기능성 소화불량 (r1)

로마 IV 기준은 기능성 위장관 질환의 진단과 분류를 위한 국제적 표준으로, 2016년 발표되었다. 이 기준에 따르면 기능성 소화불량은 주요 증상의 위치와 특성에 따라 두 가지 주요 증후군으로 세분화된다.

첫 번째는 상복부 통증 증후군이다. 이 증후군의 핵심 증상은 상복부에 느껴지는 불쾌한 통증 또는 작열감이다. 이 통증은 식사와 관련될 수 있으나, 배변이나 배출 가스로는 호전되지 않는 것이 특징이다. 두 번째는 상복부 포만감 증후군으로, 식사와 관련된 불편한 포만감 또는 조기 포만감이 주된 증상이다. 여기서 '불편한 포만감'은 정상적인 포만감을 넘어선 과도한 팽만감을 의미하며, '조기 포만감'은 평소보다 적은 양의 음식을 먹었을 때 느껴지는 포만감을 말한다.

로마 IV 기준은 진단을 위해 증상이 최근 3개월 내에 시작되어 지난 6개월 이상 지속되어야 하며, 구조적 이상이나 대사 질환으로 설명되지 않아야 한다고 명시한다. 두 증후군은 다음과 같이 구분하여 정의된다.

이전 로마 III 기준에는 '궤양형'과 '운동장애형'이라는 하위 분류가 존재했으나, 임상 증상의 중복과 병태생리 기전의 명확한 구분이 어렵다는 점에서 로마 IV 기준에서는 폐기되었다. 따라서 현재는 증상에 기반한 위의 두 증후군 분류가 표준적으로 사용된다.

로마 IV 기준 외에도 기능성 소화불량을 분류하는 다른 체계들이 존재합니다. 이들은 주로 연구나 특정 임상적 맥락에서 활용되며, 증상의 주요 원인이나 위치에 초점을 맞추는 경향이 있습니다.

한 가지 접근법은 증상을 유발하는 주요 기전에 따라 분류하는 것입니다. 예를 들어, 위 배출 지연이 우세한 '운동 장애형', 내장 과민성이 두드러지는 '통증형', 또는 위 적응 이완 장애가 특징인 '포만형'으로 나눌 수 있습니다. 또한, 역류성 식도염과 증상이 유사하지만 내시경상 이상 소견이 없는 역류양 소화불량을 별도로 구분하기도 합니다.

역사적으로는 증상의 위치와 특성에 기반한 분류도 사용되었습니다. '궤양양 소화불량'은 상복부 화끈거림이나 공복 시 통증이 주 증상인 경우를, '운동 장애양 소화불량'은 조기 포만감, 팽만감, 오심 등이 주된 경우를 지칭했습니다. 그러나 이러한 증상들이 중복되어 나타나는 경우가 많아, 현대의 로마 기준처럼 증상군을 기준으로 한 분류가 더 널리 받아들여지고 있습니다.

이러한 다양한 분류 체계는 기능성 소화불량이 단일 질환이 아닌 이질적인 증상군임을 반영합니다. 최근 연구는 생물표지자를 활용한 보다 객관적인 하위 분류, 즉 내생형 구분을 목표로 하고 있습니다.

위장관 운동 이상은 기능성 소화불량의 주요 병태생리 기전 중 하나로 간주된다. 이는 위의 저장, 분쇄, 배출 기능이 정상적으로 조율되지 못해 발생하는 상태를 의미한다. 위의 운동성은 음식물을 위저부에서 저장하고, 위체부에서 분쇄하며, 유문을 통해 십이지장으로 적절한 속도로 배출하는 복잡한 과정이다. 이 과정에 이상이 생기면 조기 포만감, 식후 포만감, 상복부 팽만감, 구역 등의 증상이 나타난다.

구체적인 운동 이상의 형태로는 위의 적응이완 장애와 위배출 지연이 잘 알려져 있다. 위의 적응이완은 음식 섭취 시 위저부가 이완되어 음식을 저장하는 능력을 말하는데, 이 기능이 저하되면 적은 양의 음식만으로도 위 내압이 빠르게 상승하여 조기 포만감을 유발한다. 위배출 지연은 위가 내용물을 십이지장으로 내보내는 속도가 느려지는 상태로, 이로 인해 식후 포만감과 메스꺼움이 장시간 지속될 수 있다.

