망상 장애

망상 장애의 진단 기준은 주요 국제 진단 분류 체계인 DSM-5과 ICD-11에 명시되어 있으며, 그 정의와 범주는 시간에 따라 다소 변천을 겪었다.

DSM-5(2013)에서 망상 장애는 '조현 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애' 장에 포함된다. 핵심 진단 기준은 하나 이상의 망상이 최소 1개월 이상 지속되며, 조현병의 진단 기준 A(특징적 증상)를 충족하지 않아야 한다는 점이다. 즉, 현저한 환청, 음성 증상, 혼란된 언어나 행동, 부적절한 정동 등이 없어야 한다. 망상 외의 기능 영역은 현저히 손상되지 않으며, 행동이 망상 내용에서 비롯되지 않을 때는 기괴하지 않다. 기분 삽화가 망상과 동시에 존재하더라도 총 기간이 짧으면 별도 진단을 내리지 않는다. DSM-5는 망상 장애의 하위 유형을 다음과 같이 구분한다[2]:

ICD-11(2022)에서는 '1차 정신병적 장애'로 분류하며, 기본적인 진단 요건은 DSM-5와 유사하다. 핵심은 지속적이고 확고한 망상이 존재하되, 조현병의 다른 핵심 증상(환각, 음성 증상, 사고 장애)이 현저하지 않거나 부수적이어야 한다는 점이다. ICD-11은 하위 유형을 공식적으로 지정하지 않지만, 임상 기술에서 유형을 설명하는 것은 가능하다. 또한 ICD-11은 망상 장애를 '현저한 망상 단독 증상'을 보이는 경우와 '망상이 우세하나 간헐적이거나 경미한 환청 등 다른 정신병적 증상이 동반될 수 있는 경우'로 나누어 기술하는 등 증상의 스펙트럼을 반영한다.

두 분류 체계 모두 망상의 내용이 문화적 맥락에서 이해 가능해야 하며, 증상이 물질이나 다른 의학적 상태의 직접적 생리적 효과에 기인한 것이 아니어야 함을 공통적으로 강조한다.

망상 장애는 과거에는 주로 편집증(Paranoia)이라는 용어로 불렸다. 이 용어는 고대 그리스어 'para'(벗어난)와 'nous'(정신)의 합성어로, 문자 그대로 '정신이 벗어난 상태'를 의미했다. 19세기 후반까지 편집증은 광범위한 정신병적 상태를 포괄하는 개념으로 사용되었으며, 특히 체계적이고 불변하는 망상을 핵심 증상으로 하는 장애를 지칭했다.

20세기 초반 에밀 크레펠린과 같은 정신의학자들은 편집증을 조현병(당시 조발성 치매)과 구별되는 독립된 질환 범주로 분류하기 시작했다. 크레펠린은 편집증을 "체계화된 피해 망상이 점진적으로 발달하며, 사고와 의지의 명료성이 유지되고, 환각이 없거나 미미한 만성 정신병"으로 정의했다[3]. 이 개념은 후대 진단 체계의 기초를 제공했다.

현대 진단 체계인 DSM-5와 ICD-11에서는 '편집증'이라는 용어가 공식 진단명에서 사라지고, 대신 증상을 더 정확하게 기술하는 '망상 장애'가 채택되었다. 이 변화는 용어가 갖는 낙인과 모호성을 줄이고, 증상 중심의 객관적 진단을 강조하기 위한 것이다. 그러나 '편집증'이라는 표현은 여전히 일상 언어나 비공식적 맥락에서 불신이나 피해의식이 과도한 심리 상태를 비유적으로 설명하는 데 사용되곤 한다.

망상 장애의 생물학적 원인에 대한 연구는 다른 주요 정신병적 장애에 비해 상대적으로 제한적이다. 그러나 유전적 소인과 특정 신경생물학적 기전이 발병에 일정 부분 관여할 수 있다는 증거가 축적되고 있다.

유전적 요인에 관한 연구는 조현병이나 양극성 장애에 비해 명확하지 않다. 일부 가족 및 쌍둥이 연구에 따르면, 망상 장애 환자의 일급 친족에서 동일한 장애나 관련 정신병적 장애의 발생 위험이 일반 인구보다 약간 높게 나타난다[5]. 이는 유전적 취약성이 존재할 수 있음을 시사하지만, 그 영향력은 중등도 이하로 보인다. 특정 유전자 변이보다는 다유전자적 영향과 환경적 요인의 상호작용이 중요할 것으로 추정된다.

