거미막하 출혈

뇌동맥류는 거미막하 출혈의 가장 흔한 원인으로, 전체 사례의 약 85%를 차지한다[3]. 뇌동맥류는 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 부풀어 오른 상태를 말하며, 이 약해진 벽이 터지면 혈액이 거미막하 공간으로 유출되어 거미막하 출혈이 발생한다.

대부분의 뇌동맥류는 선천적 요인과 후천적 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다. 주요 위험 요인으로는 고혈압, 흡연, 과도한 알코올 섭취, 그리고 가족력이 있다. 특히 일차 친척 중 뇌동맥류 환자가 있는 경우 발병 위험이 일반인보다 2~4배 높아진다. 뇌동맥류는 크기가 클수록, 모양이 불규칙할수록 파열 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다.

뇌동맥류의 위치는 파열 위험과도 연관이 있다. 가장 흔히 발생하는 위치는 다음과 같다.

파열되지 않은 뇌동맥류는 대부분 증상이 없으나, 매우 큰 동맥류는 주변 신경을 압박하여 복시나 동통 등의 증상을 일으킬 수 있다. 일단 파열이 발생하면 갑작스럽고 극심한 두통이 나타나며, 이는 환자들이 흔히 '평생 경험한 가장 심한 두통'으로 표현한다. 파열 후 재출혈의 위험은 첫 24시간 내에 가장 높으며, 적절한 치료가 이루어지지 않으면 사망률이 매우 높아진다.

뇌동정맥 기형은 거미막하 출혈의 주요 원인 중 하나로, 전체 원인의 약 5%를 차지한다. 이는 동맥과 정맥 사이에 정상적인 모세혈관이 없이 비정상적인 혈관 덩어리(기형덩어리)가 직접 연결되어 있는 선천성 혈관 기형이다. 이 비정상적인 혈관은 구조적으로 취약하여 높은 압력의 동맥혈이 직접 정맥으로 흘러들어가면서 파열될 위험이 지속적으로 존재한다.

뇌동정맥 기형의 크기와 위치는 다양하며, 뇌출혈을 일으키는 가장 흔한 형태는 파열로 인한 뇌실질내 출혈이다. 그러나 기형덩어리가 뇌표면에 위치하거나 뇌실 근처에 있을 경우, 출혈이 지주막하 공간으로 퍼져 거미막하 출혈을 유발할 수 있다. 기형 자체에서 직접 출혈이 발생하거나, 기형과 연관된 동맥류가 동반되어 파열되는 경우가 있다.

뇌동정맥 기형으로 인한 거미막하 출혈은 일반적으로 뇌동맥류 파열에 비해 출혈량이 적은 경향이 있으나, 출혈 부위에 따라 심각한 신경학적 결손을 초래할 수 있다. 진단은 컴퓨터단층촬영 혈관조영술, 자기공명혈관조영술 등을 통해 이루어지며, 최종 확인과 치료 계획 수립을 위해 뇌혈관조영술이 필수적이다.

치료는 출혈의 위험성, 기형의 크기와 위치, 환자의 전반적인 상태를 고려하여 결정된다. 주요 치료 옵션으로는 수술적 절제, 혈관내 색전술, 방사선 수술이 있으며, 이들을 단독 또는 병합하여 사용한다. 치료 목표는 출혈 위험을 제거하는 동시에 주변 정상 뇌 조직을 보호하는 것이다.

거미막하 출혈의 주요 원인은 뇌동맥류와 뇌동정맥 기형이지만, 외상이나 다른 다양한 질환에 의해서도 발생할 수 있다. 외상성 거미막하 출혈은 두부 외상, 특히 교통사고나 낙상과 같은 심한 충격에 의해 뇌 표면의 혈관이 손상되어 발생한다. 이는 외상성 뇌손상의 한 형태로, 자발적으로 발생하는 거미막하 출혈과는 구분된다. 그 외에도 뇌종양, 혈액응고장애, 뇌혈관염, 모야모야병과 같은 혈관 질환이 원인이 될 수 있다. 드물게는 척수 동정맥 기형이나 특정 약물(항응고제 등)의 사용과도 연관이 있다.