이러한 운동 이상을 평가하기 위해 여러 검사가 활용된다. 가장 대표적인 검사는 위배출 검사로, 방사성 동위원소를 표지한 음식을 섭취한 후 감마 카메라로 위 내 잔류량을 측정한다. 또한 위의 적응이완 기능을 평가하기 위해 위내압 측정법이나 바로스태틱 확장 검사 등을 사용하기도 한다. 이러한 검사들을 통해 객관적으로 운동 기능 장애를 확인할 수 있으나, 모든 기능성 소화불량 환자에서 이상 소견이 발견되는 것은 아니다.

위장관 운동 이상의 원인은 명확히 규명되지 않았으나, 장 평활근의 수축 조절 이상, 장신경총의 기능 장애, 또는 위장관 호르몬의 분비 이상 등이 복합적으로 관여하는 것으로 추정된다. 이는 장-뇌 축의 교란과도 깊은 연관이 있으며, 결과적으로 위의 운동성과 감각 기능 모두에 영향을 미쳐 증상을 유발한다.

내장 과민성은 기능성 소화불량의 주요 병태생리 기전 중 하나로, 정상적인 위장관 팽창이나 운동에 대하여 통증이나 불편감을 과도하게 느끼는 상태를 의미한다. 이는 내장 감각 신경의 민감도가 비정상적으로 증가한 결과로 설명된다. 위나 십이지장의 정상적인 수축이나 음식물에 의한 미약한 팽창조차도 뇌에서 통증 신호로 잘못 해석되어 상복부 통증, 조기 포만감, 팽만감 등의 증상을 유발한다.

내장 과민성의 발생에는 여러 요인이 복합적으로 작용한다. 장-뇌 축의 기능 장애가 핵심적인 역할을 하는데, 이는 위장관과 중추 신경계 간의 양방향 신호 전달 체계가 교란된 상태이다. 위장관에서 발생한 신호가 미주신경이나 척수 경로를 통해 뇌로 전달되는 과정에서 감각의 증폭이 일어날 수 있다. 또한, 점막의 저등급 염증이나 면역 반응의 변화가 감각 신경 말단을 자극하여 민감도를 높이는 것으로 알려져 있다[4].

내장 과민성을 평가하기 위한 객관적인 검사 방법은 제한적이지만, 연구 목적으로는 위장관 내압 측정이나 위팽창 검사 등을 활용한다. 임상적으로는 로마 IV 진단 기준에 따라 증상 패턴을 평가함으로써 내장 과민성이 의심되는 경우를 추정한다. 이 기전은 상복부 통증 증후군과 특히 깊은 연관이 있으며, 치료 전략 수립에 중요한 고려 사항이 된다.

기능성 소화불량의 병인에서 점막 면역 및 염증의 역할은 중요한 연구 주제이다. 전통적으로 기능성 소화불량은 구조적 이상이 없는 상태로 여겨졌으나, 최근 연구는 십이지장 점막의 미세한 염증 변화가 증상 발생에 기여할 수 있음을 시사한다.

이러한 염증 반응은 호산구나 비만 세포와 같은 면역 세포의 침윤 증가, 상피 장벽 기능의 손상, 그리고 신경 말단에 대한 민감도 변화와 연관되어 있다. 특히 십이지장염이나 헬리코박터 파일로리 감염 후 지속되는 미세 염증이 내장 과민성을 유발하거나 악화시켜 상복부 통증이나 조기 포만감과 같은 증상을 일으킬 수 있다[5].

점막 면역 체계의 이상 활성화는 장-뇌 축과도 상호작용한다. 염증성 사이토카인은 장관 신경계에 직접적으로 영향을 미치거나, 미주신경을 통해 중추신경계에 신호를 전달하여 통증 지각을 변화시킬 수 있다. 이는 기능성 소화불량이 단순한 운동 이상만이 아니라, 국소적인 점막 염증과 전신적인 신경-면역 상호작용의 복합적 장애임을 보여준다.

장-뇌 축은 위장관과 중추신경계 사이의 양방향 통신 체계를 의미한다. 이 축은 신경 경로, 내분비 경로, 면역 경로를 통해 복잡하게 연결되어 있으며, 기능성 소화불량의 발병 기전에서 핵심적인 역할을 한다. 장-뇌 축의 균형이 깨지면 위장관의 감각 신호가 비정상적으로 처리되어 증상이 유발된다[6].

