복막투석

복막은 복강 내부와 복벽을 덮고 있는 얇은 장막이다. 이 막은 간질액과 혈관을 풍부하게 포함하는 모세혈관 네트워크로 구성되어 있다. 복막투석의 핵심 원리는 이 복막이 반투막으로 작용하여 혈액으로부터 노폐물과 과잉 수분을 제거하는 여과 기능을 활용하는 것이다.

여과 과정은 삼투압과 확산의 물리적 원리에 기반한다. 혈액 내의 요독성 물질(예: 요소, 크레아티닌, 칼륨)은 혈관 내에서 농도가 높고, 복강 내로 주입된 투석액에서는 농도가 낮거나 없다. 이 농도 차이에 의해 노폐물은 확산 작용을 통해 혈관에서 투석액 쪽으로 이동한다. 수분 제거는 주로 투석액에 포함된 고농도의 포도당이 삼투압을 생성하여 혈액으로부터 수분을 끌어당기는 방식으로 이루어진다.

복막의 여과 효율은 복막의 표면적과 투과성에 크게 의존한다. 일반적으로 복막은 비교적 높은 투과성을 가지며, 그 면적은 성인의 경우 약 1-2 m²에 달한다[2]. 그러나 이 효율은 개인차가 있으며, 장기간 투석을 받는 동안 복막의 구조적 변화로 인해 서서히 감소할 수 있다.

이러한 자연적인 막을 이용한 지속적이고 부드러운 여과 방식은 혈액투석에 비해 체내 환경을 안정적으로 유지하는 데 장점으로 작용한다.

투석액은 복막투석의 핵심 구성 요소로, 혈액으로부터 노폐물과 과잉 수분을 제거하는 매개체 역할을 한다. 투석액은 주로 포도당을 삼투 물질로 사용하는 수용액 형태로, 농도에 따라 1.5%, 2.5%, 4.25% 등으로 구분된다. 농도가 높을수록 삼투압이 높아져 더 많은 수분을 제거하는 효과가 있다[3]. 투석액에는 전해질 농도가 정상 혈장 수준으로 조정되어 있어, 투석 과정 중 환자의 전해질 균형을 유지하도록 돕는다.

투석액의 기본적인 역할은 크게 두 가지이다. 첫째, 복막을 사이에 두고 혈액과 투석액 사이에 농도 차이를 형성하여 확산에 의한 노폐물 제거를 가능하게 한다. 혈액 중 농도가 높은 요소질소, 크레아티닌, 칼륨 등이 농도가 낮은 투석액 쪽으로 이동하여 제거된다. 둘째, 투석액 내 고농도의 포도당으로 인한 삼투압 차이를 이용하여 혈액으로부터 과잉 수분을 끌어낸다. 이 과정에서 수분은 투석액 쪽으로 이동하며, 이후 포화된 투석액을 체외로 배액함으로써 최종적으로 노폐물과 수분이 함께 제거된다.

투석액의 처방은 환자의 잔여 신기능, 일일 수분 섭취량, 복막의 여과 특성 등을 종합적으로 고려하여 결정된다. 일반적으로 사용되는 투석액의 구성은 다음과 같다.

전통적인 투석액은 젖산염을 완충제로 사용했으나, 장기 사용 시 복막의 기능 저하를 유발할 수 있다는 보고가 있다. 이에 따라 생체 적합성이 더 높은 중탄산염 완충액이나 아이코데크스트린[4]을 포함한 다당류 용액 등 다양한 새로운 투석액이 개발되어 사용되고 있다.

복막투석은 모든 만성 신부전 환자에게 적합하지 않다. 환자의 의학적 상태, 생활 방식, 사회적 지원 체계 등을 종합적으로 평가하여 적합성을 결정한다.

의학적 측면에서 복막투석이 특히 고려될 수 있는 환자군은 다음과 같다. 혈관 접근이 어려운 환자(예: 당뇨병으로 인한 심한 혈관 질환, 반복적인 혈액투석 혈관 접근 실패)가 대표적이다. 또한 혈역학적으로 불안정하여 혈액투석 중 혈압 강하가 빈번한 환자, 잔여 신기능을 장기간 보존하는 것이 중요한 환자에게 유리하다. 소아 환자의 경우 혈액투석보다 성장과 발달, 일상 생활 유지에 더 적합한 치료법으로 간주된다.

