궤양성 대장염

궤양성 대장염의 발병에는 유전적 요인이 중요한 역할을 한다. 가족력이 가장 강력한 위험 요소 중 하나로, 환자의 1차 친척(부모, 형제, 자녀) 중 궤양성 대장염 환자가 있을 경우 일반 인구에 비해 발병 위험이 약 4~20배 증가한다[3]. 특히 쌍둥이 연구에서 일란성 쌍둥이의 일치율이 이란성 쌍둥이보다 현저히 높다는 점은 유전적 소인의 중요성을 뒷받침한다.

현재까지 200개 이상의 유전자 좌위가 궤양성 대장염의 감수성과 연관된 것으로 확인되었다. 이 중 주로 염증성 장질환 전체와 관련된 유전자도 있지만, 궤양성 대장염에 특이적으로 더 강한 연관성을 보이는 유전자도 존재한다. 주요 관련 유전자들은 대부분 면역 체계의 조절, 점막 장벽 기능, 세균에 대한 선천적 방어 반응 등과 관련된 경로에 관여한다.

이러한 유전적 변이들은 단독으로 질병을 유발하기보다는, 환경적 요인과 상호작용하여 면역체계 이상을 일으키고, 결국 장내 점막에 지속적인 자가면역 염증 반응이 발생하게 만드는 것으로 여겨진다. 따라서 궤양성 대장염은 단일 유전자 질환이 아닌, 다수의 유전적 요인이 복합적으로 관여하는 다인자 질환이다.

궤양성 대장염의 발병 기전에서 면역체계 이상은 핵심적인 역할을 한다. 이 질환은 대장 점막에 대한 지속적인 염증 반응이 특징이며, 이는 정상적인 장내 세균이나 음식 항원에 대해 면역체계가 부적절하게 과도하게 반응하는 자가면역 현상으로 설명된다. 즉, 면역 체계가 자신의 장 점막 조직을 공격하는 것으로 여겨진다.

구체적으로는 T세포와 B세포를 포함한 면역 세포들의 조절 이상이 관찰된다. 특히, 헬퍼 T세포의 일종인 Th17 세포의 활성 증가와 이를 억제하는 조절 T세포(Treg 세포)의 기능 저하가 중요한 요인으로 지목된다. 이로 인해 염증성 사이토카인인 TNF-알파, 인터루킨-6(IL-6), 인터루킨-23(IL-23) 등의 생산이 과다해지고, 이들은 점막에 호중구를 포함한 염증 세포를 모아 손상을 일으킨다.

또한, 장 점막의 물리적 방어 장벽인 점막 장벽의 기능 이상도 면역 반응을 촉발하는 데 기여한다. 장벽 기능이 손상되면 장내 세균이 점막 하층으로 침투하기 쉬워지고, 이는 면역 체계를 지속적으로 자극하여 만성 염증을 유지하게 만든다. 이 과정에서 대식세포와 수지상 세포 같은 선천 면역 세포들도 활발히 참여한다.

이러한 복잡한 면역학적 이상은 유전적 소인과 환경적 요인이 결합하여 발생하는 것으로 보인다. 현재 사용되는 대부분의 약물 치료는 바로 이 비정상적인 면역 반응을 표적으로 하여 염증을 억제하는 원리를 가지고 있다.

환경적 요인은 궤양성 대장염 발병에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 유전적 소인과 면역체계 이상에 더해, 특정 환경적 노출이 질병의 발병을 촉발하거나 악화시킬 수 있다. 서구화된 생활 방식과 연관된 여러 요소들이 연구 대상이 되고 있다.

흡연은 가장 잘 알려진 환경적 요인 중 하나이다. 흥미롭게도, 흡연은 크론병의 위험을 높이는 반면, 궤양성 대장염의 발병 위험을 낮추는 것으로 보고된다[5]. 그러나 이는 흡연을 권장하는 근거가 될 수 없으며, 흡연 자체가 다양한 건강 위험을 초래한다. 한편, 과거 흡연자가 금연한 후 궤양성 대장염이 발병하는 경우도 흔히 관찰된다.

