급성 신부전 (r1)

급성 신부전의 정의와 중증도 분류를 위해 개발된 두 가지 주요 기준 체계가 RIFLE 기준과 AKIN 기준이다. 이들은 모두 혈청 크레아티닌 수치의 변화와 요량을 주요 지표로 사용하여, 질병의 단계를 정의하고 예후를 평가하는 데 활용된다.

RIFLE 기준은 2004년 급성투석품질계획 그룹에 의해 처음 제안되었다. 이 기준은 위험(Risk), 손상(Injury), 기능부전(Failure), 기능상실(Loss), 말기신병(End-stage renal disease)의 5단계로 구성되며, 각 단계는 크레아티닌 상승률 또는 사구체여과율 감소율, 그리고 지속적인 무뇨 또는 핍뇨 여부에 따라 정의된다[2]. AKIN 기준은 2007년 급성신손상네트워크에 의해 RIFLE 기준을 수정·보완하여 발표되었다. 주요 차이점은 AKIN 기준이 48시간 이내의 절대적 크레아티닌 상승치(≥0.3 mg/dL)를 1단계의 진단 기준에 포함시켜 보다 민감하게 초기 변화를 포착하려 했다는 점이다. 또한, 신대체요법을 시작한 경우는 자동으로 3단계로 분류하며, RIFLE의 L(기능상실)과 E(말기신병) 단계는 제외한다.

두 기준의 단계별 비교는 다음과 같다.

두 기준 모두 임상 연구와 진료에서 급성 신손상의 발생률과 중증도를 표준화하여 평가하는 데 기여했다. 이후 2012년에는 KDIGO 임상 진료 지침이 발표되며, RIFLE과 AKIN 기준의 핵심 요소를 통합한 새로운 정의와 분류 체계를 제시하였다.

KDIGO 임상 진료 지침은 2012년에 발표된 급성 신손상에 대한 국제적인 진단 및 치료 권고안이다. 이 지침은 기존의 RIFLE 기준과 AKIN 기준을 통합하여 보다 명확하고 임상적으로 적용하기 쉬운 급성 신손상의 정의와 분류 체계를 제시한다. KDIGO 기준은 혈청 크레아티닌 상승 정도와 소변량 감소를 동시에 고려하여 AKI를 정의하고, 병기를 1기에서 3기까지로 구분한다.

진단 기준은 다음과 같다.

1. 48시간 이내에 혈청 크레아티닌이 0.3 mg/dL 이상 상승하거나,

2. 지난 7일 동안 혈청 크레아티닌이 기저치에 비해 1.5배 이상 상승하거나,

3. 6시간 동안 소변량이 0.5 mL/kg/h 미만인 경우이다.

분류는 다음 표와 같이 이루어진다.

KDIGO 지침은 단순한 분류를 넘어 AKI의 예방, 진단, 치료 및 추적 관찰에 대한 포괄적인 권고 사항을 포함한다. 주요 내용으로는 조영제 투여 전 위험 평가 및 예방 조치, 혈역학적 모니터링을 통한 신전성 원인의 교정, 신독성 약물 사용의 주의, 그리고 적절한 시기의 신대체 요법 시작에 대한 기준 등이 있다. 이 지침은 임상 현장에서 AKI를 관리하는 데 있어 표준화된 접근법을 제공하는 데 기여한다.

신전성 급성 신부전은 신장으로 가는 혈류의 감소로 인해 발생한다. 이는 신장 자체에는 구조적 손상이 없지만, 충분한 여과를 위한 혈류 공급이 부족해지는 상태를 의미한다. 가장 흔한 원인은 저혈량증으로, 출혈, 구토, 설사, 화상, 이뇨제 과용 등에 의해 발생한다. 또한 심부전이나 간경변과 같은 상태에서 심박출량이 감소하거나, 패혈증으로 인한 혈관 확장과 저혈압이 생기면 신장 혈류가 감소할 수 있다. 신동맥 협착과 같은 큰 혈관의 문제도 원인이 된다.

신전성 신부전의 핵심 병태생리 기전은 사구체 여과율의 저하이다. 신장은 혈압이 떨어지면 레닌-안지오텐신-알도스테론 계통을 활성화하여 혈압을 유지하고 사구체의 여과 압력을 높이려 한다. 그러나 혈류 감소가 심하거나 지속되면 이 보상 기전이 실패하여 질소혈증이 발생한다. 이 상태는 일반적으로 신장의 농축 능력이 보존되어 있어 소변 농축이 잘 되고, 소변 내 나트륨 농도가 낮은 것이 특징이다.