반면, 복막투석이 부적합하거나 상대적 금기사항이 될 수 있는 경우도 있다. 복막의 여과 기능을 저해하는 상태, 예를 들어 광범위한 복부 유착이나 탈장이 있는 경우, 심한 비만으로 인해 기술적 어려움이 예상되는 경우가 해당한다. 또한 복막염의 위험이 높은 상태(예: 게실염, 장루 보유)나 심한 호흡 부전이 있는 환자에게는 주의가 필요하다. 환자 자신이 시술을 수행할 능력이 없고, 신뢰할 수 있는 보조자도 없는 경우에도 복막투석을 선택하기 어렵다.

혈액투석은 인공신장기를 사용해 체외에서 혈액을 정화하는 반면, 복막투석은 환자 자신의 복막을 투석막으로 활용해 체내에서 여과를 수행한다. 이 근본적인 차이에서 여러 가지 비교 요소가 도출된다.

가장 큰 장점 중 하나는 혈액의 체외 순환이 필요 없어 혈역학적 안정성이 높다는 점이다. 이는 혈압 변동이 심한 환자나 심혈관계 질환이 동반된 환자에게 유리하다. 또한 복막투석은 잔여신기능을 더 오래 보존하는 경향이 있으며, 식이와 수분 제한이 혈액투석에 비해 상대적으로 자유롭다. 가장 큰 차이는 치료의 장소와 주체에 있다. 복막투석은 환자가 집에서 스스로 관리할 수 있어 병원 방문 빈도가 월 1-2회로 적고, 일상 생활과 직업 활동의 자유도가 높다.

반면, 복막투석의 주요 단점은 감염 위험, 특히 복막염의 위험이 상대적으로 높다는 것이다. 또한 장기적으로 복막의 기능이 저하될 수 있으며, 단백질 손실이 더 많아 영양 관리에 주의가 필요하다. 혈액투석은 주 2-3회 병원을 방문해야 하므로 시간적 제약이 크지만, 치료 자체는 의료진에 의해 수행되므로 환자의 직접적 부담은 적다. 치료 효율성 측면에서는 일반적으로 혈액투석이 단위 시간당 노폐물 제거 능력이 더 뛰어난 것으로 알려져 있다.

결론적으로, 두 방법은 각각 뚜렷한 장단점을 가지므로 환자의 나이, 동반 질환, 생활 방식, 사회적 지원 체계 등을 종합적으로 평가해 적절한 방식을 선택한다. 많은 경우 두 방법은 서로 보완적이며, 필요에 따라 전환도 가능하다.

복막투석 카테터는 복강 내로 투석액을 주입하고 배액하기 위한 영구적인 통로 역할을 한다. 이 카테터는 일반적으로 실리콘 고무나 폴리우레탄 같은 생체 적합성 소재로 만들어지며, 복벽을 통해 복강 내에 삽입된다. 카테터의 복강 내 끝부분에는 배액을 원활히 하기 위한 여러 개의 구멍이 있으며, 피부 밖으로 나온 부분은 연결용 단자로 끝난다.

카테터 삽입은 주로 국소 마취 또는 전신 마취 하에 시행된다. 가장 흔한 방법은 복강경을 이용한 삽입술이다. 외과 의사는 배꼽 근처나 다른 부위에 작은 절개를 한 후, 복강경을 넣어 내부를 확인하면서 카테터를 정확한 위치에 안치한다. 카테터의 피하 경로는 길고 곡선을 이루도록 만들어져, 피부 출구 부위의 감염이 복강 내로 전파되는 것을 방지하는 데 도움을 준다. 시술 직후에는 카테터 경로가 고정되고 감염 위험이 감소할 때까지 일반적으로 2주에서 4주 정도의 치유 기간을 거친 후 본격적인 투석을 시작한다.