식이 습관도 중요한 환경 요인으로 꼽힌다. 고지방 식이, 특히 포화 지방산과 오메가-6 지방산이 많은 서구식 식단은 염증을 촉진할 수 있다. 반면, 오메가-3 지방산이 풍부한 식이(예: 생선)는 보호 효과가 있을 수 있다. 또한, 섬유질 섭취 부족과 가공 식품의 과다 섭취도 위험 인자로 연구되고 있다. 위생 가설에 따르면, 어린 시절 과도하게 청결한 환경에 노출되면 장내 미생물군의 다양성이 감소하고, 이로 인해 면역 체계가 제대로 발달하지 못해 자가면역 질환의 위험이 증가할 수 있다.

비스테로이드 항염증제와 같은 약물의 사용도 질병을 악화시킬 수 있다. 어린 시절의 항생제 사용은 장내 미생물 균형을 변화시켜 발병 위험을 높일 수 있다는 연구 결과가 있다. 또한, 심리적 스트레스는 직접적인 원인이라기보다는 질병의 재발이나 증상 악화를 유발하는 중요한 유발 인자로 작용한다.

궤양성 대장염의 가장 흔하고 특징적인 증상은 혈변과 설사이다. 혈변은 점액과 함께 나타나는 경우가 많으며, 심한 경우에는 혈액과 고름이 섞여 나오기도 한다. 설사는 하루에 여러 번 발생하며, 특히 밤중에 변의를 느끼는 경우가 많다. 복통은 주로 배꼽 아래쪽이나 왼쪽 아래 복부에 나타나며, 배변 전후에 경련성 통증을 동반하는 것이 일반적이다. 또한, 배변 후에도 대변이 남아 있는 듯한 느낌인 후중감을 호소하는 환자도 많다.

증상의 심각도는 병변의 범위와 염증 정도에 따라 크게 달라진다. 직장만 침범한 직장염의 경우에는 혈변과 후중감이 주된 증상이며, 설사는 심하지 않을 수 있다. 반면, 대장 전체에 염증이 퍼진 전대장염의 경우에는 심한 설사와 복통, 발열, 체중 감소 등의 전신 증상이 두드러진다. 급성 중증 발작 시에는 하루에 10회 이상의 혈성 설사와 함께 고열, 빠른 맥박, 심한 복통이 나타날 수 있으며, 이는 중독성 거대결장과 같은 위험한 합병증의 징후가 될 수 있다.

증상은 일반적으로 재발과 완화를 반복하는 경과를 보인다. 완화기에는 증상이 거의 없거나 매우 경미할 수 있지만, 재발 시에는 갑자기 위에 언급된 증상들이 나타나거나 악화된다. 이러한 증상의 활동성은 주로 대변 빈도, 혈변의 정도, 내시경 소견 등을 기준으로 평가한다[7].

궤양성 대장염의 증상은 대장에 국한되지 않고, 다른 장기나 신체 부위에도 나타날 수 있다. 이러한 증상을 장외 증상 또는 장관 외 증상이라고 부른다. 이는 염증 반응이 전신적으로 확산되거나, 자가면역 기전과 관련이 있을 수 있다.

가장 흔한 장외 증상은 관절에 영향을 미치는 것이다. 관절염은 환자의 상당수에서 발생하며, 특히 무릎, 발목, 손목과 같은 큰 관절에 통증과 부종을 일으킨다. 또한 척추염이나 천장관절염과 같이 척추와 골반 부위에 염증이 생길 수도 있다. 피부 증상으로는 결절성 홍반이 다리에 통증을 동반한 붉은 결절로 나타나거나, 괴저성 농피증이 심한 궤양성 피부 병변을 유발할 수 있다.

