요붕증

항이뇨호르몬(ADH)은 뇌하수체후엽에서 분비되는 펩타이드 호르몬으로, 체내 수분 항상성을 유지하는 데 핵심적인 역할을 한다. 이 호르몬의 주요 표적 기관은 신장의 집합관과 원위세뇨관이다. ADH는 이 부위의 세포막에 존재하는 수용체(V2 수용체)에 결합하여, 세포 내에 수분 통로 단백질인 아쿠아포린-2를 세포막 표면으로 이동시킨다. 이를 통해 물이 세포막을 자유롭게 통과할 수 있게 되어, 소변에서 물의 재흡수가 촉진된다.

ADH의 분비는 혈장 삼투압과 혈액량에 의해 정교하게 조절된다. 혈장 삼투압이 상승하거나 혈액량이 감소하면, 시상하부의 삼투압 수용체와 혈압/혈량 수용체가 이를 감지한다. 이 신호는 시상하부의 시상상핵과 실방핵으로 전달되어, ADH의 합성과 분비를 자극한다. 반대로 혈장 삼투압이 낮아지거나 혈액량이 증가하면 ADH 분비는 억제되어 신장에서의 수분 재흡수가 줄어들고, 희석된 소변이 다량으로 배출된다.

요붕증은 이 정상적인 ADH 시스템의 어느 한 부분에 이상이 생겨 발생한다. 중추성 요붕증은 ADH의 생성 또는 분비 자체에 장애가 있는 경우이며, 신성 요붕증은 신장이 ADH에 정상적으로 반응하지 못하는 경우이다. 따라서 요붕증의 병리생리학을 이해하는 핵심은 ADH의 정상적인 생리적 역할과 그 조절 메커니즘을 파악하는 데 있다.

시상하부는 뇌의 기저부에 위치하며, 항이뇨호르몬(ADH, 또는 바소프레신)을 생성하는 신경세포(신경분비세포)의 핵을 포함하고 있다. 주요 핵으로는 시상하부의 시상상핵과 실방핵이 있다. 이 신경세포에서 생성된 ADH는 시상하부-뇌하수체로라는 신경 섬유를 따라 이동하여 뇌하수체 후엽(신경뇌하수체)에 저장되었다가 필요할 때 혈액으로 분비된다.

중추성 요붕증은 이 정교한 시스템의 어느 한 부분에 손상이 발생하여 ADH의 생성, 이동, 저장 또는 분비에 장애가 생길 때 발생한다. 손상의 원인은 매우 다양하며, 선천적 결손, 두부 외상, 뇌수술, 종양(예: 두개인두종, 생식세포종), 염증성 질환(예: 육아종증, 람씨-한트 증후군), 혈관 이상(예: 시퍼-웨버 증후군) 또는 특발성(원인 불명)일 수 있다. 특히 뇌하수체 줄기나 시상하부에 영향을 미치는 병변은 ADH의 이동 경로를 차단하여 요붕증을 유발한다.

시상하부와 뇌하수체 후엽의 기능 이상은 ADH의 절대적 또는 상대적 부족을 초래한다. 이로 인해 신장의 집합관에서 수분을 재흡수하는 능력이 저하되고, 농축되지 않은 다량의 희석뇨가 배출된다. 이는 혈장 삼투압이 정상보다 높아져도 ADH 분비가 충분히 증가하지 않거나 전혀 증가하지 않는 것이 특징이다.

중추성 요붕증은 항이뇨호르몬(ADH)의 분비에 장애가 생겨 발생하는 요붕증의 한 형태이다. 시상하부의 시상핵이나 뇌하수체 후엽에 손상이 생겨 ADH의 생성 또는 저장 및 분비가 충분하지 않을 때 발병한다. 이로 인해 신장에서 수분을 재흡수하는 기능이 저하되고, 매우 묽은 소변을 다량으로 배출하게 된다.

원인은 다양하며, 선천적 요인, 외상, 종양, 수술, 염증성 질환 등이 포함된다. 주요 원인을 표로 정리하면 다음과 같다.