주요 경로로는 미주신경을 통한 신경 신호 전달, 스트레스 호르몬인 코르티솔의 분비, 그리고 장내 세균총의 대사 산물과 사이토카인을 매개로 한 면역학적 소통이 포함된다. 특히, 만성적인 심리적 스트레스는 시상하부-뇌하수체-부신 축을 활성화시켜 위장관 운동을 변화시키고 염증 반응을 촉진할 수 있다. 반대로, 위장관의 기능 이상이나 염증은 신경 신호를 통해 뇌에 전달되어 불안이나 우울 같은 정서 장애를 유발할 수 있다.

최근 연구는 장내 미생물군집이 장-뇌 축 장애에 미치는 영향에 주목한다. 장내 세균의 구성 변화(균총 이상)가 장 점막의 투과성 증가, 국소적 염증, 그리고 신경전달물질 대사 변화를 일으켜 기능성 소화불량 증상에 기여할 수 있다는 가설이 제기되고 있다. 이는 프로바이오틱스나 식이 조절을 통한 치료 접근의 이론적 근거가 된다.

상복부 통증 증후군은 기능성 소화불량의 주요 하위 유형 중 하나로, 상복부에 느껴지는 불쾌한 통증이나 작열감이 핵심 증상이다. 이 통증은 일상 생활에 방해가 될 정도로 심각할 수 있으며, 대개 식사와 관련이 있다. 식사로 인해 증상이 유발되거나 악화되는 경우가 많지만, 일부 환자에서는 식사 후 일시적으로 완화되기도 한다.

통증의 빈도와 강도는 환자마다 크게 차이가 난다. 증상은 지속적일 수도 있고 간헐적일 수도 있으며, 상복부 중앙에 국한되거나 더 넓은 범위로 퍼져 느껴질 수 있다. 작열감은 속쓰림과 유사하게 느껴질 수 있으나, 위식도 역류병과 달리 위산 억제제에 대한 반응이 제한적이거나 없는 경우가 많다[7].

이 증후군을 가진 환자들은 종종 다음과 같은 동반 증상을 경험한다.

이러한 증상들은 상복부 포만감 증후군과 중복되어 나타날 수 있으나, 진단 기준상 통증이나 작열감이 주된 불편을 야기하는 경우 상복부 통증 증후군으로 분류된다. 증상의 기전으로는 위장관 운동 이상, 내장 과민성, 그리고 장-뇌 축의 기능 장애가 복합적으로 관여하는 것으로 알려져 있다.

상복부 포만감 증후군은 로마 진단 기준에서 정의하는 기능성 소화불량의 두 가지 주요 증후군 중 하나이다. 이 증후군의 핵심 증상은 식사와 관련된 상복부 포만감과 조기 포만감이다. 상복부 포만감은 식사 도중이나 식사 후 상복부에 불편한 팽만감이 느껴지는 것을 의미하며, 조기 포만감은 정상적인 식사량보다 훨씬 적은 양을 먹었음에도 불구하고 포만감이 들어 식사를 계속할 수 없는 상태를 가리킨다. 이러한 증상은 최소 3개월 전에 시작되어 지난 3개월 동안 주당 3일 이상 지속되어야 하며, 상복부 통증이나 작열감이 주된 증상이 아니어야 한다.

이 증후군의 증상은 위 배출 지연, 위의 수용성 이완 장애, 내장 감각 과민성 등과 관련이 있다. 특히, 위의 근육이 음식물을 받아들일 때 적절히 이완되지 못하는 위 적응성 이완 장애가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 이로 인해 소량의 음식만으로도 위 내압이 빠르게 상승하고, 이 신호가 과민해진 내장 신경을 통해 뇌로 전달되어 조기 포만감과 팽만감을 유발한다.

증상의 심각도와 빈도는 환자마다 크게 다르며, 스트레스나 특정 음식에 의해 악화되는 경우가 흔하다. 증상은 다음과 같이 구체적으로 나타난다.

• 조기 포만감: 식사를 시작한 지 얼마 되지 않아 포만감이 느껴져 평소 식사량의 절반도 먹지 못하고 식사를 중단한다.

• 상복부 포만감: 식사 후 상복부가 팽창하거나 꽉 찬 느낌이 들며, 옷이 꽉 끼는 느낌을 동반하기도 한다.

