호흡곤란 (r1)

호흡곤란은 환자가 느끼는 주관적 증상과 의사가 관찰할 수 있는 객관적 징후로 나누어 평가된다.

주관적 증상으로는 숨이 가쁘거나 답답하다는 느낌, 숨을 충분히 들이마시지 못하는 느낌, 숨을 쉬려면 더 많은 노력이 필요하다는 느낌 등이 포함된다. 환자들은 이를 "숨이 차다", "가슴이 답답하다", "숨을 쉬기 힘들다" 등 다양한 방식으로 표현한다. 이러한 증상은 활동 시 악화되거나, 누워 있을 때 나타나는 기좌호흡 형태로 나타날 수 있으며, 심한 경우 안정 시에도 지속된다.

객관적 징후는 신체 검진을 통해 확인된다. 주요 징후로는 빈호흡(호흡수 증가), 과호흡(호흡 깊이 증가), 보조 호흡근 사용(예: 목과 어깨 근육의 수축), 코벌림, 입술을 오므리고 호흡하는 모습 등이 있다. 청진 시 천명음이나 수포음 같은 비정상적인 호흡음이 들릴 수 있으며, 심한 경우 청색증이 관찰되기도 한다. 아래 표는 주요 객관적 징후를 정리한 것이다.

환자의 주관적 호소와 이러한 객관적 징후를 종합하여 호흡곤란의 중증도와 가능한 원인을 추정하는 데 활용한다.

호흡곤란은 발생 속도와 지속 기간에 따라 급성과 만성으로 구분된다. 이 구분은 원인 질환을 추정하고 치료 방향을 설정하는 데 중요한 단서를 제공한다.

급성 호흡곤란은 수분에서 수일 이내에 갑자기 발생하거나 급격히 악화되는 상태를 말한다. 이는 생명을 위협할 수 있는 응급 상황으로 간주된다. 대표적인 원인으로는 폐색전증, 기흉, 급성 심부전에 의한 폐부종, 천식의 급성 악화, 폐렴, 이물 흡인, 심근경색 등이 있다. 증상이 심각하고 빠르게 진행되므로 즉각적인 의학적 평가와 치료가 필요하다.

만성 호흡곤란은 수주에서 수개월 이상 지속되거나 서서히 진행되는 경우를 의미한다. 환자는 점진적으로 호흡 기능이 저하되어 일상 활동에 제한을 받게 된다. 주요 원인 질환으로는 만성폐쇄성폐질환(COPD), 만성 심부전, 간질성 폐질환, 빈혈, 비만 등이 있다. 만성 호흡곤란의 관리는 기저 질환의 치료와 함께 호흡 재활, 운동 훈련, 에너지 보존 기술 등을 통한 증상 관리와 삶의 질 향상에 초점을 맞춘다.

두 유형의 특징을 비교하면 다음과 같다.

때로는 만성 호흡곤란을 앓고 있는 환자에게 급성 악화가 발생할 수 있으며, 이는 별도의 응급 상황으로 취급된다.

심장성 호흡곤란은 심장의 펌프 기능 장애로 인해 발생하는 호흡곤란이다. 가장 흔한 원인은 심부전이며, 좌심실의 수축 또는 이완 기능이 저하되어 폐정맥으로의 혈액 흐름이 원활하지 못할 때 나타난다. 이로 인해 폐 모세혈관 내 압력이 상승하고, 혈장 성분이 폐포와 간질 조직으로 스며들어 폐부종을 유발한다. 폐부종은 가스 교환을 방해하고 환자는 숨이 가쁘고 기침을 느끼게 된다.

심장성 호흡곤란의 특징적인 패턴은 기좌호흡과 야간발작성호흡곤란이다. 기좌호흡은 누워 있을 때 호흡곤란이 악화되고 앉거나 일어서면 호전되는 현상이다. 이는 체위 변화에 따라 폐로 돌아가는 혈액량이 변하기 때문이다. 야간발작성호흡곤란은 잠들고 몇 시간 후에 갑자기 심한 호흡곤란으로 깨어나는 증상으로, 급성 폐부종의 징후일 수 있다.

