장폐색 (r1)

장폐색은 장 내용물의 정상적인 진행이 물리적 또는 기능적 장애로 인해 차단되는 상태이다. 그 기전은 크게 기계적 장폐색과 마비성 장폐색으로 나뉜다.

기계적 장폐색은 장관의 내강이 실제로 막혀 발생한다. 장관 외부에서 압박을 가하는 유착(수술 후 가장 흔함)이나 탈장, 장관 내부를 막는 종양이나 이물, 또는 장관벽 자체의 병변(크론병, 게실염 등)이 원인이 된다. 폐색 부위의 근위부(위쪽)에서는 장 내용물과 분비액이 정체되어 장관이 팽창하고, 장벽의 삼투압과 혈류 장애를 초래한다. 이로 인해 심한 경우 장괴사와 천공이 일어날 수 있다.

마비성 장폐색은 장관의 내강은 열려 있으나, 장의 연동 운동이 정지 또는 현저히 감소하여 기능적으로 정체되는 상태이다. 복강 내 수술, 염증(예: 췌장염, 충수염), 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증), 또는 약물 부작용 등이 원인이 된다. 장의 평활근이 수축하지 않아 장 내용물의 이동이 멈추고, 가스와 액체가 축적되어 복부 팽만을 유발한다.

장폐색은 장 내용물의 정상적인 진행이 막힌 상태를 의미하며, 그 발생 기전에 따라 크게 기계적 장폐색과 마비성 장폐색으로 구분된다. 이 두 유형은 원인, 병리생리, 증상 및 치료 접근법에서 뚜렷한 차이를 보인다.

기계적 장폐색은 장관의 물리적 폐색으로 인해 발생한다. 장관 외부에서의 압박(예: 유착, 탈장), 장관 내부의 폐색물(예: 종양, 담석, 이물), 또는 장관벽 자체의 병변(예: 크론병, 게실염)이 원인이 된다. 이 경우 폐색 부위 근처의 장은 내용물을 밀어내려고 강력하게 수축하며, 이로 인해 특징적인 경련성 복통이 발생한다. 초기에는 장운동이 항진되지만, 시간이 지나면 장이 피로해지고 장팽만이 진행된다.

반면, 마비성 장폐색은 장관의 물리적 폐색 없이 장 운동 자체가 마비되어 발생한다. 장운동을 조절하는 신경 또는 근육 기능의 장애가 원인이며, 수술 후(수술 후 장마비), 복막염, 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증), 또는 일부 약물에 의해 유발된다. 장이 수축하지 않기 때문에 통증은 둔하고 지속적인 팽만감이 주 증상이며, 장음이 감소하거나 소실된다.

두 유형의 주요 차이점은 다음과 같다.

치료 접근법도 근본적으로 다르다. 기계적 장폐색은 종종 수술적 개입을 필요로 하지만, 마비성 장폐색은 대부분 원인을 교정하고 장을 휴식시키는 보존적 치료로 호전된다.

장폐색의 원인 중 장관 외 원인은 장 자체가 아닌 외부 요인에 의해 장관이 압박되거나 꼬여서 발생하는 경우를 말한다. 가장 흔한 원인은 복강 내에서 장관이 서로 붙어버리는 유착이다. 유착은 이전에 받은 복부 수술, 복막염, 방사선 치료 또는 자궁내막증 등에 의해 발생할 수 있다. 수술 후 유착은 모든 장폐색 원인의 약 60~70%를 차지하는 주요 원인이다[2].

다른 주요 장관 외 원인으로는 탈장이 있다. 탈장은 장의 일부가 복벽의 약한 부위를 통해 돌출되어 빠져나가 조이는 상태를 의미한다. 대표적인 예로 서혜부 탈장, 대퇴 탈장, 제대 탈장, 또는 수술 부위의 절개 탈장 등이 있다. 탈장에 의한 장폐색은 급속히 진행되어 장괴사로 이어질 위험이 높다.

