심근경색

동맥경화는 심근경색의 가장 근본적인 원인이다. 이는 관상동맥의 내벽에 콜레스테롤, 지방, 칼슘 및 기타 물질이 침착되어 죽상판이라는 두꺼운 플라크를 형성하는 과정이다. 시간이 지남에 따라 이 플라크는 동맥 내강을 점차 좁혀 혈류를 감소시킨다. 동맥경화 자체는 서서히 진행되지만, 심근경색은 주로 이 플라크가 갑자기 파열되면서 발생한다.

플라크가 파열되면 그 안에 있던 물질이 혈류로 노출된다. 이를 외부 물질로 인식한 신체는 급성 염증 반응을 일으키고, 응고 과정을 활성화시켜 손상 부위에 혈전을 형성한다. 이 혈전은 매우 빠르게 생성되어 이미 좁아진 동맥을 완전히 막을 수 있다. 혈전에 의한 급성 폐쇄는 심장 근육에 산소와 영양분 공급을 갑자기 중단시켜 심근 세포의 괴사를 초래한다.

따라서 심근경색은 단순히 혈관이 좁아지는 동맥경화 자체보다는, 이로 인해 발생한 불안정한 플라크의 파열과 그에 따른 급성 혈전 형성이 직접적인 유발 기전이다. 이 과정은 몇 분에서 몇 시간 내에 일어나며, 혈전이 얼마나 빨리 제거되어 혈류가 재개되느냐가 심장 근육 손상의 범위와 환자의 예후를 결정하는 핵심 요소가 된다.

고혈압, 당뇨병, 고지혈증은 심근경색의 주요 위험 요인으로, 모두 동맥경화를 촉진하고 가속화하는 역할을 한다.

고혈압은 혈관 벽에 지속적인 높은 압력을 가한다. 이는 혈관 내피 세포에 손상을 입히고, 손상된 부위에 콜레스테롤이 침착되기 쉬운 환경을 만든다. 또한 혈관 벽 자체가 두꺼워지고 딱딱해지는 동맥경화증을 직접 유발한다. 당뇨병은 높은 혈당 수치가 혈관 내피를 손상시키고, 혈액의 점도를 높이며, 혈소판의 응집 기능을 항진시킨다. 이로 인해 혈전이 쉽게 형성되고 동맥경화가 빠르게 진행된다. 당뇨병 환자는 통증을 느끼는 신경 기능이 저하되어 심근경색의 전형적인 흉통 증상을 느끼지 못하는 경우가 많아 진단이 늦어질 위험이 있다.

고지혈증, 특히 LDL 콜레스테롤(나쁜 콜레스테롤) 수치가 높은 상태는 동맥경화의 직접적인 원인 물질이다. LDL 콜레스테롤은 혈관 벽에 침착되어 죽상경화반을 형성한다. 반면 HDL 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤)은 혈관 벽에 쌓인 콜레스테롤을 제거하는 역할을 한다. 따라서 LDL 수치가 높거나 HDL 수치가 낮으면 위험도가 증가한다. 이 세 가지 질환은 서로 밀접하게 연관되어 있으며, 하나가 있으면 다른 질환이 동반되기 쉬운 경향이 있다[1].

이러한 만성 질환들은 대부분 증상이 뚜렷하지 않아 방치되기 쉽지만, 꾸준한 약물 치료와 생활습관 교정을 통해 철저히 관리하면 심근경색 발생 위험을 현저히 낮출 수 있다.

흡연은 심근경색의 가장 강력한 교정 가능 위험 요인 중 하나이다. 담배 연기 속의 니코틴과 일산화탄소는 혈관 내피를 손상시키고 동맥경화를 촉진하며, 혈액 응고를 증가시켜 혈전 형성 위험을 높인다. 흡연자는 비흡연자에 비해 심근경색 발생 위험이 2~4배 가량 증가한다. 간접흡연도 유의미한 위험을 초래한다.

비만, 특히 복부 비만은 대사 증후군과 밀접한 연관이 있다. 과도한 체지방은 인슐린 저항성, 고혈압, 고지혈증을 유발하거나 악화시켜 관상동맥 질환의 위험을 높인다. 체질량지수(BMI)가 30 이상인 경우 정상 체중에 비해 심혈관 질환 위험이 현저히 증가한다.

