변비

로마 IV 진단 기준은 기능성 위장관 질환의 진단을 위한 국제적으로 통용되는 표준으로, 변비를 포함한 과민성 대장 증후군 등의 진단에 활용된다. 이 기준에 따르면, 최근 3개월 동안 증상이 시작되었으며 진단 시점으로부터 최소 6개월 전부터 다음 증상 중 두 가지 이상이 25% 이상의 배변 시 나타나는 경우를 만성 변비로 정의한다[2].

주요 진단 기준은 다음과 같다.

1. 배변 시 과도한 힘주기가 필요하다.

2. 덩어지거나 단단한 변을 본다(브리스톨 변 형태 척도 1형 또는 2형).

3. 배변 후 잔변감이 있다.

4. 항문직장 폐쇄감 또는 저류감이 있다.

5. 배변을 위해 수동적 조작(예: 손가락으로 변을 뺌)이 필요하다.

6. 주당 자발적 배변 횟수가 3회 미만이다.

이 기준은 단순히 배변 횟수만을 보는 것이 아니라 변의 경도, 배변 시 노력, 배변 후 느낌 등 배변 기능의 다차원적 평가를 강조한다. 또한, 충분한 양의 변을 볼 수 있는 상태에서 배변 횟수가 적어야 하며, 설사가 주 증상이 아닌 경우에 적용된다.

로마 IV 기준은 이전 버전인 로마 III 기준과 비교하여 몇 가지 변화가 있다. 특히 '희귀한 배변'을 정의하는 데 사용되던 '주 3회 미만'의 기준이 유지되었으나, 이 단일 증상만으로는 변비를 진단할 수 없게 되었다. 이는 배변 횟수는 정상이지만 다른 증상(예: 단단한 변, 과도한 힘주기)으로 고통받는 환자들을 포괄하기 위함이다.

변비는 원인과 기전에 따라 크게 일차성 변비(기능성 변비)와 이차성 변비로 구분된다. 일차성 변비는 특별한 기질적 원인 없이 대장이나 직장의 기능 이상으로 발생하며, 이차성 변비는 다른 질환이나 약물 등 명확한 원인에 의해 유발된다.

일차성 변비는 다시 배변 기능의 주요 문제점에 따라 세 가지 유형으로 나뉜다. 첫째, 정상 통과형 변비는 대변의 대장 통과 시간이 정상 범위에 있으나 배변 시 과도한 힘주기나 불완전 배변감 등을 호소하는 경우이다. 둘째, 완만 통과형 변비는 대장의 운동 기능이 저하되어 대변이 대장을 통과하는 시간이 지연되는 것이 주요 원인이다. 셋째, 골반저 기능 이상(배변 장애)은 직장에서 대변을 배출하는 기능에 장애가 있는 경우로, 배변 시 골반저 근육의 이완 부족이나 반대로 수축이 일어나는 등 조화로운 움직임이 이루어지지 않는다.

이차성 변비는 다양한 기질적 원인에 의해 발생한다. 주요 원인은 다음과 같이 분류할 수 있다.

• 위장관 질환 | 과민성 대장 증후군(변비형), 대장 게실증, 장 폐색 |

| 해부학적 이상 | 대장암, 항문 협착, 탈장 |

| 약물 부작용 | 오피오이드 진통제, 항우울제, 항콜린제, 일부 고혈압약[3] |

이러한 유형 구분은 단순한 증상 분류를 넘어, 근본 원인을 파악하고 이에 맞는 표적 치료를 설계하는 데 필수적인 과정이다.

일차성 변비 또는 기능성 변비는 특정 기질적 원인이나 약물 부작용 없이 발생하는 변비를 의미한다. 이는 변비 환자의 대다수를 차지하는 가장 흔한 유형이다. 주로 대장의 운동 기능 이상, 배변 감각의 변화, 골반저 근육의 조절 장애 등이 복합적으로 작용하여 발생한다. 과민성 대장 증후군의 변비 우형도 기능성 변비의 범주에 포함될 수 있다.

