실신 (r1)

신경계 기반 실신, 또는 반사성 실신은 자율신경계의 일시적 조절 장애로 인해 발생하는 가장 흔한 실신 유형이다. 이는 일반적으로 무해한 상황에서 특정 자극에 의해 유발되며, 심박수와 혈압이 갑자기 떨어져 뇌로 가는 혈류가 일시적으로 감소하면서 의식 소실이 일어난다. 주요 기전은 미주신경이 과도하게 활성화되어 심장 박동을 늦추고(서맥) 혈관이 확장되어 혈압이 급격히 하락하는 것이다.

반사성 실신은 유발 요인에 따라 몇 가지 하위 유형으로 나뉜다.

* 혈관미주신경성 실신: 가장 흔한 형태로, 통증, 정서적 충격(공포, 불안), 장시간 서 있기, 더운 환경, 피로 등이 유발 인자로 작용한다.

* 상황 실신: 특정 행동이나 상황과 직접적으로 연관되어 발생한다. 예를 들어 기침(기침 실신), 배뇨(배뇨 실신), 배변, 삼키기, 소화 과정 중에 나타날 수 있다.

* 경동동 실신: 목의 경동맥동이 압박되거나 자극받을 때 발생한다. 날카로운 칼라를 가진 옷을 입거나, 면도를 하거나, 고개를 돌릴 때 유발될 수 있다.

이러한 실신은 전형적으로 전구 증상이 선행된다는 특징이 있다. 실신 직전에 어지러움, 오심, 발한, 창백함, 시야 흐림, 이명 등을 경험할 수 있다. 의식 소실은 일반적으로 수 초에서 1-2분 이내로 짧고, 누운 자세로 넘어지면 혈액이 뇌로 다시 흘러들어가면서 자연스럽게 회복된다. 대부분의 경우 기저에 심각한 심장질환이 존재하지 않지만, 반복적으로 발생하여 일상 생활에 지장을 주거나 낙상으로 인한 부상을 입을 위험이 있다.

심장 기반 실신은 심장의 구조적 또는 전기적 이상으로 인해 뇌로 가는 혈류가 갑자기 감소하여 발생하는 실신이다. 이는 심장병이 있는 환자에서 더 흔하게 나타나며, 반사성 실신과 달리 전조 증상 없이 갑자기 발생하는 경우가 많고, 심각한 결과를 초래할 위험이 높다[2]. 주요 기전은 심장의 펌프 기능 장애나 심장 박동의 심한 이상으로 인해 심박출량이 급격히 떨어지는 것이다.

원인은 크게 심장 박동의 문제와 심장 구조의 문제로 나눌 수 있다. 심장 박동의 문제에는 서맥 (너무 느린 맥박), 빈맥 (너무 빠른 맥박), 그리고 부정맥이 포함된다. 특히 심실빈맥이나 심실세동과 같은 생명을 위협할 수 있는 부정맥은 실신의 중요한 원인이 된다. 심장 구조의 문제에는 심근경색, 대동맥 협착증, 비후성 심근병증, 심낭 압전 등이 있으며, 이들은 심장에서 피를 효과적으로 내보내는 것을 방해한다.

심장 기반 실신의 진단은 철저한 병력 청취와 함께 심전도 검사가 필수적이다. 추가적으로 홀터 검사, 심장초음파, 경식도 심초음파, 때로는 심장 전기생리학 검사가 필요할 수 있다. 치료는 근본 원인에 따라 달라지며, 인공심박조율기 삽입, 제세동기 삽입, 부정맥 치료 약물, 또는 필요시 수술적 교정을 포함한다.

기립성 저혈압은 앉거나 누운 자세에서 일어설 때 혈압이 갑자기 떨어져 뇌로 가는 혈류가 일시적으로 감소하여 발생하는 실신이다. 정상적인 경우, 일어설 때 자율신경계가 혈관을 수축시키고 심박수를 증가시켜 혈압을 유지한다. 그러나 이 반사 작용에 장애가 생기면 혈압 조절이 제대로 이루어지지 않아 실신에 이르게 된다.

기립성 저혈압의 원인은 다양하다. 가장 흔한 원인은 탈수로, 혈액량이 감소하면 혈압 유지가 어려워진다. 또한, 파킨슨병, 당뇨병성 신경병증과 같은 질환이 자율신경계 기능을 손상시킬 수 있다. 일부 약물, 특히 고혈압 치료제, 이뇨제, 항우울제 등도 부작용으로 기립성 저혈압을 유발할 수 있다[3]. 노화에 따른 생리적 변화도 원인이 될 수 있다.

