역류성 식도염 (r1)

위 내용물의 역류는 주로 하부 식도 괄약근의 기능 장애에 의해 발생합니다. 하부 식도 괄약근은 식도와 위의 경계에 위치한 근육성 밸브로, 평소에는 수축 상태를 유지하여 위 내용물의 역류를 방지합니다. 음식물을 삼킬 때만 이완되어 음식물이 위로 내려가도록 합니다. 이 괄약근의 일시적 이완 빈도가 증가하거나, 근육의 긴장도가 지속적으로 낮아지는 경우 위 내용물이 식도로 역류하게 됩니다.

역류의 주요 원인은 다음과 같은 기전들의 복합적 작용으로 설명됩니다.

역류된 위 내용물 중 위산과 펩신(소화 효소)이 식도 점막을 직접 손상시키는 주요 인자입니다. 특히 위산은 펩신을 활성화시키고, 식도 점막의 세포 간 결합을 약화시켜 손상을 촉진합니다. 최근에는 담즙 역류도 중요한 손상 인자로 주목받고 있습니다. 담즙은 위장관 수술 후나 위산 분비 억제제를 복용 중인 환자에서 역류될 수 있으며, 위산과 상승작용을 일으켜 점막 손상을 가중시킵니다.

위 내용물이 식도 점막과 장시간 접촉하면 화학적 손상이 발생합니다. 위산과 펩신이 주요 공격 인자로 작용하며, 담즙 성분이 함께 역류될 경우 손상이 더욱 가중됩니다[2]. 이 공격 인자들은 상피세포 간의 접합을 약화시키고, 세포 자체를 직접 손상시켜 세포사멸을 유도합니다.

식도 점막은 이러한 공격에 대해 방어 기전을 가지고 있습니다. 타액 분비를 통한 산 중화, 식도 점막 자체의 중탄산염 분비, 손상된 상피의 빠른 재생, 그리고 점액 층 형성이 주요 방어 체계입니다. 역류성 식도염은 이러한 공격 인자의 강도와 빈도가 방어 기전을 압도할 때 발생합니다.

손상 과정은 점차적으로 진행됩니다. 초기에는 편평상피의 기저부 세포 증식과 유두의 연장이 관찰되는 반사성 식도염 단계를 보입니다. 손상이 지속되면 침식이 발생하며, 심각한 경우 궤양으로 발전할 수 있습니다. 만성적인 염증과 치유의 반복은 결국 바렛식도라는 장상피화생을 유발할 수 있으며, 이는 식도선암의 전암성 병변으로 간주됩니다.

손상의 정도는 로스앤젤레스 분류와 같은 내시경적 분류 체계를 통해 평가됩니다. 이 분류는 점막 손상의 범위와 심각도를 A, B, C, D 등급으로 나눕니다.

역류성 식도염의 발생과 악화에 영향을 미치는 주요 생활습관 요인은 다음과 같다. 이 요인들은 위산 분비를 촉진하거나 하부 식도 괄약근의 압력을 낮추어 위 내용물의 역류를 쉽게 만들거나, 식도 점막과 직접 접촉하여 자극을 유발한다.

식습관은 가장 중요한 요인 중 하나이다. 과식은 위 내압을 급격히 높여 역류를 유발한다. 기름진 음식, 튀긴 음식, 초콜릿, 민트, 카페인 음료(커피, 콜라 등), 탄산음료, 과일 주스, 매운 음식, 신 음식은 하부 식도 괄약근을 이완시키거나 위산 분비를 증가시킨다. 특히 취침 전 2-3시간 이내의 식사는 위가 가득 찬 상태로 눕게 만들어 역류 가능성을 크게 높인다.

흡연은 니코틴이 하부 식도 괄약근의 긴장도를 떨어뜨리고 타액 분비를 감소시켜 식도의 산을 중화하는 능력을 약화시킨다. 음주 역히 괄약근을 이완시키고 식도 운동성을 저하시킨다. 꽉 끼는 벨트나 옷은 복부를 압박하여 위 내압을 높인다. 눕거나 구부정한 자세는 중력에 의한 방어 기전을 무력화시켜 역류를 쉽게 만든다.

