간질성 폐질환

간질성 폐질환은 원인에 따라 크게 원인이 알려진 경우와 원인이 불분명한 경우로 나눌 수 있다. 원인이 명확한 경우는 다시 직업적 또는 환경적 노출, 약물, 감염, 전신성 질환의 폐 침범 등으로 세분화된다. 반면, 원인이 불분명한 경우는 특발성 간질성 폐렴이라는 큰 범주에 속하며, 이는 다시 여러 가지 특정한 병리학적 패턴을 보이는 질환들로 구분된다.

원인이 알려진 간질성 폐질환의 대표적인 예로는 규폐증이나 석면폐증과 같은 진폐증이 있다. 이들은 규산이나 석면과 같은 무기 먼지에 장기간 노출되어 발생한다. 또한, 항암제나 일부 항부정맥약, 항생제, 면역억제제 등의 약물도 폐섬유화를 유발할 수 있다. 류마티스 관절염, 전신성 경피증, 다발성 근염/피부근염과 같은 결체 조직 질환도 폐를 침범하여 이차적인 간질성 폐질환을 일으키는 주요 원인이다.

원인이 불분명한 경우, 즉 특발성 간질성 폐렴은 가장 흔한 간질성 폐질환 군을 이룬다. 이 군에는 다음과 같은 주요 질환이 포함된다.

이러한 분류는 진단 접근과 치료 방침을 결정하는 데 중요한 기초를 제공한다. 특히 원인을 규명하는 것은 해당 원인 노출을 중단하거나 기저 전신성 질환을 치료함으로써 질환의 진행을 막을 수 있는 가능성을 열어준다.

간질성 폐질환은 병리 조직 검사에서 관찰되는 특정한 조직 손상 패턴에 따라 분류할 수 있다. 이러한 패턴 분류는 질환의 원인을 추정하고, 치료 반응 및 예후를 예측하는 데 중요한 기준이 된다. 주요한 병리학적 패턴으로는 특발성 폐섬유화의 특징인 일상성 간질성 폐렴, 비특이성 간질성 폐렴, 호산구성 폐렴, 림프구성 간질성 폐렴 등이 있다.

일상성 간질성 폐렴 패턴은 특발성 폐섬유화의 전형적인 소견이다. 이 패턴에서는 폐포벽의 만성 염증, 섬유모세포 초점의 형성, 그리고 시간에 따른 허니컴 변화가 특징적으로 나타난다. 이는 정상 폐 조직과 병변 조직이 불규칙하게 뒤섞인 모자이크 양상을 보인다. 반면, 비특이성 간질성 폐렴 패턴은 상대적으로 균일한 만성 염증과 섬유화가 폐포벽을 따라 퍼져 있는 양상이다. 이 패턴은 류마티스관절염 같은 결체조직 질환에 동반된 간질성 폐질환이나 일부 특발성 사례에서 흔히 발견된다.

다른 중요한 패턴으로는 조직에 다량의 호산구가 침윤하는 호산구성 폐렴이 있다. 이는 특발성 형태도 있지만, 약물 반응이나 기생충 감염에 의해서도 발생할 수 있다. 림프구성 간질성 폐렴 패턴은 폐 간질과 폐포 내에 성숙한 림프구가 광범위하게 침윤하는 것이 특징이며, 이는 쇼그렌 증후군이나 HIV 감염과 같은 상태와 연관이 있다.

이러한 병리학적 패턴은 임상 양상과 영상 소견과 종합되어 최종 진단을 내리는 데 활용된다. 동일한 원인 질환이라도 서로 다른 패턴을 보일 수 있으며, 때로는 하나의 환자 폐 조직 내에서 복합적인 패턴이 공존하기도 한다. 따라서 조직 검사 결과는 반드시 임상적 상황과 함께 해석되어야 한다.