특히 두개인두종은 소아에서 중추성 요붕증을 일으키는 가장 흔한 종양성 원인이다. 성인에서는 뇌하수체 수술 후 발생하는 경우가 흔하다. 특발성 요붕증은 전체 중추성 요붕증의 약 30%를 차지하는 것으로 알려져 있다.

진단은 수분제한검사를 통해 이루어지며, 검사 중 혈장 ADH 농도가 낮게 유지되는 것이 특징이다. 치료의 주된 방법은 ADH의 합성 유사체인 데스모프레신을 비강 스프레이, 경구약, 또는 주사제 형태로 보충하는 것이다. 이 약물은 신장의 수분 재흡수를 촉진하여 다뇨와 다음 증상을 효과적으로 조절한다.

신성 요붕증은 항이뇨호르몬(ADH, 또는 바소프레신)의 분비에는 문제가 없으나, 이 호르몬이 작용해야 할 표적 기관인 신장의 집합관 세포가 ADH에 반응하지 않아 발생한다. 중추성 요붕증이 ADH의 *부족*으로 인한 것이라면, 신성 요붕증은 ADH에 대한 *저항성* 또는 *무반응성*이 원인이다. 따라서 외부에서 ADH 유사체를 투여해도 요농축이 일어나지 않는다.

이 상태는 선천적 원인과 후천적 원인으로 나뉜다. 선천성 신성 요붕증은 대부분 X염색체 연관 열성 유전을 보이는 경우가 많으며, 바소프레신 V2 수용체(AVPR2) 유전자 또는 아쿠아포린 2(AQP2) 수용체 유전자의 돌연변이에 의해 발생한다[2]. 후천성 원인은 다양하며, 만성 신장 질환(특히 신우신염, 다낭신), 요폐색, 저칼륨혈증, 고칼슘혈증, 그리고 리튬이나 데메클로사이클린과 같은 특정 약물의 장기 사용이 포함된다.

진단은 수분제한검사나 고장성 식염수 주입 검사 중 혈장 ADH 농도가 정상 또는 증가되어 있음에도 불구하고 요농축이 충분히 일어나지 않을 때 내려진다. 치료는 근본 원인을 해결하는 데 초점을 맞춘다. 약물 유발성이라면 해당 약물을 중단하고, 전해질 이상(저칼륨혈증 등)이 있다면 이를 교정한다. 치료의 주된 목표는 과도한 수분 손실을 보상하기 위해 충분한 물을 섭취하도록 유도하고, 티아지드계 이뇨제나 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)와 같은 약물을 사용하여 사구체에서의 나트륨 재흡수를 줄여 원위세뇨관으로 유입되는 유량을 감소시키는 것이다.

일차적 다갈증은 과도한 갈증을 유발하는 갈증 기전의 이상이 주요 원인이며, 이로 인해 과다한 수분 섭취가 발생하고 결과적으로 다뇨를 보이는 상태이다. 항이뇨호르몬의 분비나 작용에 결함이 있는 중추성 요붕증이나 신성 요붕증과 달리, ADH 시스템 자체는 정상적으로 기능한다. 대신, 신체가 실제 필요 이상으로 물을 요구하는 잘못된 신호를 보내기 때문에 발생한다. 이 상태는 때로 '심인성 요붕증' 또는 '다갈성 요붕증'으로도 불린다.

일차적 다갈증은 크게 두 가지 형태로 나뉜다. 첫째는 심인성 다갈증으로, 주로 정신과적 요인과 관련이 있다. 조현병이나 강박장애와 같은 정신질환에서 나타날 수 있으며, 특정 약물의 부작용으로 발생하기도 한다. 둘째는 투석성 다갈증으로, 시상하부의 갈증 중추를 직접 자극하는 기질적 원인에 의해 발생한다. 이는 육아종이나 외상, 수술 등의 결과로 생길 수 있다.