일차성 변비는 그 기전에 따라 세 가지 주요 하위 유형으로 구분된다. 첫째, 정상 통과형 변비는 대장을 통한 변의 이동 속도가 정상임에도 불구하고 배변 곤란을 호소하는 경우이다. 둘째, 완만 통과형 변비는 대장의 운동성이 저하되어 변의 통과 시간이 지연되는 경우로, 특히 젊은 여성에게서 흔히 관찰된다. 셋째, 골반저 기능 장애(배변 장애)는 직장에서 변을 배출하는 과정에 문제가 있는 경우로, 골반저 근육의 이완 장애나 불협응 수축이 원인이다.

이러한 기능성 변비의 발생에는 유전적 소인, 식이 습관(특히 식이섬유 섭취 부족), 수분 섭취 부족, 운동 부족, 스트레스, 잘못된 배변 습관 등 다양한 생활 양식적 요인이 복합적으로 관여한다. 진단은 다른 모든 이차적 원인을 배제한 후 로마 진단 기준과 같은 기능성 장애 진단 기준에 따라 이루어진다.

이차성 변비는 기저에 존재하는 다른 질병, 구조적 이상, 대사 장애 또는 신경학적 문제로 인해 발생하는 변비를 말한다. 일차성 변비와 달리 명확한 원인 질환이 존재하는 것이 특징이다. 따라서 이차성 변비의 치료는 근본 원인을 찾아 해결하는 데 중점을 두게 된다.

이차성 변비의 주요 원인은 다음과 같이 분류할 수 있다.

이러한 원인들은 장의 운동 기능을 저하시키거나, 배변 작용에 필요한 근육의 조절을 방해하거나, 장관 내부를 물리적으로 좁히는 방식으로 변비를 유발한다. 예를 들어, 갑상선기능저하증은 전신적인 대사 저하로 인해 장 운동을 느리게 만들고, 파킨슨병은 자율신경계 기능 장애와 복부 근육의 강직으로 배변을 어렵게 한다.

진단 과정에서는 환자의 병력과 전신 증상에 주의를 기울여야 한다. 설명되지 않는 체중 감소, 빈혈, 직장 출혈, 심한 복통, 또는 가족력 중 대장암의 존재는 이차성 변비를 의심하게 하는 중요한 신호이다. 이러한 경고 증상이 있을 경우, 원인 질환을 규명하기 위해 혈액 검사, 대장 내시경, 복부 전산화단층촬영(CT) 등의 검사가 필요하다.

많은 약물들이 부작용으로 변비를 유발할 수 있다. 이는 약물이 장 운동성을 저하시키거나, 장 내용물의 수분을 과도하게 흡수하거나, 정상적인 배변 반사를 억제하는 기전으로 발생한다. 특히 다약제 복용을 하는 노인 환자에게서 약물 유발 변비가 흔히 관찰된다.

변비를 일으키는 대표적인 약물군은 다음과 같다.

약물 유발 변비가 의심될 경우, 처방 의사와 상의하여 약물 변경, 용량 조절, 또는 병용 가능한 변비 치료제(예: 변형제) 추가를 고려해야 한다. 특히 오피오이드 진통제를 장기 복용하는 경우에는 변형제를 예방적으로 함께 처방하는 것이 일반적이다[5]. 약물 복용을 임의로 중단해서는 안 된다.

변비의 주요 증상은 배변 빈도 감소와 배변 시 불편감으로 대표된다. 가장 흔한 증상은 일주일에 3회 미만의 배변 횟수를 보이는 것이다. 또한, 단단하고 덩어리진 변을 보거나, 배변 시 과도한 힘주기가 필요하거나, 배변 후에도 잔변감이 지속되는 경우가 많다. 일부 환자는 복부 팽만감이나 불쾌감, 복통을 동반하기도 한다.

증상은 단독으로 나타나기도 하지만, 여러 가지가 복합적으로 나타나는 것이 일반적이다. 예를 들어, 배변 횟수가 적으면서도 배출된 변이 경변인 경우가 흔하다. 배변 시 과도한 힘주기는 치핵이나 항문열상과 같은 항문 질환을 유발하거나 악화시킬 수 있다.

아래 표는 변비의 주요 증상을 유형별로 정리한 것이다.