직업성 폐질환은 간질성 폐질환의 중요한 원인군을 형성한다. 이는 작업장에서 유해한 분진, 증기, 가스, 연기 등을 장기간 흡입함으로써 발생한다. 대표적인 예로 규폐증은 규산 분진, 석면폐증은 석면 섬유, 베릴륨증은 베릴륨 금속 분진에 노출되어 생긴다. 또한 농업인에게서 발생하는 농부폐는 곰팡이가 많은 건초에서 발생하는 항원을 흡입하여 유발된다.

환경적 요인도 중요한 역할을 한다. 가장 잘 알려진 것은 새집중이나 가습기 폐와 같은 외인성 알레르기성 폐포염이다. 이는 새 배설물이나 가습기 내 세균 또는 곰팡이에서 발생한 항원을 반복적으로 흡입함으로써 폐에 알레르기성 염증 반응을 일으킨다. 흡연은 특발성 폐섬유화증의 위험을 높이는 것으로 알려져 있으며, 만성 폐쇄성 폐질환과도 밀접한 관련이 있어 간질성 폐질환의 경과에 부정적 영향을 미칠 수 있다.

이러한 직업적 또는 환경적 노출로 인한 간질성 폐질환은 노출 원인을 제거하는 것이 치료와 예방의 첫걸음이 된다. 따라서 정확한 병력 청취와 노출력 평가는 진단 과정에서 매우 중요하다.

간질성 폐질환을 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물은 매우 다양하다. 항암제, 항부정맥제, 일부 항생제, 항류마티스제, 그리고 특정 불법 약물까지 그 범위에 포함된다[1]. 이러한 약물에 의한 폐 손상은 복용 시작 후 수개월에서 수년 후에 나타날 수도 있으며, 용량 의존적이거나 특이 반응으로 발생한다.

주요 약물군과 그 예는 다음과 같다.

치료와 관련된 원인으로는 방사선 치료가 있다. 유방암이나 폐암 등 흉부 부위에 고용량의 방사선 치료를 받은 후, 치료 부위에 국한되어 방사선 폐렴이 발생하며, 이는 만성적으로 진행하여 방사선 유발 폐섬유화로 이어질 수 있다. 또한, 일부 혈액암이나 자가면역 질환 치료를 위한 조혈모세포 이식 후 발생하는 이식편대숙주병도 폐를 침범하여 간질성 폐질환을 유발하는 중요한 원인 중 하나이다.

약물 유발성 폐질환의 진단은 해당 약물 복용력과 증상 발현 시기의 연관성, 임상 및 영상 소견, 그리고 다른 원인을 배제하는 과정을 통해 이루어진다. 가장 확실한 치료는 원인 약물의 중단이며, 경우에 따라 스테로이드를 사용한 항염증 치료가 도움이 된다.

많은 간질성 폐질환은 자가면역 질환이나 전신성 질환과 연관되어 발생한다. 이러한 경우 폐 침범은 전신 질환의 한 부분으로 나타나며, 폐 병변의 유형과 중증도는 기저 질환의 활동성과 밀접한 관련이 있다.

주요 연관 질환으로는 류마티스 관절염, 전신성 경피증, 다발성 근염/피부근염, 쇼그렌 증후군, 전신성 홍반성 낭창 등이 있다. 예를 들어, 류마티스 관절염 환자의 약 10-20%에서 간질성 폐질환이 발생하며, 전신성 경피증에서는 폐 섬유증이 주요 사망 원인 중 하나이다. 이러한 질환들은 자가항체 생성과 만성 염증을 특징으로 하며, 이 과정이 폐 조직을 공격하여 손상을 초래한다.

연관 질환별로 특징적인 폐 침범 패턴이 존재한다. 아래 표는 대표적인 질환과 그에 따른 주요 폐 침범 양상을 정리한 것이다.

진단 시에는 폐 증상과 함께 관절통, 피부 발진, 근력 약화, 구강/안구 건조증 등의 전신 증상을 평가하는 것이 중요하다. 혈청학적 검사를 통해 류마티스 인자, 항핵항체, 특이 자가항체 등을 확인하면 기저 자가면역 질환을 규명하는 데 도움이 된다. 치료는 기저 자가면역 질환의 조절을 우선으로 하며, 스테로이드 및 면역억제제를 사용한 항염증 치료가 근간을 이룬다.