눈에도 염증이 발생할 수 있어, 포도막염이나 공막염이 생기면 통증, 시야 흐림, 광공포증 등의 증상을 보인다. 간담관계 합병증으로는 원발성 경화성 담관염이 있으며, 이는 담관에 염증과 흉터가 생기는 만성 질환이다. 이러한 장외 증상은 대장의 염증 활동과 함께 악화되거나 호전되는 경향이 있지만, 때로는 대장 증상과 별개로 진행되기도 한다.

궤양성 대장염 진단에서 내시경 검사는 가장 핵심적이고 확진에 필수적인 검사이다. 이 검사는 대장내시경을 이용하여 직장부터 결장에 이르는 대장 점막을 직접 관찰하고, 필요한 경우 조직 샘플(생검)을 채취할 수 있다. 검사 전에는 장을 깨끗이 비우기 위해 장 정결 과정이 선행된다.

내시경 소견은 질병의 활동성과 범위를 평가하는 데 결정적인 정보를 제공한다. 주요 소견으로는 점막의 발적과 취약성, 미세한 궤양 또는 농양 형성, 점막 혈관 소실, 거짓 용종 등이 있다. 검사자는 직장에서 시작하여 결장 상부까지 진행하면서 병변의 연속적인 분포 여부를 확인하는데, 이는 크론병과의 감별 진단에 중요한 단서가 된다.

검사 결과는 일반적으로 다음과 같은 기준에 따라 기록되고 분류된다.

내시경 검사를 통해 직장염, 좌측 대장염, 광범위 대장염 등 병변의 범위를 파악하고, 암 또는 이형성과 같은 합병증을 조기에 발견할 수 있다. 또한 치료 반응을 평가하거나 장기적인 관해 상태를 확인하기 위해 정기적인 추적 검사의 기준이 되기도 한다.

내시경 검사 중 대장내시경 또는 S상결장내시경을 통해 얻은 생검 조직 표본을 현미경으로 관찰하여 확진을 내리는 핵심적인 과정이다. 조직 검사의 주요 목적은 궤양성 대장염의 특징적인 병리학적 소견을 확인하고, 감염성 대장염이나 크론병 등 다른 염증성 장질환과 감별하는 것이다.

조직 검사에서 관찰되는 전형적인 소견은 다음과 같다.

이러한 소견은 크론병에서 보이는 육아종 형성이나 전층염과는 구별된다. 또한, 이형성이나 암세포의 존재 여부를 평가하여 대장암 발생 위험을 감시하는 역할도 한다. 따라서 조직 검사는 궤양성 대장염의 진단, 감별, 질병 활동도 평가 및 암 감시에 필수적인 검사이다.

궤양성 대장염의 진단과 평가 과정에서 내시경 검사와 조직 검사 외에도 다양한 영상 검사가 보조적으로 활용된다. 이 검사들은 주로 장관의 해부학적 구조, 염증의 범위와 심각도, 합병증 유무를 평가하거나, 내시경 검사가 어려운 상황에서 대안으로 사용된다.

주요 영상 검사로는 복부 X-선, 복부 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파 검사 등이 있다. 급성기에는 복부 X-선을 통해 거대결장이나 장 천공과 같은 급성 합병증을 빠르게 스크리닝할 수 있다. 복부 CT는 장벽의 비후, 염증 범위, 농양이나 누공 같은 합병증을 평가하는 데 유용하며, 특히 크론병과의 감별 진단에 도움을 준다. 자기공명영상(MRI)은 방사선 노출 없이 연조직을 자세히 관찰할 수 있어, 골반부와 소장 말단부의 평가에 적합하다. 초음파 검사는 비침습적이고 접근성이 좋아, 장벽 두께와 혈류 증가를 통해 염증 활동성을 추정하는 데 사용될 수 있다.

이러한 영상 검사들은 단독으로 궤양성 대장염을 확진하는 데는 한계가 있지만, 임상 양상과 내시경 소견을 종합하여 질병의 전반적인 상태를 파악하고 치료 계획을 수립하는 데 중요한 정보를 제공한다.