신경생물학적 측면에서는 도파민 시스템의 이상이 주요 가설로 제기된다. 특히 중변연계 도파민 경로의 과활성이 망상 형성과 관련될 수 있다. 이는 항정신병약물이 도파민 수용체를 차단함으로써 망상 증상에 효과를 보이는 것과 일관된다. 일부 뇌영상 연구에서는 전두엽과 측두엽의 기능적 연결성 저하나 정보 처리 과정의 편향이 보고되기도 했으나, 일관된 결론은 부족한 실정이다.

망상 장애의 발병에는 다양한 심리사회적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 생물학적 취약성과 상호작용하여 발병에 기여하는 환경적, 심리적 요소들을 포함한다.

심리적 요인으로는 특정 성격 특성과 대처 방식이 주목받는다. 편집성 성격장애와 같은 성격 경향성을 가진 개인에서 망상 장애가 더 흔히 관찰된다[6]. 이들은 외부 세계를 위협적으로 지각하고, 타인의 행동을 적대적이거나 경멸하는 것으로 해석하는 인지적 편향을 보인다. 또한 낮은 자존감, 사회적 고립, 정서적 박탈감을 경험한 개인은 현실 검증 능력이 손상되거나 외부 사건을 개인화하여 해석하는 경향이 강해질 수 있다. 스트레스가 많은 생활 사건은 이러한 취약성을 가진 개인에게 발병의 촉매제 역할을 하기도 한다.

사회적 및 환경적 요인도 중요한 역할을 한다. 사회적 고립은 현실 검증 기회를 제한하고 망상을 강화할 수 있는 환경을 제공한다. 이민자나 사회적 소수자 집단에서 상대적으로 높은 발병률이 보고되는데, 이는 문화적 단절, 언어 장벽, 차별 경험 등으로 인한 사회적 스트레스와 관련이 있을 수 있다. 감각 장애, 특히 청각 장애가 있는 개인에서도 망상 장애의 위험이 증가하는데, 이는 외부 정보 입력의 제한으로 인한 오해와 잘못된 추론이 촉진될 수 있기 때문으로 해석된다.

망상의 핵심적 특징은 그 내용에 대한 환자의 확고한 믿음이다. 이 믿음은 명백히 거짓이거나 현실에 부합하지 않음에도 불구하고, 논리적인 반박이나 반대 증거를 제시해도 쉽게 바뀌지 않는다. 이러한 확고성은 망상을 단순한 잘못된 생각이나 강한 의견과 구별짓는 중요한 요소이다. 환자는 자신의 망상을 사실로 받아들이며, 그에 따라 감정과 행동이 영향을 받는다.

망상은 일반적으로 비기괴성을 보인다. 이는 망상의 내용이 환자가 속한 문화권에서 전혀 불가능한 일(예: 외계인이 무선으로 자신의 생각을 조종한다)이 아니라, 현실적으로 일어날 수 있는 일처럼 보인다는 것을 의미한다. 예를 들어, 피해 망상의 경우 '이웃이 끊임없이 나를 감시하고 모함한다'는 내용은 비현실적이지만 기술적으로 불가능한 상황은 아니므로 비기괴성 망상에 해당한다. 반면, 기괴한 망상은 현실 세계의 법칙을 완전히 벗어난 내용을 포함한다.

망상의 내용은 매우 개인적이며, 환자의 일상 생활, 대인 관계, 정서 상태와 깊이 연관되어 있다. 이는 망상이 단순히 우연히 떠오른 이상한 생각이 아니라, 환자의 내적 세계를 반영하는 체계적인 믿음 체계임을 보여준다. 망상은 종종 불안이나 위협에 대한 대응으로 해석될 수 있으며, 그 내용은 문화적, 사회적 배경의 영향을 받는다.

망상의 주요 특징을 정리하면 다음과 같다.

망상 장애의 진단은 임상 증상이 유사한 다른 정신 장애나 의학적 상태와의 철저한 감별을 필요로 한다. 주요 감별 대상으로는 조현병, 조증을 동반한 기분 장애, 그리고 다양한 기질적 원인에 의한 정신병적 증상이 포함된다.

조현병은 망상 외에도 두드러운 환각(특히 청각 환각), 와해된 언어나 행동, 음성 증상 등이 함께 나타나는 것이 특징이다. 반면, 망상 장애에서는 망상이 유일하거나 가장 두드러운 정신병적 증상이며, 그 외의 기능 영역은 상대적으로 잘 유지되는 경향이 있다. 환각이 존재하더라도 망상 내용과 직접적으로 관련된 일시적인 형태로 제한된다[7]. 조증 삽화에서도 과대 망상이 나타날 수 있으나, 이는 고양된 기분, 과다행동, 사고의 비약, 수면 욕구 감소 등 조증의 다른 핵심 증상들과 동반된다. 망상 장애의 망상은 기분 에피소드와 무관하게 지속된다.