외상성 거미막하 출혈은 주로 뇌의 돌출된 부분, 예를 들어 전두엽이나 측두엽의 극(pole) 부위에 국한되어 나타나는 경향이 있다. 이는 뇌가 두개골 내부에서 움직이면서 뇌표면의 작은 혈관이나 정맥이 찢어지기 때문이다. 외상의 심각도와 출혈의 양은 예후에 직접적인 영향을 미친다. 경미한 출혈은 특별한 치료 없이 저절로 흡수될 수 있지만, 대량 출혈은 뇌압 상승을 유발하여 생명을 위협할 수 있다.

다음은 외상 및 기타 원인을 요약한 표이다.

기타 원인으로 분류되는 질환들은 전체 거미막하 출혈 사례에서 차지하는 비중은 낮지만, 정확한 진단이 중요하다. 예를 들어, 모야모야병에 의한 출혈은 젊은 연령층에서 발생할 수 있으며, 재출혈 위험이 높아 적극적인 치료가 필요하다. 따라서 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상 등 영상 검사에서 명백한 뇌동맥류가 발견되지 않을 경우, 이러한 다양한 원인들을 감별 진단에 포함시켜야 한다.

거미막하 출혈의 가장 특징적이고 흔한 증상은 갑작스럽게 발생하는 심한 두통이다. 환자들은 종종 이를 "평생 경험한 가장 심한 두통" 또는 "뒤통수를 망치로 세게 맞은 듯한 두통"으로 묘사한다. 이 두통은 대개 수초에서 수 분 내에 최고조에 달하며, 종종 구역질과 구토를 동반한다. 일부 환자에서는 목이 뻣뻣해지는 경부강직이 나타나기도 한다.

전형적인 증상은 출혈의 심각도와 위치에 따라 다양하게 나타난다. 의식 저하가 흔히 동반되며, 일시적인 의식 소실부터 혼미, 혼수 상태에 이르기까지 그 정도가 다양하다. 광공포증이나 소리에 대한 과민 반응도 나타날 수 있다. 일부 환자에서는 출혈 직전에 "경고 두통"이라 불리는 비교적 가벼운 두통이 수일 전에 발생하기도 하나, 이러한 증상은 항상 나타나는 것은 아니다.

이러한 증상들은 뇌압의 급격한 상승과 뇌막을 자극하는 혈액에 의해 발생한다. 증상의 발현은 매우 급격하며, 환자의 상태가 빠르게 악화될 수 있어 즉각적인 의료적 조치가 필요하다.

거미막하 출혈의 신경학적 증상은 출혈의 위치, 혈액의 양, 뇌압 상승 정도, 그리고 발생한 뇌혈관연축에 따라 다양하게 나타난다. 가장 흔한 증상은 심한 두통과 함께 발생하는 의식 저하이다. 환자는 졸도하거나, 혼미 상태에 빠지거나, 심한 경우 혼수 상태에 이를 수 있다. 뇌간에 영향을 주는 대량 출혈은 호흡 및 순환 중추를 압박하여 생명을 위협할 수 있다.

국소적 신경학적 결손도 흔히 관찰된다. 이는 출혈 자체에 의한 뇌 조직의 직접적 손상이나, 혈액이 뇌실로 유입되어 발생하는 뇌수종에 의한 압박, 혹은 후기에 발생하는 뇌혈관연축으로 인한 뇌경색 때문이다. 증상은 손상받은 뇌 영역에 따라 달라진다. 예를 들어, 운동 피질이나 운동 신경로가 영향을 받으면 반신 마비가 나타날 수 있다. 언어 중추(브로카 영역, 베르니케 영역)가 침범되면 실어증이 발생한다.

뇌신경 마비도 중요한 징후이다. 특히, 동공의 이상이 나타날 수 있는데, 이는 동안신경(제3뇌신경)이 지나가는 곳에 뇌동맥류가 위치하거나 압박을 받을 때 발생한다. 환자는 한쪽 눈꺼풀이 처지고([5]), 동공이 확대되며([6]), 눈을 움직이지 못하는 증상을 보일 수 있다. 이는 응급 수술이 필요한 후교통동맥류의 징후로 간주된다.

기타 신경학적 증상으로는 경련 발작, 시야 결손, 균형 감각 상실, 그리고 인지 기능 장애 등이 포함된다. 이러한 증상들은 급성기뿐만 아니라, 회복 과정이나 후유증으로 장기간 지속될 수 있다.

