자궁내막증

역류 월경 이론은 자궁내막증의 가장 널리 받아들여지는 발병 기전 가설이다. 이 이론은 1920년대 존 A. 샘프슨에 의해 처음 제안되었다[1]. 이에 따르면, 월경혈이 난관을 통해 역류하여 복강 내로 흘러 들어가고, 이 혈액에 포함된 생존 가능한 자궁내막 세포가 골반 장기 표면에 착상하여 생장한다는 것이다.

이론의 주요 근거는 다음과 같다. 첫째, 대부분의 여성에게서 생리 중 일정 정도의 월경 역류가 관찰된다. 둘째, 자궁내막증 병변은 주로 월경혈이 역류하여 먼저 도달하는 난소, 자궁천골인대, 직장자궁와 등 골반 내 특정 부위에 집중적으로 발견된다. 셋째, 월경 흐름을 차단하는 생식기 기형을 가진 여성에서 자궁내막증 발병률이 높다는 임상적 관찰이 있다.

그러나 이 이론은 모든 사례를 설명하지 못하는 한계를 지닌다. 월경 역류 현상은 대부분의 여성에게서 발생하지만, 실제로 자궁내막증이 발병하는 여성은 소수에 불과하다. 이는 질병 발생에 면역체계의 이상, 유전적 소인, 환경 요인 등 다른 요소들이 복합적으로 작용해야 함을 시사한다. 즉, 역류된 자궁내막 세포를 제거해야 할 면역 감시 기능에 결함이 있거나, 복강 내 환경이 이식과 생장에 호의적일 때 질병이 발생한다고 보는 것이다.

체강 상피화생 이론은 자궁내막증의 발생 기전을 설명하는 주요 가설 중 하나이다. 이 이론은 복막 세포나 난소의 표면 상피 세포가 어떤 자극에 의해 자궁내막 세포로 변화(화생)할 수 있다고 주장한다[2]. 따라서 자궁 내막 조직이 직접 복강 내로 이동하지 않아도, 복강 내에 원래 존재하는 세포들이 자궁내막 세포로 변하여 병변을 형성할 수 있다고 본다.

이 이론은 역류 월경 이론으로 설명하기 어려운 몇 가지 임상적 관찰을 보완한다. 예를 들어, 매우 드물지만 선천적으로 자궁이 없는 여성[3]에서 자궁내막증이 발생한 사례가 보고되었다[4]. 또한 남성[5]에게서도 발생한 사례가 있으며, 태아의 복강에서 자궁내막 조직이 발견된 연구도 이 이론을 지지하는 근거로 제시된다.

체강 상피화생을 유발하는 정확한 메커니즘은 완전히 규명되지 않았지만, 여러 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 추정된다. 호르몬 영향, 특히 에스트로겐의 역할이 중요하게 여겨지며, 면역학적 변화, 환경 호르몬 노출, 유전적 소인, 그리고 만성적인 염증 반응 등이 복막 세포의 분화 경로를 변화시키는 유발 인자로 연구되고 있다. 현재 학계에서는 단일 이론보다는 역류 월경, 체강 상피화생, 림프·혈행 전파 등 여러 기전이 공존하며 서로 다른 유형의 자궁내막증 병변을 형성할 수 있다는 통합적 관점이 지지를 받고 있다.

림프 및 혈행 전파 이론은 자궁내막증 병소가 골반을 벗어난 원격 부위, 예를 들어 폐, 흉막, 배꼽, 심지어 뇌와 같은 곳에서도 발견되는 현상을 설명하기 위해 제안되었다. 이 이론에 따르면, 자궁내막 조직의 파편이나 세포가 림프관이나 혈관을 통해 몸의 다른 부위로 이동하여 정착하고 성장할 수 있다. 이는 역류 월경 이론만으로는 설명하기 어려운 횡격막이나 흉강 내의 자궁내막증 발생을 설명하는 데 도움이 된다.