치료의 목표는 염증을 억제하고 증상을 완화하며, 장기적으로는 점막 치유를 유도하고 재발을 예방하는 것이다. 약물 치료는 질병의 활동성과 범위, 중증도에 따라 선택된다.

경증에서 중등도의 경우, 5-ASA 제제(예: 메살라민, 설파살라진)가 1차 치료제로 사용된다. 이는 국소적(좌제, 관장액) 또는 경구용으로 투여되며, 염증을 직접 억제한다. 스테로이드 제제(예: 프레드니솔론)는 중등도에서 중증의 활동성 염증을 빠르게 통제하는 데 사용되지만, 장기 사용 시 부작용이 많아 유지 요법으로는 권장되지 않는다. 스테로이드에 반응하지 않거나 의존성이 생긴 경우, 면역조절제(예: 아자티오프린, 6-메르캅토퓨린)가 사용된다.

중증이거나 기존 치료에 반응하지 않는 난치성 경우, 생물학적 제제가 사용된다. 이는 항-TNF 알파 제제(예: 인플릭시맙, 아달리무맙), 항인테그린 제제(예: 베돌리주맙), 인터루킨 억제제(예: 우스테키누맙) 등이 포함되며, 면역 반응의 특정 경로를 표적으로 한다. 최근에는 경구용 JAK 억제제(예: 토파시티니브)도 치료 옵션으로 등장했다.

치료는 일반적으로 유도 요법과 유지 요법의 두 단계로 진행된다. 유도 요법은 활동성 염증을 진정시키는 것을 목표로 하며, 유지 요법은 완해 상태를 유지하고 재발을 방지한다. 약물 선택은 다음과 같은 요소를 고려하여 결정된다.

환자는 정기적인 추적 관찰을 통해 치료 반응을 평가받고, 필요시 약제를 조정받아야 한다.

궤양성 대장염의 수술 치료는 약물 치료로 증상을 조절할 수 없거나, 심각한 합병증이 발생했을 때, 또는 대장암 발병 위험이 높은 경우에 고려됩니다. 수술의 주요 목표는 병든 대장을 제거하여 증상을 없애고, 합병증을 예방하며, 삶의 질을 개선하는 것입니다. 가장 일반적인 수술 방식은 전대장절제술로, 염증이 있는 대장과 직장 전체를 제거하는 것입니다.

대장을 제거한 후에는 소화관의 연속성을 재건하기 위해 여러 가지 방법이 사용됩니다. 가장 흔한 방법은 회장낭-항문 문합술입니다. 이 수술에서는 소장의 끝부분(회장)을 이용해 회장낭이라는 주머니를 만들어 항문에 직접 연결합니다. 이를 통해 항문을 통한 정상적인 배변이 가능해집니다. 다른 방법으로는 회장루 조성이 있으며, 이는 복벽에 소장의 끝을 열어 루를 만드는 것입니다. 배설물은 이 루를 통해 몸 밖으로 배출되어 복벽에 부착된 장루낭에 모이게 됩니다. 회장루는 일시적일 수도 있고 영구적일 수도 있습니다.

수술의 적응증과 방법은 다음과 같이 정리할 수 있습니다.

수술은 증상을 근본적으로 해결할 수 있지만, 수술 자체의 위험(감염, 출혈, 문합부 누출 등)과 함께 수술 후 배변 빈도 증가나 회장낭염과 같은 새로운 문제가 발생할 수 있습니다. 따라서 수술 여부는 환자의 전반적인 건강 상태, 병변의 범위, 삶의 질에 대한 기대 등을 종합적으로 평가하여 결정됩니다.

궤양성 대장염 환자의 생활 관리는 질병의 재발을 예방하고 증상을 완화하며 전반적인 건강 상태를 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 약물 치료와 병행하여 실천해야 하는 핵심 요소는 식이 관리, 스트레스 조절, 규칙적인 운동, 충분한 휴식이다.