이 외에도 복강 내 다른 장기의 종양이 성장하여 장관을 외부에서 압박하거나, 장간막이나 대망의 염전, 또는 선천적 띠 모양의 조직인 란츠 밴드에 의해 장이 조일 수도 있다. 장관 외 원인에 의한 폐색은 대개 기계적 장폐색에 해당하며, 장의 혈류 장애를 동반하는 협착성 장폐색으로 진행될 수 있다.

장폐색의 장관 내 원인은 장 내강을 직접적으로 차단하는 물질이나 병변을 의미한다. 이는 장벽 자체나 장 외부가 아닌, 장 내부에서 발생하는 폐색 요인이다.

주요 원인으로는 대장암이나 소장암과 같은 악성 종양이 가장 흔하다. 특히 대장에서 발생하는 암은 종양이 성장하여 내강을 점차 좁히거나 완전히 막아 폐색을 유발하는 대표적 원인이다. 소장에서는 위장관기질종양(GIST)이나 림프종 등이 원인이 될 수 있다. 양성 종양인 용종이 커지거나 장중첩증의 시작점이 되어 폐색을 일으키는 경우도 있다. 이 외에도 삼킨 이물이나 담석이 담석성 장폐색을, 대변 덩어리가 변비를 악화시켜 대변매복에 의한 폐색을 초래하기도 한다.

이러한 장관 내 원인에 의한 폐색은 일반적으로 기계적 장폐색의 형태를 보인다. 종양의 경우 증상이 서서히 진행되는 경향이 있어, 초기에는 간헐적인 복통이나 복부 팽만만 나타나다가 후기에 가서야 완전 폐색에 이르는 경우가 많다. 진단은 복부 컴퓨터단층촬영(CT)을 통해 장 내강을 차단하는 병변의 정확한 위치와 형태, 그리고 주변 림프절 전이 여부 등을 평가하는 것이 필수적이다. 치료는 폐색을 유발한 근본 원인을 제거하는 것을 목표로 하며, 대부분 수술이 필요하다.

장폐색의 장관벽 원인은 장벽 자체의 구조적 또는 염증성 변화로 인해 장내강이 좁아지거나 막히는 경우를 말한다. 이는 장관 외부의 압박이나 장관 내부의 이물에 의한 폐색과 구분된다.

대표적인 원인으로는 크론병과 같은 만성 염증성 장질환이 있다. 크론병은 장관벽 전층에 걸친 만성 염증과 궤양을 유발하며, 이로 인해 장벽이 두꺼워지고 섬유화되어 장협착을 일으킬 수 있다. 특히 회장 말단부와 대장에서 잘 발생하며, 반복적인 염증과 치유 과정이 협착의 주요 기전이다. 다른 염증성 원인으로는 게실염이 있다. 특히 결장게실염이 심해져 주변 장관벽에 염증과 부종이 퍼지거나, 농양이 형성되어 장을 압박하면 폐색 증상을 유발할 수 있다.

장결핵 역히 중요한 원인으로, 주로 회맹부를 침범하여 육아종성 염증, 궤양 및 섬유화를 일으켜 협착을 만든다. 또한, 장관벽에 생기는 장종양, 특히 선암과 같은 악성 종양이 장벽을 침범하여 내강을 점차 막거나, 장용종과 같은 양성 종양이 커지면서 폐색의 원인이 되기도 한다. 이들 장관벽 질환은 서서히 진행되는 경우가 많아 증상이 점진적으로 나타나는 특징이 있다.

장폐색의 가장 특징적인 임상 증상은 복통, 구토, 복부 팽만의 삼중증이다. 이 세 가지 증상은 폐색의 위치와 기간에 따라 그 양상과 발생 순서가 달라진다.