거미막하 출혈의 주요 합병증은 재출혈, 뇌혈관연축, 뇌수두증이 있으며, 이는 환자의 예후를 크게 좌우하는 중요한 요소이다.

가장 치명적인 급성기 합병증은 재출혈이다. 출혈 후 24시간 이내에 가장 높은 위험을 보이며, 특히 처음 6시간 내에 발생할 가능성이 크다. 재출혈이 발생하면 신경학적 상태가 급격히 악화되고 사망률이 현저히 증가한다. 재출혈의 위험은 시간이 지남에 따라 감소하지만, 출혈 원인(예: 뇌동맥류)이 치료되지 않은 상태에서는 지속적으로 존재한다. 다른 주요 합병증인 뇌혈관연축은 출혈 후 3일에서 14일 사이에 정점을 이루는 혈관 수축 현상으로, 뇌로 가는 혈류를 감소시켜 뇌경색을 유발할 수 있다. 이는 사망 또는 심각한 신경학적 장애의 주요 원인 중 하나이다. 또한, 뇌실 내로 퍼진 혈액이 뇌척수액의 순환을 막아 발생하는 뇌수두증은 급성기 또는 만성적으로 나타날 수 있으며, 두통, 인지 기능 저하, 보행 장애 등의 증상을 보인다.

이외에도 다양한 전신적 및 신경학적 합병증이 동반될 수 있다. 심전도 이상, 폐부종, 심근 손상 등의 심폐계 합병증이 흔히 관찰된다. 전해질 불균형, 특히 저나트륨혈증도 빈번하게 발생한다. 간질 발작은 약 20-30%의 환자에서 보고되며, 출혈 직후 또는 후기에 나타날 수 있다. 장기적으로는 인지 기능 장애, 기분 장애(우울증 등), 피로감 등이 지속되어 삶의 질을 저해할 수 있다.

거미막하 출혈의 진단에서 가장 먼저 시행되는 핵심 검사는 컴퓨터단층촬영(CT)이다. 조영제 없이 시행되는 비조영 CT는 급성기 출혈에 매우 민감하여, 뇌지주막하 공간에 고음영의 피가 차 있는 것을 확인할 수 있다. 출혈의 위치와 양, 뇌실 내로의 파급 여부, 동반된 뇌내출혈이나 뇌실출혈 유무를 평가하는 데 필수적이다. 발병 직후일수록 검출률이 높으나, 시간이 지나거나 출혈량이 매우 적은 경우에는 CT에서 뚜렷하게 보이지 않을 수 있다.

CT에서 진단이 불확실하지만 임상적 의심이 높은 경우, 요추천자를 시행하여 뇌척수액을 검사한다. 거미막하 출혈이 있으면 뇌척수액에 혈액이 섞여 나타나며, 이를 현미경으로 관찰하면 크산토크로미라는 황변 현상을 확인할 수 있다. 이는 적혈구가 파괴되어 나온 헤모글로빈이 분해된 결과이다.

출혈 원인을 규명하기 위한 결정적 검사는 뇌혈관조영술이다. 이는 대퇴동맥 등을 통해 카테터를 삽입하여 뇌혈관에 조영제를 주입하고 X선으로 촬영하는 방법으로, 뇌동맥류의 위치, 크기, 형태, 목 부위의 방향 등을 정확히 평가할 수 있다. 또한 뇌동정맥 기형이나 기타 혈관 이상 유무도 확인한다. 때로는 CT나 자기공명영상(MRI) 기반의 비침습적 혈관조영(CTA, MRA)을 먼저 시행하여 혈관 이상을 선별하기도 한다.

MRI, 특히 FLAIR 및 그라디언트 에코 같은 특수 영상 기법은 CT에서 보이지 않는 미세 출혈이나 발병 후 수일이 지난 만성기 출혈의 진단에 도움을 줄 수 있다.

요추천자는 뇌척수액을 채취하여 분석하는 검사로, 거미막하 출혈이 의심되지만 컴퓨터단층촬영 결과가 명확하지 않은 경우에 시행하는 중요한 진단 방법이다. 특히 출혈 후 12시간이 지나면 CT에서 혈액이 잘 보이지 않을 수 있어, 이 검사의 필요성이 더욱 커진다.

