담관염 (r1)

담관염의 가장 흔한 원인은 담관의 폐쇄로, 이로 인해 담즙의 정체와 세균 감염이 발생한다. 주요 폐쇄 요인은 담석과 담관암 또는 췌장암과 같은 악성 종양이다. 담석에 의한 폐쇄는 전체 담관염 사례의 대부분을 차지하며, 특히 총담관에 돌이 끼이는 경우가 많다. 악성 종양에 의한 폐쇄는 진행성으로 나타나 담관염을 유발할 수 있다.

이 외에도 다양한 요인이 담관 폐쇄를 일으킬 수 있다. 담관협착은 이전 담관 수술이나 만성 담관염의 후유증으로 발생할 수 있다. 담관낭이나 췌장 낭종과 같은 선천적 구조 이상도 담즙 흐름을 방해한다. 드물게는 간동맥의 가성동맥류나 림프절 비대 등 담관을 외부에서 압박하는 경우도 있다.

담관 폐쇄의 주요 원인을 정리하면 다음과 같다.

폐쇄가 발생하면 담즙이 정체되어 세균이 증식하기 쉬운 환경이 만들어진다. 정체된 담즙 내에서 대장균, 클렙시엘라, 장구균 등의 장내 세균이 급격히 증식하여 담관염을 일으킨다.

담관염의 주요 감염 경로는 담관 폐쇄로 인한 담즙 정체 이후, 장내 세균이 역행하여 담관계로 침투하는 것이다. 정상적인 담즙 흐름은 감염을 방지하는 중요한 기전이지만, 폐쇄로 인해 정체된 담즙은 세균 증식에 이상적인 환경을 제공한다.

가장 흔한 감염원은 대장균(Escherichia coli), 클렙시엘라(Klebsiella spp.), 엔테로코커스(Enterococcus) 등의 장내 그람 음성균과 장내 세균이다. 이들 세균은 주로 십이지장을 통해 오디 괄약근을 거슬러 올라와 담관으로 역행한다. 드물게는 혈행성 감염이나 림프계를 통한 확산 경로도 존재한다.

감염 위험을 높이는 주요 폐쇄 요인은 담석이며, 특히 총담관에 걸린 담석이 가장 흔한 원인이다. 그 외에도 담관이나 담낭의 종양, 담관 협착, 담관암, 췌장두부암 등이 담관 폐쇄를 일으켜 세균 감염의 발판을 마련한다.

샤르코 삼중증은 급성 담관염의 대표적인 세 가지 증상인 오한을 동반한 발열, 우상복부 통증, 황달을 함께 일컫는 용어이다. 이는 1877년 프랑스의 신경학자이자 해부학자인 장마르탱 샤르코가 처음 기술한 증상군이다[2]. 이 세 증상이 동시에 나타나는 경우는 약 50~70%에 달하며, 담관염을 의심할 수 있는 중요한 임상적 징후로 평가된다.

각 증상은 다음과 같은 기전으로 발생한다. 오한을 동반한 발열은 담관이 폐쇄되고 담즙이 정체되면서 세균이 증식하여 발생하는 패혈증의 징후이다. 우상복부 통증은 담관 내 압력이 상승하고 담낭이 팽창하며 염증이 주변 복막을 자극함으로써 생긴다. 황달은 담관 폐쇄로 인해 빌리루빈이 간에서 장으로 배설되지 못하고 혈액 내에 축적되어 피부와 공막이 노랗게 변하는 현상이다.

이 삼중증은 증상의 발현 순서가 특징적일 수 있다. 일반적으로 담관 폐쇄로 인한 담즙 정체가 먼저 발생하면 황달이 선행할 수 있으며, 이후 세균 감염이 진행되면 발열과 오한이 나타난다. 통증은 시기에 따라 변동이 있을 수 있다. 그러나 모든 환자에게서 세 증상이 완벽하게 갖춰져 나타나는 것은 아니므로, 하나 또는 두 개의 증상만 있어도 담관염을 배제할 수 없다. 특히 고령자나 면역력이 저하된 환자의 경우 전형적인 증상이 뚜렷하지 않을 수 있어 주의가 필요하다.

담관염의 주요 증상은 샤르코 삼중증이지만, 이 외에도 다양한 증상이 나타날 수 있다. 환자에 따라 삼중증이 모두 나타나지 않거나, 다른 증상이 먼저 관찰되는 경우도 흔하다.

대표적인 기타 증상으로는 오심과 구토, 식욕 부진 등이 있다. 복부 전체에 걸친 불편감이나 통증이 있을 수 있으며, 통증이 오른쪽 상복부나 등으로 퍼지는 경우도 있다. 심한 경우 패혈증으로 진행되면 저혈압, 빈맥, 의식 저하, 호흡곤란과 같은 전신 증상이 나타난다. 황달이 동반되면 피부나 눈의 공막이 노랗게 변하고, 소변 색이 진해지며 대변 색이 점토처럼 희어지는 현상이 관찰될 수 있다.

