통증의 시작 시점, 위치, 성질, 강도, 진행 양상, 그리고 어떤 요인으로 악화되거나 완화되는지를 상세히 묻는다. 특히 통증이 처음 시작된 부위와 현재 통증이 느껴지는 부위의 변화는 중요한 단서가 된다[9]. 이와 함께 구토, 발열, 변비나 설사, 복부 팽만, 혈변 등의 동반 증상을 확인한다. 환자의 과거력, 특히 이전 복부 수술 여부, 만성 질환, 약물 복용 여부도 반드시 조사한다.

신체 검진은 복부를 중심으로 이루어진다. 시진으로 복부의 비대칭성, 팽만, 수술 흉터, 피부 발진 등을 관찰한다. 청진을 통해 장운동음의 증가, 감소 또는 소실 여부를 평가한다. 복막염이 의심될 경우 장운동음은 감소하거나 사라지는 것이 일반적이다. 촉진은 가장 중요한 부분으로, 압통의 정확한 위치, 반발압통[10], 근육 강직, 종괴의 유무를 확인한다. 반발압통은 복막염을 시사하는 중요한 징후이다. 직장 수지 검진은 충수돌기염이나 골반 농양 등을 평가하는 데 도움을 된다.

전신 상태를 평가하기 위해 활력 징후(체온, 맥박, 혈압, 호흡수)를 측정한다. 고열은 감염을, 빈맥과 저혈압은 쇼크나 심한 염증을 시사할 수 있다. 간혹 복부 외의 원인이 복통을 유발할 수 있으므로, 폐 검진(흉막염 배제)이나 고환의 검진(고환염, 고환 염전)도 필요한 경우 수행한다. 이러한 체계적인 병력 청취와 신체 검진을 통해 긴급한 외과적 개입이 필요한 상태인지, 내과적 치료가 우선인지를 빠르게 판단할 수 있다.

급성복통의 원인을 규명하기 위해 다양한 영상 검사가 활용된다. 검사의 선택은 의심되는 질환, 환자의 상태, 검사의 즉시성과 정확도에 따라 결정된다.

초기 선별 검사로 가장 흔히 사용되는 것은 복부 X선과 초음파이다. 복부 X선은 장폐색이나 장천공 시 나타나는 공기-액체 수준이나 복강 내 자유 공기를 확인하는 데 유용하다. 특히 직립흉부 X선은 횡격막 아래의 자유 공기를 발견하는 데 민감도가 높다. 초음파는 방사선 노출이 없고 이동이 가능하여 응급실에서 빠르게 시행할 수 있다. 이는 담낭염, 담석증, 맹장염, 난소낭종 파열, 자궁외임신 등의 평가에 특히 효과적이다.

보다 정밀한 평가가 필요하거나 초음파로 진단이 불명확한 경우 컴퓨터단층촬영(CT)이 표준 검사법으로 사용된다. 복부 CT는 복강 및 후복막 공간의 해부학적 구조를 매우 자세하게 보여주어 맹장염, 췌장염, 게실염, 장간막 허혈, 복부 대동맥 류 파열 등 다양한 원인을 진단하는 데 높은 정확도를 제공한다. 조영제를 사용한 CT는 혈관 이상이나 장관의 염증, 천공 부위를 더 잘 드러낸다. 자기공명영상(MRI)은 특히 임산부나 젊은 여성과 같이 방사선 노출을 피해야 하는 환자에서 유용한 대안이 될 수 있다.

실험실 검사는 급성복통의 원인을 파악하고, 감염, 염증, 장기 손상, 대사 이상 등의 존재를 확인하는 데 필수적이다. 검사 결과는 영상 검사와 함께 진단의 근거를 제공하며, 치료 방침을 결정하는 데 중요한 역할을 한다.

필수적으로 시행되는 검사는 전혈구검사(CBC), 생화학검사, 소변검사 등이다. 전혈구검사에서 백혈구 수치의 상승은 맹장염, 담낭염, 췌장염 등의 감염이나 염증을 시사한다. 생화학검사는 간기능(AST, ALT, 빌리루빈), 췌장 효소(아밀라아제, 리파아제), 신기능(크레아티닌, BUN), 전해질 불균형을 평가한다. 특히 리파아제 상승은 췌장염의 중요한 지표이다. 소변검사는 요로결석이나 신우신염을 의심할 때 유용하며, 혈뇨나 농뇨를 발견할 수 있다.