검사는 일반적으로 환자를 옆으로 눕힌 자세에서, 허리뼈 사이의 공간에 바늘을 삽입하여 수행한다. 정상적인 뇌척수액은 맑은 액체이나, 거미막하 출혈이 발생하면 혈액 성분이 섞여 있어 육안으로도 붉게 보일 수 있다. 채취된 액체는 현미경으로 적혈구 수를 세고, 크산토크로미 검사를 통해 혈액 파괴 산물인 빌리루빈이 존재하는지 확인한다. 출혈 후 수시간이 지나면 적혈구가 용혈되기 시작하여 빌리루빈이 생성되므로, 크산토크로미 양성은 오래된 출혈을 시사하는 중요한 지표가 된다[9].

요추천자는 침습적 시술이므로 일정한 위험이 따른다. 가장 흔한 합병증은 두통이며, 그 외 감염이나 출혈의 위험이 있다. 특히 두개내압이 매우 높은 환자에게 시행할 경우, 뇌간이 압박받는 뇌탈출이라는 치명적 합병증을 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 따라서 검사 전 반드시 신경학적 검사와 영상 검사를 통해 두개내압 상승 징후가 없는지 확인해야 한다.

혈관조영술은 거미막하 출혈의 원인을 규명하고 치료 계획을 수립하는 데 결정적인 역할을 하는 검사이다. 특히 뇌동맥류의 존재, 위치, 크기, 모양, 그리고 주변 혈관과의 관계를 정확히 평가하는 '금표준' 검사로 여겨진다. 이 검사는 대퇴동맥이나 요골동맥과 같은 말초 동맥을 통해 카테터를 삽입하여 뇌혈관까지 도달시킨 후, 조영제를 주입하면서 X선 촬영을 실시한다. 이를 통해 뇌혈관의 실시간 동영상과 정지 화면을 얻을 수 있다.

검사 과정은 일반적으로 다음과 같은 단계로 진행된다. 먼저, 국소 마취를 실시한 후 대퇴부에 관통 부위를 만든다. 그 다음, 가느다란 카테터를 대퇴동맥을 통해 복부대동맥, 흉부대동맥을 거쳐 목의 경동맥이나 추골동맥까지 유도한다. 카테터가 목표 혈관에 도달하면 조영제를 주입하고, 이때 환자는 머리를 움직이지 않아야 한다. X선 영상은 여러 각도에서 촬영되어, 3차원적인 혈관 구조를 재구성하는 데 사용된다.

혈관조영술은 다른 검사들보다 침습적이어서 일정한 위험을 수반한다. 주요 합병증으로는 카테터 삽입 부위의 출혈이나 혈전, 조영제에 의한 알레르기 반응, 그리고 가장 심각한 합병증인 뇌졸중이 포함된다. 그러나 숙련된 신경중재의사가 수행할 경우 이러한 위험은 상대적으로 낮다. 검사 결과는 뇌동맥류의 치료 방법(혈관내 코일 색전술 또는 미세혈관클립결찰술)을 선택하는 근거가 된다. 때로는 검사 중 발견된 작은 뇌동맥류에 대해 즉시 색전술을 시행하는 치료적 목적으로도 활용된다.

최근에는 컴퓨터단층촬영 혈관조영술이나 자기공명 혈관조영술과 같은 비침습적 검사법의 발전으로, 진단 단계에서 전통적 혈관조영술의 필요성이 줄어드는 추세이다. 그러나 여전히 치료 계획을 최종 결정하거나, 비침습적 검사에서 모호한 소견이 관찰될 때, 또는 혈관내 치료를 시행할 때는 필수적인 절차로 남아 있다.

환자가 거미막하 출혈이 의심되면 즉시 응급실로 이송하여 안정을 유지시킨다. 환자의 의식 상태와 생명징후를 지속적으로 모니터링하며, 특히 재출혈 방지와 뇌압 상승 관리에 중점을 둔다.

내과적 치료의 핵심은 재출혈 예방과 뇌혈관연축 관리다. 환자를 조용하고 어두운 환경에 두고, 진통제와 진정제를 사용하여 통증과 불안을 조절한다. 이는 혈압 급상승을 막기 위함이다. 혈압은 엄격히 관리하되, 뇌관류압을 유지할 수 있는 수준으로 조절한다. 재출혈 예방을 위해 트랜스아민산과 같은 항섬유소용해제를 사용하기도 한다. 뇌혈관연축은 출혈 후 3~14일 사이에 발생 위험이 높은 주요 합병증으로, 이를 예방하고 치료하기 위해 니모디핀 같은 칼슘통로차단제를 투약하고, 충분한 수액을 공급하여 고혈량 요법을 시행한다.