심장성 원인은 크게 좌심실 기능 부전과 판막 질환으로 나눌 수 있다. 주요 원인을 표로 정리하면 다음과 같다.

이러한 심장 질환들은 최종적으로 폐순환계의 정체를 일으켜 호흡곤란을 유발한다. 따라서 호흡곤란 환자를 평가할 때는 심장의 상태를 반드시 확인해야 한다.

호흡곤란의 폐성 원인은 호흡기계의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 발생한다. 이는 공기의 흐름 장애, 가스 교환 장애, 또는 호흡 조절 이상으로 구분될 수 있다.

만성폐쇄성폐질환(COPD)과 천식은 가장 흔한 폐성 원인이다. COPD는 주로 만성 기관지염과 폐기종으로 구성되며, 지속적인 기류 제한을 특징으로 한다. 천식은 가역적인 기도 폐쇄와 과민반응이 주요 병리 기전이다. 간질성 폐질환은 폐포벽과 주변 조직의 염증 및 섬유화로 인해 폐의 확장이 제한되고 가스 교환이 저하된다. 폐렴, 폐농양 등의 감염성 질환은 폐 실질의 염증과 삼출물로 인해 호흡곤란을 유발한다.

기흉은 흉막 공간에 공기가 차 폐가 쪼그라드는 상태이며, 흉막 삼출은 그 공간에 액체가 고이는 상태이다. 둘 다 폐의 팽창을 물리적으로 방해한다. 폐색전증은 폐동맥이 혈전 등으로 막히는 질환으로, 갑작스러운 호흡곤란의 중요한 원인이다. 폐고혈압과 같은 혈관성 질환도 포함된다. 후두나 기도의 종양, 이물, 또는 협착은 기도의 기계적 폐쇄를 일으킨다.

호흡곤란의 원인은 심장과 폐의 문제 외에도 다양한 기관계의 이상에서 비롯될 수 있다. 대사성 원인으로는 대표적으로 산증이 있다. 특히 대사성 산증이 발생하면 혈액의 pH가 낮아지고, 이를 보상하기 위해 호흡 중추가 자극되어 호흡 수와 깊이가 증가한다. 이로 인해 주관적으로 숨이 가쁘게 느껴진다. 당뇨병으로 인한 케톤산증이나 신부전으로 인한 요독증이 대사성 산증의 대표적인 예이다.

신경근육성 원인은 호흡 운동을 담당하는 근육이나 이를 조절하는 신경계에 장애가 생겨 발생한다. 척수 손상, 길랑-바레 증후군, 중증 근무력증, 근위축성 측삭 경화증(ALS) 등이 이에 해당한다. 이러한 질환들은 호흡 근육의 약화 또는 마비를 초래하여 환자가 충분한 호흡 운동을 할 수 없게 만든다. 결과적으로 폐의 환기가 부족해지고 이산화탄소가 체내에 축적되며 호흡곤란이 나타난다.

기타 원인으로는 혈액학적 요인을 들 수 있다. 심한 빈혈이 있으면 혈액의 산소 운반 능력이 현저히 떨어진다. 조직에 산소를 충분히 공급하기 위해 심장과 폐에 부담이 가중되어 호흡곤란이 발생한다. 일산화탄소 중독도 헤모글로빈의 산소 결합 능력을 방해하여 유사한 기전으로 호흡곤란을 유발한다. 또한 심인성 요인, 즉 공황장애나 강한 불안 상태에서 나타나는 과호흡 증후군도 중요한 원인이다. 이는 신체적 이상이 아닌 심리적 요인이 호흡 조절에 영향을 미치는 경우이다.