이러한 증상들은 환자의 일상 생활의 질을 저하시키고, 심리적 스트레스를 유발할 수 있다. 특히 만성적으로 지속될 경우, 증상 자체에 대한 불안과 우울이 동반되기도 한다.

장기간 변비가 지속되면 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다. 가장 흔한 합병증 중 하나는 치핵과 치열이다. 단단한 변을 무리하게 배출하려는 과정에서 항문 주변 정맥이 팽창하거나 항문 점막이 찢어지면서 발생한다. 또한, 직장 내에 단단한 변 덩어리가 장기간 머물러 대변 매복이 생길 수 있으며, 심한 경우 장폐색을 유발할 수 있다. 복압이 반복적으로 증가하면 탈장이나 골반저 장기 탈출의 위험도 높아진다.

변비로 인한 만성적인 복부 팽만감과 불편감은 삶의 질을 현저히 저하시키며, 불안이나 우울과 같은 정신적 문제를 동반하기도 한다. 특히 노년층에서는 변비로 인한 식욕 부진이 영양 상태 악화로 이어질 수 있다. 드물지만, 심한 대변 매복은 거짓 설사를 유발하는데, 이는 막힌 단단한 변 주변으로 액상 변만 새어 나와 실제 설사로 오인될 수 있다.

이러한 합병증을 예방하기 위해서는 변비를 단순한 불편감이 아닌 치료가 필요한 상태로 인식하고 적극적인 관리가 필요하다. 특히 합병증이 이미 발생한 경우에는 원인인 변비 자체의 치료와 함께 합병증에 대한 별도의 치료가 병행되어야 한다.

환자의 병력을 청취하는 것은 변비의 원인, 유형, 심각도를 파악하는 첫 번째이자 가장 중요한 단계이다. 의사는 배변 습관, 대변의 형태, 동반 증상, 생활습관, 기저 질환 및 복용 약물에 대해 상세히 질문한다. 주요 청취 항목은 다음과 같다.

신체 검사에서는 복부 검사와 직장 수지 검사가 필수적이다. 복부 검사에서는 복부 팽만, 압통, 덩어리(종괴) 촉진 유무를 확인한다. 특히, 좌하복부에 단단한 대변 덩어리가 만져지는 경우가 많다. 직장 수지 검사는 항문의 긴장도, 항문반사, 직장 내 대변의 존재와 그 굳기, 직장 점막의 상태, 그리고 종양이나 치질 등의 병변 유무를 직접 평가하는 중요한 검사이다. 이를 통해 배변 장애의 기계적 원인을 탐색할 수 있다.

대장 내시경은 변비의 원인이 대장암, 용종, 염증성 장질환과 같은 구조적 이상이나 기질적 질환에 의한 것인지를 확인하기 위해 시행하는 핵심 검사이다. 특히, 최근에 변비 증상이 시작되었거나, 대변 잠혈 검사 양성, 체중 감소, 복통, 가족력 등 위험 신호가 동반된 경우 필수적으로 고려된다. 내시경 검사를 통해 대장 내벽을 직접 관찰하고, 필요한 경우 조직 검사를 시행하여 정확한 진단을 내릴 수 있다.

영상 검사는 대장의 형태와 기능을 평가하는 데 활용된다. 복부 X-선 촬영은 대장 내에 다량의 변이 정체되어 있는 정도를 간단히 확인할 수 있는 기본 검사이다. 바륨 관장 조영술은 대장의 형태, 게실, 협착, 거대결장 또는 장폐색과 같은 구조적 문제를 평가하는 데 사용된다. 복부 컴퓨터단층촬영(CT)은 복부 전반의 장기와 조직을 자세히 보여주어, 변비를 유발할 수 있는 다른 복강 내 병변을 발견하는 데 도움을 준다.

이러한 검사들은 기능성 변비와 이차성 변비를 구분하는 데 결정적인 역할을 한다. 모든 검사가 모든 환자에게 필요한 것은 아니며, 환자의 증상, 연령, 위험 인자 등을 종합적으로 평가하여 적절한 검사를 선택한다.