신체 활동 부족은 심장 건강에 직접적인 부정적 영향을 미친다. 규칙적인 운동은 혈압을 낮추고, HDL 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤)을 높이며, 체중 조절과 인슐린 감수성 개선에 도움을 준다. 반면, 좌식 생활은 이러한 보호 기전을 약화시키고 심혈관계의 기능을 저하시킨다.

이 세 가지 위험 요인은 종종 서로 연관되어 나타나며, 그 영향은 다음과 같이 요약할 수 있다.

이러한 생활습관 요인은 약물 치료만으로는 완전히 조절하기 어려우며, 지속적인 생활습관 개선이 심근경색의 1차 및 2차 예방에 필수적이다.

심근경색의 가장 흔하고 전형적인 증상은 흉통이다. 이 통증은 가슴 중앙 또는 왼쪽 가슴에서 느껴지며, 쥐어짜는 듯하거나 무거운 돌이 올려진 것 같은 압박감, 조이는 느낌, 또는 작열감으로 묘사된다. 통증은 종종 턱, 목, 왼쪽 어깨와 팔, 등, 상복부로 퍼지는 방사통을 동반한다. 증상은 일반적으로 20분 이상 지속되며, 휴식을 취하거나 니트로글리세린 설하정을 복용해도 쉽게 완화되지 않는다.

전형적인 흉통 외에도 다음과 같은 증상들이 흔히 동반된다.

* 호흡 곤란 또는 숨가쁨

* 식은땀, 차고 축축한 땀

* 현기증, 실신감, 또는 의식 저하

* 심한 불안감, 죽음이 임박한 느낌

* 구역질과 구토

이러한 증상의 조합은 환자마다 다를 수 있다. 일부 환자는 극심한 통증을 호소하는 반면, 다른 환자는 단지 불편감이나 소화불량으로 오해할 수 있는 모호한 증상만을 경험하기도 한다. 증상이 나타나면 즉시 응급 의료 서비스(대한민국에서는 119)에 연락하여 도움을 요청하는 것이 가장 중요하다.

심근경색의 증상은 모든 환자에게 흉통이 나타나는 것은 아니다. 특히 여성, 노인, 당뇨병 환자에서는 전형적인 증상 없이 발병하거나 비전형적인 증상을 보이는 경우가 흔하다. 이를 '묵음성 심근경색' 또는 비전형적 증상으로 부른다.

여성의 경우 가슴 중앙의 압박감보다는 호흡곤란, 극심한 피로감, 구역질, 구토, 어깨나 목, 턱의 통증, 등이나 복부의 불편함을 호소하는 경우가 많다. 당뇨병 환자는 자율신경병증으로 인해 통증을 느끼는 감각이 둔해져 통증 자체를 인지하지 못할 수 있다. 이들은 단순한 소화불량, 현기증, 실신, 땀을 흘리는 증상만으로 병원을 찾았다가 심근경색 진단을 받기도 한다.

비전형적 증상은 진단을 지연시키고 치료 시기를 놓치는 주요 원인이 된다. 따라서 위험군에 속하는 사람들은 다음과 같은 증상이 갑자기 나타나거나 지속될 경우 심근경색을 의심해야 한다.

심전도는 심근경색의 진단에서 가장 빠르고 필수적인 검사이다. 이 검사는 피부에 부착한 전극을 통해 심장의 전기적 활동을 그래프로 기록하여, 심근의 손상 여부, 손상 부위, 그리고 손상의 정도를 실시간으로 평가한다.

심근경색이 발생하면 손상된 심근 세포는 정상적인 전기 신호를 생성하거나 전도하지 못하게 된다. 이로 인해 심전도에는 특징적인 변화가 나타난다. 가장 중요한 소견은 ST 분절의 상승이다. 이는 급성기에 심근이 손상되어 심근 허혈이 진행 중임을 의미하는 징후로, ST 분절 상승 심근경색의 진단 기준이 된다. 또한, Q파의 출현은 심근이 괴사에 이르렀음을 시사하는 소견이다. 그 외에도 T파의 역전이나 ST 분절의 하강 등 다양한 이상 소견이 관찰될 수 있다.