환자의 병력을 청취하는 것은 호흡곤란의 원인을 파악하는 첫걸음이다. 의사는 증상의 시작 시기, 지속 시간, 진행 양상(급성인지 만성인지), 악화 또는 완화 요인(운동, 자세, 특정 환경 등), 동반 증상(가슴 통증, 기침, 천명음, 발열, 체중 감소 등)에 대해 자세히 묻는다. 또한 환자의 과거력(심장질환, 폐질환, 알레르기), 가족력, 직업력, 흡연력, 약물 복용 여부 등을 확인하여 중요한 단서를 얻는다.

신체 검진은 병력 청취와 함께 이루어지며, 환자의 전반적인 상태를 평가한다. 의사는 환자의 의식 상태, 체위(앉은 자세를 선호하는 기좌호흡 여부), 피부와 점막의 색조(청색증), 숨가쁨의 정도를 관찰한다. 청진기를 이용한 호흡음 청취는 핵심적인 검사로, 천명음, 수포음, 흉막 마찰음 등의 이상 소리의 유무와 특징, 호흡음의 감소 여부를 평가한다.

이러한 체계적인 병력 청취와 신체 검진을 통해 호흡곤란의 주요 원인이 심장에 기인한 것인지, 폐에 기인한 것인지, 또는 다른 전신적 문제인지에 대한 예비 판단을 내리고, 이후 필요한 정밀 검사를 선별하게 된다.

호흡곤란의 원인을 규명하고 평가하기 위해 여러 영상의학 검사가 활용된다. 가장 기본적이고 널리 사용되는 검사는 흉부 X선 사진이다. 이 검사는 심장의 크기와 모양, 폐의 과팽창 여부, 흉막 삼출액의 존재, 기흉, 폐렴이나 폐부종과 같은 폐실질의 이상, 그리고 큰 기도나 종격동의 구조물 변화 등을 빠르게 스크리닝할 수 있다. 특히 심부전이나 폐렴이 의심될 때 1차적으로 시행되는 중요한 검사이다.

보다 상세한 구조적 정보가 필요할 경우 전산화단층촬영(CT)이 시행된다. 흉부 CT는 폐색전증을 진단하는 데 필수적인 검사로, 폐동맥 내의 혈전을 직접 확인할 수 있다. 또한 폐기종의 정도와 분포, 간질성 폐질환의 패턴, 폐결절이나 종양, 기관지 확장증, 그리고 흉부 X선에서는 잘 보이지 않는 미세한 흉막 이상까지 평가하는 데 유용하다. 때로는 조영제를 주입하여 혈관이나 종양을 더 선명하게 보는 조영증강 CT가 수행되기도 한다.

특정 상황에서는 다른 영상 검사들이 보완적으로 사용된다. 초음파 검사, 특히 심초음파는 심장의 기능과 판막 이상, 심낭 삼출 등을 평가하여 호흡곤란의 심장성 원인을 찾는 데 도움을 준다. 또한 흉부 초음파는 흉막 삼출액의 양과 특징, 폐실질의 공기화 정도를 평가하는 데 점차 중요성이 부각되고 있다. 핵의학 검사인 폐관류 스캔은 폐색전증이 의심되지만 CT를 시행하기 어려운 환자에서 여전히 사용될 수 있다.

이러한 영상 검사들은 호흡곤란의 원인이 폐에 있는지, 심장에 있는지, 또는 다른 구조물에 있는지를 구분하고, 급성인지 만성인지를 판단하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 검사의 선택은 환자의 증상, 신체 검진 소견, 그리고 다른 검사 결과를 종합적으로 고려하여 이루어진다.