변비의 원인을 정확히 파악하고 치료 방향을 설정하기 위해, 배변 기능 자체를 평가하는 여러 검사가 활용된다. 이 검사들은 주로 생활습관 교정이나 일반적인 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 변비 환자에서 시행되며, 대장과 직장-항문의 운동 기능, 감각 기능, 배변 협응 능력을 종합적으로 평가하는 데 목적이 있다.

주요 기능 검사로는 대장 통과 시간 검사, 항문괄약근 압력 측정, 배변 조영술 등이 있다. 대장 통과 시간 검사는 환자가 방사선 불투과성 표지자를 삼키고 일정 시간 후 복부 엑스레이를 촬영하여 대장 전체를 통과하는 시간을 측정한다. 이를 통해 대장의 운동 기능이 저하되어 있는지(완만형 변비), 아니면 직장-항문의 배출 기능에 문제가 있는지(배출 장애형 변비)를 구분할 수 있다. 항문괄약근 압력 측정은 항문관에 삽입한 탐침을 이용해 휴식 시와 의도적으로 조일 때의 항문괄약근 압력을 측정하고, 직장의 팽창에 대한 감각 역치를 평가한다. 이 검사는 항문괄약근의 긴장도 이상이나 직장의 감각 저하를 발견하는 데 도움을 준다.

배변 조영술과 풍선 배출 검사는 배출 장애를 평가하는 핵심 검사이다. 배변 조영술은 배변 시 직장의 각도 변화, 골반저 근육의 이완 여부, 직장 점막의 탈출 등을 동영상으로 확인할 수 있다. 풍선 배출 검사는 직장에 삽입한 풍선을 배출하는 데 1분 이상이 걸리거나 전혀 배출하지 못하면 배출 장애를 시사한다[10]. 이러한 기능 검사 결과는 바이오피드백 치료의 필요성 결정이나 드물게는 수술적 치료의 적응증을 판단하는 근거로 활용된다.

변비의 치료에서 생활습관 교정은 가장 기본적이고 우선적으로 시도해야 할 접근법이다. 이는 약물 치료의 기초가 되거나, 약물 의존도를 줄이는 데 핵심적인 역할을 한다. 주로 식이요법, 수분 섭취, 규칙적인 운동, 배변 습관 개선의 네 가지 축으로 구성된다.

식이요법의 핵심은 식이섬유 섭취량을 점진적으로 늘리는 것이다. 식이섬유는 수용성과 불용성으로 나뉘며, 변의 부피를 늘리고 장내 수분을 유지하여 대변을 부드럽게 만든다. 좋은 섬유질 공급원으로는 전곡류, 콩류, 과일(특히 껍질째), 채소, 견과류 등이 있다. 섬유질 섭취를 갑자기 크게 늘리면 복부팽만과 가스 생성이 증가할 수 있으므로 서서히 증량하고 충분한 수분을 함께 섭취하는 것이 중요하다. 충분한 수분 섭취는 대변을 연화시키고 장 운동을 원활하게 하는 데 필수적이다. 일반적으로 하루 1.5~2리터 정도의 물을 마시는 것을 권장한다. 카페인이나 알코올은 이뇨 작용으로 탈수를 유발할 수 있어 주의가 필요하다.

규칙적인 신체 활동은 복근과 횡격막의 힘을 강화하고, 장의 연동 운동을 자극하여 배변을 촉진한다. 유산소 운동이 특히 효과적이며, 예를 들어 다음과 같은 활동이 도움이 된다.

마지막으로, 배변 습관을 교정하는 것이 중요하다. 아침 식사 후나 규칙적인 시간에 화장실에 가는 습관을 들이는 것이 장 리듬을 만드는 데 도움이 된다. 배변이 마려울 때 참지 않고 즉시 응하는 것도 필수적이다. 변기를 사용할 때 발받침대를 이용해 무릎을 배보다 높이 올리는 자세(스쿼트 자세)는 직장각도를 개선하여 보다 효율적인 배변을 가능하게 한다.