심전도는 손상 부위를 특정하는 데에도 유용하다. 기록된 파형의 변화 패턴을 통해 손상이 전벽, 하벽, 측벽 등 어느 부위에 집중되어 있는지 추정할 수 있다. 이 정보는 치료 방침을 결정하는 데 중요한 근거가 된다. 예를 들어, 전벽 심근경색과 하벽 심근경색은 예후와 치료 접근법에 차이가 있을 수 있다[5].

심전도는 검사가 간편하고 즉시 결과를 얻을 수 있어, 병원 도착 후 가장 먼저 시행되는 검사이며, 응급 치료의 필요성을 판단하는 초기 지표로 핵심적인 역할을 한다.

심장 효소 검사는 혈액 내에 존재하는 특정 심장 표지자의 농도를 측정하여 심근세포의 손상 여부와 정도를 평가하는 검사이다. 심근경색이 의심될 때, 심전도와 함께 가장 핵심적인 진단 도구로 활용된다. 심근세포가 괴사되면 세포막이 파괴되어 그 안에 있던 효소와 단백질들이 혈류로 유출되기 때문이다.

주요 심장 표지자로는 크레아틴 키나제의 심장 특이형인 CK-MB, 그리고 특히 민감도와 특이도가 높은 트로포닌 I 또는 T가 있다. 트로포닌은 심근 손상 후 3-4시간 내에 혈중 농도가 상승하기 시작하여 12-24시간에 정점을 이루며, 수일 동안 높은 수치를 유지한다. 이는 급성기 진단뿐만 아니라 과거의 손상 여부를 판단하는 데에도 도움을 준다.

검사 결과는 시간에 따른 농도 변화 추이가 매우 중요하다. 따라서 증상 발생 후 즉시, 그리고 3-6시간, 12-24시간 후에 반복적으로 검사를 시행하여 농도가 상승하는 패턴을 확인한다. 일반적인 진단 기준은 다음과 같다.

이 검사는 심근경색의 확진, 손상 범위 추정, 그리고 다른 원인(예: 심근염, 폐색전증)에 의한 흉통과의 감별 진단에 결정적인 역할을 한다. 또한, 시행한 관상동맥 중재술이나 혈전 용해 치료의 성공 여부를 평가하는 지표로도 사용된다.

관상동맥 조영술은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥의 구조와 협착 정도를 직접 확인하기 위한 표준 진단 방법이다. 이 시술은 심도자법의 일종으로, 대퇴동맥이나 요골동맥 등의 말초 동맥을 통해 얇은 카테터를 삽입하여 관상동맥의 입구까지 도달시킨다. 그 후 요오드 조영제를 주입하면서 X선 투시 장비로 혈관의 모양을 실시간으로 촬영한다. 이를 통해 혈관 내부의 협착 위치, 길이, 정도를 정확히 평가하고, 혈류 장애를 일으키는 혈전의 존재 여부도 확인할 수 있다.

시술 과정은 일반적으로 국소 마취 하에 이루어지며, 환자는 의식이 있는 상태다. 시술 시간은 30분에서 1시간 정도 소요된다. 조영제 주입 시 일시적으로 온몸에 뜨거운 느낌이 들 수 있으며, 이는 정상적인 반응이다. 시술 후 카테터를 삽입한 부위는 지혈을 위해 압박하거나 폐쇄 장치를 사용한다.

관상동맥 조영술은 단순히 진단을 넘어 치료 계획 수립에 결정적인 정보를 제공한다. 얻어진 영상 결과를 바탕으로 의료진은 환자에게 가장 적합한 치료법을 선택한다. 주요 치료 옵션은 다음과 같다.

시술과 관련된 합병증은 드물지만, 카테터 삽입 부위의 출혈이나 혈종, 조영제에 대한 알레르기 반응, 신장 기능 저하, 드물게 혈관 손상이나 뇌졸중이 발생할 수 있다. 따라서 시술 전 환자의 신장 기능과 조영제 알레르기 여부를 확인하는 것이 중요하다.

혈전 용해제는 심근경색의 응급 치료에서 관상동맥을 막고 있는 혈전을 분해하여 혈류를 재개시키는 약물이다. 이 치료법은 '혈전 용해 요법' 또는 '정맥 내 혈전 용해술'이라고도 불린다. 약물은 정맥을 통해 투여되며, 혈전의 주요 구성 성분인 피브린을 분해하는 효소의 작용을 촉진하여 혈전을 녹인다. 이 치료는 증상 발현 후 가능한 한 빨리, 일반적으로 12시간 이내에 시작하는 것이 효과적이며, 특히 증상 발생 후 3시간 이내에 투여할 때 가장 큰 이득을 얻을 수 있다[7].