비만, 특히 복부 비만은 복강 내 압력을 높여 위를 압박하고 하부 식도 괄약근에 부담을 준다. 지속적인 만성 스트레스도 위산 분비를 증가시키고 위의 운동 기능에 변화를 줄 수 있다[3]. 따라서 식습관 개선, 금연, 금주, 적정 체중 유지, 스트레스 관리 등 생활습관의 교정은 역류성 식도염 치료와 예방의 첫걸음이 된다.

역류성 식도염의 주요 해부학적 요인은 하부 식도 괄약근의 기능 부전입니다. 이 괄약근은 위와 식도의 경계에 위치한 근육으로, 음식이 통과할 때만 이완되고 평소에는 수축하여 위 내용물의 역류를 방지하는 문 역할을 합니다. 이 근육의 압력이 낮아지거나 비정상적으로 이완되는 경우, 위산과 소화 효소가 식도로 쉽게 역류하게 됩니다. 또한 횡격막을 통과하는 식도의 단면이 약해져 식도열공탈장이 발생하면, 하부 식도 괄약근이 위로 끌어올려져 그 기능이 더욱 약화됩니다.

기능적 요인으로는 위배출지연이 중요합니다. 위의 운동 기능이 저하되어 음식물이 위에 오래 머무르면 위 내압이 증가하고, 역류 가능성이 높아집니다. 이는 당뇨병이나 경피증과 같은 전신 질환에서 동반될 수 있습니다. 또한 위산 과다 분비는 역류물의 공격성을 증가시켜 점막 손상을 촉진합니다.

위의 해부학적 구조와 관련된 다른 요인들도 존재합니다. 위각도가 날카롭게 유지되지 못하면 역류를 방지하는 밸브 메커니즘이 약화됩니다. 선천적이거나 수술 후 발생한 위기능저하증도 위 배출을 지연시키는 원인이 됩니다.

일부 약물은 하부 식도 괄약근의 압력을 낮추거나 위 배출을 지연시켜 위식도 역류를 유발하거나 악화시킬 수 있다. 대표적인 약물로는 칼슘 채널 차단제, 질산염, 테오필린, 항콜린제, 벤조디아제핀 계열의 진정제, 프로게스테론 등이 포함된다[4]. 또한 비스포스포네이트나 철분제 같은 약물은 직접적인 식도 점막 자극을 통해 식도염을 일으킬 수 있다.

다양한 기저 질환이 역류성 식도염의 위험을 높인다. 위마비는 위 내용물의 배출이 지연되어 위 내압을 증가시키고 역류 가능성을 높인다. 경피증이나 쇼그렌 증후군과 같은 결체 조직 질환은 식도의 운동 기능 장애를 동반할 수 있다. 비만은 복강 내 압력을 상승시키는 주요 기계적 요인이다. 허탈 탈장은 하부 식도 괄약근과 횡격막 사이의 해부학적 관계를 변화시켜 역류 장벽을 약화시킨다.

역류성 식도염의 가장 흔하고 특징적인 증상은 가슴쓰림과 산역류이다. 가슴쓰림은 가슴 중앙부위에서 타는 듯한 느낌이나 통증이 목쪽으로 올라오는 증상으로, 식후나 누운 자세, 몸을 구부릴 때 악화되는 경향이 있다. 산역류는 위 내용물, 특히 산성 액체가 목구멍까지 올라오는 느낌을 말하며, 쓴맛이나 신맛을 동반할 수 있다.

이러한 증상은 대부분 식사와 관련되어 나타나며, 특히 기름진 음식, 과일 주스, 커피, 탄산음료, 알코올 등을 섭취한 후에 더 두드러진다. 증상은 누워있을 때 중력의 도움이 없어지기 때문에 야간에 악화되는 경우가 많다. 일부 환자에서는 증상이 구역질, 트림, 복부 팽만감과 같은 상복부 불편감과 함께 나타나기도 한다.

