위궤양 (r1)

헬리코박터 파일로리 감염은 위궤양의 가장 흔한 원인이다. 전 세계 위궤양 환자의 약 90% 이상이 이 세균에 감염되어 있다[2]. 이 세균은 위 점막에 서식하며, 위산이 강한 산성 환경에서도 생존할 수 있는 독특한 능력을 지닌다. 헬리코박터 파일로리는 요소를 분해하여 암모니아를 생성하는 우레아제 효소를 분비하여 자신을 둘러싼 산성을 중화시킨다.

감염이 지속되면 세균은 위 점막의 보호층을 손상시키고 만성 위염을 유발한다. 이 과정에서 세균이 생성하는 독소와 면역 반응에 의해 점막의 방어 기전이 약화된다. 결과적으로 위산과 펩신의 공격으로부터 점막이 취약해지면서 궤양이 발생한다. 감염 경로는 주로 오염된 음식물이나 물을 통한 경구-경구 또는 분변-경구 경로로 알려져 있으나, 정확한 전파 기전은 완전히 규명되지 않았다.

헬리코박터 파일로리 감염과 위궤양 발생 위험도는 다음과 같은 요인에 의해 영향을 받는다.

이 세균의 제거, 즉 제균 치료는 위궤양의 치유를 촉진하고 재발을 현저히 줄이는 근본적인 치료법이다. 따라서 위궤양이 확인된 환자에서는 대부분 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 검사하고, 양성일 경우 항생제를 포함한 약제로 제균 치료를 시행한다.

비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)의 장기적 또는 과다 사용은 위궤양의 주요 원인 중 하나이다. 이 약물들은 통증, 염증, 열을 줄이는 데 효과적이지만, 위점막을 보호하는 프로스타글란딘의 합성을 억제하는 방식으로 작동한다. 프로스타글란딘은 위산 분비를 억제하고 점액 분비를 촉진하여 위벽을 보호하는 역할을 한다. 따라서 NSAIDs의 사용은 위 점막의 방어 기전을 약화시켜 위산과 펩신에 의한 손상을 쉽게 받게 만든다.

위험도는 사용하는 NSAIDs의 종류, 용량, 복용 기간에 따라 달라진다. 일반적으로 아스피린, 이부프로펜, 나프록센 등 비선택적 NSAIDs가 위장관 손상 위험이 더 높은 편이다. 반면, 셀레콕시브와 같은 선택적 COX-2 억제제는 위장관 부작용 위험이 상대적으로 낮지만, 심혈관계 위험 증가와 연관될 수 있다[3]. 위궤양 발생 위험을 높이는 주요 요인은 다음과 같다.

NSAIDs로 인한 위궤양은 종종 무증상으로 진행되다가 갑작스러운 출혈이나 천공 같은 심각한 합병증으로 처음 발견되는 경우가 많다. 따라서 위험 요인이 있는 환자가 NSAIDs를 필요로 할 경우, 의사는 최소 유효 용량을 최단 기간만 사용하도록 권고하며, 위장관 보호를 위한 프로톤 펌프 억제제(PPI)나 미소프로스톨 같은 약물을 함께 처방하기도 한다.

위궤양 발생에 영향을 미치는 주요 생활습관 요인으로는 흡연, 음주, 스트레스, 특정 식이 습관 등이 있습니다. 이러한 요인들은 직접적으로 위 점막을 손상시키거나, 위산 분비를 촉진하거나, 점막 방어 기전을 약화시켜 궤양 발생 위험을 높입니다.

흡연은 니코틴이 위 점막의 혈류를 감소시켜 점막의 재생과 방어 능력을 저하시키고, 위산 분비를 증가시킵니다. 또한, 헬리코박터 파일로리 감염 치료의 효과를 떨어뜨려 궤양 재발 가능성을 높입니다. 과도한 알코올 섭취는 위 점막을 직접 자극하고 손상시켜 염증을 유발하며, 위산 분비를 증가시킵니다. 특히 공복 상태에서의 음주는 점막 손상 위험이 더욱 커집니다.

만성적인 스트레스는 자율신경계와 내분비계를 통해 위산과 펩신 분비를 증가시키고, 위 점막의 혈류를 감소시켜 궤양 형성에 기여합니다. 식이 습관과 관련하여, 카페인 음료는 위산 분비를 촉진할 수 있으며, 지나치게 자극적이거나 뜨거운 음식, 기름진 음식의 과다 섭취도 위 점막에 부담을 줄 수 있습니다. 그러나 특정 음식이 직접적인 원인이라기보다는 개인의 내성을 고려한 균형 잡힌 식사가 중요합니다.