연구에 따르면, 자궁내막 조직 세포는 혈관 내피 성장 인자(VEGF)와 같은 물질을 분비하여 새로운 혈관 형성을 촉진하고, 매트릭스 메탈로프로테이나제(MMP)를 통해 주변 조직을 침투하는 능력을 지닌다[6]. 이러한 특성은 림프나 혈액을 통해 이동한 세포가 이종 조직 환경에서도 생존하고 병변을 형성할 가능성을 높인다.

다만, 이 이론은 모든 자궁내막증 환자에게 적용되는 주요 원인이라기보다는 특정한 형태의 질병, 특히 심자궁내막증을 설명하는 보조적 가설로 받아들여진다. 대부분의 자궁내막증은 여전히 역류 월경과 복강 내의 국소적 요인들의 복합 작용에 의해 발생하는 것으로 여겨진다.

자궁내막증의 가장 흔하고 특징적인 증상은 골반통과 월경통이다. 이 통증은 단순한 생리통과 구별되며, 심각도와 양상이 다양하게 나타난다.

골반통은 월경 주기와 무관하게 지속될 수 있으나, 월경기 동안 악화되는 경향이 있다. 통증은 주로 하복부나 골반 깊은 곳에 위치하며, 등이나 허리로 방사되기도 한다. 자궁내막증 병소가 직장이나 방광 근처에 위치하면 배변 시 또는 소변을 볼 때 통증이 유발될 수 있다[8]. 성관계 중 또는 성관계 후의 심한 통증(성교통)도 중요한 증상 중 하나이다.

월경통은 과도하고 점진적으로 악화되는 것이 특징이다. 일반적인 생리통과 달리, 진통제에 잘 반응하지 않으며 월경 시작 수일 전부터 시작되어 월경이 끝난 후까지 지속될 수 있다. 통증의 기전은 이소성 자궁내막 조직이 호르몬 주기에 반응해 출혈과 염증을 일으키고, 이로 인해 프로스타글란딘과 같은 통증 매개 물질이 분비되기 때문이다. 또한 병변 주변의 유착이 장기들을 고정시켜 움직임에 따른 통증을 유발하기도 한다.

자궁내막증은 여성 불임의 주요 원인 중 하나로 꼽힌다. 자궁내막증 여성의 약 30-50%가 불임을 경험하는 것으로 알려져 있다[9]. 생식 기능 저하의 기전은 복합적이며, 해부학적 왜곡, 국소 염증 환경, 난소 기능 및 착상 장애 등이 복합적으로 작용한다.

해부학적 변화는 중요한 요인이다. 병변과 이로 인한 유착은 난관의 운동성과 개통성을 방해하여 난자 포획과 정자-난자 수정을 저해한다. 특히 난소에 형성된 자궁내막종은 난소 조직을 직접 파괴하여 난소 예비력을 감소시킬 수 있다. 또한, 자궁내막증성 병변은 지속적인 염증 반응을 유발하여 복강 내에 많은 수의 염증 세포, 사이토카인, 프로스타글란딘 등을 분비한다. 이는 정자의 기능을 저하시키고, 난자의 질을 떨어뜨리며, 수정 과정과 초기 배아 발달에 악영향을 미칠 수 있다.

자궁내막증이 배아 착상 과정 자체에 미치는 영향도 보고된다. 자궁내막증 여성의 자궁내막에서는 '착상 창기'의 이상이 관찰되며, 자궁내막의 수용성에 관여하는 분자들의 발현에 변화가 생긴다. 이는 수정란이 자궁벽에 제대로 부착되고 성장하는 것을 방해할 수 있다. 치료적 관점에서, 중증도의 자궁내막증을 가진 불임 여성에게는 수술적 절제술이 임신율 향상에 도움을 줄 수 있으나, 경증의 경우 그 이점이 명확하지 않아 개별화된 접근이 필요하다.