특정 질환이 의심될 경우 추가 검사가 이루어진다. 응고검사(PT/aPTT)는 수술 전 평가나 간경변 등 출혈 위험이 있는 경우 필요하다. 혈청 아밀라아제와 리파아제는 췌장염 진단에, 베타-인간 융모성 생식선 자극 호르몬(β-hCG) 검사는 가임기 여성에서 자궁외임신을 배제하기 위해 반드시 시행된다. 복통이 심한 경우 동맥혈 가스분석(ABGA)을 통해 대사성 산증이나 젖산 수치 상승을 확인하여 장괴사나 패혈증 같은 중증 상태를 평가하기도 한다.

환자가 급성복통을 호소할 경우, 가장 먼저 환자의 생명을 위협하는 상태를 배제하고 안정화시키는 것이 우선이다. 구급대나 의료진은 환자의 기도(Airway)와 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 상태를 신속히 평가한다. 특히 패혈증이나 출혈로 인한 쇼크 징후가 있는지 확인하는 것이 중요하다.

환자의 상태가 안정되면, 통증의 완화를 위한 조치가 이루어진다. 과거에는 진단에 방해가 될 수 있다는 이유로 진통제 투여를 지연시키는 경우가 있었으나, 최근 연구에 따르면 적절한 진통제 사용이 진단 정확도를 떨어뜨리지 않는다는 것이 밝혀졌다[13]. 따라서 의사의 판단 하에 비스테로이드 항염증제나 오피오이드 계열의 진통제를 사용하여 환자의 고통을 경감시킨다.

환자는 경구 섭취를 중단하고(NPO, nil per os), 필요한 경우 정맥 주사를 통해 수액을 공급받는다. 이는 잠재적인 수술을 대비하고, 구토나 장폐색으로 인한 탈수를 예방하기 위함이다. 구토가 심한 경우에는 위관 감압을 시행하여 위장관의 압력을 줄이고 불편감을 완화시킬 수 있다.

급성복통의 원인이 외과적 복통에 해당하며, 응급 수술이 필요한 경우에 시행된다. 수술의 목적은 병변의 제거, 복강 내 감염원의 제거, 장관의 폐쇄나 천공의 해결, 출혈의 지혈 등이다. 수술 여부와 시기는 환자의 상태와 질환의 중증도에 따라 결정된다.

수술적 치료가 필요한 대표적인 질환으로는 맹장염, 담낭염, 장폐색, 위궤양 또는 십이지장궤양 천공, 게실염 천공, 자궁외임신 파열 등이 있다. 수술 방법은 질환과 상태에 따라 다양하며, 최근에는 복강경 수술이 널리 사용된다. 복강경 수술은 개복 수술에 비해 회복이 빠르고 통증이 적다는 장점이 있다. 그러나 광범위한 감염, 심한 유착, 대량 출혈이 있거나 환자의 상태가 매우 불안정한 경우에는 전통적인 개복 수술이 필요할 수 있다.

수술 후에는 통증 관리, 영양 공급, 조기 보행을 통한 합병증 예방이 중요하다. 주요 수술 후 합병증으로는 출혈, 감염, 장유착에 의한 재차 폐쇄, 장루 형성 등이 있다. 적절한 수술 시기의 선택은 환자의 예후를 크게 좌우하는 핵심 요소이다.

비수술적 치료는 수술이 필요하지 않거나 수술 전 상태를 안정시키기 위해 시행하는 치료법을 포괄한다. 주요 접근법은 염증 억제, 감염 치료, 통증 관리, 그리고 위장관 기능의 회복에 초점을 맞춘다.