이 상태의 진단과 치료에서 중요한 점은 환자가 과도한 수분을 섭취하는 것을 제한해야 한다는 것이다. 수분제한검사에서, 환자가 수분 섭취를 중단하면 ADH가 정상적으로 분비되어 소변 농축이 일어난다. 치료의 핵심은 원인 질환의 관리와 함께, 통제된 수분 섭취를 유도하여 저나트륨혈증을 예방하는 것이다. 특히 심인성 다갈증의 경우 정신과적 치료가 필수적이다.

다뇨는 하루 24시간 동안 배출되는 소변량이 3리터를 초과하는 상태를 의미한다. 요붕증 환자의 경우, 이 수치는 하루 10~15리터에 달할 수 있으며, 심한 경우 20리터 이상까지 이르기도 한다. 이는 신장의 집합관에서 수분을 재흡수하는 데 필수적인 항이뇨호르몬(ADH)의 결핍 또는 무반응으로 인해 발생한다. 결과로 배출되는 소변은 매우 묽고, 요비중과 요삼투압이 낮은 특징을 보인다.

다갈증은 심한 갈증으로 인해 과도한 양의 물을 마시려는 증상을 말한다. 이는 다뇨로 인한 체액 손실을 보상하기 위한 생리적 반응이다. 환자는 특히 찬물을 갈망하는 경우가 많으며, 수분 섭취가 제한되면 빠르게 탈수 증상이 나타난다. 다음의 정도는 다뇨의 양과 직접적으로 연관되어 있어, 소변으로 배출된 양만큼 물을 마셔야 하는 강박적인 사이클이 형성된다.

다뇨와 다음은 주로 야간에도 지속되어, 환자의 수면 패턴을 심각하게 방해한다. 이로 인해 야간에 여러 번 소변을 보기 위해 깨거나, 물을 마시기 위해 일어나야 하는 야뇨증과 야간 다뇨가 흔히 동반된다. 이러한 증상은 일상 생활과 삶의 질에 큰 영향을 미친다.

이 두 증상은 요붕증의 가장 핵심적이고 초기에 나타나는 징후로서, 다른 원인(예: 당뇨병)에 의한 다뇨증과 구별하기 위한 정확한 진단이 필수적이다.

다뇨와 다음으로 인해 체내 수분이 과도하게 배출되면 탈수가 발생합니다. 이는 요붕증의 가장 흔한 합병증입니다. 경미한 탈수는 갈증 증가로 보상되지만, 갈증 기전에 문제가 있거나 물을 충분히 마실 수 없는 상황에서는 빠르게 진행될 수 있습니다.

탈수의 정도에 따라 다양한 증상이 나타납니다. 초기에는 심한 갈증, 구강 건조, 피부 탄력 저하, 두통, 피로감 등이 관찰됩니다. 탈수가 심화되면 저혈압, 빠른 심박수, 어지러움, 체온 상승, 인지 기능 저하 및 과민성이 나타납니다. 특히 소아나 노인에서는 증상이 더 빠르게 진행될 수 있습니다.

심한 탈수는 생명을 위협할 수 있는 급성 합병증을 유발합니다. 혈액의 삼투압이 상승하는 고삼투압 상태가 되며, 이로 인해 혼수나 경련이 일어날 수 있습니다. 또한 혈액량의 현저한 감소는 순환 쇼크와 급성 신손상으로 이어질 수 있습니다.

따라서 요붕증 환자는 지속적인 수분 섭취가 필수적이며, 탈수 증상이 나타날 경우 즉시 의학적 평가를 받아야 합니다.

수분제한검사는 요붕증을 진단하고, 그 유형을 구분하는 데 핵심적인 역할을 하는 검사이다. 이 검사는 환자가 일정 시간 동안 수분 섭취를 제한한 상태에서 소변의 농축 능력을 평가하여, 항이뇨호르몬(ADH)의 분비 기능과 신장의 반응성을 확인한다.

