삼차신경통

삼차신경통의 가장 흔한 원인은 삼차신경이 뇌간에서 나오는 부위에서 혈관에 의한 압박을 받는 것이다. 이 부위를 신경근이라고 하며, 특히 소뇌상동맥이나 소뇌하동맥 같은 혈관이 신경을 압박하여 발생한다[2].

혈관 압박이 통증을 유발하는 기전은 명확히 밝혀지지 않았으나, 만성적인 압박으로 인해 신경의 수초가 손상되고, 이로 인해 신경 섬유 간의 전기적 누화가 발생한다는 가설이 널리 받아들여진다. 이는 정상적인 감각 신호가 과도하게 증폭되어 극심한 통증으로 인지되는 결과를 초래한다.

이러한 혈관성 압박은 대부분 특발성, 즉 명확한 다른 원인 없이 발생한다. 노화 과정에서 혈관이 늘어나거나 꼬이면서 신경에 접촉하게 되는 경우가 많다. 진단을 위해 시행하는 자기공명영상 검사에서는 고해상도 혈관조영법을 통해 신경과 혈관의 관계를 자세히 관찰할 수 있다.

다발성 경화증은 삼차신경통의 주요 원인 중 하나로, 특히 젊은 연령대에서 발생하는 경우 그 가능성을 고려해 볼 수 있다. 다발성 경화증은 중추신경계의 수초를 공격하는 자가면역 질환으로, 뇌간을 포함한 뇌의 다양한 부위에 병변을 형성한다.

삼차신경통은 다발성 경화증 환자의 약 1~5%에서 나타나는 것으로 알려져 있다[4]. 이는 뇌간에 위치한 삼차신경의 감각 뿌리(삼차신경 감각근) 주변에 탈수초 병변이 생겨, 신경 신호의 전도에 이상이 발생하기 때문이다. 이로 인해 정상적인 감각 자극이 통증 신호로 과도하게 왜곡되어 전달되는 현상이 일어난다.

다발성 경화증에 의한 삼차신경통은 혈관 압박에 의한 경우와 몇 가지 차이점을 보인다. 일반적으로 발병 연령이 더 젊으며, 양측성 통증이 발생할 가능성이 더 높다. 또한, 다발성 경화증의 다른 신경학적 증상(시력 장애, 감각 이상, 운동 장애 등)이 동반되는 경우가 많다. 치료는 우선적으로 다발성 경화증의 진행을 억제하는 질환 수정 치료를 기반으로 하며, 통증 자체에 대해서는 삼차신경통에 일반적으로 사용되는 약물 치료를 병행한다.

종양이나 낭종이 삼차신경의 경로를 따라 발생하여 신경을 직접 압박하거나 침범할 경우 삼차신경통을 유발할 수 있다. 이러한 병변은 뇌교 주변의 후두개와 내에 위치하는 경우가 많으며, 신경을 둘러싼 혈관에 의한 압박보다는 상대적으로 드문 원인에 속한다.

주요 원인이 되는 병변으로는 수막종, 청신경초종, 상피양 낭종, 동맥류, 기형종 등이 있다. 특히 다발성 경화증과 같은 탈수초성 질환에서도 삼차신경통이 발생할 수 있는데, 이는 뇌간 내 삼차신경 경로에 형성된 반흔 또는 플라크가 원인이 된다[5].

이러한 병변에 의한 통증은 혈관 압박에 의한 전형적인 삼차신경통과 증상이 유사할 수 있으나, 신경학적 결손(예: 감각 저하, 저작근 약화)이 동반되거나 양측성으로 나타날 가능성이 더 높다는 특징이 있다. 따라서 자기공명영상(MRI) 검사를 통해 이러한 구조적 병변의 존재 여부를 반드시 확인하는 것이 중요하다.

통증은 갑작스럽고 심하며, 찌르거나 찔리는 듯한 느낌, 혹은 전기 충격과 같은 양상을 보인다. 통증 발작은 수초에서 수 분간 지속되며, 발작 사이에는 통증이 완전히 사라지는 것이 특징이다. 이러한 발작은 하루에도 여러 차례 반복되어 발생할 수 있다.

통증의 강도는 매우 극심하여 환자에게 큰 고통을 준다. 통증은 대개 얼굴의 한쪽에만 발생하며, 양측에 동시에 발생하는 경우는 매우 드물다. 통증 부위는 삼차신경이 지배하는 영역, 즉 이마, 뺨, 턱, 입술, 잇몸, 이빨, 턱 등에 국한된다.