치료의 첫 단계는 대개 금식과 함께 정맥 수액 공급으로 시작한다. 이는 장을 휴식시키고 탈수를 교정하며, 필요에 따라 전해질 불균형을 바로잡는 데 목적이 있다. 통증 조절을 위해 진통제가 사용되지만, 진단이 명확해지기 전에는 통증을 완전히 마스킹할 수 있는 강력한 진통제의 사용은 제한될 수 있다. 감염이 의심되거나 확인된 경우, 예를 들어 담낭염이나 게실염에서처럼, 적절한 항생제 투여가 필수적이다. 위산 분비를 억제하는 약물이나 진경제도 특정 상황에서 보조적으로 활용된다.

아래 표는 주요 비수술적 치료법과 그 적용 예를 정리한 것이다.

일부 경우에는 수술을 대체하거나 지연시키기 위한 시술이 이루어진다. 대표적인 예가 경피적 담낭 배액술로, 고위험군 급성 담낭염 환자에서 담낭 내의 감염된 담즙을 배출하여 급성기를 넘기게 한다. 또한 복부 농양이 형성된 경우, 초음파나 CT 유도 하에 피부를 통해 배액관을 삽입하는 시술이 수술적 배액을 대신할 수 있다. 이러한 비수술적 치료는 환자의 전반적인 상태가 호전된 후에 선택적 수술을 계획할 수 있는 기회를 제공한다.

맹장염은 급성복통을 일으키는 가장 흔한 외과적 원인 중 하나이다. 맹장의 끝에 달린 작은 관 모양의 기관인 충수에 염증이 생기는 질환이다. 정확한 원인은 명확하지 않으나, 충수 내강이 변석이나 림프조직 비대 등으로 막혀 세균 감염이 발생하는 것으로 알려져 있다.

맹장염의 통증은 전형적으로 배꼽 주변에서 시작되어 시간이 지남에 따라 오른쪽 아래 복부로 이동한다. 이는 초기 내장통이 후기 체성통으로 변화하기 때문이다. 통증은 지속적이며, 움직임이나 기침, 재채기 시 악화되는 특징을 보인다. 메스꺼움, 구토, 식욕 부진이 흔히 동반되며, 미열이 나타날 수 있다.

진단은 병력 청취와 신체 검진이 핵심이다. 오른쪽 아래 복부의 압통, 특히 맥버니점 압통과 반발압통이 중요한 징후이다. 혈액 검사에서 백혈구 수치 증가가 확인되며, 초음파나 컴퓨터단층촬영(CT)과 같은 영상 검사로 진단을 확립하고 다른 질환을 배제하는 데 도움을 받는다.

일단 진단되면, 표준 치료는 수술을 통한 충수절제술이다. 수술은 개복술보다는 복강경 수술이 일반적으로 선호된다. 맹장염은 파열될 경우 복막염이나 농양 형성과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로, 조기 발견과 적절한 치료가 매우 중요하다.

담낭염은 담낭에 발생하는 염증을 의미하며, 대부분 담석에 의해 담낭관이 막혀 발생하는 급성 담낭염이 가장 흔하다. 담석이 담낭의 출구를 막으면 담즙이 정체되고, 이로 인해 내압이 상승하며 세균 감염이 동반되어 염증이 생긴다. 드물게 담석이 없이도 발생하는 무석성 담낭염도 있으며, 이는 중증 질환, 장기간의 금식, 큰 수술 후 등에 나타날 수 있다.

주요 증상은 오른쪽 윗배 또는 명치 부위의 지속적인 심한 통증이다. 통증은 종종 오른쪽 어깨나 등으로 방사되며, 식후(특히 기름진 음식 후)에 악화되는 경향이 있다. 발열, 오한, 구토가 흔히 동반된다. 신체 검진에서 머피 징후(숨을 깊이 들이쉴 때 오른쪽 윗배 압통으로 호흡이 멈추는 현상)가 양성을 보일 수 있다.

진단은 병력, 신체 검진과 함께 영상 검사 및 혈액 검사를 통해 이루어진다. 초음파 검사는 담낭 벽의 비후, 담낭 주변의 삼출액, 담석의 존재 여부를 확인하는 데 가장 유용한 1차 검사이다. 혈액 검사에서는 백혈구 수치 증가와 염증 수치(CRP) 상승이 나타난다.