가장 흔하고 초기에 나타나는 증상은 호흡곤란이다. 처음에는 계단 오르기나 빠르게 걷기 등 신체 활동 시에만 느껴지다가, 질환이 진행됨에 따라 휴식 시에도 호흡곤란이 발생할 수 있다. 또 다른 주요 증상은 마른기침으로, 대부분 가래가 동반되지 않는다. 이 기침은 지속적이고 성가시며, 특히 밤에 악화되는 경향이 있다.

일부 환자에서는 천명음이나 흉부 압박감을 호소하기도 한다. 질환이 진행되면 저산소증이 발생하여 말단 부위(입술, 손가락 끝)의 청색증이 관찰될 수 있다. 폐섬유화가 심한 경우, 호흡 시 '벨크로음'이라고 불리는 특징적인 파열음이 청진기를 통해 들리기도 한다[2].

증상의 발현 속도는 특정 간질성 폐질환의 종류에 따라 크게 달라진다. 특발성 폐섬유화와 같은 질환은 서서히 진행되는 반면, 급성 간질성 폐렴 같은 경우에는 수일에서 수주 내에 급격한 호흡곤란과 기침이 발생한다.

간질성 폐질환 환자에게 나타나는 전신 증상은 기저 질환의 특성과 폐 기능 저하의 정도에 따라 다양하게 나타난다. 가장 흔한 증상은 피로감과 체중 감소이다. 만성적인 저산소증과 호흡에 필요한 에너지 소비 증가가 피로의 주요 원인으로 작용한다. 식욕 부진과 대사 항진 또한 체중 감소를 유발한다.

일부 특정 간질성 폐질환에서는 특징적인 전신 증상이 동반된다. 예를 들어, 류마티스 관절염이나 전신성 경피증과 같은 결체 조직 질환이 연관된 경우, 관절 통증, 근육통, 레이노 현상 등 해당 전신 질환의 증상이 선행하거나 동반된다. 유육종증의 경우 피부 발진, 눈의 염증, 림프절 비대 등 폐 이외의 장기를 침범하는 증상이 나타날 수 있다.

질환이 진행되어 심한 폐섬유화와 저산소혈증이 발생하면 말단부위의 지락이 나타날 수 있다. 이는 손가락이나 발가락 끝이 둥글게 부풀고 손톱이 볼록해지는 현상으로, 만성적인 저산소 상태에 대한 신체의 반응이다.

흉부 X선 촬영은 초기 선별 검사로 활용되지만, 간질성 폐질환의 미세한 변화를 발견하는 데는 한계가 있다. 전형적으로 폐 하부에 시작되는 미세한 그물망 모양의 음영이나 폐포의 소실로 인한 유리창 모양의 음영이 관찰된다. 질환이 진행되면 허니컴이라 불리는 낭성 변화가 나타나기도 한다.

고해상도 전산화단층촬영은 간질성 폐질환 진단의 핵심 영상 검사이다. 흉부 X선보다 훨씬 민감하게 폐실질의 미세한 변화를 보여준다. HRCT를 통해 유리창 모양의 음영, 그물망 모양의 음영, 허니컴 변화, 공기흡인증 등 특정 패턴을 확인할 수 있으며, 이는 질환의 활동성과 병리학적 유형을 추정하는 데 결정적인 정보를 제공한다.

HRCT 소견은 특정 질환을 지지하는 진단적 단서가 되기도 한다. 예를 들어, 특발성 폐섬유증의 경우 전형적으로 폐 하부와 피막 하에서 두드러지는 그물망 음영과 허니컴 변화가 나타난다. 반면, 비특이성 간질성 폐렴은 주로 폐 하부의 유리창 모양 음영이 특징적이다. 일부 과민성 폐렴에서는 중심 소엽성 결절과 함께 나타나는 유리창 모양 음영이 관찰된다.