전형적 증상의 빈도와 심각도는 개인에 따라 차이가 크다. 간헐적으로만 증상을 경험하는 경우부터 일상생활에 지장을 주는 지속적 증상을 호소하는 경우까지 다양하게 나타난다. 증상의 강도가 반드시 식도 점막 손상의 정도와 비례하는 것은 아니라는 점이 중요하다[5].

역류성 식도염 환자들은 가슴쓰림이나 산역류 같은 전형적 증상 외에도 다양한 비전형적 증상을 경험할 수 있다. 이러한 증상은 식도 외 장기에 영향을 미쳐 진단을 어렵게 만들거나 다른 질환과 혼동을 일으킬 수 있다.

비전형적 증상 중 가장 흔한 것은 만성 기침과 후두염 증상이다. 위산이 식도를 넘어 후두와 기관까지 역류하면 자극을 유발하여 지속적인 기침, 목이 쉬는 증상, 목의 이물감(이물감)을 야기한다. 이는 특히 밤에 누워 있을 때 악화되는 경향이 있다. 또한 천식과 유사한 증상, 즉 호흡곤란, 천명음(쌕쌕거림), 가슴의 답답함을 유발할 수 있다. 일부 환자에서는 역류가 중이염이나 부비동염의 원인이 되기도 한다.

더 드물게는 구강 내에서 쓴맛이나 신맛을 느끼는 구역감, 타액 분비 증가, 치아 법랑질의 침식이 발생할 수 있다. 또한 흉통이 나타나 협심증이나 심장 질환과 구별이 필요한 경우도 있다. 이러한 이소 증상들은 위산이 직접 식도 점막에 접촉하지 않고도 미주 신경 반사 등을 통해 발생할 수 있어, 역류성 식도염과의 연관성을 쉽게 인지하지 못하는 경우가 많다.

환자는 자세한 병력 청취를 통해 증상의 특징을 평가받는다. 주요 평가 요소는 가슴쓰림과 산역류의 빈도, 심각도, 발생 시기(예: 식후, 야간, 누운 자세), 그리고 증상을 악화시키거나 완화시키는 요인이다. 의사는 비전형적 증상이나 이소 증상의 존재 여부도 확인한다. 이는 역류성 식도염의 진단에서 가장 기본적이고 중요한 단계이다.

초기 평가에는 역류 증상 설문지의 사용이 도움이 될 수 있다. 대표적으로 GERD-Q(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire)가 널리 활용된다. 이 설문지는 지난 1주일 동안의 증상 빈도와 심각도를 점수화하여, 질환의 가능성과 삶에 미치는 영향을 객관적으로 판단하는 보조 도구 역할을 한다.

병력 청취 시에는 반드시 '경고 증상'의 존재를 확인해야 한다. 이는 더 심각한 질환을 시사할 수 있다. 주요 경고 증상으로는 설명되지 않는 체중 감소, 연하곤란(삼킴곤란), 연통(삼킬 때 통증), 위장관 출혈, 빈혈, 지속적인 구토 등이 포함된다. 이러한 증상이 발견되면 즉시 추가적인 검사, 특히 상부 위장관 내시경 검사를 시행하여 식도암이나 다른 기질적 질환을 배제해야 한다.

내시경 검사, 특히 상부위장관내시경은 역류성 식도염을 진단하고 평가하는 데 가장 핵심적인 검사이다. 이 검사를 통해 식도 점막을 직접 관찰하여 염증, 궤양, 식도협착, 바렛식도 등의 합병증 유무를 확인할 수 있다. 또한 조직 검사를 시행하여 악성 종양 여부를 배제하거나 바렛식도의 존재를 확진할 수 있다.