폐활량측정법은 환자가 특수 장치에 연결된 마우스피스를 통해 최대한 강하게 숨을 들이쉬고 내쉬는 과정을 측정하는 검사이다. 이 검사를 통해 폐활량, 노력성폐활량, 1초간 노력성 호기량 등의 지표를 얻을 수 있다. 특히 1초간 노력성 호기량 대 노력성폐활량의 비율은 기도 폐쇄의 존재와 정도를 평가하는 데 중요한 지표로 활용된다[2]. 이 검사는 천식이나 만성폐쇄성폐질환과 같은 폐쇄성 폐질환과 폐섬유증과 같은 제한성 폐질환을 감별하는 데 핵심적인 역할을 한다.

동맥혈 가스 분석은 손목의 요골동맥이나 팔의 상완동맥 등에서 동맥혈을 채취하여 혈액 내 산소와 이산화탄소의 분압, 산염기 평형 상태를 직접 측정하는 검사이다. 이 검사는 호흡곤란의 중증도를 객관적으로 평가하고, 저산소증의 존재 여부와 호흡부전의 유형(예: 과탄산혈증 동반 여부)을 판단하는 데 필수적이다. 또한 혈액의 pH와 중탄산염 수치를 통해 호흡성 또는 대사성 산-염기 불균형을 확인할 수 있다.

이외에도 폐확산능 검사는 폐포 모세혈관막을 통한 가스 교환 효율을 평가한다. 6분 보행 검사는 환자가 6분 동안 걸을 수 있는 거리를 측정하여 일상 활동 시의 기능적 능력과 산소 요구량을 간접적으로 파악하는 검사법이다. 최대 산소 소비량 측정과 같은 운동 부하 검사는 휴식 시에는 정상이나 운동 시에만 나타나는 호흡곤란의 원인을 규명하는 데 도움을 준다.

호흡곤란 환자에게 응급 처치의 첫 번째 목표는 적절한 산소 공급을 확보하고 생명을 위협하는 상태를 신속히 교정하는 것이다. 환자를 편안한 자세로 앉히거나 반좌위로 눕히는 것이 일반적이다. 이 자세는 횡격막의 움직임을 용이하게 하고 폐의 확장을 돕는다. 의식이 명료한 환자에게는 천천히 깊게 호흡하도록 안내하며, 불필요한 옷을 느슨하게 풀어 호흡을 방해하는 요소를 제거한다.

산소 요법은 저산소혈증을 교정하기 위한 핵심 치료이다. 산소 공급 방법은 환자의 상태와 혈중 산소 포화도에 따라 결정된다. 경도의 호흡곤란 환자에게는 비강 캐뉼라를 통해 저유량의 산소를 공급한다. 중증 저산소혈증이나 심한 호흡곤란을 보이는 환자에게는 산소 마스크를 사용하여 고농도의 산소를 투여한다. 특히 만성폐쇄성폐질환 환자와 같이 고농도 산소에 의해 이산화탄소 마취가 유발될 위험이 있는 경우에는 정밀한 농도 조절이 가능한 벤츄리 마스크를 사용한다.

응급 상황에서 호흡곤란의 원인이 기도 폐쇄, 기흉, 또는 심부전의 급성 악화 등인 경우, 산소 요법 외에 특정한 응급 처치가 필요하다. 예를 들어, 기흉으로 인한 호흡곤란에는 흉강 천자 또는 흉관 삽입이, 만성폐쇄성폐질환 급성 악화에는 기관지 확장제 흡입 치료가 우선적으로 시행된다. 모든 처치는 환자의 활력 징후와 동맥혈 가스 분석 결과를 지속적으로 모니터링하며 조정한다.

호흡곤란의 약물 치료는 근본 원인에 따라 크게 달라진다. 치료의 목표는 증상을 완화하고 기저 질환을 조절하며, 산소 요법과 함께 환자의 호흡 기능과 삶의 질을 개선하는 데 있다.