증상은 주로 자세 변경 후 수초에서 수 분 내에 나타난다. 실신에 앞서 현기증, 어지러움, 시야 흐림, 메스꺼움 등을 느낄 수 있다. 진단은 주로 기립 혈압 측정을 통해 이루어진다. 환자가 누운 상태에서 혈압과 맥박을 측정한 후, 일어선 상태에서 1분, 3분, 5분, 10분 후에 반복 측정하여 혈압의 현저한 하강(수축기 혈압 20mmHg 이상, 이완기 혈압 10mmHg 이상)을 확인한다.

치료는 근본 원인을 해결하는 데 중점을 둔다. 탈수라면 수분 보충이, 약물 부작용이라면 약물 조정이 필요하다. 생활습관 교정으로는 천천히 자세를 바꾸기, 충분한 수분과 염분 섭취, 압박 스타킹 착용 등이 도움이 될 수 있다. 증상이 심한 경우, 혈압을 상승시키는 약물을 사용하기도 한다.

의사는 환자에게 실신이 발생하기 직전, 발생 중, 발생 후의 상황에 대해 상세히 묻습니다. 이는 실신의 원인을 파악하는 데 가장 중요한 단계입니다. 환자와 목격자에게 증상의 지속 시간, 전조 증상(예: 어지러움, 메스꺼움, 시야 변화), 실신 중 관찰된 증상(예: 경련, 창백함), 회복 속도 등을 확인합니다. 또한 실신이 발생한 상황(예: 기립 시, 기침 후, 배뇨 중, 정서적 스트레스 시)과 환자의 과거 병력, 가족력, 복용 중인 약물에 대해서도 조사합니다.

신체 검사에서는 혈압과 맥박을 앉은 자세와 누운 자세, 그리고 기립 후에 측정하여 기립성 저혈압을 확인합니다. 심장과 폐의 청진을 통해 심잡음이나 부정맥의 징후를 찾습니다. 신경학적 검사도 실시하여 국소 신경학적 결손이 없는지 평가합니다.

이러한 병력 청취와 신체 검사를 통해 의사는 실신이 신경계 기반 실신, 심장 기반 실신, 또는 기타 원인에 의한 것인지 예비 판단을 내리고, 이후 필요한 검사 방향을 결정합니다.

심전도는 실신의 원인을 규명하는 데 가장 기본적이고 필수적인 검사이다. 이 검사는 심장의 전기적 활동을 기록하여 부정맥, 심근 허혈, 심장 전도 장애 등 심장 기반 실신의 가능성을 탐지한다. 특히 발작성으로 나타나는 부정맥은 실신의 직접적인 원인이 될 수 있어, 심전도에서 이를 포착하는 것이 중요하다.

일반적인 정지 상태의 심전도만으로 진단이 어려운 경우, 보다 장기적인 모니터링이 필요하다. 이때 홀터 검사가 활용되며, 24시간에서 48시간 동안 지속적으로 심전도를 기록하여 일상 생활 중 발생하는 일시적인 부정맥이나 심장 리듬 이상을 발견한다. 더 장기간의 모니터링이 필요할 경우, 피부 아래에 삽입하는 이식형 루프 레코더를 사용하기도 한다.

심전도 외에 심장의 구조적 이상을 평가하기 위한 검사도 진행된다. 심장 초음파는 심장의 크기, 벽 두께, 판막 기능 및 심장의 펌프 기능을 평가하여 심근병증, 판막질환, 심낭 삼출액 등이 실신의 원인이 될 수 있는지 확인한다. 필요에 따라 운동 부하 검사를 실시하여 운동 중 발생하는 심근 허혈이나 부정맥을 유발해 보거나, 심장 전기생리학 검사를 통해 심장 내 전기 신호의 전도 경로를 정밀하게 분석하여 부정맥의 기질을 찾아낸다.

경사대 검사는 원인 불명의 실신, 특히 신경계 기반 실신이 의심될 때 시행하는 대표적인 유발 검사이다. 이 검사는 환자를 특수한 테이블에 눕힌 후, 테이블을 60~80도 정도 기울여 일정 시간 동안 서 있는 자세를 유지하게 하면서 심박수와 혈압을 지속적으로 모니터링한다.

검사 과정에서 혈압이 현저히 떨어지거나 심박수가 급격히 감소하는 등 실신 증상이 재현되면, 기립성 저혈압이나 혈관미주신경성 실신 등의 진단을 내릴 수 있다. 검사는 일반적으로 약 20~45분 동안 진행되며, 증상이 나타나지 않으면 이소프로테레놀 주입이나 니트로글리세린 설하 투여와 같은 약물 부하 검사를 추가로 시행하기도 한다.

경사대 검사의 결과는 다음과 같이 분류된다.

이 검사는 비교적 안전하지만, 실신 자체로 인한 낙상 위험이 있으므로 환자는 테이블에 안전하게 고정된다. 검사 전 최소 4~6시간 금식이 필요하며, 검사 결과는 실신의 원인을 규명하고 적절한 치료 방향을 설정하는 데 중요한 정보를 제공한다.