검사 시 주로 사용되는 내시경적 분류 체계는 로스앤젤레스 분류이다. 이 분류는 점막 손상의 정도와 범위에 따라 등급을 A에서 D까지 나눈다. 등급 A는 점막의 미란(찢김)이 하나 이상 존재하지만, 각각의 길이가 5mm를 넘지 않는 경우이다. 등급 B는 적어도 하나 이상의 미란이 5mm 이상으로 길어지지만, 서로 연결되지 않은 경우이다. 등급 C는 하나 이상의 미란이 서로 연결되어 식도 내벽 전체의 75% 미만을 침범한 상태를, 등급 D는 점막 손상이 식도 내벽 전체의 75% 이상을 차지하는 가장 심한 상태를 의미한다[7].

그러나 역류성 식도염 환자 상당수는 내시경 검사에서 식도 점막에 뚜렷한 이상 소견이 발견되지 않는 경우가 많다. 이러한 상태를 내시경 음성 역류병 또는 비미란성 역류병이라고 부른다. 따라서 증상이 있더라도 내시경 검사상 정상 소견이 관찰된다고 해서 역류성 식도염을 배제할 수는 없다. 내시경 검사의 주요 목적은 심한 식도염의 확인, 합병증의 진단, 그리고 다른 질환(예: 식도암, 감염성 식도염)의 감별에 있다.

역류 검사는 역류성 식도염의 진단과 중증도 평가, 치료 반응 판정에 활용되는 객관적인 검사법이다. 특히 내시경상 이상 소견이 없는 비침식성 역류병(NERD)이나 비전형적 증상을 보이는 경우, 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 역류성 식도염의 평가에 중요한 역할을 한다. 주요 검사법으로는 식도 산도 검사, 식도 내압 측정법, 식도 조영술 등이 있다.

식도 산도 검사는 역류의 객관적 증거를 확보하는 가장 표준적인 검사이다. 24시간 동안 식도 하부에 위치한 pH 센서를 통해 산성 역류( pH < 4 )의 빈도, 지속 시간, 증상과의 연관성을 평가한다. 무선 pH 모니터링은 비디 캡슐을 식도 점막에 부착하여 보다 장기간(보통 48~96시간) 검사를 가능하게 하며, 일상 생활에 대한 제약이 적다. 또한 위식도역류병과 과민성 식도를 감별하는 데 도움을 준다. 임피던스 검사는 pH 변화와 관계없이 모든 액체 및 가스 역류를 감지할 수 있어, 약산성 또는 비산성 역류의 평가에 유용하다.

식도 내압 측정법은 식도의 운동 기능을 평가하는 검사이다. 고해상도 장비를 사용하여 하부식도괄약근의 기저 압력과 이완 기능, 식도 본연의 연동 운동을 정량적으로 분석한다. 이 검사는 경련성 식도 운동 장애 등 역류 증상과 유사한 증상을 일으킬 수 있는 다른 식도 질환을 배제하는 데 필수적이며, 특히 수술적 치료(위저부 접힘술)를 고려할 때 식이탈장의 유무와 하부식도괄약근의 기능 상태를 평가하기 위해 반드시 시행된다. 식도 조영술은 바륨을 이용한 X선 검사로, 역류 자체를 직접 보여주는 데는 제한적이지만, 식도의 해부학적 이상(예: 식이탈장, 협착, 궤양)이나 중증 역류성 식도염의 합병증을 평가하는 데 도움을 준다.

역류성 식도염의 치료에서 생활습관 교정은 약물 치료의 기초가 되며, 증상 완화와 재발 방지에 중요한 역할을 한다. 이는 주로 위산 역류를 유발하거나 악화시키는 요인들을 피하고, 식도 하부 괄약근의 압력을 높이며 위 배출을 촉진하는 데 초점을 맞춘다.