위궤양의 가장 흔한 증상은 상복부 통증이다. 이 통증은 대개 명치 부위에서 느껴지며, 식사와 관련된 특징적인 양상을 보인다. 십이지장궤양의 경우 공복 시나 식후 2~3시간 후에 통증이 심해지고, 음식을 섭취하면 일시적으로 완화되는 경향이 있다. 반면, 위궤양은 음식을 먹은 직후에 통증이 악화되는 경우가 더 흔하다. 통증은 화끈거리거나 쑤시는 듯한 느낌, 또는 공복감과 유사한 느낌으로 묘사되기도 한다.

이외의 전형적 증상으로는 소화불량, 속쓰림, 구역, 복부 팽만감, 조기 포만감 등이 포함된다. 통증은 야간에 발생하여 잠에서 깨게 만들기도 한다. 증상은 대개 수주에서 수개월에 걸쳐 지속되며, 완화와 악화를 반복하는 경과를 보인다. 일부 환자에서는 증상이 뚜렷하지 않거나 전혀 없는 경우도 있으며, 이는 특히 비스테로이드성 항염증제를 장기 복용하는 고령자에서 더 흔히 관찰된다[6].

위궤양의 합병증이 발생하면 전형적인 증상과는 구별되는 중증의 증상을 보일 수 있다. 주요 합병증인 출혈, 천공, 폐색은 각각 특징적인 임상 양상을 나타낸다.

출혈이 발생하면 토혈이나 흑색변이 나타난다. 토혈은 밝은 빨간색 피를 토하는 경우도 있고, 소화된 피로 인해 커피찌꺼기 같은 갈색 물질을 토할 수도 있다. 흑색변은 소화된 혈액이 대변을 검고 찐득찐득한 타르 모양으로 만든다[7]. 대량 출혈의 경우 현기증, 실신, 저혈압, 빠른 맥박과 같은 쇼크 증상이 동반될 수 있다.

위궤양이 위벽 전체를 뚫는 천공을 일으키면 갑작스럽고 심한 복통이 발생한다. 통증은 주로 상복부에서 시작되어 전 복부로 퍼지며, 복벽이 딱딱해지는 급성 복막염의 징후를 보인다. 환자는 종종 몸을 움츠리고 움직이지 않으려 하며, 발열과 구토가 동반될 수 있다. 폐색이 생기면 위의 유문부가 좁아져 음식물이 장으로 내려가지 못한다. 이로 인해 식후 팽만감, 심한 구토, 체중 감소가 나타나며, 구토물에 소화되지 않은 음식물이 섞여 나올 수 있다.

이러한 증상들은 모두 의학적 응급 상황을 의미한다. 즉시 병원을 방문하여 적절한 진단과 치료를 받아야 한다.

위내시경 검사는 위궤양을 진단하는 가장 정확하고 확실한 방법이다. 이 검사는 내시경이라고 불리는 가느다란 관을 환자의 입을 통해 식도와 위, 십이지장까지 삽입하여 점막을 직접 관찰한다.

검사 과정에서 의사는 궤양의 위치, 크기, 모양, 깊이를 평가하고, 활동성 출혈이나 치유 흔적과 같은 상태를 확인한다. 또한, 조직 검사를 위해 궤양 가장자리나 주변 조직에서 작은 샘플을 채취할 수 있다. 이 생검 조직은 병리학적 검사를 통해 악성 종양 여부를 배제하고, 헬리코박터 파일로리 감염을 진단하는 데 사용된다.

위내시경 검사의 결과는 궤양의 분류와 치료 방침을 결정하는 데 핵심적인 정보를 제공한다. 검사 결과에 따라 궤양은 다음과 같은 특징으로 기술된다.

이 검사는 진단뿐만 아니라, 출혈성 궤양에 대한 지혈 치료(예: 클립 결찰, 주사 치료, 열응고 등)와 같은 치료적 목적으로도 즉시 시행될 수 있다.

헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하는 검사는 위궤양의 원인을 규명하고 적절한 치료 방침을 결정하는 데 필수적이다. 검사 방법은 크게 침습적 검사와 비침습적 검사로 나뉜다.