치료의 기본 원칙은 염증을 가라앉히고 합병증을 예방하는 것이다. 초기 치료로는 금식, 수액 공급, 진통제 및 항생제 투여가 이루어진다. 대부분의 경우 급성 증상이 호전된 후 선택적 담낭 절제술을 시행한다. 그러나 담낭 천공, 담낭 농양, 범발성 복막염 등의 합병증이 발생하거나 상태가 호전되지 않으면 응급 수술이 필요할 수 있다. 최근에는 복강경 담낭 절제술이 표준 치료법으로 자리 잡았다.

장폐색은 장의 내용물이 정상적으로 이동하지 못하고 막히는 상태를 말한다. 이는 장의 일부분이 막히는 기계적 장폐색과 장의 운동 기능이 저하되어 내용물의 진행이 멈추는 마비성 장폐색으로 크게 나눌 수 있다. 급성복통의 주요 원인 중 하나이며, 특히 기계적 장폐색은 빠른 진단과 치료가 필요하다.

기계적 장폐색의 가장 흔한 원인은 복부 수술 후 발생하는 장유착이다. 그 외에도 탈장의 협착, 대장암 등의 종양, 장중첩증, 크론병에 의한 협착, 담석장폐색 등이 원인이 될 수 있다. 마비성 장폐색은 복부 수술 후, 복막염, 전해질 불균형, 약물, 또는 척수 손상 등에 의해 장의 연동 운동이 정지되면서 발생한다.

주요 증상으로는 발작적인 복통, 구토, 복부 팽만, 그리고 배변 및 배출 가스의 정지가 있다. 통증은 경련성이며 일정한 간격으로 오는 경우가 많다. 신체 검사에서 복부 청진 시 과도한 장음이 들리거나(기계적 장폐색), 장음이 소실되는(마비성 장폐색) 소견을 보일 수 있다. 방치할 경우 장의 혈류 장애가 발생하여 장괴사와 천공으로 이어질 수 있어 응급 상황으로 간주한다.

진단은 병력과 신체 검진을 바탕으로 하며, 복부 단순 촬영이나 컴퓨터단층촬영(CT)이 결정적인 도움을 준다. CT 검사를 통해 폐색의 위치, 원인, 그리고 장의 혈류 상태까지 평가할 수 있다. 치료는 원인과 폐색의 종류에 따라 다르다. 기계적 장폐색은 대부분 수술이 필요하며, 마비성 장폐색은 원인 치료와 함께 금식, 위장관 감압, 수액 및 전해질 교정 등의 보존적 치료를 시행한다.

췌장염은 췌장에 발생하는 염증성 질환으로, 급성 복통의 주요 원인 중 하나이다. 급성 췌장염은 갑자기 발생하여 심한 상복부 통증을 유발하며, 중증일 경우 생명을 위협할 수 있다. 가장 흔한 원인은 담석과 알코올 중독이다. 담석이 췌관을 막거나, 과도한 알코올 섭취가 췌장 효소를 비정상적으로 활성화시켜 췌장 자체를 소화시키는 자가소화 현상이 발생하기 때문이다[15].

주요 증상은 갑작스럽게 시작되는 지속적이고 심한 상복부 통증으로, 등으로 퍼지는 경우가 많다. 통증은 앞으로 구부정한 자세를 취하면 다소 완화되는 특징이 있다. 메스꺼움, 구토, 발열, 복부 팽만감이 동반되며, 심한 경우 쇼크나 다발성 장기 부전으로 진행할 수 있다. 진단은 병력, 신체 검진, 혈중 아밀라아제와 리파아제 수치 상승, 그리고 복부 컴퓨터단층촬영(CT)이나 초음파 같은 영상 검사를 통해 이루어진다.

치료의 기본 원칙은 췌장을 휴식시키고 지지 요법을 제공하는 것이다. 대부분의 경우 입원하여 금식, 수액 공급, 통증 조절 등의 비수술적 치료를 시행한다. 합병증이 발생하거나 담석이 원인인 경우에는 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)이나 수술이 필요할 수 있다. 예후는 경증과 중증으로 나뉘며, 중증 췌장염은 높은 사망률을 보인다.