자궁내막증은 골반통과 생식 기능 이상 외에도 다양한 신체 부위에 증상을 유발할 수 있다. 이는 자궁내막 조직이 자궁 밖의 다른 장기에 이식되어 발생하는 이소성 자궁내막증의 형태에 따라 달라진다.

소화기계에 침범한 경우, 직장이나 대장에 증상이 나타난다. 이는 월경 주기에 동반되는 변비, 설사, 복부 팽만감, 배변 시 통증 또는 직장 출혈을 유발할 수 있다. 방광이나 요관을 침범한 방광 자궁내막증은 배뇨 시 통증, 빈뇨, 절박뇨, 혈뇨 등의 방광염 유사 증상을 보인다. 흉부에 발생하는 흉부 자궁내막증은 드물지만, 월경 주기에 맞춰 발생하는 기흉이나 객혈을 동반할 수 있다.

이외에도 만성적인 피로감, 월경 전후의 두통이나 요통, 성교 시 통증(성교통)이 흔히 보고된다. 일부 환자에서는 특정 부위의 통증이 월경과 무관하게 지속될 수 있으며, 이는 광범위한 유착 형성과 관련이 있다. 증상의 심각도는 병변의 크기나 범위와 반드시 비례하지 않으며, 미세 병변에서도 심한 통증이 발생할 수 있다는 점이 특징이다.

자궁내막증의 진단 과정에서 임상적 평가와 병력 청취는 가장 기본적이면서도 핵심적인 첫 단계이다. 이는 비침습적인 방법으로 환자의 상태를 파악하고, 이후의 검사 방향을 결정하는 데 중요한 정보를 제공한다.

의사는 주로 다음과 같은 요소에 중점을 두고 상세한 병력을 청취한다.

* 통증의 특성: 월경통의 시작 시기, 심각도, 양상(찌르는 듯한 통증, 쥐어짜는 듯한 통증 등), 월경 주기와의 연관성, 통증이 시간이 지남에 따라 악화되는지 여부를 확인한다.

* 통증의 위치와 방사: 통증이 골반의 어느 부위에 국한되는지, 또는 허리, 다리, 직장 등으로 방사되는지 묻는다.

* 기타 관련 증상: 성교통, 배변통, 배뇨통 등의 존재 여부와 시기를 평가한다.

* 생식 이력 및 불임 여부: 임신 경험, 출산 경험, 그리고 임신 시도 기간 및 난임 평가 이력을 확인한다.

* 가족력: 직계 가족(어머니, 자매) 중 자궁내막증 환자가 있는지 조사한다. 이는 유전적 소인을 평가하는 데 도움이 된다[10].

* 월경 주기 및 양: 월경 주기의 규칙성, 기간, 월경량의 변화에 대해 질문한다.

이어서 시행하는 신체 검사, 특히 골반 검사는 중요한 정보원이다. 의사는 질경을 이용하여 자궁, 난소, 자궁천골인대 부위의 압통, 결절(만져지는 덩어리), 또는 고정된 상태를 확인한다. 자궁내막증의 전형적인 징후로는 자궁후방의 고정, 자궁천골인대 부위의 압통성 결절, 또는 난소 부위의 종괴(자궁내막종 가능성) 촉지 등이 있다. 그러나 병변의 위치나 크기에 따라 검사 소견이 정상일 수도 있어, 정상적인 골반 검사 결과가 자궁내막증을 배제하지는 않는다.

초음파 검사, 특히 질식 초음파는 자궁내막증 진단에서 가장 널리 사용되는 1차 영상 검사법이다. 이 검사는 자궁내막종과 같은 난소의 자궁내막증 병변을 탐지하는 데 매우 유용하다. 자궁내막종은 초음파 상 특징적으로 균일한 저에코의 낭성 병변으로 관찰되며, 때로는 내부에 미세한 에코를 보이기도 한다. 또한, 심부 침습형 자궁내막증이 의심되는 경우, 질식 초음파를 통해 자궁과 직장 사이의 공간인 자궁직장와의 비후나 결절을 확인할 수 있다.