침습적 검사는 주로 내시경 검사를 시행할 때 함께 수행된다. 내시경으로 채취한 위점막 조직을 이용하는 방법으로, 요소분해효소 검사(RUT), 조직학적 검사, 배양 검사 등이 있다. 요소분해효소 검사는 헬리코박터 파일로리가 요소를 분해하여 암모니아와 이산화탄소를 생성하는 특성을 이용한 신속 검사법이다. 조직 검체를 요소와 pH 지시약이 포함된 시약에 넣어 색상 변화를 관찰하는 방식으로, 비교적 간단하고 빠르게 결과를 얻을 수 있다. 조직학적 검사는 현미경으로 직접 세균을 관찰하는 방법이며, 배양 검사는 항생제 감수성 테스트에 유용하지만 시간이 오래 걸리고 기술적 어려움이 따른다.

비침습적 검사는 내시경 검사 없이 시행할 수 있는 방법이다. 대표적으로 요소호기 검사(UBT)와 대변 항원 검사(SAT)가 있다. 요소호기 검사는 환자가 방사성 또는 비방사성 탄소-13 또는 탄소-14로 표지된 요소를 복용한 후, 호기 중에 배출되는 표지된 이산화탄소 양을 측정하여 감염을 진단한다. 정확도가 매우 높으며, 치료 후 균의 박멸 여부를 확인하는 데도 표준적으로 사용된다. 대변 항원 검사는 대변 샘플에서 헬리코박터 파일로리의 항원을 검출하는 방법으로, 비교적 간편하고 정확하다. 혈청학적 검사(항체 검사)는 과거 감염 여부는 알 수 있으나 현재 진행 중인 활동성 감염과의 구분이 어려워 초기 진단보다는 역학 조사에 더 많이 활용된다.

검사 방법의 선택은 환자의 임상 상황, 내시경 검사 수행 여부, 검사의 가용성 등을 고려하여 이루어진다. 특히, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 복용력이 없는데 위궤양이 발견된 경우, 반드시 헬리코박터 파일로리 감염 검사를 시행하여 양성일 경우 항생제를 포함한 제균 치료를 진행해야 한다.

위궤양의 약물 치료는 궤양의 원인을 제거하고, 위산 분비를 억제하며, 점막 보호를 통해 치유를 촉진하는 것을 목표로 한다. 치료는 주로 헬리코박터 파일로리 감염 유무와 비스테로이드성 항염증제 사용 여부에 따라 달라진다.

헬리코박터 파일로리 감염이 확인된 경우, 이를 근절하는 것이 치료의 첫 번째 단계이다. 표준적인 1차 치료는 프로톤 펌프 억제제(PPI)와 두 종류의 항생제(주로 클래리스로마이신과 아목시실린)를 7~14일간 병용하는 삼제요법이다. 항생제 내성률이 높은 지역에서는 비스무트 제제를 포함한 사제요법이나 다른 항생제 조합이 사용되기도 한다. 감염 제거 후에는 위산 분비 억제제를 추가로 4~8주간 투여하여 궤양의 완전한 치유를 돕는다.

NSAIDs로 인한 궤양의 경우, 가능하면 해당 약물의 사용을 중단하는 것이 가장 중요하다. 약물 중단이 어려울 때는 위장관 손상 위험이 낮은 COX-2 선택적 억제제로 전환하거나, NSAIDs와 함께 위장 보호제를 반드시 병용한다. 위산 분비 억제를 위해 프로톤 펌프 억제제나 H2 수용체 차단제가 장기간 사용된다. 점막 보호를 위해 수크랄페이트나 프로스타글란딘 유사체인 미소프로스톨이 사용되기도 한다.

치료 약물의 주요 종류와 역할은 다음과 같다.

치료 종료 후, 특히 합병증이 있었던 경우나 재발 위험이 높은 환자에서는 궤양의 재발을 방지하기 위해 유지 요법으로 프로톤 펌프 억제제를 저용량으로 장기간 투여하기도 한다. 모든 약물 치료는 의사의 지시에 따라 정해진 기간 동안 완전히 복용해야 하며, 헬리코박터 파일로리 근절 치료 후 약 4주 이상 경과한 시점에 검사를 통해 감염이 제거되었는지 반드시 확인해야 한다.