주로 사용되는 약물로는 알테플라제, 레테플라제, 테네크테플라제 등의 재조합 조직 플라스미노겐 활성제가 있다. 이들은 혈전에 선택적으로 작용하여 전신적인 출혈 위험을 줄이도록 설계되었다. 치료 전 반드시 출혈 위험을 평가해야 하며, 최근 뇌출혈, 주요 수술, 활동성 출혈 등의 병력이 있는 환자에게는 사용이 금기된다.

혈전 용해 요법은 경피적 관상동맥 중재술 시설이 가까이에 없는 지역이나, 병원 도착부터 PCI를 시행하기까지의 시간이 120분 이상 소요될 것으로 예상될 때 일차적인 재관류 치료로 고려된다. 치료 성공 후에도 혈전 재형성을 방지하기 위해 헤파린 또는 저분자량 헤파린과 같은 항응고제와 함께 아스피린, 클로피도그렐 등의 항혈소판제를 병용 투여한다.

경피적 관상동맥 중재술은 좁아지거나 막힌 관상동맥을 확장하여 혈류를 재개하는 시술이다. 이 시술은 대퇴동맥이나 요골동맥과 같은 말초동맥을 통해 가느다란 카테터를 삽입하고, 이를 심장의 관상동맥까지 안내하여 진행한다. 시술의 핵심은 풍선 확장술과 스텐트 삽입이다. 먼저 풍선 카테터의 팽창으로 협착 부위를 넓힌 후, 대부분의 경우 혈관이 다시 좁아지는 것을 방지하기 위해 금속 메쉬 구조의 스텐트를 영구적으로 삽입한다.

스텐트는 크게 두 종류로 나뉜다. 단순한 금속 구조의 베어 메탈 스텐트와, 스텐트 표면에 약물을 코팅하여 혈관이 과도하게 증식하는 것을 억제하는 약물 방출 스텐트가 있다. 약물 방출 스텐트는 재협착 발생률을 낮추는 데 효과적이지만, 스텐트 내 혈전 형성 위험을 관리하기 위해 장기간의 항혈소판제 복용이 필요하다.

이 시술은 일반적으로 국소 마하만으로 진행되며, 환자는 의식이 있는 상태에서 시술을 받는다. 시술 시간은 대개 1~2시간 정도 소요된다. 경피적 관상동맥 중재술은 급성 심근경색의 응급 치료에서 혈류를 신속하게 회복시키는 데 가장 효과적인 방법으로 여겨진다. 또한 안정형 협심증 환자에서 증상을 호전시키고 운동 능력을 향상시키는 데에도 널리 사용된다.

시술 후 주요 관리 사항은 다음과 같다.

시술 자체는 비교적 안전하지만, 드물게 혈관 손상, 출혈, 알레르기 반응, 스텐트 내 재협착 또는 혈전 형성 등의 합병증이 발생할 수 있다.

관상동맥 우회로 이식술은 관상동맥의 심한 협착이나 폐색 부위를 우회하여 새로운 혈류 경로를 만들어 주는 대표적인 개흉 수술이다. 이 수술은 주로 다발성 혈관 질환이 있거나, 경피적 관상동맥 중재술로 치료하기 어려운 복잡한 병변, 또는 좌주간관과 같은 주요 혈관의 병변이 있는 환자에게 시행된다. 수술 중에는 일반적으로 심장을 멈추게 하고 인공심폐기를 연결하여 혈액 순환과 호흡을 대신한다.

수술의 핵심은 다른 부위에서 채취한 혈관을 이용해 협착 부위의 앞뒤를 연결하는 것이다. 가장 흔히 사용되는 이식 혈관은 가슴벽 안쪽에 있는 내흉동맥이며, 그 다음으로 다리에서 채취한 대복재정맥, 또는 팔의 요골동맥 등이 사용된다. 내흉동맥을 사용한 이식은 장기적인 개통율이 매우 우수한 것으로 알려져 있다.