보다 정밀한 평가가 필요할 때는 자기공명영상(MRI)이 활용된다. MRI는 연조직 대조도가 뛰어나 골반 내 유착, 심부 침습형 병변의 정확한 위치와 침습 깊이, 그리고 요로나 장관과의 관계를 평가하는 데 초음파보다 우수한 정보를 제공한다. 특히 수술 전 계획을 세우는 데 중요한 역할을 한다.

한편, 자궁난관조영술은 주로 불임 평가를 위해 시행되지만, 자궁내막증에 의한 난관의 유착이나 폐쇄를 간접적으로 추정하는 데 도움을 줄 수 있다. 그러나 모든 영상 검사는 한계가 있으며, 특히 표재성 복막 병변은 검출이 어려워 확진에는 복강경 검사가 필요하다[11].

확정적인 진단을 위해서는 일반적으로 수술적 검사가 필요하다. 가장 표준적인 방법은 복강경 검사이다. 이는 전신 마취 하에 복벽에 작은 구멍을 내고 복강경이라는 내시경을 삽입하여 골반 내 장기와 복막을 직접 관찰하는 것이다. 의사는 자궁내막증의 특징적인 병변, 예를 들어 검은색 또는 갈색의 '화상' 병변, 투명한 수포, 또는 적색 병변 등을 확인한다. 또한, 유착이나 자궁내막종의 존재 여부도 평가할 수 있다.

진단의 확정을 위해 시행하는 생검은 복강경 검사 중 필수적인 절차이다. 의심되는 병변 조직의 작은 표본을 채취하여 병리 조직검사를 시행한다. 현미경 검사를 통해 자궁 내막과 유사한 선조직과 간질이 자궁 밖에서 발견되면 자궁내막증으로 확진한다. 그러나 모든 병변이 전형적인 조직학적 특징을 보이는 것은 아니며, 때로는 육안 소견만으로 진단하기도 한다[12].

복강경 검사는 단순히 진단을 넘어 치료의 역할도 동시에 수행할 수 있다는 장점이 있다. 검사 중 발견된 병변을 절제하거나 소작하여 제거하는 치료적 개입이 가능하다. 이는 진단과 동시에 증상 완화를 도모하는 일석이조의 효과를 가져온다. 그러나 수술 자체의 침습성과 마취 위험, 드물지만 장기 손상이나 감염과 같은 합병증 가능성을 고려해야 한다.

비스테로이드성 항염증제는 월경통과 같은 통증 증상을 완화하는 데 일차적으로 사용된다. 이 약물들은 프로스타글란딘 합성을 억제하여 통증과 염증을 감소시킨다. 그러나 이는 증상 완화에 그칠 뿐 질병의 진행을 막지는 못한다.

호르몬 치료는 자궁내막증의 병변 성장을 억제하고 증상을 조절하는 주요 전략이다. 일반적으로 사용되는 약물에는 다음과 같은 종류가 있다.

GnRH 작용제를 장기간 사용할 경우 발생할 수 있는 저에스트로겐 증상(예: 골밀도 감소, 안면 홍조)을 완화하기 위해 '애드백 요법'이 동반되기도 한다. 이는 소량의 에스트로겐 또는 프로게스틴을 추가 투여하는 방식이다.

모든 약물 치료는 증상을 관리하고 수술을 지연시키거나 수술 후 재발을 방지하는 데 목적이 있다. 치료 선택은 환자의 증상, 병변의 심각도, 임신 계획 및 부작용 프로필을 고려하여 개별화되어야 한다. 현재 사용되는 약물은 질병을 근본적으로 치료하지는 못하므로, 치료 중단 시 증상이 재발할 수 있다는 점이 한계로 지적된다.

수술적 치료는 자궁내막증 병변을 직접 제거하거나 절제하여 통증을 완화하고 생식 기능을 보존 또는 회복시키는 것을 목표로 한다. 치료의 주요 접근법은 복강경 수술이며, 이는 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있는 표준적인 방법이다. 수술의 범위는 환자의 나이, 증상의 심각도, 불임 여부, 그리고 향후의 출산 계획에 따라 달라진다.