• 구역감: 심한 포만감과 동반되어 발생할 수 있다.

• 트림: 팽만감을 완화시키기 위해 빈번히 트림을 하게 될 수 있다.

이 증후군은 단순한 소화 불편감을 넘어 일상 생활과 사회 활동, 영양 상태에 지장을 줄 수 있다. 환자들은 충분한 영양 섭취를 하지 못해 체중 감소나 영양 실조에 이를 수 있으며, 외식이나 회식과 같은 사회적 활동을 회피하게 되어 삶의 질이 저하된다.

로마 기준 IV는 기능성 소화불량을 진단하기 위한 국제적으로 널리 사용되는 기준이다. 이 기준은 증상의 지속 기간과 빈도, 그리고 유기적 질환을 배제하는 것을 핵심으로 한다.

주요 진단 기준은 다음과 같다. 환자는 다음 조건을 모두 충족해야 한다.

1. 하나 이상의 다음 증상이 지속되거나 반복적으로 나타난다.

* 성가신 상복부 통증

* 성가신 상복부 작열감

* 식후 포만감으로 인한 식사 종료가 어려움

* 조기 포만감으로 인해 정상적인 식사를 마칠 수 없음

2. 위 증상이 최근 3개월 내에 시작되었고, 진단 시점을 기준으로 최소 6개월 이상 지속되었다.

3. 증상을 설명할 수 있는 구조적 이상(내시경 소견 등)이나 대사성 질환이 없다.

로마 IV 기준은 기능성 소화불량을 두 가지 주요 증후군으로 세분화한다. 이는 치료 방향을 결정하는 데 중요한 역할을 한다.

두 증후군의 증상이 중복되어 나타날 수 있으며, 이 경우 상복부 포만감 증후군으로 진단하는 것이 일반적이다. 로마 IV 기준은 진단을 위해 반드시 상부 위장관 내시경 검사를 통해 위궤양, 역류성 식도염, 위암 등 주요 유기적 질환을 배제할 것을 권고한다.

기능성 소화불량의 진단은 주로 전형적인 증상과 로마 진단 기준에 근거하여 이루어지지만, 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 기질적 질환을 배제하는 것이 필수적이다. 이를 위해 철저한 병력 청취와 신체 검사가 선행되며, 위험 신호가 있거나 특정 연령대 이상의 환자에서는 추가 검사가 필요하다.

감별해야 할 주요 질환은 다음과 같다.

일반적으로 55세 미만의 전형적인 증상만 있고 위험 신호가 없는 경우에는 즉각적인 검사 없이 경험적 치료를 시도할 수 있다. 그러나 지속적이거나 진행하는 증상, 체중 감소, 빈혈, 연하곤란, 지속적 구토, 위암 가족력 등의 위험 신호가 있거나 55세 이상에서 새로 발생한 소화불량 증상이 있다면 상부 위장관 내시경 검사가 권고된다. 내시경 검사는 점막의 직접적인 관찰과 조직 검사를 가능하게 하여 위염, 식도염, 악성 종양 등을 배제하는 데 결정적인 역할을 한다. 필요에 따라 헬리코박터 파일로리 감염 검사, 복부 초음파, 혈액 검사(빈혈, 간기능, 췌장 효소 등) 또는 위 배출 검사 등의 추가 검사가 수행될 수 있다.

기능성 소화불량의 1차적 치료 접근법은 생활습관 교정과 식이 요법이다. 이는 증상을 유발하거나 악화시킬 수 있는 요인을 피하고, 소화 기능을 돕는 건강한 습관을 형성하는 데 목적이 있다. 약물 치료에 앞서 시도되는 기초적인 관리법이며, 많은 환자에게 유용한 증상 완화 효과를 제공한다.

식이 관리의 핵심은 개인별 증상 유발 음식을 확인하고 제한하는 것이다. 일반적으로 지방이 많거나 기름진 음식, 매운 음식, 카페인 음료(커피, 콜라), 탄산음료, 알코올은 위 배출을 지연시키거나 내장 과민성을 증가시켜 상복부 불편감을 유발할 수 있다. 과도하게 뜨겁거나 차가운 음식도 자극 요인이 될 수 있다. 환자는 소량의 식사를 자주 하고, 식사 시간을 규칙적으로 가지며, 충분히 천천히 꼭꭭ 씹어 먹는 것이 권장된다. 급하게 먹거나 과식하는 습관은 상복부 팽만감과 조기 포만감을 악화시킨다.