수술 후 환자는 중환자실에서 회복 과정을 거치며, 통증 관리와 호흡 재활이 중요하다. 회복 기간은 일반적으로 4~8주 정도 소요된다. 이 수술은 증상을 현저히 호전시키고 삶의 질을 향상시키며, 특정 환자군에서 생존율을 높이는 효과가 입증되었다. 그러나 모든 대수술과 마찬가지로 출혈, 감염, 뇌졸중, 신부전 등의 위험성을 내포하고 있다.

심장 재활 프로그램은 심근경색 이후 환자의 신체적, 심리적, 사회적 기능을 회복하고 재발을 예방하기 위해 설계된 종합적인 치료 계획이다. 이 프로그램은 일반적으로 병원 내에서 시작되어 외래 또는 지역사회 기반으로 이어지는 다학제적 접근을 취한다. 주요 목표는 환자의 운동 능력을 향상시키고, 심혈관계 질환의 위험 요인을 관리하며, 정상적인 일상 생활로의 복귀를 돕는 것이다.

표준적인 심장 재활 프로그램은 크게 세 가지 핵심 요소로 구성된다. 첫째는 운동 훈련으로, 의학적 감독 하에 안전하게 시작되는 유산소 운동과 근력 강화 운동이 포함된다. 둘째는 환자 교육 및 상담으로, 질병 이해, 약물 복용 준수, 건강한 식습관, 금연, 스트레스 관리 방법 등을 다룬다. 셋째는 심리사회적 지원으로, 우울증이나 불안과 같은 정서적 문제를 해결하고 사회적 지지를 강화하는 데 중점을 둔다.

프로그램의 구체적인 내용과 기간은 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 심근경색의 중증도에 따라 개별적으로 조정된다. 참여는 의사의 처방에 의해 이루어지며, 프로그램을 완료한 환자에서는 사망률과 재입원율이 감소하고 삶의 질이 향상되는 것으로 보고된다[8].

심근경색 후 장기적인 예방과 재발 방지를 위한 약물 치료는 필수적이다. 이 치료의 핵심 목표는 새로운 혈전 형성을 억제하고, 동맥경화의 진행을 늦추며, 심장의 부담을 줄이는 것이다. 환자의 상태와 위험 인자에 따라 약물 조합이 결정되며, 대부분의 경우 평생 복용이 필요하다.

주요 약물군은 다음과 같다.

항혈소판제는 혈전 예방의 초석이다. 아스피린은 기본적으로 사용되며, 종종 클로피도그렐 등의 다른 항혈소판제와 함께 이중 항혈소판 요법으로 초기 1년간 처방된다. 스타틴은 단순히 콜레스테롤 수치를 낮추는 것을 넘어, 관상동맥의 죽상경화반을 안정화시켜 파열과 새로운 경색을 방지하는 역할을 한다.

이러한 약물 치료는 의사의 지시에 따라 꾸준히 이행되어야 한다. 약물 복용을 중단하면 급성기 이후에도 심근경색 재발 및 심혈관계 사건의 위험이 현저히 증가한다. 약물 치료는 심장 재활 프로그램 및 생활습관 개선과 병행될 때 가장 효과적인 예방 결과를 보인다.

생활습관 개선은 심근경색의 재발 방지와 전반적인 심혈관계 건강 회복을 위한 핵심적인 요소이다. 이는 약물 치료와 함께 장기적인 예후를 결정짓는다.

주요 개선 사항은 다음과 같다. 첫째, 흡연을 완전히 중단하는 것이다. 담배는 동맥경화를 촉진하고 혈관을 수축시켜 재경색 위험을 현저히 높인다. 둘째, 지중해식 식단과 같은 심장에 좋은 식습관을 채택하는 것이다. 이는 포화 지방과 트랜스 지방을 줄이고, 오메가-3 지방산, 식이섬유, 항산화제가 풍부한 식품을 중심으로 구성된다. 셋째, 규칙적인 유산소 운동을 주 3-5회, 30분 이상 실시하는 것이다. 운동은 체중 관리, 혈압 및 혈당 조절, 고지혈증 개선에 도움을 준다. 운동 강도는 반드시 주치의와 상담 후 결정해야 한다.