위궤양의 치료 과정에서 생활습관 교정은 약물 치료와 함께 중요한 역할을 한다. 이는 증상을 완화하고 재발을 방지하며 치유를 촉진하는 데 목적이 있다. 주요 교정 사항으로는 흡연과 음주 습관의 중단, 식이 조절, 스트레스 관리가 포함된다.

흡연은 위 점막의 혈류를 감소시켜 위궤양의 치유를 지연시키고 재발 위험을 높인다. 따라서 금연은 필수적이다. 음주, 특히 과도한 알코올 섭취는 위 점막을 직접 자극하고 손상시킬 수 있어 피해야 한다. 카페인이 풍부한 커피나 탄산음료도 위산 분비를 촉진할 수 있어 섭취를 제한하는 것이 좋다.

식이 조절에서는 자극적이거나 위산 분비를 촉진하는 음식을 피하고 규칙적인 식사를 하는 데 중점을 둔다. 과식이나 급하게 먹는 습관, 취침 직전의 식사는 피한다. 특정 음식(매운 음식, 신 음식, 기름진 음식 등)이 개인에 따라 증상을 악화시킬 수 있으므로, 자신에게 불편함을 주는 음식을 확인하고 제한하는 것이 실용적이다. 한편, 스트레스는 직접적인 원인은 아니지만 증상을 악화시키는 요인으로 작용할 수 있어 적절한 휴식과 운동, 취미 활동 등을 통한 관리가 권장된다.

위궤양의 치료는 대부분 약물 치료와 생활습관 교정으로 이루어지지만, 일부 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 수술은 주로 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 궤양이나, 생명을 위협하는 급성 합병증이 발생했을 때 시행된다.

수술의 주요 목적은 궤양 부위를 절제하고, 위산 분비를 줄이며, 합병증을 해결하는 것이다. 과거에는 미주신경 절단술을 통해 위산 분비를 조절하는 신경을 차단하는 방법이 널리 사용되었으나, 현재는 효과적인 약물 치료법이 발달하면서 그 빈도가 크게 줄었다. 현대의 수술은 주로 다음과 같은 긴급 상황에서 이루어진다.

• 궤양 천공: 위벽에 구멍이 뚫려 복강 내로 위 내용물이 새어나가는 경우, 긴급히 구멍을 봉합하거나 해당 부위를 절제한다.

• 대량 출혈: 내시경적 지혈 시술로도 멈출 수 없는 심한 출혈이 지속될 때, 출혈 부위를 직접 노출시켜 혈관을 결찰하거나 궤양을 절제한다.

• 폐색: 궤양의 반복적인 흉터로 위의 유문부가 좁아져 음식물 통과가 막힌 경우, 폐색을 해소하기 위한 우회술이나 절제술을 시행한다.

수술 방법은 궤양의 위치와 상태에 따라 결정된다. 일반적인 방법으로는 궤양 부위만을 제거하는 국소 절제술, 위의 하부(위전정부)를 절제하는 위아전절제술, 또는 위산 분비를 담당하는 위저부를 제거하는 방법 등이 있다. 수술 후에는 일시적으로 소화 기능에 장애가 생길 수 있으며, 드물게 덤핑 증후군이나 영양 결핍 등의 합병증이 발생할 수 있다.

위궤양 출혈은 가장 흔한 합병증 중 하나로, 궤양이 점막하층의 혈관을 침범하여 발생한다. 출혈의 양과 속도에 따라 임상 양상이 경미한 흑색변에서부터 쇼크를 동반한 대량 토혈까지 다양하게 나타난다.

출혈성 위궤양의 주요 증상은 토혈과 흑색변이다. 토혈은 밝은 빨간색 또는 커피찌꺼기 같은 갈색의 피를 토하는 것이며, 위장 내에서 혈액이 일정 시간 머물러 있으면 헤모글로빈이 위산에 의해 변성되어 이러한 색을 띈다. 흑색변은 소화관을 통과하며 변질된 혈액이 배출되어 검고 타르처럼 끈적거리는 변을 보이는 것이다. 대량 출혈의 경우 현기증, 실신, 창백함, 빠른 맥박, 저혈압과 같은 저혈량성 쇤크의 징후가 동반될 수 있다.

진단은 주로 상부위장관내시경을 통해 이루어진다. 내시경 검사는 출혈 부위를 직접 확인할 뿐만 아니라, 포레스트 분류(Forrest classification)를 통해 재출혈 위험을 평가하고, 즉각적인 지혈 치료를 시행할 수 있다는 점에서 중요하다. 지혈 방법에는 주사요법(에피네프린 주사), 열응고술, 혈관클립 적용 등이 있다.