식이 관리에는 특정한 금지 식품보다는 개인별로 증상을 유발하는 음식을 확인하고 피하는 것이 일반적이다. 급성기에는 저잔여 식이(저섬유식)를 통해 장의 자극을 줄이는 것이 도움이 될 수 있다. 증상이 호전된 후에도 과도한 알코올, 카페인, 자극적인 향신료, 고지방 식품은 제한하는 것이 좋다. 일부 환자는 유제품이 증상을 악화시키기도 한다. 충분한 수분 섭취와 함께 균형 잡힌 영양을 유지하는 것이 필수적이다.

스트레스는 질병 재발의 중요한 유발 인자로 알려져 있다. 따라서 명상, 요가, 깊은 호흡법, 취미 활동 등을 통한 스트레스 관리 기술을 습관화하는 것이 유익하다. 적당한 강도의 규칙적인 운동은 스트레스 해소와 면역 체계 조절, 전반적인 건강 증진에 기여한다. 그러나 과로는 피하고, 증상이 심할 때는 충분한 휴식과 수면을 취해야 한다. 금연은 필수이며, 아스피린이나 일부 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 복용 전에는 의사와 상담해야 한다.

궤양성 대장염의 장관 합병증은 주로 대장에 국한되어 발생하며, 질병의 중증도와 지속 기간에 따라 그 위험도가 증가합니다.

가장 심각한 급성 합병증은 중독성 거대결장입니다. 이는 대장 벽이 심하게 염증을 일으켜 확장되고 마비되어, 장 천공의 위험이 매우 높아지는 상태입니다. 이는 응급 상황으로 즉각적인 의학적 개입이 필요합니다. 또한, 만성적으로 염증이 지속되면 대장 내벽에 가성 용종이 형성될 수 있습니다. 이는 손상된 점막이 치유되는 과정에서 생기는 조직 덩어리로, 일반적으로 암으로 진행되지는 않지만 출혈의 원인이 될 수 있습니다. 장벽이 심하게 손상되면 장 천공이 발생할 수 있으며, 이는 복막염을 유발하여 생명을 위협할 수 있습니다.

장기간 지속된 궤양성 대장염은 대장암 발생 위험을 현저히 증가시킵니다. 위험 요인으로는 전반적 대장염의 진단 시점이 젊은 연령인 경우, 질병의 장기간 지속(보통 8-10년 이상), 그리고 병변의 범위가 넓은 경우(전반적 대장염)가 포함됩니다[8]. 따라서 정기적인 대장내시경 검사를 통한 감시가 필수적입니다. 그 외에도 심한 출혈로 인한 빈혈, 또는 장관이 좁아지는 협착이 발생할 수 있습니다.

궤양성 대장염은 주로 대장에 국한된 염증성 질환이지만, 이로 인해 발생하는 전신적인 염증 반응은 다양한 장기와 시스템에 영향을 미칠 수 있다. 이러한 장외 증상은 때로 대장 증상보다 먼저 나타나기도 하며, 질병의 활성도와 관련이 있는 경우가 많다.

가장 흔한 전신 합병증 중 하나는 관절염이다. 주로 무릎, 발목, 손목과 같은 큰 관절에 영향을 미치는 주변 관절염이 흔하며, 척추염이나 천장관절염과 같이 축관절을 침범하는 형태도 나타날 수 있다[9]. 피부에도 합병증이 발생할 수 있는데, 결절성 홍반은 다리에 통증을 동반한 붉은 반점이나 결절로 나타나고, 공장성 피부염은 드물지만 더 심각한 궤양성 병변을 유발한다. 또한 구강 아프타성 궤양도 흔히 관찰된다.

눈의 합병증으로는 포도막염, 공막염, 각막염 등이 있다. 특히 포도막염은 통증, 시야 흐림, 광공포증을 유발할 수 있어 즉각적인 안과 치료가 필요하다. 간담도계 합병증으로는 원발성 경화성 담관염이 중요한데, 이는 담관에 만성적인 염증과 흉터가 생겨 간경변증으로 진행될 위험이 있다. 이 외에도 골다공증, 신장결석, 혈전색전증의 위험이 일반 인구보다 증가한다는 보고가 있다.