기질적 원인에 의한 정신병적 장애를 배제하는 것이 가장 중요하다. 신경학적 질환(예: 뇌종양, 치매, 뇌전증), 내분비 장애, 대사 이상, 또는 약물/물질의 직접적인 생리적 효과로 인해 망상이 유발될 수 있다. 따라서 철저한 병력 청취, 신체 검사, 그리고 필요에 따른 검사실 검사나 뇌 영상 검사가 필수적이다. 다음 표는 주요 감별 진단을 요약한다.

망상 장애의 1차 치료는 항정신병약물의 사용이다. 이 약물들은 도파민 수용체, 특히 D2 수용체를 차단함으로써 망상 증상을 완화하는 데 목표를 둔다. 전형적(1세대) 항정신병약물과 비전형적(2세대) 항정신병약물이 모두 사용되나, 부작용 프로필을 고려하여 비전형 약물이 종종 선호된다[8].

치료는 일반적으로 낮은 용량으로 시작하여 서서히 증량하는 방식으로 진행된다. 약물 반응은 개인차가 크며, 적절한 약물과 용량을 찾기 위해 시행착오가 필요할 수 있다. 주요 치료 목표는 망상의 강도를 낮추고 이로 인한 고통과 기능 장애를 감소시키는 것이다. 완전한 증상 소실보다는 증상 관리에 초점을 맞춘다.

약물 치료의 가장 큰 장애물은 환자가 병식이 없어 치료 필요성을 부인하고 약물 복용을 거부하는 경우이다. 이 경우 주사용 장기지속형 항정신병약물이 고려될 수 있다. 치료는 장기적으로 유지되어야 하며, 증상이 호전되었다고 해서 갑자기 약물을 중단하면 재발 위험이 매우 높다.

망상 장애의 치료에서 약물 치료와 함께 정신치료는 중요한 보조적 역할을 한다. 약물이 망상 자체를 직접적으로 표적으로 삼는 반면, 정신치료는 환자가 증상과 함께 살아가는 방법을 배우고, 망상으로 인한 고통과 기능 장애를 줄이며, 삶의 질을 향상시키는 데 초점을 맞춘다. 가장 널리 연구되고 적용되는 접근법은 인지행동치료이다.

인지행동치료는 환자의 망상적 믿음을 직접적으로 반박하거나 정면으로 도전하기보다, 그 믿음을 검토할 수 있는 협력적 관계를 먼저 구축하는 데서 시작한다. 치료자는 환자의 경험을 존중하면서도, 망상의 증거에 대한 대체적 해석을 탐구하거나, 망상이 환자의 삶에 미치는 긍정적 및 부정적 영향을 검토하도록 돕는다. 예를 들어, 피해 망상을 가진 환자와 함께 '위협'에 대한 객관적 증거를 평가하거나, 망상적 사고가 초래하는 불안과 사회적 고립과 같은 결과를 논의할 수 있다. 목표는 망상을 제거하는 것이 아니라, 그에 대한 환자의 반응과 대처 방식을 변화시켜 고통을 줄이고 일상 기능을 회복시키는 것이다.

지지적 치료는 또 다른 핵심적 접근법으로, 특히 치료 초기나 환자가 자신의 믿음에 대해 통찰하기 어려울 때 중요하다. 이 치료는 정서적 지지, 공감적 경청, 현실 검증에 대한 온화한 격려를 제공하는 데 중점을 둔다. 치료자는 안전한 환경을 조성하여 환자가 스트레스 요인을 논의하고, 망상과 관련되지 않은 실생활 문제(예: 대인관계, 직업)를 해결하는 데 도움을 준다. 지지적 치료의 목표는 치료적 동맹을 강화하고, 환자의 자존감을 유지하며, 외로움과 고립감을 완화하는 것이다. 이는 환자가 치료 체계에 머무르고 약물 복용을 계속하도록 동기를 부여하는 데 필수적이다.

이러한 정신치료를 성공적으로 수행하는 데는 몇 가지 어려움이 따른다. 환자는 자신의 망상을 사실로 확신하기 때문에 치료 자체를 불필요하거나 위협적으로 여길 수 있다. 따라서 치료자는 환자의 주관적 경험을 무효화하지 않으면서도 점진적으로 회의를 불러일으킬 수 있는 기술이 필요하다. 치료의 성공은 종종 망상의 제거보다는, 환자가 증상과 더 잘 기능적으로 조화를 이루며 살아갈 수 있게 되는 것으로 평가된다.

망상 장애 환자는 자신의 믿음이 망상이 아니라는 확고한 신념을 가지고 있기 때문에, 치료자와의 관계를 형성하는 데 특별한 어려움이 존재한다. 환자는 자신의 생각이 비합리적이라는 설명을 거부하며, 치료 자체를 불필요하거나 자신을 위협하는 것으로 인식할 수 있다. 따라서 치료적 동맹을 구축하는 것은 치료의 첫 번째이자 가장 중요한 과제 중 하나이다.