신전성 원인은 적절한 치료로 혈류가 회복되면 신기능이 비교적 빠르게 정상화될 수 있는 가역적인 상태이다. 그러나 치료가 지연되거나 혈류 감소가 심각하면 허혈에 의한 급성 세뇨관 괴사로 진행되어 신성 신부전으로 이어질 수 있다. 따라서 조기 인식과 원인에 대한 즉각적인 교정이 예후를 결정하는 중요한 열쇠가 된다.

신성 급성 신부전은 신장 실질 자체의 손상으로 인해 발생한다. 가장 흔한 원인은 허혈이나 신독성 물질에 의한 급성 세뇨관 괴사이다. 이 외에도 사구체신염, 급성 간질성 신염, 혈관염 등 다양한 원인이 있다.

급성 세뇨관 괴사는 신성 원인 중 가장 빈번하며, 신장으로 가는 혈류가 장시간 감소한 후 재관류가 되거나, 아미노글리코사이드 항생제, 조영제, 항암제 등의 신독성 약물에 의해 유발된다. 급성 간질성 신염은 주로 페니실린, 설폰아미드, 비스테로이드성 항염증제와 같은 약물에 대한 알레르기 반응으로 발생한다.

신성 원인의 주요 병리 기전은 다음과 같다.

이러한 손상은 사구체 여과율의 급격한 저하를 초래하며, 세뇨관의 재흡수 및 분비 기능도 함께 손상된다. 결과적으로 질소 노폐물이 체내에 축적되고, 전해질 불균형과 산-염기 불균형이 발생한다. 치료는 근본 원인을 제거하고 신장 기능의 회복을 지원하는 데 중점을 둔다.

신후성 급성 신부전은 요로의 어느 부분에서든지 발생한 폐색(막힘)이 원인이 되어 신장에서 만들어진 소변이 배출되지 못하고 역압을 형성하여 신기능이 급격히 저하되는 상태를 말한다. 이는 전체 급성 신부전 사례의 약 5~10%를 차지하는 비교적 드문 원인이지만, 조기에 발견하여 폐색을 해소하면 신기능이 완전히 회복될 가능성이 높은 특징을 가진다.

폐색의 위치는 신우나 요관과 같은 상부 요로일 수도 있고, 방광이나 요도와 같은 하부 요로일 수도 있다. 주요 원인은 다음과 같이 구분할 수 있다.

주요 증상으로는 소변량의 급격한 감소(무뇨 또는 핍뇨)가 나타날 수 있지만, 폐색이 부분적이거나 방광 상부에 위치한 경우에는 정상적인 소변량을 유지할 수도 있다. 하부 요로 폐색의 경우 방광이 팽만되어 아랫배에 통증이나 불편감을 느낄 수 있다. 요로감염이 동반되면 발열과 오한이 나타날 수 있다.

진단은 병력 청취와 신체 검진을 시작으로, 초음파 검사가 가장 유용한 1차 검사법이다. 이를 통해 신우나 요관의 확장(수신증)을 확인할 수 있다. 필요에 따라 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)을 시행하여 폐색의 정확한 위치와 원인을 규명한다. 치료의 핵심은 가능한 한 빠르게 폐색을 제거하여 소변의 정상적인 흐름을 회복시키는 것이다. 방법으로는 요도 카테터 삽입, 경피적 신루조성술(PCN), 요관 스텐트 삽입 등의 시술이나, 종양 제거나 결석 제거와 같은 수술적 치료가 포함된다.

혈액 및 소변 검사는 급성 신부전의 진단, 원인 감별 및 중증도 평가에 핵심적인 역할을 한다. 혈액 검사에서는 혈청 크레아티닌과 혈중 요소 질소 수치를 측정하여 신기능 저하를 확인한다. 혈청 크레아티닌의 급격한 상승이 진단의 주요 근거가 된다. 또한, 전해질 이상(고칼륨혈증, 저나트륨혈증), 대사성 산증, 빈혈 유무를 평가하기 위해 전해질 패널, 동맥혈 가스 분석, 완전혈구계산 검사가 함께 시행된다.