일부 환자에서는 열이 나지 않는 무열성 담관염이 발생하기도 한다. 이는 주로 면역력이 저하된 환자나 고령자에서 나타나는 특징이다. 또한, 급성 담관염이 반복되거나 적절히 치료되지 않으면 간농양, 췌장염, 담관협착 등의 합병증을 유발하여 복잡한 임상 양상을 보일 수 있다.

담관염의 진단에서 혈액 검사는 염증의 존재와 정도, 간 기능 및 담관 폐쇄의 징후를 평가하는 기본적인 검사이다. 주요 검사 항목은 다음과 같다.

혈액 검사 결과는 담관염의 중증도를 판단하는 데 중요한 정보를 제공한다. 특히 총담관즙산과 알칼리성 인산분해효소의 현저한 상승은 담관 폐쇄를 강력히 시사하는 소견이다. 또한, 패혈증이 의심되는 경우 혈액 배양 검사를 시행하여 원인균을 확인하기도 한다.

담관염의 진단을 위한 영상 검사는 담관 폐쇄의 원인과 위치를 확인하고, 감염의 정도를 평가하는 데 필수적이다. 주요 검사법으로는 초음파, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명담췌관조영술(MRCP), 내시적 역행성 담췌관조영술(ERCP) 등이 있다.

초기 선별 검사로 가장 먼저 시행되는 것은 복부 초음파이다. 이 검사는 담낭이나 담관의 확장, 담석의 존재, 간내 농양 등을 빠르고 비침습적으로 확인할 수 있다. 그러나 담관 하부의 병변은 장 가스에 의해 가려져 정확한 평가가 어려울 수 있다. CT 촬영은 초음파보다 더 정밀하게 담관의 해부학적 구조와 폐쇄 부위, 그리고 담관염을 유발한 원인 질환(예: 담관암, 췌장암)이나 합병증(예: 간농양, 담관 천공)을 평가하는 데 유용하다.

담관 자체를 가장 선명하게 보기 위한 최적의 비침습적 검사는 자기공명담췌관조영술(MRCP)이다. 이는 조영제 없이 담관과 췌관의 3차원 영상을 얻을 수 있어, 담석의 크기와 위치, 담관의 협착 또는 확장을 정확히 진단하는 데 도움을 준다. 최종 진단 및 치료를 동시에 수행할 수 있는 검사는 내시적 역행성 담췌관조영술(ERCP)이다. 이는 내시경을 통해 담관 입구에 카테터를 삽입하고 조영제를 주입하여 X선으로 담관을 직접 촬영하는 방법으로, 담관 내시경, 담관 스텐트 삽입, 담관결석 제거 등의 치료적 시술을 즉시 진행할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 급성 췌장염이나 출혈, 천공 등의 침습적 합병증 위험이 있어 신중히 결정된다.

담관염의 응급 처치 및 내시적 치료는 담관 폐쇄를 신속히 해소하고 감염을 통제하는 것을 목표로 한다. 환자는 일반적으로 금식 상태를 유지하며, 수액 공급과 함께 광범위 항생제를 정맥 주사하여 패혈증을 조절한다. 통증 조절과 해열제도 증상 관리에 사용된다.

주요 치료법은 내시적 역행성 담췌관조영술(ERCP)을 통한 담관 배액이다. 이 시술에서 내시경을 통해 오디 괄약근을 절개한 후, 담관 내에 스텐트를 삽입하거나 담즙을 외부로 배출하는 담관 배액관을 설치하여 폐쇄를 해소한다. 이는 담즙의 정체를 막고 감염 압력을 감소시킨다. ERCP가 어려운 경우, 경피적 경간 담관 배액술(PTBD)을 통해 피부와 간을 경유하여 담관에 배액관을 삽입하는 방법도 사용된다.

치료의 성공 여부는 담관 폐쇄의 근본 원인 제거에 달려 있다. 예를 들어, 담관 결석이 원인이라면 ERCP 중에 스톤 제거망(basket) 등을 이용해 결석을 제거한다. 원인이 담관 협착이라면 풍선 확장술이나 스텐트 삽입으로 담관을 넓힌다. 이러한 내시적 치료는 개복 수술에 비해 침습성이 낮고 회복이 빠르다는 장점이 있어, 수술 위험이 높은 환자에게 특히 선호되는 일차 치료법이다.

담관염의 치료에서 수술적 치료는 주로 내시적 치료로 담관 폐쇄를 해결하지 못했거나, 급성 담낭염이 동반된 경우, 또는 담관 폐쇄의 근본 원인이 해부학적 구조 이상이나 종양인 경우에 고려된다.

수술의 주요 목표는 담즙의 정체를 해소하고 감염원을 제거하며, 담즙의 원활한 흐름을 회복시키는 것이다. 대표적인 수술 방법으로는 담낭절제술과 담도배액술이 있다. 급성 담낭염이 동반된 경우, 담낭을 제거하는 담낭절제술이 필수적이다. 담관 폐쇄가 심하거나 담석이 크거나 위치가 깊은 경우에는 담관을 직접 절개하여 결석을 제거한 후, T-튜브를 삽입하여 배액과 확장을 유도하는 담도배액술을 시행한다. 담관의 협착이나 폐색 부위가 긴 경우에는 담관공장문합술과 같이 담관과 소장을 직접 연결하는 우회로를 만드는 수술이 필요할 수 있다.