수술 기법은 크게 자궁내막증 절제술과 자궁내막증 소작술로 나뉜다. 절제술은 병변을 정상 조직의 경계를 포함하여 완전히 도려내는 방법으로, 재발률이 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다. 소작술은 레이저나 전기 소작기를 이용해 병변 표면을 태우는 방식이다. 심부 침습형 자궁내막증의 경우, 병변이 직장이나 방광 등 주변 장기를 침범했을 수 있어, 다학제 팀에 의한 정밀한 절제 수술이 필요하다.

수술적 치료는 심한 통증이 약물로 조절되지 않거나, 자궁내막종이 크게 자랐을 때, 또는 불임의 원인이 명확히 자궁내막증으로 판단될 때 고려된다. 그러나 수술 후에도 재발 가능성이 있으며, 특히 난소를 보존한 경우 그 위험이 더 높다. 광범위한 유착이 동반된 경우 수술 자체가 기술적으로 어려울 수 있고, 장기나 요관 손상과 같은 합병증의 위험이 따를 수 있다.

보조 생식 기술은 자궁내막증으로 인한 불임을 극복하기 위한 주요 치료 옵션 중 하나이다. 특히 중증 자궁내막증, 난관 손상, 또는 다른 치료법에 반응하지 않는 경우에 시행된다. 이 기술들은 자연적인 수정 과정을 보완하거나 대체하여 임신 성공률을 높이는 것을 목표로 한다.

주요 보조 생식 기술로는 체외수정과 배아이식이 가장 널리 사용된다. 먼저 여성의 난소에서 난자를 채취한 후, 실험실 환경에서 정자와 수정시킨다. 성공적으로 발육한 배아를 선별하여 여성의 자궁 내로 이식하는 과정을 거친다. 자궁내막증 환자의 경우, 수술로 자궁내막종을 제거하거나 항호르몬제 치료로 병변을 억제한 후 시술을 진행하면 성공률이 향상될 수 있다[13].

다른 방법으로는 배란유도 단독 요법이나 자궁내 인공수정이 있을 수 있으나, 이는 비교적 경증의 경우나 다른 불임 요인이 동반되지 않았을 때 고려된다. 기술 선택은 환자의 나이, 자궁내막증의 중증도, 난관 개통성, 남성 배우자의 정액 상태 등 종합적인 평가를 바탕으로 결정된다.

보조 생식 기술의 성공 여부는 자궁내막증의 존재 자체보다는 난소의 난소 예비능과 자궁의 배아 착상 환경에 더 크게 영향을 받는다. 따라서 적절한 시술 시기와 병행 치료를 결정하는 것이 중요하다.

자궁내막종은 자궁내막증 병변 중 하나로, 난소 내에 발생하는 낭종이다. 이 낭종 내부에는 오래된 월경 혈액이 고여 있어 초콜릿 빛깔의 농축된 액체로 채워져 있다. 이러한 외관 때문에 '초콜릿 낭종'이라고도 불린다. 자궁내막종은 자궁내막증 환자에서 흔히 관찰되며, 특히 심한 골반 자궁내막증과 동반되는 경우가 많다.

자궁내막종은 단순한 낭종이 아니라, 주변 난소 조직에 염증과 반복적인 출혈을 유발하여 조직 손상을 일으킨다. 이 과정에서 난소의 정상적인 기능이 저해될 수 있으며, 난소 내 난포의 성장과 배란에 부정적인 영향을 미친다. 크기가 큰 자궁내막종은 골반통을 악화시키고, 난소의 난자 보유량을 감소시켜 불임의 중요한 원인이 된다.