검사는 일반적으로 입원하거나 의료진의 엄격한 감독 하에 진행된다. 환자는 검사 시작 전에 체중, 혈압, 혈장 및 요 삼투압, 혈청 나트륨 농도를 측정받는다. 이후 음식물과 수분 섭취가 완전히 금지되며, 정기적으로(예: 매시간) 소변량과 삼투압, 체중, 혈압, 혈청 나트륨 농도를 모니터링한다. 검사는 소변 삼투압이 더 이상 증가하지 않는 정점에 도달하거나, 체중이 기준치(보통 3-5%) 이상 감소하거나, 혈청 나트륨 농도가 위험 수준으로 상승할 때까지 계속된다.

검사 결과는 다음과 같이 해석된다. 정상인의 경우 수분 제한 시 ADH 분비가 증가하여 소변이 농축되고(삼투압 600-1200 mOsm/kg 이상), 혈청 나트륨 농도는 정상 범위를 유지한다. 중추성 요붕증 환자는 ADH 분비 결핍으로 소변을 농축하지 못해 삼투압이 낮게 유지된다(300 mOsm/kg 미만). 신성 요붕증 환자도 소변 농축에 실패하지만, 이는 ADH에 대한 신장의 반응 장애 때문이다. 검사 종료 후 합성 ADH 유사체인 데스모프레신을 투여하여 반응을 보면 구분이 가능한데, 중추성 요붕증은 소변 삼투압이 현저히 증가하지만, 신성 요붕증은 반응이 미미하거나 없다. 일차적 다갈증 환자는 수분 제한에 따라 소변을 농축할 수 있지만, 그 역치가 정상인보다 높을 수 있다.

이 검사는 심한 탈수와 고나트륨혈증의 위험이 있으므로 반드시 전문 의료기관에서 시행해야 한다. 특히 어린이나 노인, 심혈관계 질환이 있는 환자에게는 더욱 주의가 필요하다.

혈장 및 요 삼투압 측정은 요붕증 진단에서 핵심적인 검사 방법이다. 삼투압은 용액 내에 존재하는 용질 입자의 농도를 나타내는 지표로, 혈액과 소변의 삼투압을 측정함으로써 신체의 수분 보존 능력을 평가할 수 있다.

정상적인 상태에서는 혈장 삼투압이 상승하면 신장에서 농축된 소변을 만들어 수분을 보존한다. 그러나 요붕증이 있는 경우, 이 조절 기전에 장애가 발생한다. 중추성 요붕증에서는 항이뇨호르몬(ADH)의 분비 부족으로, 신성 요붕증에서는 신장이 ADH에 반응하지 않아 소변을 농축할 수 없게 된다. 이로 인해 혈장 삼투압은 정상 또는 높은 수준을 유지하는 반면, 요 삼투압은 비정상적으로 낮게 측정된다. 일반적으로 요붕증이 의심되는 환자에서 요 삼투압이 300 mOsm/kg 미만으로 낮게 나오는 것이 특징적이다[4].

이 검사는 종종 수분제한검사와 연계하여 수행된다. 수분제한 후에도 요 삼투압이 낮게 유지되고 혈장 삼투압이 상승하면 요붕증을 강력히 시사한다. 이후 데스모프레신 투여에 대한 반응을 살펴보아 중추성과 신성 원인을 감별하는 데 활용된다. 데스모프레신 투여 후 요 삼투압이 현저히 증가하면 중추성 요붕증, 변화가 미미하면 신성 요붕증으로 판단하는 중요한 근거가 된다.

항이뇨호르몬(ADH, 또는 바소프레신)의 직접적인 혈중 농도 측정은 요붕증의 원인을 구분하는 데 중요한 역할을 한다. 이 검사는 보통 수분제한검사와 함께 시행되며, 혈장 삼투압이 특정 수준에 도달했을 때의 ADH 농도를 평가한다. 중추성 요붕증 환자는 혈장 삼투압이 상승해도 ADH 분비가 적거나 전혀 없는 반면, 신성 요붕증 환자는 ADH 농도가 정상 이상으로 높게 나타난다. 일차적 다갈증(심인성 다갈증) 환자에서는 ADH 농도가 정상적으로 억제되어 낮은 수치를 보인다.