치료는 환자의 상태와 출혈의 심각도에 따라 다르다. 초기 응급 처치로 수액 공급과 수혈을 통한 혈역학적 안정화가 선행된다. 약물 치료에는 양성자펌프억제제(PPI)의 고용량 정주 요법이 표준적으로 사용되어 위산 분비를 억제하고 혈병 안정화를 도모한다. 내시경적 지혈에 실패하거나 재출혈이 반복되는 경우, 혈관조영술을 통한 색전술이나 외과적 수술(궤양 절제 및 혈관 결찰)이 필요할 수 있다.

위궤양의 천공은 위벽의 궤양이 심화되어 위벽 전체를 관통하는 상태를 의미한다. 이는 급성 복막염을 유발하는 응급 상황으로, 즉각적인 의학적 개입이 필요하다.

천공이 발생하면 위 내용물이 복강으로 유출되어 심한 복통, 복부 강직, 발열, 구토 등의 증상을 보인다. 통증은 갑작스럽게 시작되며, 초기에는 상복부에 국한되다가 전 복부로 퍼지는 양상을 보인다. 환자는 종종 몸을 웅크린 자세를 취하며, 복부를 만지면 딱딱하게 뻣뻣해진 복부 강직이 나타난다. 방치될 경우 패혈증과 쇼크로 진행되어 생명을 위협할 수 있다.

진단은 주로 병력 청취와 신체 검진, 그리고 영상 검사를 통해 이루어진다. 서있는 자세에서 찍은 흉부 및 복부 단순 X-선 사진에서 횡격막 아래에 공기층이 보이는 기복이 확인되면 천공을 강력히 시사하는 소견이다. 복부 컴퓨터단층촬영은 더 정확한 위치 확인과 복강 내 유출 정도를 평가하는 데 유용하다.

치료는 거의 항상 수술을 요구한다. 수술의 목표는 천공된 부위를 봉합하고 복강을 세척하여 감염을 제어하는 것이다. 수술 방법은 천공의 크기, 위치, 발생 후 경과 시간, 환자의 전신 상태에 따라 결정된다. 단순 봉합술이 가장 일반적이지만, 광범위한 궤양이나 악성 종양이 의심되는 경우에는 위절제술이 수행될 수도 있다. 수술 전후에는 정맥 항생제 투여와 수액 공급이 필수적이다.

위궤양의 합병증 중 하나인 폐색은 위의 유문부나 십이지장의 시작 부분인 유문부 또는 십이지장 구부에 위치한 궤양이 치유 과정에서 반복적인 염증과 흉터 형성을 일으켜 발생한다. 이로 인해 위에서 소장으로 음식물이 통과하는 통로가 좁아지거나 완전히 막히게 된다. 이 상태를 '유문협착' 또는 '십이지장 협착'이라고도 부른다.

폐색의 주요 증상은 식후 복부 팽만감, 심한 구역, 반복되는 구토를 포함한다. 구토물은 수 시간 또는 전날 먹은 음식이 소화되지 않은 채로 나오는 특징이 있다[9]. 환자는 식욕 부진과 체중 감소를 경험할 수 있으며, 심한 경우 탈수와 전해질 불균형에 빠질 수 있다.

진단은 환자의 증상과 이학적 검진(위에서 물소리가 들리는 '성수음' 등)을 바탕으로 의심하며, 상부위장관내시경 검사나 바륨 삼킴 검사를 통해 확진한다. 내시경 검사는 협착 부위를 직접 관찰하고, 조직 검사를 시행할 수 있는 장점이 있다.

치료는 환자의 상태와 협착의 정도에 따라 달라진다. 초기에는 위배액관을 삽입하여 위 내용물을 빼내고, 수액 요법으로 영양 상태와 전해질을 교정한다. 이후 양성자펌프억제제 등의 약물로 궤양과 염증을 치료하여 부종을 가라앉히는 보존적 치료를 시도한다. 그러나 흉터 조직으로 인한 기계적 폐색이 심하여 보존적 치료에 반응하지 않으면, 협착 부위를 넓히는 풍선확장술이나 협착 부위를 절제하고 위와 소장을 연결하는 위장문합술 등의 수술적 치료가 필요하다.