내시경적용종절제술

대장용종은 대장 내벽에 생기는 용종으로, 대부분의 대장암은 이러한 용종이 악성으로 변이되면서 발생한다[2]. 따라서 대장내시경 검사 중 발견된 용종을 제거하는 것은 대장암 예방의 핵심적인 수단이다.

내시경적 용종절제술의 주요 적응증은 다음과 같다.

용종의 크기, 개수, 위치, 조직학적 특성에 따라 적절한 절제 기법을 선택한다. 직경 2cm 미만의 작은 용종은 용종절제술로, 2cm 이상의 큰 편평 용종은 점막절제술이나 점막하박리술로 제거한다. 특히 유전성 용종증과 같이 다발성 용종이 발생하는 경우, 정기적인 내시경 검사와 용종 절제가 필수적이다.

위에서 발견되는 용종은 대부분 양성이며, 무증상인 경우가 많습니다. 그러나 일부 위용종은 위암으로 진행될 가능성이 있거나, 그 자체가 조기위암일 수 있기 때문에 발견 시 제거를 고려합니다. 특히 크기가 1cm 이상이거나, 내시경 소견에서 이형성이 의심되거나, 조직 검사 결과 선종으로 확인된 용종은 절제의 주요 적응증이 됩니다.

위용종의 절제 여부는 용종의 크기, 형태, 조직학적 특성에 따라 결정됩니다. 일반적으로 다음과 같은 기준을 따릅니다.

유전성 용종증과 관련된 위용종은 다발성으로 발생하는 경향이 있으며, 암 발생 위험이 높아 정기적인 내시경 추적 관찰과 필요 시 적극적인 절제가 필요합니다. 반면, 염증성 섬유성 용종이나 과형성 용종과 같이 암화 가능성이 매우 낮은 용종은 크기가 크지 않고 증상을 유발하지 않는다면 절제 없이 경과 관찰만 할 수도 있습니다.

수술 방법은 용종의 크기와 형태에 따라 선택됩니다. 작은 용기형 용종은 용종절제술로 제거할 수 있으나, 비교적 평평한 용종이나 조기암이 의심되는 병변은 더 넓은 절제가 가능한 점막절제술이나 점막하박리술이 적용됩니다.

식도와 소장에 발생하는 용종은 대장용종에 비해 상대적으로 드물게 나타난다. 그러나 특정 증상이나 위험 요인이 있을 경우 내시경적 절제가 필요할 수 있다.

식도용종은 매우 드물며, 대부분 편평상피세포에서 기원하는 편평세포유두종이다. 이는 인유두종바이러스 감염과 연관이 있을 수 있다[3]. 증상이 없거나 연하곤란을 유발할 경우 절제 대상이 된다. 소장용종은 십이지장, 공장, 회장에 발생할 수 있으며, 그 종류는 다양하다. 가장 흔한 것은 선종이며, 특히 십이지장선종은 담관이나 췌관 개구부 근처에 위치할 경우 중요하다. 또한 펩츠예거스 증후군이나 가족성 선종성 용종증 같은 유전성 질환에서는 소장에 다발성 용종이 발생할 위험이 높아 정기적인 검사와 필요 시 절제가 필수적이다.

이 부위의 용종 절제는 기술적으로 더 까다로울 수 있다. 식도는 벽이 얇고 주변에 중요한 구조물이 인접해 있어 천공 위험이 높다. 소장, 특히 공장과 회장은 내시경이 도달하기 어렵고 장이 꼬여 있는 형태라 조작이 제한적이다. 따라서 캡슐내시경이나 풍선소장내시경 같은 특수 장비를 사용해야 할 경우가 많다. 수술 기법은 용종의 크기와 형태에 따라 용종절제술이나 점막절제술이 선택되지만, 대장에 비해 보수적인 접근이 필요하다.

환자는 수술 전 혈액 검사를 통해 혈액 응고 기능과 전반적인 건강 상태를 평가받는다. 특히 항혈전제나 항응고제를 복용 중인 경우, 출혈 위험을 줄이기 위해 약물 중단 여부와 시기를 의료진과 상의해야 한다. 심전도와 흉부 X선 검사는 기저 심폐 질환을 확인하기 위해 시행될 수 있다.

주요 검사로는 내시경 검사가 선행된다. 이 검사에서 용종의 크기, 모양, 위치, 개수를 정확히 파악하고, 생검을 통해 조직의 양성 또는 악성 가능성을 미리 평가한다. 조영증강내시경이나 협대역 영상 내시경(NBI)과 같은 특수 내시경을 사용하여 용종의 표면 구조와 혈관 패턴을 관찰함으로써, 절제 방법을 결정하는 데 중요한 정보를 얻는다.