주요 약물군으로는 기관지 확장제, 스테로이드, 이뇨제, 모르핀 유사체 등이 있다. 기관지 확장제는 천식이나 만성폐쇄성폐질환과 같은 폐쇄성 폐질환에서 기도를 넓혀 공기 흐름을 개선한다. 흡입형 베타2 작용제와 항콜린제가 일반적으로 사용된다. 스테로이드는 기도의 염증을 빠르게 감소시키기 위해 경구 또는 정맥 주사로 투여된다. 심부전이 원인인 경우, 이뇨제를 사용하여 폐와 조직에 쌓인 과도한 체액을 제거하고 심장의 부담을 줄인다. 중증의 불안과 공포를 동반한 급성 호흡곤란에는 저용량의 모르핀이 진정 효과와 함께 호흡 곤란 감각을 완화하는 데 도움을 줄 수 있다.

치료는 종종 여러 약물을 조합하여 진행된다. 예를 들어, 중증 천식 악화 시에는 흡입형 기관지 확장제와 함께 전신성 스테로이드를 병용한다. 만성폐쇄성폐질환 환자에게는 장기적인 증상 조절을 위해 흡입형 기관지 확장제와 스테로이드의 복합 제제가 사용되기도 한다. 약물 선택과 용량은 환자의 상태, 원인 질환의 중증도, 그리고 다른 동반 질환을 고려하여 개별적으로 조정된다.

기저 질환의 치료는 호흡곤란의 근본 원인을 해결하는 것을 목표로 한다. 원인 질환에 따라 치료 접근법이 크게 달라진다. 예를 들어, 심부전이 원인인 경우 이뇨제, ACE 억제제, 베타 차단제 등을 사용하여 심장 기능을 개선하고 체액 과부하를 조절한다. 천식이나 만성폐쇄성폐질환이 원인이라면 흡입용 기관지 확장제와 스테로이드를 사용하여 기도 염증과 수축을 완화시킨다. 폐색전증의 경우 항응고제 치료가, 빈혈이 원인이라면 철분 보충이나 수혈이 필요하다. 이러한 치료를 통해 호흡곤란 증상 자체의 빈도와 강도를 줄일 수 있다.

재활 치료는 주로 만성 호흡곤란을 동반하는 환자, 특히 만성폐쇄성폐질환이나 만성 심부전 환자에게 중요한 역할을 한다. 호흡 재활 프로그램은 운동 훈련, 교육, 영양 상담 등을 포함한 포괄적인 접근법이다. 운동 훈련은 근력과 지구력을 향상시켜 일상 활동 시 발생하는 호흡곤란을 감소시키고 삶의 질을 높이는 데 목적이 있다.

이러한 재활 치료는 환자의 운동 내성과 독립성을 높이고, 입원 빈도를 줄이며, 정신 건강에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 따라서 호흡곤란의 장기적 관리는 약물 치료와 함께 적극적인 재활 프로그램을 병행하는 것이 효과적이다.

천식은 기도의 만성 염증과 과민성으로 인해 발작적으로 기도가 좁아져 호흡곤란, 천명음, 기침, 가슴 답답함 등의 증상을 일으키는 질환이다. 주로 알레르기와 연관되며, 다양한 자극에 의해 증상이 유발되거나 악화될 수 있다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)은 주로 흡연으로 인해 발생하는 폐기종과 만성 기관지염이 복합적으로 나타나는 질환으로, 공기 흐름의 지속적이고 비가역적인 제한이 특징이다.

두 질환 모두 주요 호흡곤란의 원인이지만, 그 성격과 경과는 차이가 있다. 천식의 호흡곤란은 발작적이고 가역적인 경우가 많으며, 야간이나 새벽에 악화되는 경향이 있다. 반면, COPD의 호흡곤란은 지속적이며 서서히 진행하고, 신체 활동 시 특히 두드러진다. COPD 환자에서는 만성적인 기침과 가래가 동반되는 경우가 흔하다.