이러한 생활습관 변화는 단독으로도 효과가 있지만, 항혈소판제나 스타틴 같은 약물 치료와 병행할 때 시너지 효과를 낸다. 환자는 지속적인 모니터링과 교육을 받으며, 개인 맞춤형 계획을 세워 장기적으로 실천하는 것이 중요하다.

심근경색 발생 후 가장 흔히 나타나는 급성기 합병증 중 하나이다. 심장 근육의 손상과 괴사는 심장의 전기적 신호 체계를 불안정하게 만들며, 이로 인해 심장 박동의 리듬에 심각한 이상이 발생할 수 있다.

부정맥의 종류와 위험도는 매우 다양하다. 가장 위험한 형태는 심실세동으로, 심실이 빠르고 무질서하게 떨리며 혈액을 전신으로 펌프질하는 기능을 상실한다. 이는 순간적인 심정지를 유발하여 즉각적인 제세동이 필요하다. 그 외에도 심실빈맥, 서맥, 다양한 형태의 상실성 빈맥 등이 발생할 수 있다. 특히 발병 후 48시간 이내가 가장 위험한 시기로 간주된다.

이러한 부정맥을 감시하고 관리하기 위해 환자는 급성기 동안 중환자실에서 지속적인 심전도 모니터링을 받는다. 치료는 부정맥의 종류에 따라 달라지며, 약물 투여(예: 항부정맥제), 일시적 또는 영구적 심박조율기 삽입, 제세동 등을 포함한다. 적절한 치료에도 불구하고, 심각한 부정맥은 심근경색 사망의 주요 원인으로 남아 있다.

심부전은 심근경색 후 발생할 수 있는 주요 합병증 중 하나이다. 이는 손상된 심장 근육이 효율적으로 혈액을 펌프질하지 못해 신체 조직에 필요한 혈액과 산소를 충분히 공급하지 못하는 상태를 의미한다.

심근경색으로 인한 심부전의 발생 기전은 크게 두 가지이다. 첫째, 심근의 광범위한 괴사로 인해 수축 기능을 담당하는 근육량 자체가 감소하는 것이다. 둘째, 심장의 구조적 재형성 과정인 심장 리모델링이 발생하는 것이다. 경색 부위가 얇아지고 늘어나면서 심장의 기하학적 구조가 변형되고, 남은 건강한 심근에 과도한 부하가 걸려 점차 기능이 저하된다. 이로 인해 환자는 활동 시 호흡곤란, 피로감, 하지 부종 등의 증상을 경험하게 된다.

심부전의 중증도는 일반적으로 뉴욕심장학회 기능 분류(NYHA 분류)로 평가한다. 경미한 경우(1등급)는 일상 생활에 제한이 없지만, 중증(4등급)은 안정 시에도 증상이 나타난다. 심근경색 후 심부전의 관리는 약물 치료, 생활습관 교정, 때로는 기계적 보조 장치나 이식 수술까지 포함하는 포괄적인 접근이 필요하다. 조기 발견과 적극적인 치료가 장기적인 예후를 개선하는 데 중요하다.

심장 파열은 심근경색의 가장 치명적인 합병증 중 하나로, 심장 벽이 찢어져 혈액이 심막강으로 유출되는 상태를 의미한다. 이는 급성 심근경색 사망 원인의 약 10~15%를 차지하는 것으로 알려져 있으며, 발병 시 생존율이 극히 낮다.

파열은 주로 경색 발생 후 첫 주 내에, 특히 3~5일째에 가장 흔하게 발생한다. 이 시기는 괴사된 심근 조직이 가장 약해지는 시기와 일치한다. 파열의 위험 요인으로는 고령, 여성, 첫 번째 심근경색, 고혈압의 지속, 경색 부위가 넓은 경우, 그리고 적절한 협착 재개통 치료를 받지 않은 경우 등이 포함된다. 파열 부위에 따라 자유벽 파열, 심실 중격 파열, 유두근 파열로 분류된다.

치료는 응급 수술이 유일한 선택지이다. 자유벽 파열의 경우 파열 부위 봉합과 패치 적용이, 심실 중격 파열은 중격 결손 폐쇄술이 시행된다. 그러나 수술 전에 쇼크 상태에 빠지는 경우가 많아 사망률이 매우 높다. 따라서 초기 재관류 치료를 통한 경색 범위 최소화가 가장 중요한 예방 전략이다.