수술 시기는 환자의 상태에 따라 결정된다. 일반적으로 응급 처치와 항생제 투여로 급성 염증과 패혈증이 어느 정도 조절된 후에 수술을 시행하는 것이 안전하다. 그러나 보존적 치료에 반응하지 않거나 상태가 급격히 악화되는 경우에는 위험을 감수하고 응급 수술을 실시하기도 한다. 최근에는 개복술보다 복강경 수술을 통한 접근이 증가하는 추세이나, 환자의 상태와 병변의 복잡성에 따라 수술 방법이 선택된다.

담관염의 약물 치료는 감염 통제와 증상 완화, 그리고 근본적인 원인인 담관 폐쇄의 해결을 위한 수술적 또는 내시적 치료를 보조하는 역할을 한다. 주로 사용되는 약물은 항생제, 진경제, 진통제 등이다.

항생제 치료는 담관염의 핵심적인 약물 치료이다. 담관 내 정체된 담즙은 세균 증식에 이상적인 환경을 제공하며, 주로 장내 세균에 의한 감염이 발생한다. 따라서 초기에는 경험적 항생제 요법을 시작하며, 담즙 농도가 높은 항생제를 선택하는 것이 원칙이다. 일반적으로 세팔로스포린 계열 항생제(예: 세프트리악손)에 메트로니다졸을 병용하거나, 피페라실린/타조박탐과 같은 광범위 베타-락탐계 항생제가 사용된다. 이후 혈액 또는 담즙 배양 결과에 따라 표적 치료로 변경할 수 있다.

증상 관리 차원에서는 심한 복통을 완화하기 위해 진통제를 투여한다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)나 오피오이드 계통의 진통제가 사용될 수 있다. 또한 담관의 압력을 낮추고 담즙 배출을 원활히 하기 위해 진경제(예: 부틸스코폴라민)를 투여하여 오디 괄약근을 이완시키기도 한다. 모든 약물 치료는 환자의 전신 상태, 신장 및 간 기능을 고려하여 용량을 조절해야 하며, 근본적인 폐쇄 원인을 해결하지 않는 한 일시적인 효과에 그친다는 점을 명심해야 한다.

담관염의 급성 합병증은 감염과 염증이 담관을 넘어 주변 장기나 전신으로 빠르게 확산되어 발생하는 중증 상태를 말한다. 주요 합병증으로는 패혈증, 담관 농양, 급성 췌장염 등이 있다. 특히 담관 내 압력이 상승하고 세균이 혈류로 유입되면 패혈성 쇼크로 진행될 수 있어 생명을 위협할 수 있다.

담관염이 진행되면 감염된 담즙이 간내 세관을 통해 간 실질 내로 역류하거나, 담관 벽을 통해 국소적으로 파열되어 간 농양을 형성할 수 있다. 또한, 염증이 담관 주변의 혈관을 침범하여 문맥 혈전증을 유발하거나, 담낭에 동시 감염이 발생하여 담낭염을 악화시킬 위험이 있다.

이러한 급성 합병증은 진단과 치료가 지연될 경우 사망률이 급격히 상승한다. 따라서 고열, 오한, 지속적인 복통, 의식 저하 등의 증상이 나타나면 즉시 응급 처치와 적극적인 치료(예: 내시적 역행성 담췌관조영술을 통한 배액)가 필요하다.

담관염이 반복되거나 장기간 지속되면 여러 가지 만성 합병증을 초래할 수 있다. 가장 대표적인 합병증은 간경변과 간부전이다. 담관의 지속적인 폐쇄와 감염은 간 내부의 담즙 정체를 유발하고, 이는 간세포의 손상과 염증을 반복시켜 간 섬유화를 진행시킨다. 시간이 지남에 따라 이 섬유화는 간경변으로 발전하며, 간의 기능을 심각하게 저하시킨다. 간경변 단계에 이르면 문맥고혈압, 복수, 식도정맥류 출혈 등의 합병증이 추가로 발생할 수 있다.

또 다른 주요 만성 합병증은 담관암의 발생 위험 증가이다. 특히 원발성 담관염이나 담관 결석이 장기간 존재하는 경우, 만성적인 염증과 자극이 담관 상피세포의 악성 변이를 유발할 수 있다. 이는 담관암 중에서도 간내담관암의 중요한 위험 인자로 알려져 있다.

장기적인 담즙 정체는 지용성 비타민(A, D, E, K)의 흡수 장애를 일으킨다. 이로 인해 비타민 K 결핍에 따른 출혈 경향, 비타민 D 결핍에 따른 골연화증이나 골다공증이 발생할 수 있다. 또한, 만성 담관염과 담즙 정체는 췌장염을 동반하거나 재발성 담낭염의 원인이 되기도 한다.

아래 표는 담관염의 주요 만성 합병증을 정리한 것이다.