이러한 영상 소견은 단독으로 확진을 내리기보다는 폐기능 검사 및 임상 소견과 종합하여 해석된다. 또한, 치료 반응을 평가하거나 질환의 진행을 모니터링하기 위해 추적 검사로 반복적으로 시행되기도 한다.

폐기능 검사는 간질성 폐질환의 진단, 중증도 평가 및 경과 관찰에 필수적인 검사이다. 이 검사를 통해 폐의 환기 기능과 가스 교환 능력을 정량적으로 평가할 수 있다.

가장 기본적인 검사는 스파이로메터를 이용한 폐활량 측정이다. 간질성 폐질환에서는 폐 조직의 섬유화와 경화로 인해 폐의 확장이 제한되는 제한성 환기 장애 패턴을 보이는 것이 특징이다. 주요 소견으로는 폐활량과 폐총용량의 감소가 있으며, 1초간 노력성 호기량 대비 1초간 노력성 호기량의 비율은 정상이거나 오히려 증가하는 경향을 보인다. 확산 능력을 측정하는 폐확산능 검사는 질병의 중증도를 반영하는 중요한 지표로, 폐포-모세혈관막의 두께 증가와 면적 감소로 인해 일산화탄소 확산능 값이 저하된다.

운동 부하 검사는 휴식 시에는 정상일 수 있는 잠재적인 가스 교환 장애와 산소포화도 저하를 발견하는 데 유용하다. 또한, 동맥혈 가스 분석을 통해 저산소증과 호흡성 알칼리증의 존재를 확인할 수 있다. 이러한 폐기능 검사 결과는 고해상도 전산화단층촬영 소견 및 증상과 함께 종합적으로 분석되어 치료 반응을 모니터링하고 질병의 진행을 평가하는 데 활용된다.

간질성 폐질환의 확진을 위해서는 종종 폐생검을 통한 병리 조직 검사가 필요하다. 이는 다른 검사들로는 감별이 어려운 경우, 특정 질환을 확진하거나 치료 방침을 결정하는 데 필수적인 정보를 제공한다.

폐 조직을 얻는 방법에는 여러 가지가 있다. 기관지내시경을 이용한 기관지내시경 생검(TBLB)은 비교적 덜 침습적인 방법이지만, 얻는 조직의 크기가 작아 진단에 한계가 있을 수 있다. 더 넓은 범위의 조직을 얻기 위해서는 흉강경 또는 개흉술을 통한 외과적 폐생검이 수행된다. 특히 비디오 흉강경 수술(VATS)은 최소 침습 수술로 널리 사용된다.

병리학자는 얻어진 조직을 현미경으로 관찰하여 섬유화, 염증 세포 침윤, 폐포 구조의 변형, 특수한 병변(예: 육아종) 등의 소견을 평가한다. 주요 병리학적 패턴은 다음과 같다.

이러한 조직 소견은 임상 소견, 흉부 CT 영상, 폐기능 검사 결과와 함께 종합적으로 해석되어 최종 진단에 이르게 된다.

간질성 폐질환의 약물 치료는 질환의 특정 원인과 유형에 따라 달라진다. 가장 흔한 특발성 형태인 특발성 폐섬유증의 경우, 질병 진행을 늦추기 위해 항섬유화제인 닌테다닙 또는 피르페니돈이 일차 치료제로 사용된다. 이들 약물은 폐섬유화 과정을 억제하여 폐기능 저하 속도를 감소시키는 효과가 입증되었다. 다른 유형의 간질성 폐질환, 특히 자가면역 질환에 동반된 경우에는 스테로이드와 면역억제제가 치료의 중심을 이룬다.

스테로이드(예: 프레드니솔론)는 강력한 항염증 효과로 초기 치료에 자주 사용되지만, 장기간 사용 시 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 면역억제제인 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 사이클로포스파미드 또는 리툭시맙 등이 스테로이드와 병용하거나 스테로이드를 감량하기 위해 사용된다. 치료 약제의 선택은 기저 질환의 활동성, 폐병변의 패턴, 환자의 전신 상태 등을 종합적으로 평가하여 결정된다.