소변 검사는 손쉽게 시행할 수 있는 중요한 검사이다. 소변의 양(무뇨, 핍뇨), 색깔, 비중, 삼투압을 확인한다. 현미경적 검사를 통해 원주(특히 과립원주), 적혈구, 백혈구, 상피세포의 존재 여부를 관찰한다. 신전성 원인에서는 소변 삼투압이 높고, 신성 세뇨관 괴사에서는 소변 삼투압이 낮으며 원주가 관찰되는 특징이 있다.

소변 생화학 검사는 원인을 감별하는 데 유용하다. 분획된 나트륨 배설률과 요소 질소/크레아티닌 비율 계산이 대표적이다. 분획된 나트륨 배설률이 1% 미만이면 신전성 또는 신후성 원인을, 2% 이상이면 신성 원인(특히 세뇨관 손상)을 시사한다. 요소 질소/크레아티닌 비율이 20:1을 초과하면 신전성 원인의 가능성이 높아진다.

급성 신부전의 원인을 규명하고 신장의 구조적 이상을 평가하기 위해 다양한 영상의학 검사가 활용된다. 검사의 선택은 의심되는 원인과 임상적 상황에 따라 달라진다.

가장 기본적이고 접근성이 좋은 검사는 복부 초음파이다. 이 검사는 신장의 크기, 모양, 실질의 에코성, 그리고 요로 폐색의 유무를 평가하는 데 필수적이다. 특히 신후성 신부전이 의심될 때, 수신증이나 요로 결석에 의한 폐색을 확인하는 데 가장 유용한 1차 검사이다. 또한 신장에 낭종이나 종괴가 있는지, 혈류는 정상적인지(도플러 초음파를 통해)를 살펴볼 수 있다.

보다 정밀한 평가가 필요하거나 초음파 검사에서 명확한 원인을 찾지 못한 경우, 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 시행될 수 있다. 조영제를 사용하지 않은 비조영 CT는 요로 결석을 진단하는 데 매우 민감하다. 그러나 조영제는 신독성을 가질 수 있어, 급성 신부전 환자에서의 사용은 신중히 고려해야 한다. MRI는 조영제 없이도 혈관 구조를 평가할 수 있는 자기공명혈관조영술(MRA) 등의 장점이 있다.

이외에도 신장 동위원소 스캔은 신장의 혈류와 기능, 그리고 요로의 부분적 폐색 유무를 평가하는 기능적 영상 검사로 사용될 수 있다. 모든 영상 검사는 환자의 신기능 상태와 임상적 필요성을 종합적으로 판단하여 선택한다.

신생검은 급성 신부전의 원인을 확진하고, 조직학적 손상의 정도를 평가하며, 치료 방침을 결정하기 위해 시행하는 검사이다. 특히 원인이 불분명하거나, 신성 급성 신부전이 의심되며, 빠른 회복이 없거나, 신장 이식 후 기능 장애가 발생한 경우 등에 고려된다.

검사는 일반적으로 초음파 유도 하에 시행된다. 환자를 복와위(엎드린 자세)로 눕히고, 국소 마취 후 초음파로 신장의 위치를 확인하면서 생검 바늘을 삽입하여 신장 피질부의 조직을 작은 조각으로 채취한다. 채취된 조직은 현미경으로 관찰하여 사구체, 세뇨관, 간질, 혈관의 병변을 평가한다.

신생검의 주요 적응증과 그에 따른 조직학적 소견은 다음과 같다.

이 검사는 출혈, 동통, 동정맥루 형성, 다른 장기 손상 등의 합병증 위험이 있어, 심한 출혈 경향, 제어되지 않는 고혈압, 단신, 감염이 있는 신장 등의 경우에는 시행하지 않는다. 검사 후에는 절대 안정을 취하고 활력 징후를 모니터링하여 출혈 등의 합병증을 조기에 발견한다.

원인 치료는 급성 신부전의 근본적인 원인을 제거하거나 교정하는 것을 목표로 한다. 이는 신기능 회복 가능성을 높이고 예후를 개선하는 데 가장 중요한 접근법이다. 원인에 따라 치료 전략이 크게 달라지며, 신전성, 신성, 신후성 원인으로 구분하여 접근한다.