식습관 관리가 핵심적인 부분을 차지한다. 과식은 위 내압을 급격히 높여 역류를 유발하므로, 소량의 식사를 자주 하는 것이 권장된다. 취침 전 2~3시간 내에 음식물을 섭취하지 않아야 한다. 기름진 음식, 초콜릿, 민트류, 커피, 탄산음료, 과일 주스, 알코올 등은 식도 하부 괄약근의 이완을 유발하거나 위산 분비를 촉진하여 피해야 한다. 매운 음식, 신 과일(감귤류, 토마토), 고카페인 음료는 직접적으로 식도 점막을 자극할 수 있다.

체위 관리와 생활 습관 개선도 필수적이다. 식후 바로 눕는 것을 피하고, 특히 취침 시 머리와 상체를 15~20cm 정도 높이는 것이 역류를 감소시킨다. 복압을 증가시키는 꽉 끼는 옷이나 벨트 착용은 자제한다. 비만은 복강 내 압력을 높이는 주요 위험 요인이므로 체중 감량이 매우 중요하다. 흡연은 타액 분비를 감소시키고 식도 괄약근을 이완시켜 역류를 악화시키므로 금연이 반드시 필요하다. 일부 환자에서는 특정 약물(예: 일부 진통제, 칼슘 채널 차단제, 질산염 제제 등)이 증상을 악화시킬 수 있어 의사와의 상담이 필요하다.

역류성 식도염의 약물 치료는 주로 위산 분비를 억제하거나 중화시켜 식도 점막의 손상을 줄이고 증상을 완화하는 것을 목표로 한다. 치료는 증상의 빈도와 중증도, 내시경 소견에 따라 단계적으로 진행된다. 약물 치료의 핵심은 양성자 펌프 억제제를 사용하는 것이며, 필요에 따라 다른 약제들이 보조적으로 활용된다.

주요 약물군은 다음과 같다.

치료는 일반적으로 1일 1회 PPI를 4주에서 8주간 투여하는 유도 치료로 시작한다. 대부분의 환자에서 증상과 식도염이 호전된다. 이후 증상이 재발하는 경우 유지 치료를 고려한다. 유지 치료는 최소 유효 용량의 PPI를 장기간 투여하거나, 필요시 약물을 복용하는 간헐적 요법 또는 증상 발생 시 요법으로 진행된다. PPI에 반응이 불충분한 난치성 역류성 식도염의 경우, 용량을 증가시키거나 다른 PPI로 변경해 볼 수 있으며, 위장 운동 촉진제를 병용하기도 한다. 모든 약물 치료는 생활습관 교정과 함께 시행될 때 가장 효과적이다.

역류성 식도염의 치료에서 수술적 치료는 주로 약물 치료에 반응하지 않거나, 약물에 대한 의존성을 줄이고자 하는 환자, 또는 허탈과 같은 해부학적 결함이 있는 경우에 고려됩니다. 가장 대표적인 수술은 복강경을 이용한 위식도역류병 수술인 니센(Nissen) 위저부 접힘술입니다. 이 수술은 위의 윗부분(저부)을 식도 하단부 주위로 감싸 인공적인 괄약근을 만들어 역류를 방지하는 원리입니다.

수술의 적응증은 명확한 위식도역류병 진단 하에 다음 조건을 충족하는 경우입니다: 장기간의 양성자 펌프 억제제 치료에도 증상이 호전되지 않거나, 약물을 중단하면 증상이 재발하는 경우, 대용량 약물 치료에 불편함을 느끼는 경우, 식도열공허탈이 동반된 경우, 또는 후두염, 천식 등 식도 외 증상이 심한 경우입니다. 반면, 수술 전 반드시 상부위장관내시경과 식도내압측정법, 24시간 식도 pH 모니터링 등의 검사를 통해 역류의 객관적 증거와 식도의 운동 기능을 평가해야 합니다.

수술 방법은 대부분 복강경을 통한 최소 침습 수술로 시행되며, 그 유형은 위를 감싸는 범위에 따라 다양합니다. 완전 감싸기(360도, 니센 법)가 가장 일반적이지만, 식도 운동 기능이 저하된 환자에게는 부분 감싸기(270도 투페 법, 180도 도르 법)를 선택하여 연하곤란의 위험을 줄이기도 합니다. 최근에는 위저부 접힘술과 함께 허탈 수복을 동시에 수행하는 것이 표준입니다.