복통은 대개 발작성이고 경련성을 띤다. 이는 장관이 폐색 부위 위에서 내용물을 밀어내려는 강력한 연동운동에 기인한다. 통증은 간헐적으로 나타나며, 통증이 없는 간격을 보이는 것이 특징이다. 소장 상부의 폐색에서는 통증이 더 자주 발생하는 경향이 있다. 마비성 장폐색에서는 이러한 경련성 통증이 나타나지 않고 둔하고 지속적인 팽만감이 주를 이룬다.

구토는 폐색이 발생한 위치에 크게 의존한다. 십이지장이나 공장 상부의 고위 장폐색에서는 초기에 심한 구토가 발생하며, 담즙성 구토를 보인다. 회장이나 대장의 저위 폐색에서는 구토가 상대적으로 늦게 나타나고, 내용물이 장내에서 정체되며 발효되기 때문에 변냄새가 나는 구토(분성 구토)를 보일 수 있다. 복부 팽만은 장 내용물과 가스가 정체되어 발생하며, 저위 폐색일수록 더 두드러진다. 특히 대장폐색에서는 복부가 현저하게 부풀어 오른다.

이학적 검사에서 가장 먼저 확인할 수 있는 소견은 복부의 팽만이다. 특히 소장 폐색의 경우 복부 중앙부가, 대장 폐색의 경우 복부 주변부가 팽만되는 양상을 보인다. 이전 복부 수술 흔적이나 탈장이 있는 부위는 유착이나 탈장에 의한 폐색 가능성을 시사하므로 주의 깊게 관찰한다.

청진 시, 기계적 장폐색에서는 장운동이 증가하여 고음의 '딸꾹질 소리'와 같은 과장된 장음이 들리거나, 금속성 장음이 관찰된다. 반면, 마비성 장폐색에서는 장운동이 현저히 감소하거나 소실되어 장음이 약해지거나 들리지 않는다. 복부 촉진 시, 장간막의 비틀림이나 장염전이 동반된 경우 국소적 압통이 나타날 수 있다. 그러나 광범위한 압통과 반발압통은 장벽의 허혈이나 장괴사가 진행되었음을 의심케 하는 중요한 징후이다.

타진 시, 복부의 공기 저류로 인해 고타진음이 나타난다. 복부 전체의 경직은 후기 합병증의 징후이나, 국소적 경직은 복막염의 초기 증상일 수 있다. 탈장이 원인인 경우, 탈장문 부위의 압통과 함께 복강 내로 환납되지 않는 탈장 내용물을 촉지할 수 있다.

진단 과정에서 영상의학적 검사는 장폐색의 존재, 위치, 원인 및 심각도를 평가하는 데 결정적인 역할을 한다. 가장 기본적이고 신속하게 시행할 수 있는 검사는 단순복부촬영이다. 이 검사는 서있는 자세(입력)와 누운 자세에서 복부를 촬영하며, 장폐색이 의심될 때 첫 번째로 시행되는 경우가 많다. 기계적 장폐색이 있을 경우, 폐색 부위 근처의 장관이 확장되고 그 근위부(위쪽)에 공기-액체 수평면이 관찰된다. 반면, 폐색 부위 원위부(아래쪽)의 장관에는 공기나 대변이 보이지 않거나 매우 적게 보이는 것이 특징이다. 마비성 장폐색의 경우에는 대장과 소장 모두가 확장되어 있으며, 공기-액체 수평면이 여러 군데서 관찰될 수 있다.

보다 정확하고 상세한 정보를 얻기 위해 컴퓨터단층촬영(CT)이 널리 사용된다. CT는 단순촬영에 비해 폐색의 정확한 위치와 원인(예: 종양, 유착, 탈장 등)을 훨씬 잘 보여준다. 또한, 장괴사나 천공과 같은 긴급한 합병증의 징후를 발견하는 데 매우 유용하다. CT에서 장벽의 비후, 장간막 혈관의 이상, 또는 복막 내 유리 공기(천공을 시사) 등의 소견은 수술적 치료의 필요성을 판단하는 중요한 근거가 된다.