대부분의 전신 합병증은 대장염의 염증을 조절하는 약물 치료로 함께 호전되는 경향을 보인다. 그러나 원발성 경화성 담관염과 같은 일부 합병증은 대장염의 경과와 독립적으로 진행될 수 있다. 따라서 궤양성 대장염 환자를 관리할 때는 대장 증상뿐만 아니라 이러한 장외 증상에 대한 주의 깊은 모니터링이 필수적이다.

궤양성 대장염의 장기적 경과는 환자마다 크게 다르며, 일반적으로 재발과 관해를 반복하는 만성 경과를 보인다. 약 10-15%의 환자는 첫 발병 후 지속적인 증상 없이 장기간 관해 상태를 유지하지만, 대부분의 환자는 증상이 악화되는 재발기를 경험한다. 재발의 빈도와 중증도는 개인에 따라 차이가 크다. 일부 환자는 경미한 증상이 간헐적으로 나타나는 반면, 다른 환자는 빈번하고 심각한 재발로 인해 입원이나 수술이 필요할 수 있다.

질병의 범위도 경과에 영향을 미친다. 직장염이나 좌측 대장염과 같이 병변이 제한적인 경우 전반적인 예후가 더 좋은 경향이 있다. 반면, 전대장염으로 진단된 환자는 중증도가 높고, 합병증 발생 위험이 크며, 결장절제술이 필요할 가능성이 더 높다. 장기간 지속되는 염증은 대장암 발생 위험을 증가시키는 주요 요인이다. 특히 병변 범위가 넓고 질병 기간이 길수록 그 위험이 높아지므로, 정기적인 대장내시경 검사를 통한 감시가 필수적이다.

치료 목표는 증상 조절을 넘어서 점막 치유를 이루고, 장기적인 관해를 유지하여 합병증을 예방하는 것이다. 아미노살리실산제제, 스테로이드, 면역조절제, 생물학적 제제 등을 적절히 활용한 치료로 많은 환자가 일상 생활이 가능한 상태를 유지한다. 그러나 약 20-30%의 환자는 약물 치료에 반응하지 않거나 심각한 합병증이 발생하여 결국 수술을 필요로 한다. 수술 후에도 회장낭염이나 낭염염과 같은 합병증이 발생할 수 있다.

환자의 삶의 질은 적극적인 질병 관리와 정기적인 의료 추적 관찰에 크게 좌우된다. 스트레스 관리, 금연, 식이 조절 등의 생활 습관 개선도 장기적인 경과에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다.

궤양성 대장염은 만성 질환이므로, 치료 후에도 정기적인 추적 관찰이 필수적이다. 추적 관찰의 목적은 질병의 재발을 조기에 발견하고, 치료 효과를 평가하며, 장기적인 합병증 발생을 모니터링하는 데 있다. 일반적으로 증상이 없는 완전 관해 상태라도 1~2년에 한 번은 대장내시경 검사를 시행하여 점막의 염증 상태를 확인하는 것이 권장된다[11]. 활동성 질환이 있는 환자나 장기간 질병을 앓은 환자의 경우, 대장암 발생 위험이 높아지므로 더욱 빈번한 내시경 검사와 조직 검사가 필요하다.

추적 관찰 계획은 환자의 질병 범위, 중증도, 이전 치료 경과, 합병증 유무 등에 따라 개별적으로 수립된다. 주요 모니터링 항목은 다음과 같다.

환자는 일상에서 증상 변화에 주의를 기울이고, 처방된 약물을 꾸준히 복용해야 한다. 또한, 크론병과 마찬가지로 궤양성 대장염 환자는 골다공증, 담석증, 피부 병변 등의 장외 합병증 위험이 있으므로 이에 대한 정기 검진도 중요하다. 의사와의 지속적인 소통을 통해 치료 순응도를 유지하고, 식이 조절 및 스트레스 관리와 같은 생활 습관 개선을 병행하는 것이 장기적인 질병 관리의 핵심이다.