원인 규명을 위한 영상 검사로는 뇌 자기공명영상(MRI)이 가장 중요하다. 특히 시상하부-뇌하수체 부위의 MRI는 중추성 요붕증의 구조적 원인을 찾는 데 필수적이다. 주요 촬영 대상은 다음과 같다.

특히 뇌하수체 후엽의 고신호 강도 소실은 중추성 요붕증에서 흔히 관찰되는 소견이다. 그러나 이 소견이 없어도 중추성 요붕증을 배제할 수는 없다. 필요에 따라 복부 영상 검사를 통해 신성 요붕증을 유발할 수 있는 신장 질환이나 전해질 이상을 평가하기도 한다.

치료의 핵심은 결핍된 항이뇨호르몬(ADH)을 대체하거나 그 효과를 모방하는 것입니다. 중추성 요붕증의 경우, 합성 ADH 유사체인 데스모프레신이 표준 치료제로 사용됩니다. 데스모프레신은 코분무기, 경구약, 주사제 형태로 투여할 수 있으며, 신장의 집합관에 작용하여 물의 재흡수를 촉진하고 소변량을 정상 수준으로 감소시킵니다. 투여 용량과 빈도는 환자의 증상과 일상 생활 패턴에 맞추어 개별적으로 조정됩니다.

일부 약물은 신장이 남아있는 소량의 ADH에 대해 더 민감하게 반응하도록 하여 효과를 높입니다. 클로르프로파미드나 카르바마제핀 같은 약물이 이에 해당하며, 특히 부분적 ADH 결핍이 있는 경우에 보조적으로 사용될 수 있습니다. 신성 요붕증의 치료는 근본 원인(예: 리튬 중단, 신우신염 치료 등)을 해결하는 데 중점을 두며, 티아지드 계열 이뇨제나 인도메타신이 증상을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있습니다[6].

치료 중에는 적절한 수분 섭취가 매우 중요합니다. 특히 데스모프레신을 복용하는 환자는 약물로 인해 소변 농축이 과도하게 일어날 수 있어, 정해진 시간에만 물을 마시고 약물 복용 후에는 과도한 수분 섭취를 피해야 합니다. 이는 저나트륨혈증을 예방하기 위한 필수적인 관리법입니다. 환자는 정기적인 혈중 전해질 검사를 통해 나트륨 농도를 모니터링해야 합니다.

요붕증 환자는 신체가 충분한 항이뇨호르몬을 생성하거나 반응하지 못해 소변을 농축하지 못하기 때문에, 적절한 수분 섭취가 가장 기본적이고 필수적인 관리법이다. 특히 중추성 요붕증의 경우 데스모프레신과 같은 약물 치료와 병행하여, 약물 효과가 떨어지는 시점을 예상해 수분을 보충하는 것이 중요하다. 환자는 항상 물을 휴대하고, 갈증을 느끼기 전에 규칙적으로 수분을 섭취하는 습관을 들여야 한다. 야간에도 다뇨가 발생할 수 있으므로, 침대 머리맡에 물을 준비해 두는 것이 좋다.

생활 요법으로는 환경과 식습관 관리가 포함된다. 더운 날씨, 고강도 운동, 발열 시에는 발한으로 인한 수분 손실이 증가하므로, 평소보다 더 많은 수분을 섭취해야 한다. 소변량을 증가시킬 수 있는 카페인 음료나 알코올의 과도한 섭취는 제한하는 것이 바람직하다. 또한, 소변 삼투압을 낮추는 저염식이나 과도한 단백질 섭취도 증상을 악화시킬 수 있다[7].

환자와 보호자 교육은 치료 성공의 핵심이다. 환자는 자신의 상태와 약물 복용 시간, 수분 섭취의 중요성을 정확히 이해해야 한다. 특히 인지 기능이 떨어진 노인이나 어린이 환자의 경우, 보호자의 세심한 관찰과 관리가 필수적이다. 탈수 징후(심한 갈증, 구강 건조, 어지러움, 피로, 소변량 감소)를 인지하고 즉시 대응할 수 있어야 한다.