진단과 치료 접근법도 구분된다. 천식 진단에는 폐활량측정법과 기관지 확장제에 대한 반응성 평가가 중요하며, 치료의 중심은 흡입 스테로이드를 통한 염증 조절과 급성 발작 시 기관지 확장제 사용이다. COPD 진단에는 흡연력 등 위험 인자 평가와 함께 폐활량측정법상 비가역적인 기류 제한 확인이 필수적이며, 치료는 기관지 확장제를 기반으로 하고, 중증도에 따라 흡입 스테로이드나 재활 치료가 추가된다.

두 질환이 동시에 존재하는 경우(천식-COPD 중첩 증후군, ACOS)도 있으며, 이 경우 증상이 더 심하고 치료가 복잡해질 수 있다.

심부전은 심장의 펌프 기능이 저하되어 신체 조직의 대사 요구를 충족시키기에 충분한 혈액을 공급하지 못하는 상태를 말한다. 이로 인해 발생하는 폐울혈과 조직 저산소증이 호흡곤란의 주요 기전이다.

심부전에 의한 호흡곤란은 초기에는 주로 활동 시에 나타나며, 질환이 진행됨에 따라 안정 시에도 발생할 수 있다. 특징적인 증상으로는 기좌호흡과 야간발작성호흡곤란이 있다. 기좌호흡은 누워 있을 때 호흡곤란이 악화되어 베개를 높이거나 앉은 자세로 자야 하는 증상이다. 이는 누운 자세에서 폐순환으로의 혈액량이 증가하고, 횡격막이 올라가 폐 용적이 감소하기 때문이다. 야간발작성호흡곤란은 잠들고 1-2시간 후에 갑자기 숨이 차서 깨어나는 증상이다.

심부전의 중증도와 기능적 제한을 평가하기 위해 뉴욕심장학회(NYHA) 분류가 널리 사용된다. 이 분류는 호흡곤란과 피로감이 일상 활동을 얼마나 제한하는지에 따라 4단계로 나눈다.

심부전으로 인한 호흡곤란의 치료는 기저 질환인 심부전 자체의 치료에 중점을 둔다. 이는 이뇨제를 통한 체액 과부하 감소, 안지오텐신 전환효소 억제제나 베타 차단제 등의 약물을 이용한 심장 부하 감소 및 심기능 개선, 그리고 염분과 수분 섭취 제한 등의 생활 습관 교정을 포함한다. 급성으로 악화된 경우에는 응급적으로 산소 공급과 정맥 이뇨제 투여가 필요하다.

폐색전증은 폐동맥이나 그 가지가 혈전, 지방, 공기, 종양 등에 의해 갑자기 막히는 상태를 말한다. 이로 인해 폐 조직의 혈류가 차단되어 호흡곤란이 발생하며, 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이다. 가장 흔한 원인은 심부정맥혈전증이나 심부정맥에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막는 경우이다.

주요 증상은 갑작스럽게 시작되는 호흡곤란, 흉통, 기침, 그리고 때로는 혈담을 동반한다. 증상의 심각도는 폐동맥이 막힌 범위에 따라 다르며, 대규모 색전증은 심한 호흡곤란과 함께 저혈압, 실신, 심지어 순환기 쇼크와 심정지를 일으킬 수 있다. 진단은 증상, 위험 인자(예: 최근 수술, 장기간 부동, 암 병력), 그리고 검사 결과를 종합하여 이루어진다.

치료의 목표는 혈전의 성장을 억제하고 새로운 혈전 형성을 방지하며, 가능한 경우 혈전을 용해시키는 것이다. 초기 응급 치료로 산소 요법과 함께 항응고제(헤파린, 와파린, 직접 경구 항응고제 등)를 투여한다. 대규모 색전증으로 인해 혈역학적 불안정이 있는 경우 혈전용해제를 사용하여 혈전을 빠르게 용해시키거나, 혈전제거술을 시행할 수 있다. 장기적으로는 기저 원인을 교정하고 재발을 방지하기 위해 3개월 이상 항응고제를 복용한다.