치료자는 환자의 망상 체계를 직접적으로 반박하거나 논쟁하지 않으면서도, 환자의 고통과 불편함에 공감하는 태도를 보여야 한다. 초기 접근은 망상의 내용보다는 망상으로 인해 발생하는 불안, 우울, 사회적 고립감과 같은 2차적 정서적 고통에 초점을 맞추는 것이 효과적이다. 예를 들어, "당신이 믿는 그 일이 사실이라면 정말 힘들고 무서운 경험이었을 거예요"라고 말하며 환자의 감정 상태를 인정하는 방식이다. 이는 환자가 자신의 경험을 존중받는다고 느끼게 하여 치료 관계의 기초를 마련한다.

치료적 동맹을 강화하기 위한 구체적인 접근법으로는 다음과 같은 것들이 있다.

이러한 접근을 통해 환자는 점차 치료자를 위협이 아닌 도움을 주는 존재로 인식하게 되며, 이는 항정신병약물 복용 준수나 인지행동치료 참여와 같은 보다 적극적인 치료 단계로 나아가는 토대가 된다. 치료적 동맹은 단번에 형성되지 않으며, 장기간에 걸친 인내와 지속적인 노력을 요구한다.

공유정신병적 장애는 한 사람(일차 사례)의 망상이 밀접한 관계에 있는 다른 사람(이차 사례)에게 전이되어, 두 사람 이상이 동일한 망상 체계를 공유하는 상태를 가리킨다. 과거에는 '이인성 정신병' 또는 '폴리에'[10]라는 용어로 불렸다. 이 장애는 사회적 고립 상태에서 강한 정서적 유대를 가진 두 사람 사이에서 주로 발생하며, 보다 드물게는 가족이나 소집단 내에서 더 많은 사람에게 확산되는 경우도 있다[11].

일차 사례는 보통 더 확고한 망상 장애나 조현병 등의 정신병적 장애를 가진 지배적인 인물인 경우가 많다. 이차 사례는 상대적으로 의존적이거나 취약한 심리 상태에 있으며, 일차 사례와의 접촉을 단절하면 망상이 사라지거나 현저히 약해지는 특징을 보인다. 진단 기준에 따르면, 이차 사례의 망상은 일차 사례와의 관계에서 유래해야 하며, 망상 내용이 기괴하지 않아야 한다.

치료의 핵심은 일차 사례와 이차 사례를 물리적으로 분리하는 것이다. 이를 통해 이차 사례의 망상 증상이 저절로 소실되는지를 관찰한다. 일차 사례에 대해서는 기저 정신병적 장애에 대한 표준 치료(예: 항정신병약물)가 필요하다. 이차 사례의 경우 분리 후에도 증상이 지속되면 약물 치료나 지지적 정신치료를 고려할 수 있다. 이 장애는 관계의 역동과 사회적 고립이 정신병적 증상의 발현 및 유지에 미치는 영향을 보여주는 대표적인 사례이다.

"기타 정신병적 장애"는 망상 장애와 증상이 유사하거나 부분적으로 겹치지만, 진단 기준상 구분되는 여러 장애들을 포괄적으로 지칭한다. 이 범주에는 공식적인 진단 분류 체계에서 별도로 명시된, 정신병적 증상을 주요 특징으로 하는 단기적이거나 비전형적인 장애들이 포함된다.

대표적인 예로 단기 정신병적 장애가 있다. 이 장애는 망상, 환청, 와해된 언어 또는 현저히 이상한 행동 등 하나 이상의 정신병적 증상이 최소 1일에서 1개월 미만 동안 지속되고, 이후 완전히 회복되어 이전의 기능 수준으로 돌아가는 특징을 보인다[12]. 증상의 발현은 종종 뚜렷한 심리사회적 스트레스 요인과 연관되어 있다. 망상 장애와의 주요 차이는 증상 지속 기간이 훨씬 짧고, 망상 외에도 다른 정신병적 증상이 나타날 수 있으며, 예후가 일반적으로 더 좋다는 점이다.

다음 표는 망상 장애와 구분되는 주요 정신병적 장애들을 비교하여 정리한 것이다.

이 외에도, 망상 장애의 진단 기준을 완전히 충족하지는 않지만 망상적 사고가 두드러지는 경우나, 다른 주요 정신장애(예: 주요우울장애, 조현병)의 전조 증상으로 국소적인 망상이 나타나는 경우도 임상 현장에서 접할 수 있다. 이러한 경우 정확한 감별 진단을 통해 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 중요하다.