통증은 종종 특정한 유발 요인에 의해 촉발된다. 대표적인 유발 요인으로는 얼굴을 씻거나 면도를 하는 행위, 양치질을 하거나 음식을 씹는 행위, 바람이 얼굴에 부딪히는 것, 심지어는 말을 하거나 미소를 짓는 것과 같은 가벼운 얼굴 움직임도 포함된다. 이러한 요인들은 통증을 유발할 수 있는 '트리거 존'을 자극하여 발작을 일으킨다.

삼차신경통의 통증은 삼차신경이 얼굴에 분포하는 세 가지 주요 가지, 즉 안구 부위의 안신경, 상악 부위의 상악신경, 하악 부위의 하악신경 중 하나 이상의 지배 영역에서 발생한다. 가장 흔히 상악신경과 하악신경의 영역을 침범하며, 안신경 영역만 단독으로 침범하는 경우는 비교적 드물다[6]. 통증은 일반적으로 얼굴의 한쪽에만 나타나며, 양측에 동시에 발생하는 경우는 전체 환자의 약 3~5%에 불과하고, 이는 다발성 경화증과 같은 전신 질환과 연관될 가능성이 높다.

통증은 특정한 유발 요인에 의해 쉽게 촉발되는 것이 특징이다. 이러한 요인은 일상적인 얼굴과 구강의 감각 활동과 밀접하게 관련되어 있다. 주요 유발 요인은 다음과 같다.

이러한 자극은 통증을 유발하는 트리거 포인트(발작점)를 활성화시켜, 수 초에서 수 분간 지속되는 전기충격 같은 심한 통증 발작을 일으킨다. 환자들은 통증을 피하기 위해 음식을 씹지 못하거나, 말을 삼가며, 추운 날씨에 외출을 꺼리는 등 일상생활에 심각한 제약을 받게 된다.

삼차신경통의 진단은 주로 환자의 병력 청취와 신경학적 검사를 바탕으로 한 임상적 평가에 의해 이루어진다. 이는 통증의 특징이 매우 독특하여 다른 안면 통증과 구별이 가능하기 때문이다. 의사는 환자로부터 통증의 정확한 위치, 성질, 지속 시간, 유발 및 완화 요인에 대해 상세히 묻는다. 특히, 통증이 삼차신경의 지배 영역(보통 한쪽 얼굴)에 분포하는지, 순간적이고 전기 충격 같은 찌르는 통증인지, 씹기나 얼굴 감촉 같은 특정 행위에 의해 유발되는지 여부를 확인한다.

신경학적 검사에서는 얼굴의 감각, 저작근의 힘, 각종 반사 등을 평가하여 삼차신경의 기능 이상을 확인한다. 중요한 점은, 전형적인 삼차신경통 환자에서는 신경학적 검사에서 이상 소견이 발견되지 않는 것이 일반적이다. 감각 저하나 근력 약화 등이 동반된다면, 다발성 경화증이나 종양과 같은 다른 기저 질환을 의심해볼 수 있다.

진단 과정에서는 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 질환들을 배제하는 것이 필수적이다. 주요 감별 대상은 다음과 같다.

이러한 임상적 평가를 통해 삼차신경통이 의심되면, 기저 원인(특히 혈관 압박)을 확인하거나 다른 중증 질환을 배제하기 위해 자기공명영상(MRI)과 같은 영상 검사를 시행하게 된다.

삼차신경통의 진단은 주로 임상 증상에 기초하지만, 다른 질환을 배제하고 원인을 규명하기 위해 영상 검사가 필수적으로 활용된다. 특히 자기공명영상(MRI)이 가장 중요한 검사 방법으로 여겨진다.

MRI는 삼차신경의 경로를 따라 뇌간에서 시작하여 얼굴까지 이어지는 구조를 자세히 보여준다. 주요 목적은 혈관에 의한 신경 압박을 확인하거나, 다발성 경화증으로 인한 탈수초 병변, 종양(예: 청신경초종, 수막종), 낭종 등 2차적 원인을 찾아내는 것이다. 고해상도 T2 강조 영상이나 자기공명 혈관조영술(MRA) 기법을 사용하면 삼차신경과 주변 혈관(주로 상소뇌동맥이나 기저동맥)의 관계를 명확히 시각화할 수 있다.

MRI에서 명확한 원인이 발견되지 않는 경우가 많으며, 이는 특발성(원발성) 삼차신경통으로 분류된다. 그러나 영상 검사는 수술적 치료(예: 미세혈관 감압술)를 계획하기 전에 정확한 해부학적 관계를 파악하는 데 결정적인 정보를 제공한다.