약물 치료는 생활습관 교정으로 충분한 효과를 보지 못하는 경우에 시행하는 2차 치료법이다. 치료 약물은 작용 기전에 따라 여러 범주로 나뉘며, 환자의 상태와 변비 유형에 따라 선택한다. 일반적으로 변비약은 점진적으로 용량을 조절하며, 효과가 나타나면 유지 용량으로 전환하거나 필요 시에만 사용한다.

새로운 기전의 약물로는 장내 미생물총에 영향을 주는 프로바이오틱스와 프리바이오틱스도 보조적으로 사용된다. 약물 선택은 환자의 연령, 기저 질환, 변비의 중증도 및 유형을 고려하여 이루어지며, 특히 노인이나 임산부, 소아에서는 안전성 프로필이 중요한 고려 사항이다.

바이오피드백 치료는 골반저 근육의 조화로운 수축과 이완을 재교육하는 데 초점을 맞춘다. 이는 주로 배변장애가 있는 환자, 특히 골반저 근육이 배변 시 적절히 이완되지 않고 오히려 수축하는 항문괄약근 이완불능증 환자에게 적용된다. 치료 과정에서 항문에 삽입한 특수 센서를 통해 근육의 전기적 활동을 모니터링하고, 환자는 실시간으로 제공되는 시각적 또는 청각적 피드백을 통해 올바른 근육 조절 방법을 학습한다. 일반적으로 6회 정도의 세션을 거치며, 약물 치료에 반응하지 않는 특정 유형의 변비에 대해 효과가 입증되었다[12].

수술적 치료는 보존적 치료와 약물 치료에 실패한 심한 경우에만 최후의 수단으로 고려된다. 가장 대표적인 수술은 전대장절제술로, 대장의 움직임이 현저히 떨어지거나 대장이 비정상적으로 확장된 거대결장이나 대장 무력증이 있을 때 시행된다. 이 수술에서는 기능이 떨어진 대장의 대부분을 제거하고 남은 건강한 부분을 직장이나 항문에 연결한다. 다른 수술 옵션으로는 대장의 일부를 절제하지 않고 형태를 변경하는 대장형성술이나, 인공 항문을 만드는 장루 조성술이 있다. 모든 수술은 합병증 위험이 수반되므로 신중한 평가가 필수적이다.

임신 중에는 호르몬 변화와 자궁의 기계적 압박으로 인해 변비가 매우 흔하게 발생한다. 주요 원인은 프로게스테론 호르몬 분비 증가로 인한 장 운동 기능의 저하, 자라나는 자궁에 의한 대장의 압박, 그리고 철분 보충제 복용 등이다. 특히 임신 후기로 갈수록 증상이 심해지는 경향이 있다.

치료는 안전성이 가장 중요한 고려 사항이다. 우선적으로 섬유질이 풍부한 식이(과일, 채소, 통곡물), 충분한 수분 섭취, 그리고 안전한 신체 활동(예: 걷기)을 통한 생활습관 교정이 시도된다. 약물 치료가 필요할 경우, 대부분의 변비약은 태반 장벽을 통과하지 않거나 흡수가 적어 임신 중 사용이 비교적 안전한 것으로 알려져 있으나, 반드시 산부인과 의사와 상의 후 사용해야 한다. 일반적으로 변형제나 삼투성 하제가 1차적으로 선택된다.

임신 중 변비를 방치할 경우, 심한 변비는 치핵이나 치열을 악화시킬 수 있으며, 과도한 배변 시 힘줌은 드물게 자궁 수축을 유발할 가능성도 제기된다. 따라서 불편감이 지속되면 적극적으로 의료진과 상담하여 안전한 관리 계획을 수립하는 것이 중요하다.

노인 인구에서 변비는 매우 흔한 문제이며, 연령이 증가함에 따라 그 유병률이 현저히 높아진다. 이는 노화 과정에서 발생하는 여러 생리적 변화, 동반 질환, 복용 약물, 생활 습관 등이 복합적으로 작용하기 때문이다.