이러한 평가를 바탕으로 의료진은 환자 개인별 위험도를 판단하고, 가장 적합한 절제 기법(용종절제술, 점막절제술(EMR), 점막하박리술(ESD) 등)을 선택한다.

내시경적용종절제술을 시행하기 전에는 대장내시경 또는 상부위장관내시경을 위한 표준적인 장 청소와 금식이 필수적으로 이루어져야 한다. 이는 시야를 확보하고, 수술 중 발생할 수 있는 합병증의 위험을 줄이며, 시술의 안전성과 정확도를 높이는 데 목적이 있다.

대장용종 절제술의 경우, 수술 전날부터 장 청소를 위한 하제를 복용하여 대장 내 분변을 완전히 제거해야 한다. 일반적으로 폴리에틸렌글라이콜 계열의 하제를 2~4리터 정도 분할하여 복용하는 방법이 널리 사용된다. 환자는 하제 복용과 함께 충분한 수분을 섭취해야 하며, 의사의 지시에 따라 투약 시간과 양을 정확히 준수하는 것이 중요하다. 장 청소가 불충분하면 용종을 정확히 확인하고 절제하기 어려울 뿐만 아니라, 잔류 분변으로 인해 천공이나 출혈과 같은 합병증의 위험이 증가할 수 있다.

위, 식도, 십이지장 등 상부 위장관의 용종 절제술을 위해서는 위 내부를 비워야 한다. 일반적으로 수술 전 최소 6~8시간 이상의 절대 금식이 필요하다. 물이나 약을 포함한 모든 구강 섭취를 중단하여 위 내용물이 없도록 해야 한다. 이는 흡인성폐렴을 예방하고, 내시경 시야를 맑게 유지하는 데 필수적이다. 환자가 복용 중인 약물, 특히 항응고제나 항혈소판제에 대해서는 반드시 의사와 상의하여 중단 여부와 기간을 결정해야 한다.

용종절제술은 내시경을 통해 용종을 제거하는 가장 기본적인 시술이다. 이 시술은 주로 대장내시경이나 위내시경 중에 발견된 작고 대부분 양성인 용종을 제거하는 데 사용된다. 시술의 핵심은 내시경의 작업 채널을 통해 삽입한 와이어 루프(스네어)로 용종의 줄기(경부)를 감싸고 고주파 전류를 흘려 절단하는 것이다. 이때 전류는 절단과 동시에 출혈을 방지하기 위해 조직을 응고시키는 역할을 한다.

용종절제술은 용종의 크기, 모양(용종의 분류), 위치에 따라 세부 기법이 달라진다. 가장 흔한 것은 용종의 줄기를 루프로 감싸서 절제하는 경절제술이다. 무경성 용종(줄기가 없는 편평한 용종)의 경우에는 먼저 생리식염수를 주입하여 용종 아래 조직을 부풀린 후(점막하 주입) 루프로 포획하여 절제하기도 한다. 매우 작은 용종(직경 5mm 미만)은 루프 대신 소작이나 생검 겸자로 제거할 수 있다.

시술 후 제거된 용종은 반드시 병리 조직 검사를 위해 회수한다. 이는 육안으로는 양성으로 보이는 용종이라도 현미경 검사를 통해 선종이나 조기암과 같은 병변을 확인하기 위함이다. 용종절제술은 비교적 안전한 시술이지만, 시술 부위에 따라 출혈이나 천공의 위험이 존재한다. 특히 크기가 큰 용종이나 특정 부위의 용종을 절제할 때 위험도가 증가할 수 있다.

점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)은 내시경을 통해 위장관의 병변을 제거하는 수술적 시술이다. 주로 조기 위암이나 대장암, 그리고 크기가 크거나 평평한 용종을 완전히 절제하기 위해 사용된다. 이 기법은 단순한 용종절제술로는 제거하기 어려운 병변을 점막층과 점막하층의 일부를 포함하여 블록 절제할 수 있다는 장점이 있다.

EMR의 기본 원리는 병변 아래의 점막하층에 용액을 주입하여 병변을 들어 올린 후, 올려진 조직을 스네어로 포획하여 전류를 흘려 절제하는 것이다. 주입하는 용액은 일반적으로 생리식염수에 에피네프린이나 히알루론산 등을 혼합한 것이다. 이 용액 주입은 병변을 물리적으로 부풀려 절제를 용이하게 하고, 동시에 점막하층과 더 깊은 근육층 사이에 안전 지대를 형성하여 천공의 위험을 줄인다.