카테터 삽입 후 관리가 매우 중요하다. 출구 부위는 매일 청소하고 건조하게 유지해야 하며, 통증, 발적, 삼출액, 부종 등의 감염 징후가 나타나면 즉시 의료진에게 알려야 한다. 카테터 기능 부전의 주요 원인은 카테터 주변의 대망 포착이나 유착에 의한 유출 폐쇄이다. 이를 예방하기 위해 카테터의 복강 내 위치를 적절히 설정하고, 초기 투석 시에는 소량의 투석액을 사용하는 등의 주의가 필요하다.

복막투석은 크게 CAPD(지속성 외래 복막투석)와 APD(자동화 복막투석)의 두 가지 주요 방식으로 나뉜다. 두 방식 모두 복강 내에 투석액을 주입하고, 체내 노폐물과 여분의 수분이 복막을 통해 투석액으로 이동한 후 이를 배액하는 기본 원리는 동일하다. 그러나 투석액의 교환 주기와 이를 수행하는 방법에서 근본적인 차이를 보인다.

CAPD는 환자가 낮 시간 동안 수동으로 투석액을 교환하는 방식이다. 일반적으로 하루에 4~5회, 매회 약 30분 정도 소요되는 교환을 규칙적으로 수행한다. 주입된 투석액은 복강 내에 4~6시간 동안 머물며 여과를 진행한 후 배액된다. 환자는 특별한 기계 없이 투석액 백과 연결된 라인을 통해 직접 교환 작업을 수행하므로, 낮 시간 동안은 비교적 자유로운 일상 생활이 가능하다는 장점이 있다.

반면, APD는 대부분 자동화된 기계(사이클러)를 이용하여 주로 밤시간 동안 투석을 수행한다. 환자는 취침 전에 기계에 연결하면, 설정된 프로그램에 따라 기계가 자동으로 투석액의 주입, 체류, 배액을 반복한다. 일반적으로 밤 동안 3~5회의 교환이 이루어지며, 아침에 마지막 투석액을 주입한 채로 배액하지 않고 복강에 남겨두는 경우가 많다([9]). 이 방식은 낮 시간을 완전히 자유롭게 활용할 수 있고, 교환 작업에 대한 부담이 적다는 이점이 있다.

두 방식의 선택은 환자의 생활 방식, 연령, 신체 기능, 개인적 선호도, 그리고 의학적 상태를 종합적으로 고려하여 결정된다. 주요 특징을 비교하면 다음과 같다.

복막투석에서 가장 흔하고 중요한 합병증은 복막염이다. 이는 세균이나 진균이 복강 내로 침입하여 복막에 염증을 일으키는 상태로, 적절히 치료하지 않으면 투석 효율이 떨어지고 심각한 경우 패혈증이나 복막 기능 상실로 이어질 수 있다. 따라서 감염 예방은 복막투석 환자의 일상 관리와 장기적 성공의 핵심이다.

감염 경로는 주로 카테터 주변의 피부를 통한 외부 유입, 투석액 교환 과정 중의 오염, 장내 세균의 전이 등이다. 예방을 위해서는 엄격한 무균 기술이 필수적이다. 환자와 보호자는 반드시 정해진 교육을 이수하고 교환 시 손을 철저히 씻고 마스크를 착용해야 한다. 교환실은 청결하고 통풍이 잘되며 문을 닫을 수 있는 공간이어야 하며, 교환 전후로 연결부와 작업대를 소독해야 한다. 카테터 부위 관리는 매일 샤워 후 깨끗이 말리고 소독한 뒤 멸균 드레싱으로 덮어 관리한다.

환자는 매일 투석액의 색깔과 투명도를 확인해야 한다. 탁해지거나 흐려지는 것은 감염의 초기 징후일 수 있다. 또한 복통, 발열, 오한 같은 증상이 나타나면 즉시 투석 센터에 연락해야 한다. 정기적인 혈액 검사와 함께 투석 효율을 평가하는 PET 검사 등을 통해 복막의 건강 상태를 모니터링한다. 일부 환자에서는 항생제를 투석액에 첨가하여 예방적으로 사용하기도 한다[12].