치료 반응을 평가하고 부작용을 관리하기 위해 정기적인 모니터링이 필수적이다. 주요 약물의 부작용은 다음과 같다.

최근에는 새로운 표적 치료제와 항섬유화 치료에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 모든 약물 치료는 질병의 진행을 늦추거나 증상을 관리하는 것을 목표로 하며, 완치는 어려운 경우가 많다. 따라서 치료 계획은 환자의 개별적인 상황과 선호도를 고려하여 의료진과 공동으로 수립해야 한다.

산소 요법은 간질성 폐질환 환자에서 혈액 내 낮은 산소 포화도를 교정하고 조직에 적절한 산소 공급을 유지하여 호흡 곤란을 완화하고 심장에 가해지는 부담을 줄이는 것을 목표로 한다. 이 치료는 질환의 진행 단계나 급성 악화 시 혈중 산소 농도가 일정 수준 이하로 떨어지는 저산소증이 확인된 환자에게 적용된다.

산소 요법은 크게 장기간 지속되는 요법과 운동 시 또는 수면 시에만 보충하는 요법으로 나눌 수 있다. 안정 시에도 저산소증이 지속되는 환자는 장기 산소 요법을 통해 하루 15시간 이상, 보통은 수면 시간을 포함하여 가능한 한 오랜 시간 산소를 공급받는 것이 권장된다[4]. 휴대용 액화산소 용기나 산소 농축기를 이용해 가정에서 치료를 지속할 수 있다.

치료 효과를 평가하고 적절한 산소 공급량을 결정하기 위해 동맥혈 가스 분석이나 맥박 산소 측정법을 주기적으로 시행한다. 적절한 산소 요법은 호흡 곤란 감소, 운동 능력 향상, 삶의 질 개선, 그리고 폐성 고혈압과 같은 합병증 예방에 기여한다. 그러나 과도한 산소 공급은 이산화탄소 축적을 유발할 수 있어 주의가 필요하다.

간질성 폐질환 환자의 치료는 약물로 염증을 억제하는 것 외에도, 호흡 기능을 유지하고 삶의 질을 향상시키기 위한 재활 및 지원 치료가 필수적이다. 이는 질병의 진행을 막지는 못하지만, 환자가 일상 생활을 더 잘 수행하고 호흡 곤란을 관리하는 데 큰 도움을 준다.

폐 재활 프로그램은 이러한 지원 치료의 핵심이다. 이 프로그램은 일반적으로 운동 훈련, 호흡 재활 교육, 영양 상담, 심리 사회적 지원 등을 종합적으로 포함한다. 운동 훈련은 걷기, 고정식 자전거 타기 등 유산소 운동과 근력 강화 운동을 통해 환자의 운동 내구성을 높이고 호흡 근육을 강화하는 데 목표를 둔다. 호흡 재활 교육에서는 호흡 곤란을 완화하기 위한 기침 기술, 호흡 보조 근육 활용법, 에너지 보존 기술 등을 가르친다.

영양 상태 관리도 중요하다. 호흡에 많은 에너지가 소모되면서 체중 감소와 근육량 감소가 흔히 발생하기 때문이다. 적절한 칼로리와 단백질 섭취를 위한 영양 상담이 필요하다. 심리 사회적 지원으로는 질병으로 인한 불안과 우울을 관리하고, 환자 및 가족 교육을 통해 질병을 이해하고 대처하는 능력을 키우는 것이 포함된다. 일부 환자에게는 산소 요법이 재활 프로그램 중 운동 능력 향상에 도움을 주기도 한다.

이러한 재활 및 지원 치료는 환자의 증상, 기능적 상태, 삶의 질에 유의미한 개선을 가져올 수 있다는 연구 결과가 있다[5]. 치료는 개별 환자의 상태와 필요에 맞춰 조정되며, 호흡기내과 의사, 물리치료사, 작업치료사, 영양사 등 다양한 전문가가 팀을 이루어 진행하는 것이 이상적이다.