삼차신경통의 1차 치료는 약물 치료이다. 가장 널리 사용되는 1차 선택 약물은 카르바마제핀과 옥스카르바제핀이다. 이 약물들은 신경 세포막의 나트륨 채널을 차단하여 신경의 과도한 흥분을 억제하는 방식으로 작동한다. 치료는 일반적으로 낮은 용량으로 시작하여 서서히 증량하며, 통증이 조절되는 최소 유효 용량을 유지한다. 이들 약물은 초기에 약 70-80%의 환자에게서 효과적이지만, 시간이 지남에 따라 효과가 감소하거나 내성이 생길 수 있다.

다른 약물 옵션으로는 바클로펜, 라모트리진, 가바펜틴, 프레가발린 등이 있다. 이들은 단독 요법보다는 보조 요법으로, 또는 1차 약물에 부작용이 있을 때 사용된다. 바클로펜은 GABA-B 수용체 작용제로 근육 이완 및 진통 효과가 있으며, 라모트리진은 나트륨 채널 차단제이다. 가바펜틴과 프레가발린은 칼슘 채널에 작용하여 신경전달물질의 방출을 억제한다.

약물 치료 시 고려해야 할 주요 사항은 부작용 관리이다. 카르바마제핀과 옥스카르바제핀은 졸음, 어지러움, 보행 장애, 간기능 이상, 드물게 심각한 피부 발진[9]을 유발할 수 있다. 또한 혈액 내 나트륨 농도를 낮추는 저나트륨혈증을 일으킬 수 있어 정기적인 혈액 검사가 필요하다. 모든 약물은 갑작스럽게 중단하지 않고 서서히 용량을 줄여야 한다.

약물 치료의 목표는 통증을 최소화하면서 일상 생활이 가능하도록 하는 것이다. 그러나 장기간 고용량의 약물을 복용해야 하거나, 효과가 충분하지 않거나, 참을 수 없는 부작용이 발생하는 경우에는 신경 차단술이나 수술적 치료와 같은 다른 치료법을 고려하게 된다.

신경 차단술은 약물 치료에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 약물을 사용할 수 없는 삼차신경통 환자에게 시행되는 중재적 시술이다. 이 치료는 통증을 유발하는 삼차신경의 특정 분지에 국소 마취제나 신경 파괴제를 주입하여 통증 신호의 전달을 차단하는 것을 목표로 한다.

주요 방법으로는 글리세롤 주입, 고주파 열응고술, 그리고 풍선 압박술이 있다. 글리세롤 주입술은 방사선 투시 장치를 이용해 삼차신경의 가스리 신경절에 화학적 신경 파괴제를 주입하는 방법이다. 고주파 열응고술은 고주파 전류를 이용해 신경 섬유를 선택적으로 파괴하며, 풍선 압박술은 풍선 카테터로 신경절을 일시적으로 압박하여 통증 신호를 차단한다.

이러한 시술들은 대체로 입원 없이 시행 가능하며 효과는 수개월에서 수년 동안 지속될 수 있다. 그러나 감각 이상이나 저림, 드물게는 각막 반사 소실로 인한 각막염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 효과가 일시적일 수 있어 재시술이 필요할 수도 있다.

수술적 치료는 약물 치료에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 약물을 지속할 수 없는 환자에게 고려됩니다. 가장 대표적인 수술법은 미세혈관 감압술입니다. 이 수술은 삼차신경이 뇌간에서 나오는 부위에서 혈관에 의한 압박을 제거하는 것을 목표로 합니다. 후두부를 절개하고 미세 수술 기법을 이용하여 신경과 혈관 사이에 테플론 스펀지 같은 완충재를 삽입하여 압력을 완화합니다. 이 방법은 병인을 직접 해결하는 근본적인 치료법으로 간주되며, 성공률이 높고 통증 재발률이 비교적 낮습니다.

다른 수술적 옵션으로는 다양한 신경 절제술이 있습니다. 이는 신경 자체에 손상을 가해 통증 신호의 전달을 차단하는 방법입니다. 구체적인 방법은 다음과 같습니다.

각 수술 방법은 장단점과 합병증 위험이 다릅니다. 예를 들어, 미세혈관 감압술은 두개강 내 수술이 필요하여 비교적 침습적이지만, 감각을 보존할 가능성이 높습니다. 반면, 신경 절제술은 침습도가 낮은 방법이 많지만, 얼굴의 무감각이나 저작 기능 장애와 같은 합병증이 발생할 수 있습니다[10].

수술 방법의 선택은 환자의 나이, 전신 상태, 통증의 양상, 이전 치료 내역, 그리고 영상 검사에서 확인된 병변의 위치와 성격을 종합적으로 고려하여 결정됩니다.