또한, 발작을 예방하기 위해 항경련제를 예방적으로 투약한다. 전해질 불균형, 특히 저나트륨혈증이 흔히 동반되므로 정기적인 혈액 검사를 통해 수액과 전해질을 관리한다. 이러한 내과적 치료는 환자의 상태를 안정시키고, 이후 시행될 혈관조영술을 통한 정확한 원인 진단 및 수술적 치료나 혈관내 치료를 위한 기반을 마련하는 데 목적이 있다.

수술적 치료는 거미막하 출혈의 주요 원인인 뇌동맥류를 직접 제거하여 재출혈 위험을 근본적으로 제거하는 방법이다. 가장 대표적인 수술은 개두술을 통한 뇌동맥류 클립 결찰술이다. 이 수술에서는 두개골을 열고 뇌실질을 조심스럽게 분리하여 출혈 부위와 뇌동맥류를 노출시킨 후, 티타늄 소재의 작은 클립으로 동맥류의 목 부분을 꽉 죄어 혈류를 차단한다. 이로써 동맥류가 더 이상 팽창하거나 터지는 것을 방지한다.

수술의 적절한 시기는 환자의 상태와 동맥류의 특성에 따라 결정된다. 일반적으로 헌트-헤스 등급이 좋은(등급 I-III) 환자에서는 조기 수술(출혈 후 72시간 이내)이 권장되어 재출혈 위험을 줄이고 뇌혈관연축 관리에 유리하다. 반면, 의식 상태가 나쁘거나 뇌압이 매우 높은 환자에서는 수술을 지연시켜 뇌 부종이 가라앉을 때까지 기다리는 경우도 있다.

수술 중 또는 수술 후 발생할 수 있는 주요 합병증으로는 뇌혈관연축의 악화, 새로운 뇌경색 발생, 뇌신경 손상(특히 시신경 등), 간질 발작 등이 있다. 수술 후에는 집중치료실에서 환자의 신경학적 상태, 뇌관류 압력, 혈관연축 징후 등을 면밀히 모니터링한다. 성공적인 클립 결찰 후에도 정기적인 뇌혈관조영술 또는 CT 혈관조영술을 통해 클립의 위치와 남아있는 동맥류 목 부분을 확인하는 것이 일반적이다.

혈관내 치료는 거미막하 출혈의 원인이 되는 뇌동맥류를 혈관 내부에서 접근하여 처치하는 최소 침습적 치료법이다. 이 방법은 개두술을 통한 뇌동맥류 클리핑술과 더불어 표준 치료 옵션으로 자리 잡았다. 주로 코일 색전술을 통해 동맥류 내부에 혈전을 형성시켜 혈류를 차단하고, 재출혈 위험을 제거하는 것을 목표로 한다.

치료는 일반적으로 대퇴동맥을 통해 카테터를 삽입하고, 이를 뇌혈관까지 유도하여 진행한다. 주요 치료 기술로는 코일 색전술이 가장 널리 사용되며, 이외에도 혈류전환장치인 스텐트를 이용한 방법이나, 동맥류 입구를 막는 흐름전환장치를 사용하는 방법 등이 있다. 치료 방법의 선택은 동맥류의 크기, 위치, 모양(예: 넓은 목을 가진 경우), 환자의 전신 상태 등을 종합적으로 평가하여 결정한다.

혈관내 치료의 장점은 두개골을 열지 않아 수술 자체에 따른 뇌 조직 손상이 적고, 회복 기간이 비교적 짧다는 점이다. 그러나 모든 동맥류에 적용 가능한 것은 아니며, 치료 후에도 동맥류가 재발하거나 코일이 압축될 수 있다. 또한 시술 중 혈관 파열이나 혈전에 의한 뇌경색 등의 합병증 위험도 존재한다. 치료 성공 후에는 정기적인 뇌혈관조영술이나 CT 혈관조영술을 통한 추적 관찰이 필수적이다.