C형 간염 (r1)

C형 간염 바이러스(HCV)는 플라비바이러스과에 속하는 RNA 바이러스이다. 이 바이러스는 주로 간세포를 감염시켜 간에 염증을 일으키는 원인이 된다. HCV는 유전적 다양성이 매우 높아 여러 유전자형과 아형으로 나뉘며, 이는 치료 반응과 역학적 특성에 영향을 미친다[3].

바이러스의 구조는 단일 가닥의 정의 RNA를 캡시드가 둘러싸고, 그 외부에 외피가 있는 형태이다. 외피 표면에 있는 E1 및 E2 당단백질은 숙주 세포의 수용체에 결합하여 감염을 시작하는 데 중요한 역할을 한다. HCV는 복제 과정에서 RNA 의존성 RNA 중합효소를 사용하는데, 이 효소는 정확성이 낮아 자주 돌연변이가 발생하며, 이로 인해 바이러스가 면역 체계를 회피하고 만성 감염으로 이어지기 쉽다.

HCV는 환경에서의 생존력이 비교적 약한 편으로, 건조하거나 일반적인 소독제에 노출되면 쉽게 불활성화된다. 그러나 혈액과 같은 체액 내에서는 활성을 유지한다. 현재까지 사람 이외의 자연 숙주는 알려져 있지 않으며, 실험실 연구를 위해 침팬지가 사용되기도 했다.

C형 간염의 주요 감염 경로는 감염된 사람의 혈액이 다른 사람의 혈류로 직접 들어가는 것을 통한다. 이는 B형 간염이나 HIV에 비해 성접촉이나 모자 수직 감염의 가능성이 상대적으로 낮은 편이다[4]. 역사적으로는 수혈이나 혈액제제 투여가 주요 경로였으나, 1990년대 초 C형 간염 바이러스 검사법이 도입된 이후 이러한 경로를 통한 감염은 극히 드물어졌다.

현재 가장 흔한 감염 경로는 비위생적인 주사기 공유를 통한 주사 약물 사용이다. 또한, 비멸균된 기구를 사용한 문신, 피어싱, 침술, 이발소에서의 면도 등도 위험 요인으로 꼽힌다. 의료 현장에서는 재사용 가능한 주사기나 카테터의 불충분한 소독, 감염된 혈액과의 우발적 접촉(의료진의 주사 바늘 찔림 사고 등)을 통한 감염 가능성이 있다.

일상적인 접촉, 예를 들어 포옹, 악수, 같은 그릇으로 음식 나누기, 기침이나 재채기 등을 통해서는 C형 간염 바이러스가 전파되지 않는다.

C형 간염 바이러스(HCV)에 감염될 위험을 높이는 주요 요인은 주로 바이러스가 포함된 혈액에 노출되는 것과 관련되어 있다. 과거에는 수혈이나 혈액제제 투여가 주요 경로였으나, 1990년대 초 선별 검사가 도입된 이후 이러한 경로를 통한 감염은 극히 드물어졌다.

현재 가장 중요한 위험 요인은 불법 주사 약물 사용 시 주사기와 주사 바늘을 공유하는 행위이다. 오염된 주사 도구를 통한 혈액 접촉은 매우 효율적인 전파 경로로 작용한다. 또한, 안전하지 않은 의료 행위, 특히 멸균되지 않은 기구를 사용한 시술이나 주사도 위험 요인에 해당한다. 이는 의료 환경이 열악한 지역에서 더 두드러진다.

다른 위험 요인으로는 다음과 같은 것들이 포함된다.

• HCV 감염자의 혈액에 노출된 의료 종사자 (주사바늘 자상 사고 등)

• 불충분하게 소독된 도구를 사용한 문신, 피어싱, 침술 시술

• HCV 감염 산모로부터 신생아로의 수직 감염[5]

• 1992년 이전에 수혈이나 장기 이식을 받은 경험

• 혈액 투석을 장기간 받는 환자

• 감염된 성접촉 파트너와의 무보호 성관계 (위험도는 상대적으로 낮으나, 특히 HIV 동시 감염자나 남성 동성애자에서 증가할 수 있음)

개인 위생 용품(면도기, 칫솔, 손톱깎이 등)을 공유하는 행위도 미량의 혈액을 매개로 전파될 가능성이 있어 피해야 한다. 한편, 식사, 포옹, 재채기, 모유 수유 등을 통한 일상적 접촉으로는 C형 간염이 전파되지 않는다.