검사 방법의 선택은 환자의 상태와 임상적 의심에 따라 달라진다. 일반적인 진단 경로는 다음과 같이 요약할 수 있다.

때로는 장조영술이나 관장조영술이 특정 경우, 특히 대장 폐색이 의심되거나 부분적 폐색을 평가할 때 보조적으로 사용되기도 한다. 그러나 급성 장폐색의 평가에서 CT는 가장 높은 진단적 정확도를 제공하는 핵심 검사법으로 자리 잡고 있다.

장폐색의 진단 과정에서 영상의학 검사와 함께 시행되는 혈액 검사는 주로 환자의 전신 상태, 탈수 및 전해질 불균형의 정도, 그리고 장괴사나 염증과 같은 합병증 발생 여부를 평가하는 데 목적이 있다. 단순히 폐색 자체를 진단하기보다는 치료 방침을 결정하고 예후를 예측하는 데 중요한 정보를 제공한다.

주요 혈액 검사 항목과 그 의의는 다음과 같다.

기타 검사로는 소변 검사를 통해 탈수 정도를 간접적으로 평가할 수 있으며, 심전도 검사는 심각한 저칼륨혈증 등에 의한 심장 리듬 이상을 발견하는 데 도움을 준다. 이 모든 검사 결과는 영상의학 소견과 함께 종합적으로 해석되어, 보존적 치료로 관찰할지 즉각적인 수술적 치료가 필요한지 여부를 판단하는 근거가 된다.

보존적 치료는 수술적 치료와 대비되는 개념으로, 장폐색의 원인을 직접 제거하지 않고 장의 기능 회복을 돕고 합병증을 예방하는 데 초점을 맞춘다. 이 접근법은 마비성 장폐색이 의심되거나, 부분적 폐색, 수술 후 조기 유착에 의한 폐색, 또는 수술 전 환자의 상태를 안정시키기 위한 목적으로 시행된다. 치료의 핵심은 위장관을 안정시키고 적절한 수액 및 전해질 균형을 유지하며 장관 내 압력을 감소시키는 데 있다.

치료의 첫 단계는 위장관 안정화이다. 환자에게는 절대적으로 금식(NPO)을 지시하여 장에 추가적인 내용물이 들어가는 것을 막는다. 비위관이나 비장관을 통한 장감압은 매우 중요한 치료 요소로, 위나 장에 축적된 공기와 액체를 빼내어 복부 팽만을 완화하고 구토를 방지하며, 장관 내 압력을 낮춰 혈류를 개선한다. 이는 장벽의 허혈이나 장괴사 위험을 줄이는 데 도움을 준다.

수액 공급과 전해질 교정은 보존적 치료의 또 다른 기둥이다. 장폐색 환자는 구토와 장내 액체 저류로 인해 심한 탈수와 전해질 불균형(특히 저나트륨혈증, 저칼륨혈증)에 빠지기 쉽다. 충분한 정맥 수액 공급은 혈액량을 회복시키고 조직 관류를 유지하는 데 필수적이다. 전해질 수치는 정기적으로 모니터링하여 교정한다. 통증 조절을 위해 진통제를 사용할 수 있으나, 장 운동을 더디게 할 수 있는 마약성 진통제의 사용은 신중해야 한다.

보존적 치료는 일반적으로 24시간에서 72시간 동안 시행하며, 그 동안 환자의 상태를 면밀히 관찰한다. 복통의 호전, 복부 팽만 감소, 장음 회복, 가스 또는 대변의 배출은 치료에 대한 긍정적인 반응을 나타내는 징후이다. 그러나 보존적 치료에도 불구하고 증상이 호전되지 않거나 악화될 경우, 복부 단순촬영이나 복부 CT와 같은 영상 검사를 반복하여 기계적 장폐색의 가능성을 재평가하고, 수술적 치료로의 전환을 고려해야 한다.