노인 변비의 주요 원인은 다음과 같이 구분된다. 첫째, 노화에 따른 생리적 변화로 장관 운동 기능의 저하, 복근 및 골반저 근육의 약화, 직장 감각의 둔화 등이 발생한다. 둘째, 다양한 만성 질환의 영향이다. 당뇨병의 신경 병증, 파킨슨병, 뇌졸중 후유증, 갑상선기능저하증 등이 장 기능을 저해할 수 있다. 셋째, 다약제 복용이다. 진통제(특히 오피오이드 계열), 항우울제, 항콜린제, 일부 고혈압 약제, 철분제, 칼슘제 등 많은 약물이 변비의 부작용을 유발한다. 넷째, 활동량 감소, 섬유질 및 수분 섭취 부족, 배변 욕구 무시 등의 생활 습관적 요인도 중요하다.

노인의 변비 치료는 원인에 대한 철저한 평가 후에 접근해야 한다. 우선적으로 변비를 유발할 수 있는 약물을 조정하고, 충분한 수분 섭취와 식이섬유(과일, 채소, 통곡물) 섭취를 권장한다. 가능한 범위 내에서 신체 활동을 증가시키는 것도 도움이 된다. 이러한 생활습관 교정으로 충분하지 않을 경우, 약물 치료가 필요하다. 노인에게는 삼투성 하제(폴리에틸렌글리콜, 락툴로스 등)나 점막작용성 하제(비스아코딜, 피코설페이트 등)가 1차적으로 고려되며, 장기간 자극성 하제(센나, 비사코딜)의 사용은 신중해야 한다. 노인은 변비로 인해 대변 매복, 분류성 장폐색, 요실금, 요로감염, 피부 문제 등의 합병증 위험이 높으며, 심한 경우 삶의 질을 현저히 저하시킬 수 있다.

소아 변비는 전체 소아 인구의 약 3%에서 발생하는 비교적 흔한 문제이다. 특히 유아기 후반부터 학령기에 이르기까지 다양한 연령대에서 나타날 수 있다. 대부분의 경우 특별한 기질적 원인 없이 발생하는 기능성 변비에 해당하지만, 때로는 히르슈스프룽병이나 갑상선 기능 저하증과 같은 기저 질환이 원인이 되기도 한다.

소아 변비의 주요 원인은 식이 요인과 심리적 요인이 복합적으로 작용한다. 식이섬유가 부족하고 수분 섭취가 적은 식습관, 변비를 유발할 수 있는 우유 등 특정 음식의 과다 섭취가 흔한 원인이다. 또한 배변 훈련 시기의 스트레스, 화장실 사용을 꺼리는 습관, 학교 등 새로운 환경에 대한 불안 등 심리적 요인도 중요한 역할을 한다. 변을 참는 습관이 생기면 직장 내 변이 굳어지고 배변 시 통증을 유발하여 악순환이 반복된다.

진단은 주로 병력 청취와 신체 검사를 통해 이루어진다. 부모가 관찰한 배변 빈도, 변의 굳기(예: 브리스톨 변 형태 척도), 복통 유무, 배변 시 행동(다리를 꼬거나 몸을 비틂) 등을 확인한다. 복부 검사에서 단단한 변덩어리가 촉진되거나, 직장 수지 검사에서 직장 내에 많은 양의 단단한 변이 잔류하는 것이 발견되기도 한다. 히르슈스프룽병이 의심되는 경우 바륨 관장 검사나 직장 점막 생검과 같은 특수 검사가 필요할 수 있다.

치료의 핵심은 부드러운 변을 유지하여 통증 없는 배변을 회복시키고, 변을 참는 습관을 고치는 것이다. 초기에는 직장 내에 남아있는 단단한 변을 제거하기 위해 관장이나 좌약을 사용할 수 있다. 이후 유지 치료로는 폴리에틸렌 글리콜 계통의 경구 용제가 효과적이고 안전한 1차 선택 약물로 널리 사용된다. 식이 요법으로는 식이섬유(과일, 채소, 통곡물)와 수분 섭취를 늘리는 것이 필수적이다. 배변 훈련 습관을 개선하고, 화장실에 앉는 것을 두려워하지 않도록 긍정적인 강화가 중요하다. 대부분의 소아 변비는 이러한 종합적인 접근을 통해 좋은 예후를 보인다.