EMR은 병변의 크기와 형태에 따라 몇 가지 기법으로 나뉜다. 가장 일반적인 방법은 점막하 주입 후 절제(Injection-and-cut) 방법이다. 그 외에도 점막을 흡입하여 스네어로 포획한 후 절제하는 흡입-포획-절제법(Suction-and-cut)이나, 밴드를 이용한 점막 결찰 후 절제하는 방법(Band-and-cut) 등이 있다. 이 기법들은 2cm 미만의 비교적 작은 조기 암이나 이형성이 심한 용종을 일괄 절제하는 데 효과적이다.

그러나 EMR은 병변이 2cm를 초과하는 경우 한 번에 절제하기 어려워 여러 조각으로 나누어 절제하는 분할절제법(EPMR)을 사용해야 한다. 이 경우 병리 조직 검사 시 절제면 평가가 어렵고, 잔여 병변이나 재발 가능성이 상대적으로 높은 한계가 있다. 이러한 이유로 더 큰 병변에는 점막하박리술(ESD)이 고려된다.

점막하박리술은 내시경적 점막 절제술의 한 종류로, 비교적 큰 병변을 한 덩어리로 완전히 절제하기 위해 개발된 고급 내시경 수술 기법이다. 내시경적 점막 절제술이 주사액을 주입하여 병변을 들어 올린 후 올림덩어리 절제를 하는 방식이라면, 점막하박리술은 병변 주변 점막을 칼로 고리 모양으로 절개한 후, 점막하층을 박리해 나가면서 병변을 완전히 적출하는 방식이다.

이 기법은 특히 조기 위암이나 조기 대장암, 그리고 크기가 2cm 이상이거나 평평한 형태의 대장용종을 완전 절제할 필요가 있을 때 주로 적용된다. 내시경적 점막 절제술로는 한 번에 절제하기 어려운 큰 병변을 블록 절제할 수 있어, 병리 조직 검사의 정확도를 높이고 국소 재발 위험을 낮추는 데 유리하다.

수술 과정은 다음과 같은 단계로 진행된다. 먼저, 병변의 경계를 명확히 하기 위해 색소나 협대역 영상을 이용할 수 있다. 이후, 절제할 병변 주변에 전기 수술용 칼로 점막에 표시를 하고, 점막하층에 생리식염수 등의 용액을 주입하여 병변을 들어 올린다. 그 다음, 표시된 경계를 따라 점막을 순차적으로 절개하고, 점막하층을 박리해 나가면서 병변 전체를 한 장의 조직으로 떼어내게 된다. 출혈이나 천공의 위험이 있어 세심한 조작이 필요하다.

점막하박리술의 주요 장단점은 아래 표와 같다.

이 수술은 기술적 난이도가 높고 수술 시간이 길어 숙련된 내시경 의사가 시행해야 하며, 출혈이나 천공과 같은 합병증 발생 시 신속한 대처가 가능한 시설에서 이루어져야 한다.

내시경적용종절제술 후 발생하는 출혈은 가장 흔한 합병증 중 하나이다. 출혈은 수술 중 즉시 발생할 수도 있고, 수술 후 수 시간에서 며칠 후에 지연되어 발생할 수도 있다[5].

출혈의 위험은 절제하는 용종의 크기, 모양, 위치에 따라 달라진다. 일반적으로 크기가 1cm를 넘거나, 줄기가 굵은 유경성 용종, 또는 맹장이나 우측 결장에 위치한 용종에서 출혈 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 또한 환자가 항혈소판제나 항응고제를 복용 중인 경우에도 출혈 가능성이 증가한다.

수술 중 출혈이 발생하면 내시경을 통해 다양한 지혈법을 적용한다. 주로 사용되는 방법은 다음과 같다.

지연 출혈이 발생한 경우, 증상으로 검은색 변(각변)이나 선홍색 혈변, 어지러움, 빈맥 등이 나타날 수 있다. 이러한 증상이 나타나면 즉시 병원을 방문해야 하며, 대부분의 경우 재내시경 검사를 통해 성공적으로 지혈할 수 있다. 드물게 대량 출혈로 인해 수혈이나 혈관조영술을 통한 색전술, 외과적 수술이 필요할 수도 있다.

천공은 내시경적용종절제술 중 또는 수술 후 발생할 수 있는 심각한 합병증 중 하나이다. 이는 내시경을 이용해 용종을 절제하거나 점막을 벗겨내는 과정에서 장벽이 완전히 뚫려 장 내용물이 복강 내로 누출되는 상태를 의미한다.

천공의 발생 빈도는 시술 기법과 용종의 크기, 위치, 형태에 따라 다르다. 일반적인 용종절제술보다는 점막하박리술과 같이 보다 광범위한 절제가 필요한 경우 상대적으로 위험이 높다. 또한, 맹장 근처나 결장의 굴곡 부위, 식도 하단과 위의 접합부 등 해부학적으로 접근이 어렵거나 장벽이 얇은 부위에서 시술할 때 발생 가능성이 증가한다.