원인 질환 치료는 실신의 근본적인 원인이 확인된 경우, 그 특정 질환을 표적으로 하는 치료를 의미한다. 이는 단순히 실신 증상만을 완화하는 것이 아니라, 재발을 방지하고 기저 질환의 합병증을 예방하는 데 목적이 있다.

치료 방법은 진단된 원인에 따라 크게 달라진다. 예를 들어, 심장 기반 실신이 서맥으로 인한 경우, 인공 심박조율기 삽입이 표준 치료법이다. 빈맥이 원인이라면 항부정맥제 투여나 카테터 절제술을 고려한다. 대동맥판 협착증이나 심근병증과 같은 구조적 심장 질환이 확인되면 약물 치료, 시술 또는 수술적 교정이 필요하다.

반면, 신경계 기반 실신 중 가장 흔한 혈관미주신경성 실신의 경우, 특별한 약물 치료보다는 충분한 수분 섭취, 염분 섭취 증가, 하지 압박스타킹 착용, 기립 시 주의 등 생활습관 개선이 1차 치료법이다. 증상이 심하거나 빈번한 경우, 베타 차단제나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 등의 약물 치료를 시도할 수 있다. 기립성 저혈압이 원인이라면 탈수 교정, 압박 의류 착용, 플루드로코르티손이나 미도드린 같은 혈압 상승 약물을 사용한다.

치료 계획은 환자의 나이, 전반적인 건강 상태, 실신의 빈도와 심각성, 그리고 기저 원인 질환의 특성을 종합적으로 평가하여 수립된다. 일부 경우에는 한 가지 이상의 원인이 복합적으로 작용할 수 있으므로, 치료 후에도 지속적인 모니터링과 평가가 중요하다.

실신의 재발을 방지하고 전반적인 건강을 개선하기 위한 생활습관 교정은 치료의 중요한 축을 이룬다. 교정의 구체적 내용은 실신의 원인에 따라 다르지만, 공통적으로 유용한 지침이 존재한다.

충분한 수분과 염분 섭취는 혈액량을 유지하는 데 도움이 된다. 특히 더운 날씨나 운동 시에는 의식적으로 물을 마시는 것이 중요하다. 기립성 저혈압이나 혈관미주신경성 실신이 있는 경우, 소금 섭취를 약간 늘리는 것이 권장될 수 있으나, 이는 반드시 의사와 상의 후 진행해야 한다. 급격한 자세 변화를 피하는 것도 기본 원칙이다. 누웠다가 일어날 때는 천천히, 먼저 앉은 자세를 거쳐 서는 것이 좋다. 장시간 서 있을 때는 다리를 꼬거나 종아리 근육을 수시로 긴장시키는 동작이 혈액 순환에 도움을 줄 수 있다.

식사 후에 발생하는 식후 저혈압이 의심된다면, 큰 식사보다는 소량으로 자주 먹는 방식으로 변경하고, 탄수화물이 특히 많은 음식을 피하는 것이 도움이 된다. 규칙적인 운동은 심혈관계를 강화하고 혈액 순환을 개선하지만, 과도한 운동이나 더운 환경에서의 운동은 실신을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 알코올은 혈관을 확장시켜 실신 위험을 높일 수 있어 제한하는 것이 좋다. 이러한 생활습관 변화는 단독으로 또는 약물 치료와 병행하여 실신 에피소드를 현저히 줄이는 효과를 보인다.

실신의 약물 치료는 근본 원인에 따라 달라진다. 약물은 주로 재발 방지와 기저 질환 관리, 또는 특정 유발 요인을 차단하기 위해 사용된다. 모든 약물 치료는 반드시 의사의 정확한 진단과 처방에 따라 이루어져야 한다.

심장 기반 실신의 경우, 부정맥이 원인이라면 항부정맥제를 사용한다. 서맥(느린맥)이 있는 경우에는 심박조율기 삽입이 일차적 치료법이며, 약물은 보조적으로 사용된다. 기립성 저혈압이나 혈관미주신경성 실신에는 혈관을 수축시키거나 혈액량을 늘리는 약물이 쓰인다. 대표적으로 플루드로코르티손은 나트륨과 수분을 체내에 머물게 하여 혈액량을 증가시키고, 미도드린은 말초 혈관을 수축시켜 혈압을 올리는 작용을 한다. 일부 경우에는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)나 베타 차단제가 사용되기도 하나, 그 효과는 제한적이다.

다음은 주요 약물 치료의 개요를 정리한 표이다.

약물 치료는 종종 생활습관 교정(예: 수분과 염분 섭취 증가, 압박 스타킹 착용)과 병행된다. 약물 선택은 환자의 나이, 동반 질환, 약물 부작용 위험 등을 종합적으로 고려하여 결정된다. 일부 약물은 기립성 저혈압을 악화시킬 수 있어, 환자가 복용 중인 모든 약물 목록을 의사와 상의하는 것이 중요하다.