급성 C형 간염은 HCV에 감염된 후 약 6개월 이내의 기간을 의미한다. 대부분의 경우 증상이 없거나 매우 경미하여 인지되지 않는다. 약 20-30%의 감염자에서만 피로감, 식욕 부진, 복부 불편감, 황달[8] 등의 증상이 나타난다.

급성 감염 후의 경과는 다양하다. 약 15-45%의 감염자는 면역 체계에 의해 바이러스가 자발적으로 제거되어 완치된다. 그러나 약 55-85%의 감염자는 바이러스를 제거하지 못하고 만성 C형 간염으로 진행한다. 자발적 제거 가능성은 연령, 성별, 유전적 요인 등에 영향을 받는다.

급성기의 진단은 HCV 항체 검사와 HCV RNA 검사의 조합으로 이루어진다. HCV RNA 양성은 현재 활발한 감염을 의미한다. 과거에는 급성 감염에 대한 특별한 치료 권고가 제한적이었으나, 최근에는 조기 직접 작용 항바이러스제 치료를 고려하여 만성화를 방지하는 접근법이 연구되고 있다.

C형 간염 바이러스 감염자의 약 55-85%는 급성 감염 후에도 바이러스가 체내에서 지속되는 만성 C형 간염으로 진행한다. 만성 감염은 수십 년에 걸쳐 서서히 진행되며, 초기에는 특별한 증상이 없는 경우가 많다.

장기간의 만성 염증은 간 섬유화를 유발하며, 이는 점차 진행하여 간경변증으로 이어질 수 있다. 간경변증이 발생하면 간의 구조와 기능이 심각하게 손상된다. 간경변증 환자는 여러 가지 생명을 위협하는 합병증의 위험에 직면한다. 주요 합병증으로는 간성 뇌병증, 복수, 식도 정맥류 출혈, 그리고 간세포암종이 있다. 특히, C형 간염에 의한 간경변증은 간세포암종 발생의 가장 중요한 위험 요인 중 하나이다.

간경변증의 진행 단계는 일반적으로 다음과 같은 체계로 분류된다.

만성 C형 간염은 간 이외의 장기에도 영향을 미칠 수 있다. 이러한 간외 증상에는 혼합형 냉글로불린혈증, 막성 증식성 사구체신염, 포르피리아 커타네아 타르다, 그리고 비호지킨 림프종의 위험 증가 등이 포함된다.

C형 간염 바이러스에 감염된 후, 증상이 나타나기까지의 잠복기는 평균 6~7주 정도이다. 그러나 이 기간은 2주에서 6개월까지 매우 다양하게 나타날 수 있다[9].

대부분의 급성 감염자는 뚜렷한 초기 증상을 경험하지 않는다. 약 20-30%의 감염자만이 경미한 증상을 보이는데, 이는 다른 바이러스성 질환과 쉽게 구분하기 어려운 경우가 많다. 주요 초기 증상은 다음과 같다.

드물게 황달(피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변함), 소변 색이 진해지는 증상, 또는 가려움증이 나타날 수 있다. 이러한 증상은 대개 수주 내에 저절로 사라지며, 이로 인해 감염 사실을 인지하지 못하고 만성 C형 간염으로 진행되는 경우가 많다.

C형 간염 진단을 위한 혈액 검사는 주로 항체 검사와 바이러스 RNA 검사의 두 단계로 구성됩니다. 첫 번째 단계인 항체 검사(anti-HCV)는 과거 또는 현재의 C형 간염 바이러스 감염에 대해 체내가 생성한 항체의 존재를 확인하는 선별 검사입니다. 양성 반응이 나왔다면, 이는 현재 활동성 감염 상태일 수도 있고, 과거에 감염되었다가 자연 치유된 상태일 수도 있습니다[11].