수술적 치료는 장폐색의 원인을 직접 제거하거나 폐색을 해결하여 장의 통과를 회복시키는 것을 목표로 한다. 수술 여부와 시기는 폐색의 원인, 위치, 환자의 전신 상태, 장괴사의 위험성 등을 종합적으로 평가하여 결정한다. 일반적으로 기계적 폐색이 의심되고 보존적 치료에 반응하지 않거나, 복막 징후, 열공성 복막염 의심 소견, 혈역학적 불안정 등이 동반될 경우 응급 수술이 필요하다.

수술 방법은 크게 개복술과 복강경 수술로 나눌 수 있다. 전통적인 개복술은 넓은 절개를 통해 복강을 직접 노출시켜 시야가 넓고 촉진이 가능하여 광범위한 유착 박리나 장 절제가 필요한 복잡한 경우에 선호된다. 반면, 복강경 수술은 몇 개의 작은 구멍을 통해 카메라와 수술 도구를 삽입하여 수행하는 최소 침습 수술이다. 이 방법은 통증이 적고 회복이 빠르며 상처 감염 위험이 낮다는 장점이 있다.

수술 중에는 폐색 부위를 확인하고 원인(예: 유착 박리, 탈장 정복, 종양 절제)을 제거한다. 장의 생존력을 평가하여 혈액 공급이 회복되지 않는 장괴사 부위는 절제한 후 건강한 장끼리 문합한다. 경우에 따라 일시적으로 장 내용물의 배출을 위해 장루 조성술을 시행하기도 한다. 수술 후에는 장 기능 회복을 기다리며 지속적인 수액 공급과 통증 조절, 합병증 감시가 이루어진다.

장폐색이 지속되면 폐색된 장관의 혈류 공급이 차단되어 장괴사가 발생할 수 있다. 이는 장간막 혈관의 압박이나 비틀림으로 인해 발생하며, 혈관이 막히면 장벽 조직이 산소와 영양분을 공급받지 못해 괴사하게 된다. 괴사된 장관은 벽이 약해져 쉽게 천공될 위험이 크다.

장괴사의 주요 위험 인자와 징후는 다음과 같다.

장벽이 천공되면 장 내용물이 복강 내로 유출되어 복막염을 유발한다. 이는 급성 외과적 응급 상황으로, 빠르게 진행되는 패혈증과 패혈성 쇼크로 이어질 수 있다. 치료는 즉각적인 수술을 통해 괴사된 장관 절제와 복강 세척을 시행하는 것이다. 수술이 지연될 경우 사망률이 현저히 증가한다.

장폐색이 지속되거나 치료가 지연될 경우, 장괴사와 장천공을 거쳐 패혈증으로 진행될 위험이 높아진다. 장벽의 허혈과 괴사는 장내 세균이 복강 내로 유출되거나 혈류를 통해 전신으로 확산되는 경로를 제공한다. 이로 인해 그람 음성균과 혐기성균을 포함한 장내 세균군이 원인이 되는 심각한 패혈증 또는 패혈성 쇼크가 발생할 수 있다[7].

패혈증은 전신적인 염증 반응을 유발하며, 이를 제어하지 못하면 다기관 부전으로 빠르게 진행된다. 주요 표적 장기와 그 영향은 다음과 같다.

치료는 근본적인 장폐색의 해결(수술적 제거)과 함께 적극적인 패혈증 치료를 병행해야 한다. 이에는 광범위한 항생제 투여, 수액 공급 및 혈압 유지를 위한 혈관수축제 사용, 그리고 호흡 또는 신장 대체 요법 등의 집중치료가 필요하다. 다기관 부전이 발생한 경우 사망률이 현저히 증가하므로, 장폐색 환자에서 패혈증의 초기 징후를 인지하고 신속히 대응하는 것이 예후를 결정하는 핵심 요소이다.