자궁내막종의 치료는 환자의 증상, 낭종의 크기, 나이, 그리고 생식 보존 욕구에 따라 달라진다. 작은 낭종의 경우 호르몬 약물 치료로 증상을 관리하고 성장을 억제할 수 있다. 그러나 크기가 크거나 통증이 심하거나 불임의 원인이 되는 경우 수술적 제거를 고려한다. 수술은 가능한 한 난소 조직을 보존하는 방식으로 진행되지만, 낭종이 매우 크거나 반복적으로 재발하는 경우 난소 전체를 제거해야 할 수도 있다.

자궁내막종은 재발 가능성이 높은 질환이므로 정기적인 추적 관찰이 필요하다. 수술 후에도 호르몬 치료를 지속하여 재발을 억제하는 것이 일반적이다. 또한 자궁내막종의 존재는 난소의 기능적 예비력을 감소시킬 수 있어, 가임기 여성의 경우 생식 능력 보존에 대한 상담이 중요하다.

자궁내막증으로 인한 염증과 출혈은 주변 조직의 손상을 유발하며, 이 과정에서 치유 반응의 일부로 섬유아세포가 활성화되어 콜라겐을 과도하게 생성한다. 이렇게 생성된 섬유성 조직이 장기 사이를 서로 붙게 만드는 것을 유착이라 한다. 유착은 자궁내막증의 가장 흔한 합병증 중 하나이며, 질병의 중증도와 진행 기간에 비례하여 발생 빈도가 증가한다.

유착이 발생하는 주요 부위는 골반 내 장기들 사이이다. 난소와 난관, 자궁 후벽과 장골 사이, 자궁과 직장 또는 방광 사이 등에서 흔히 관찰된다. 유착의 정도는 가벼운 섬유성 막에서부터 장기들을 완전히 고정시키는 치밀한 조직에 이르기까지 다양하다. 이로 인해 정상적인 해부학적 구조가 왜곡되고 장기의 운동성이 제한받는다.

유착은 다양한 임상적 문제를 초래한다. 난관의 운동성이나 개통성이 저해되어 불임의 원인이 될 수 있다. 또한 장관의 유착은 소화기 증상인 복부 팽만감, 변비, 통증을 유발할 수 있다. 심한 골반통의 중요한 원인이 되기도 하며, 때로는 장폐색과 같은 급성 합병증을 일으키기도 한다. 수술적 치료 시에도 유착은 해부학적 구조를 불분명하게 만들어 수술의 난이도를 증가시키고, 주변 정상 조직을 손상시킬 위험을 높인다.

자궁내막증 조직이 악성 종양, 특히 자궁내막암이나 난소암으로 변할 가능성은 오랫동안 연구되어 온 주제이다. 일반적으로 자궁내막증 자체는 양성 질환이지만, 장기간 존재하는 병변은 드물게 악성 변화를 일으킬 수 있다. 이는 자궁내막증 세포가 만성적인 염증 환경과 산화 스트레스에 지속적으로 노출되면서 유전자 변이가 축적될 수 있기 때문으로 추정된다[16].

가장 흔히 보고되는 악성 변화는 난소에서 발생하는 자궁내막양 난소암이다. 이는 자궁내막증이 있는 난소에 형성된 자궁내막종과 연관이 깊다. 자궁내막증 환자에서 난소암 발생 위험이 일반 인구에 비해 약간 증가한다는 여러 역학 연구가 존재한다. 그러나 절대적인 위험도는 여전히 낮은 수준으로, 대부분의 자궁내막증 환자는 암이 발생하지 않는다.

악성 변화의 위험을 높일 수 있는 요인으로는 장기간 방치된 난소 자궁내막종, 폐경 후의 자궁내막증, 그리고 에스트로겐 단독 치료 이력 등이 제시된다. 따라서 장기 추적 관찰이 필요한 고위험 군에서는 정기적인 초음파 검사와 같은 모니터링이 중요할 수 있다. 최근 연구는 자궁내막증과 특정 유전적 소인 사이의 연관성을 규명하여, 예방과 관리 전략을 세우는 데 도움을 주고 있다.