천공이 발생하면 환자는 갑작스러운 심한 복통, 복부 압통, 발열, 빈맥 등을 보일 수 있다. 의심되는 경우 즉시 단순흉부촬영 또는 복부CT 검사를 시행하여 공기복막증 등의 징후를 확인한다. 작은 천공이 의심되거나 증상이 미미한 경우 금식, 정맥수액 공급, 항생제 투여 등의 보존적 치료로 호전될 수 있으나, 대부분의 경우 천공 부위를 봉합하는 응급수술이 필요하다. 최근에는 복강경 수술을 통한 봉합이 증가하는 추세이다[6].

내시경적용종절제술 후 발생하는 감염은 비교적 드문 합병증이지만, 발생할 경우 심각한 결과를 초래할 수 있다. 감염은 주로 대장에서 시행된 절제술 후에 발생하며, 특히 천공이 동반되었거나 절제 부위가 넓은 경우 위험도가 높아진다. 절제 과정에서 장벽을 통과한 세균이 복강 내로 유출되어 복막염이나 농양을 형성할 수 있다. 또한, 절제 부위의 국소 감염이나 균혈증이 발생할 수도 있다.

감염의 증상으로는 지속되는 발열, 오한, 복통, 복부 압통, 구역 및 구토 등이 나타난다. 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알려야 한다. 감염이 의심되면 혈액 검사를 통해 백혈구 수치와 염증 지표를 확인하고, 복부 컴퓨터단층촬영 등을 시행하여 농양이나 복막염의 징후를 평가한다.

치료는 감염의 원인과 중증도에 따라 달라진다. 경미한 경우 경구 또는 정맥 주사 항생제 투여로 조절할 수 있다. 그러나 농양이 형성된 경우 경피적배액술을 통해 고름을 제거해야 할 수 있으며, 광범위한 복막염이나 항생제 치료에 반응하지 않는 경우 개복 수술이 필요할 수도 있다. 예방을 위해 수술 전 적절한 장 청소와 무균적 기법 준수가 필수적이다.

수술 직후 환자는 회복실에서 안정을 취하며, 혈압과 맥박 등 생체 징후를 모니터링한다. 진정제의 영향이 완전히 사라질 때까지 휴식을 취해야 한다. 대부분의 단순 용종절제술은 당일 퇴원이 가능하다. 그러나 절제 범위가 크거나 점막하박리술과 같은 광범위한 시술을 받은 경우, 또는 합병증 발생 위험이 높은 환자는 1~2일간 입원하여 경과를 관찰하기도 한다.

퇴원 시 의료진은 수술 부위의 상태와 발생 가능한 합병증에 대한 주의사항을 상세히 설명한다. 일반적으로 퇴원 후 24시간 동안은 운전이나 중요한 결정을 내리는 행위를 피해야 한다. 통증은 대부분 미약하지만, 필요한 경우 의사의 처방에 따라 진통제를 복용할 수 있다.

퇴원 후 첫 1주일은 특별한 주의가 필요하다. 수술 부위의 치유를 방해할 수 있는 아스피린이나 항염증제 등의 약물 복용은 의사와 상의해야 한다. 정기적인 외래 방문을 통해 병리 검사 결과를 확인하고, 이후 대장내시경 검사 주기 등 추적 관찰 계획을 수립받게 된다.

수술 후 첫 24~48시간은 연식이나 유동식을 섭취하는 것이 일반적이다. 뜨겁거나 자극적인 음식, 알코올, 카페인 음료는 피해야 하며, 충분한 수분을 섭취하여 탈수를 예방한다. 대부분의 경우 수술 다음 날부터 부드러운 죽이나 미음, 삶은 야채, 두부, 생선 살코기 등을 포함한 식단으로 서서히 전환할 수 있다.

수술 후 1주일 정도는 무거운 물건 들기, 격렬한 운동, 장시간 앉아 있기, 장거리 여행 등을 피해야 한다. 이는 복강 내 압력을 높여 출혈이나 천공의 위험을 증가시킬 수 있다. 가벼운 산책은 혈액 순환에 도움이 되지만, 본격적인 운동은 의사와 상담 후 보통 1~2주 후에 재개한다. 변비를 유발하거나 배변 시 과도한 힘을 주게 하는 행동은 삼가야 한다.

특히 점막하박리술과 같이 광범위한 절제가 이루어진 경우, 식이 제한 기간과 활동 제한 기간이 더 길어질 수 있다. 모든 식이 및 생활 지침은 시행된 수술의 종류, 절제된 용종의 크기와 위치, 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 의사가 개별적으로 조정한다. 이상 증상[8]이 나타나면 즉시 병원에 연락해야 한다.