수술의 성공률은 적절한 환자 선택 시 약 85-90%에 이르지만, 일부 환자에서는 수술 후 부작용이 발생할 수 있습니다. 가장 흔한 것은 일시적인 연하곤란이며, 대부분 시간이 지나면 호전됩니다. 드물게는 가스팽만증, 설사, 또는 감싸진 부분이 풀어지는 재발이 발생할 수 있습니다. 따라서 수술은 환자의 상태와 기대를 고려하여 신중하게 결정해야 합니다.

역류성 식도염이 장기간 지속되거나 적절히 치료되지 않으면 여러 가지 심각한 식도 합병증을 초래할 수 있습니다. 가장 흔한 합병증은 식도궤양과 식도협착입니다. 식도궤양은 위산에 의한 점막 손상이 심해져 점막하층까지 궤양이 형성되는 상태로, 통증과 출혈을 유발할 수 있습니다. 식도협착은 이러한 염증과 궤양이 반복적으로 치유되는 과정에서 섬유화가 일어나 식도 내강이 좁아지는 현상입니다. 이로 인해 음식물을 삼키기 어려운 연하곤란 증상이 나타나며, 심한 경우 고형식 섭취가 불가능해질 수 있습니다.

가장 위험한 합병증은 바렛식도의 발생입니다. 이는 장기간의 산성 역류 자극에 대한 방어 기전으로, 정상적인 식도의 편평상피세포가 위나 장의 원주상피세포로 변성(화생)되는 현상입니다. 바렛식도 자체는 증상을 유발하지 않지만, 식도선암으로 발전할 수 있는 전암성 병변으로 간주됩니다. 바렛식도가 있는 환자는 식도선암 발생 위험이 일반 인구에 비해 현저히 높아지므로 정기적인 상부위장관내시경 검사를 통한 감시가 필수적입니다.

드물지만 심각한 합병증으로 식도천공이 발생할 수 있습니다. 심한 궤양이 식도 벽 전체를 뚫는 경우로, 흉부에 갑작스러운 심한 통증과 함께 패혈증이나 종격동염을 일으켜 생명을 위협할 수 있습니다. 또한 만성적인 출혈로 인한 철결핍성 빈혈도 식도 합병증의 하나로 나타날 수 있습니다.

역류성 식도염의 합병증은 식도에 국한되지 않고 다양한 식도 외 장기에 영향을 미칠 수 있다. 가장 흔한 식도 외 합병증은 후두염, 인후염, 기관지염과 같은 상기도 증상 및 염증이다. 위산이 후두나 기관지로 흡인되면 만성적인 기침, 목소리 변화, 목 이물감 등의 증상을 유발하며, 이를 후두인두역류라고 부른다. 또한, 천식과의 연관성이 잘 알려져 있는데, 특히 야간에 악화되는 기침형 천식의 중요한 원인 중 하나로 작용한다.

치아 침식 또한 주목할 만한 합병증이다. 지속적인 위산 역류로 인해 구강 내 산도가 낮아지면 치아 법랑질, 특히 구치의 협면과 전치의 설면이 침식될 수 있다. 이는 치아 민감증을 유발하고 심미적 문제를 일으킬 수 있다. 드물게는 만성적인 역류가 중이염이나 부비동염의 악화 요인이 될 수 있다는 보고도 있다.

이러한 식도 외 합병증은 전형적인 가슴쓰림이나 역류 증상 없이 나타나는 경우가 많아 진단이 늦어질 수 있다. 따라서 원인 불명의 만성 기침, 후두 증상, 치아 침식이 있는 환자에서는 역류성 식도염을 의심해 볼 필요가 있다. 치료는 기본적인 역류 조절 치료와 함께 이비인후과나 치과 등 관련 진료과의 협진이 필요할 수 있다.