복막투석 환자는 적절한 영양 관리가 매우 중요하다. 투석 과정에서 단백질과 같은 필수 영양소가 손실되기 때문이다. 특히 복막염 발생 시 그 손실량이 더욱 증가한다. 따라서 충분한 단백질 섭취가 필수적이며, 일반적으로 체중 1kg당 하루 1.2~1.3g의 고품질 단백질을 섭취할 것을 권장한다[13].

체액과 전해질 균형 관리도 핵심 과제이다. 투석액에 포함된 포도당이 체내로 흡수되어 체중 증가와 고혈당을 유발할 수 있으므로 총 열량 섭취를 주의 깊게 모니터링해야 한다. 나트륨과 수분 제한은 고혈압과 부종을 예방하고, 고칼륨혈증을 방지하기 위해 칼륨 함량이 높은 과일(바나나, 멜론 등)의 섭취를 제한해야 할 수 있다. 인의 섭취 제한과 함께 인산결합제 복용은 신장성 골이영양증 예방에 도움이 된다.

환자의 개별적인 투석 효율, 잔여 신기능, 혈액 검사 수치에 따라 구체적인 식이 요법이 달라진다. 정기적인 영양 평가와 영양사와의 상담을 통해 식이 계획을 수정하고 지속적으로 관리하는 것이 바람직하다.

복막투석의 가장 흔하고 중요한 감염 관련 합병증은 복막염이다. 이는 복강 내로 세균이나 진균이 침입하여 복막에 염증을 일으키는 상태이다. 주요 감염 경로는 카테터 주변 피부나 카테터 내강을 통한 것이며, 투석액 교환 시 무균 조작이 제대로 이루어지지 않을 때 발생 위험이 크게 증가한다. 주요 증상으로는 혼탁한 배액액, 복통, 발열 등이 있다[14]. 복막염은 적절히 치료하지 않으면 복막의 여과 기능을 영구적으로 손상시켜 투석 부적절을 초래하거나, 심한 경우 패혈증으로 진행될 수 있다.

다른 주요 감염 합병증으로는 카테터 터널 및 출구부 감염이 있다. 카테터가 피부를 통과하는 부위(출구부)나 피하 터널을 따라 발생하는 감염으로, 해당 부위의 발적, 부종, 통증 또는 농성 분비물이 특징이다. 이러한 감염은 치료가 어려울 경우 카테터를 제거해야 할 수도 있으며, 복막염으로 진행될 수 있는 중요한 위험 요인이다.

감염성 합병증의 치료는 원인 병원체에 따라 달라진다. 세균성 복막염의 경우, 일반적으로 투석액에 항생제를 첨가하여 복강 내로 투여하는 방법이 우선적으로 사용된다. 치료 기간은 보통 2~3주 정도이다. 진균성 복막염은 발생 빈도는 낮으나 예후가 불량한 경우가 많아, 카테터 제거와 전신적 항진균제 치료가 종종 필요하다. 카테터 출구부 감염은 경구 또는 국소 항생제로 치료를 시도하지만, 심한 경우 외과적 처치가 필요할 수 있다.

복막투석의 기계적 합병증으로는 카테터 관련 문제가 가장 흔하다. 카테터가 막히거나 위치가 이동하여 배액이 원활하지 않은 경우가 발생할 수 있다. 이는 대장이나 방광의 압박, 또는 피브린 덩어리나 대망막에 의한 폐쇄가 원인이다. 또한 카테터 주변으로 투석액이 새는 현상이나, 복부탈장이 새로 생기거나 악화되는 경우도 보고된다.

대사적 합병증은 투석액의 성분이 체내 대사에 영향을 미쳐 발생한다. 당분이 함유된 투석액을 장기간 사용하면 혈당 상승과 체중 증가가 나타날 수 있으며, 이는 인슐린 저항성을 유발하거나 기존 당뇨병을 악화시킬 수 있다. 또한 단백질과 아미노산이 복막을 통해 손실되는 단백질 소실도 중요한 문제이다.

이러한 합병증을 관리하기 위해 카테터 기능을 정기적으로 점검하고, 적절한 투석 처방을 조절하며, 환자의 영양 상태를 꾸준히 모니터링하는 것이 필수적이다.