신전성 원인의 경우, 저혈량증을 교정하는 것이 핵심이다. 정맥 주사를 통한 수액 공급, 출혈의 조절, 심부전이나 간경변으로 인한 유효 순환 혈액량 감소의 관리가 포함된다. 패혈증이 원인이라면 적절한 항생제 투여와 함께 혈역학적 지지를 제공해야 한다. 신성 원인은 매우 다양하므로, 특정 원인에 맞는 치료가 필요하다. 예를 들어, 급성 세뇨관 괴사는 주로 지지적 치료를 하지만, 급성 간질성 신염은 원인이 되는 약물을 중단하거나 스테로이드 치료를 고려할 수 있다. 혈관염이나 사구체신염이 원인이라면 면역억제제 치료가 필요하다.

신후성 원인에 대한 치료는 요로 폐쇄를 해소하는 데 중점을 둔다. 이는 신장과 요로계의 압력을 낮추고 기능 회복을 촉진한다. 치료 방법은 폐쇄의 위치와 원인에 따라 결정된다.

치료 성공 여부는 원인을 신속하고 정확하게 진단하는 데 달려 있다. 따라서 철저한 병력 청취, 신체 검진, 그리고 적절한 검사를 통한 원인 규명이 원인 치료의 첫걸음이다.

보존적 치료는 급성 신부전의 진행을 늦추고 합병증을 예방하며, 신기능의 자연스러운 회복을 돕기 위한 일련의 지원적 조치를 의미한다. 이는 신대체 요법이 필요한 중증 단계에 이르기 전까지, 또는 그와 병행하여 시행되는 핵심적인 치료 접근법이다.

치료의 기본은 체액 및 전해질 균형을 정밀하게 관리하는 데 있다. 체액 과부하가 있는 경우에는 이뇨제를 사용하여 여분의 수분을 제거한다. 반대로 탈수 상태라면 적절한 수액을 공급한다. 혈청 칼륨 수치가 상승한 고칼륨혈증은 심장에 치명적인 부정맥을 유발할 수 있으므로, 칼륨 결합 수지제 투여, 포도당과 인슐린 정맥 주사, 또는 중탄산염 투여 등을 통해 긴급히 교정한다. 혈중 인 수치 상승과 저칼슘혈증에도 적절한 약물로 대응한다.

영양 지원 또한 중요한 부분을 차지한다. 신기능 저하 시 배설이 어려운 질소 노폐물의 생성을 최소화하기 위해 저단백 식이를 권장한다. 그러나 충분한 열량은 체내 단백질 분해를 방지하고 회복에 필요한 에너지를 공급하기 위해 필수적이다. 필요에 따라 경구 또는 정맥을 통한 영양 공급이 이루어진다. 또한, 신독성을 가질 수 있는 약물(예: 일부 항생제, 비스테로이드성 항염증제)의 사용을 중단하거나 용량을 조절하며, 모든 약물 처방 시 신기능을 고려해야 한다.

신대체 요법은 신장의 기능을 대신하여 체내 노폐물과 과다한 수분을 제거하고 전해질 균형을 유지하는 치료법이다. 이는 보존적 치료로 호전되지 않는 심한 급성 신부전 환자에게 적용된다. 주요 적응증은 요독증 증상, 치료에 반응하지 않는 고칼륨혈증, 대사성 산증, 폐부종 등이 포함된다. 치료 방법은 환자의 임상 상태, 혈역학적 안정성, 치료 기간, 의료 기관의 여건 등을 고려하여 선택한다.

주요 신대체 요법의 방식은 다음과 같다.

치료 방식 선택 시, 간헐적 혈액투석은 빠르게 노폐물과 수분을 제거할 수 있으나 혈압 강하 위험이 있다. 반면 지속적 신대체 요법은 혈역학적으로 안정적이지만 치료 기간이 길고 항응고제 사용이 필요할 수 있다. 최근에는 혼합형 또는 확장형 투석 등 다양한 방식이 개발되어 환자 상태에 맞춰 적용되고 있다.

신대체 요법의 목표는 신기능이 회복될 때까지 생명을 유지하고 합병증을 예방하는 것이다. 치료 중에는 출혈 위험, 감염, 혈관 접근로 관련 문제, 투석 불균형 증후군 등에 주의해야 한다. 대부분의 급성 신부전 환자에서 신대체 요법은 일시적이며, 신기능이 회복되면 중단할 수 있다.