생활습관 측면에서는 스트레스 관리가 매우 중요하다. 장-뇌 축의 상호작용을 고려할 때, 만성적인 스트레스와 불안은 소화기 증상을 심화시킨다. 규칙적인 유산소 운동(예: 걷기, 수영)은 스트레스 해소와 함께 위장관 운동을 촉진하는 데 도움이 된다. 흡연은 위 점막 혈류를 감소시키고 염증을 유발할 수 있어 반드시 중단해야 한다. 충분한 수면을 취하고 취침 전 2-3시간 전에는 음식 섭취를 피하는 것도 소화 부담을 줄이는 데 기여한다. 이러한 비약물적 개입은 증상의 빈도와 강도를 줄이고 전반적인 삶의 질을 향상시키는 데 목표를 둔다.

기능성 소화불량의 약물 치료는 증상의 유형과 중증도, 환자의 반응에 따라 맞춤형으로 선택됩니다. 주요 치료 목표는 증상을 조절하고 삶의 질을 개선하는 것이며, 대부분의 약물은 증상 완화를 위한 대증 요법에 해당합니다.

약물 치료는 일반적으로 증후군 유형에 따라 접근합니다. 상복부 통증 증후군에는 위산 분비 억제제나 진경제가, 상복부 포만감 증후군에는 위 배출 촉진제나 위운동성 개선제가 1차적으로 고려됩니다. 대표적인 약물군과 그 역할은 다음과 같습니다.

약물 치료는 단일 요법으로 시작하지만, 충분한 반응이 없을 경우 다른 약물군과의 병용 요법이 시도됩니다. 특히 저용량 항우울제(예: 아미트립틴린)는 통증 조절과 내장 감각 조절에 효과가 있어, 다른 약물에 반응하지 않는 난치성 증상에서 중요한 선택지가 됩니다[12]. 모든 약물 치료는 잠재적 부작용과 환자의 동반 질환을 고려하여 의사와 상담 후 이루어져야 합니다.

기능성 소화불량의 치료에서 심리적 치료는 장-뇌 축의 상호작용을 조절하여 증상을 완화하는 중요한 접근법이다. 특히 약물 치료에 반응이 충분하지 않거나, 스트레스나 불안, 우울 등 심리적 요인이 증상과 밀접하게 연관된 경우에 고려된다. 주요 치료법으로는 인지행동치료, 수용전념치료, 이완 요법, 그리고 최근 주목받는 마음챙김 기반 중재 등이 포함된다.

인지행동치료는 부정적 사고 패턴과 증상을 악화시키는 행동을 변화시키는 데 초점을 맞춘다. 환자는 소화불량 증상에 대한 잘못된 믿음(예: "이 통증은 심각한 질병의 신호다")을 인지하고, 이를 보다 현실적이고 기능적인 생각으로 대체하는 방법을 배운다. 동시에 통증이나 불편감을 피하기 위한 회피 행동을 서서히 줄이고, 일상 활동에 다시 참여하도록 돕는다. 수용전념치료는 증상을 없애려는 투쟁보다는, 불편함을 있는 그대로 수용하고 가치 있는 삶의 방향으로 나아가는 기술을 강조한다.

이완 요법과 마음챙김 명상은 신체적 긴장과 스트레스 반응을 직접적으로 완화하는 데 목적이 있다. 복식 호흡, 점진적 근육 이완법 등을 통해 자율신경계의 균형을 유도하고, 내장 감각에 대한 과도한 주의를 줄이는 데 도움을 줄 수 있다. 이러한 치료는 종종 개별 치료나 그룹 치료 형태로 제공되며, 치료 기간은 일반적으로 6주에서 12주에 걸친다.

심리적 치료의 효과는 개인에 따라 차이가 있지만, 많은 연구에서 약물 치료와 병행하거나 단독으로도 통증 강도, 삶의 질, 심리적 고통을 유의미하게 개선할 수 있음을 보여준다. 치료 선택은 환자의 증상 특징, 동반된 심리 상태, 선호도, 그리고 치료 자원의 가용성을 종합적으로 고려하여 이루어진다.