따라서 항체 검사가 양성일 경우, 반드시 두 번째 단계인 핵산증폭검사(NAT)를 통해 혈액 내 실제 바이러스의 유전 물질(HCV RNA)을 정량적으로 측정합니다. 이 검사는 바이러스가 현재 체내에서 복제 중인지, 즉 활동성 감염인지를 판단하는 결정적 기준이 됩니다. HCV RNA가 검출되면 현재 C형 간염에 감염된 것으로 확진합니다.

확진 후에는 치료 계획을 수립하기 위해 HCV 유전자형 검사를 실시합니다. 주요 유전자형(1형, 2형, 3형 등)에 따라 사용할 직접 작용 항바이러스제의 종류나 치료 기간이 달라질 수 있습니다. 또한, 치료 전과 치료 중에는 정량적 HCV RNA 검사를 반복하여 바이러스량의 변화를 모니터링하고 치료 반응을 평가합니다.

간 기능 검사는 혈액 내 간 효소 수치를 측정하여 간세포 손상 정도를 평가하는 기본적인 검사입니다. 주요 지표로는 ALT(알라닌아미노전이효소)와 AST(아스파르테이트아미노전이효소)가 있으며, C형 간염 감염 시 이 수치들이 상승하는 경우가 많습니다. 그러나 이러한 수치의 정상 여부만으로 감염 유무나 간 손상 정도를 확정할 수는 없습니다. 간 기능 검사는 빌리루빈, 알부민, 혈소판 수치 등과 함께 간의 전반적인 기능 상태를 종합적으로 파악하는 데 활용됩니다.

영상 검사는 간의 형태학적 변화를 직접 관찰하는 데 필수적입니다. 가장 일반적으로 시행되는 초음파 검사는 간의 크기, 형태, 표면 상태를 확인하고, 간경변이나 간암(간세포암종)과 같은 합병증의 징후를 탐지하는 데 유용합니다. 초음파는 비침습적이고 접근성이 뛰어나 정기적인 추적 관찰에 널리 사용됩니다.

보다 정밀한 평가가 필요할 경우, 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)이 시행될 수 있습니다. 이러한 검사들은 초음파보다 더 세밀하게 간 실질의 이상, 종양의 유무 및 특성, 혈관 구조 등을 평가할 수 있습니다. 특히 간암이 의심될 때 진단 정확도를 높이기 위해 CT나 MRI가 종종 활용됩니다. 영상 검사는 직접적으로 C형 간염 바이러스를 검출하지는 못하지만, 바이러스 감염으로 인해 발생할 수 있는 2차적인 간 손상과 합병증을 진단하고 모니터링하는 핵심적인 수단입니다.

간 생검은 C형 간염으로 인한 간 손상의 정도, 염증 활동도, 섬유화 단계를 직접 평가하기 위해 간 조직의 작은 샘플을 채취하여 현미경으로 관찰하는 검사법이다. 이는 간경변으로의 진행 여부를 판단하고 치료 필요성 및 시기를 결정하는 데 중요한 정보를 제공하는 '금표준'으로 간주된다.

검사는 일반적으로 국소 마취 하에 시행된다. 환자는 오른쪽 팔을 머리 위로 올린 자세로 누워 있으며, 초음파 유도 하에 피부와 간을 통과하는 특수 생검 바늘을 사용해 간 조직을 채취한다. 이 과정은 비교적 빠르게 이루어지지만, 시술 후 몇 시간 동안은 출혈 위험을 모니터링하기 위해 안정을 취해야 한다.

간 생검 결과는 조직학적으로 평가되며, 흔히 METAVIR 점수 체계나 Ishak 점수 체계와 같은 표준화된 시스템을 사용해 보고된다. 이 시스템은 염증 등급과 섬유화 단계를 분류하여 질병의 진행 상태를 수치화한다.

이 검사는 침습적 시술이므로 드물지만 출혈, 통증, 담관 손상, 다른 장기 천공 등의 합병증 위험이 존재한다. 따라서 최근에는 탄성초음파와 같은 비침습적 섬유화 평가 검사법의 발전으로, 모든 환자에게 일차적으로 시행되기보다는 비침습적 검사 결과가 불명확하거나 다른 간 질환의 가능성을 배제해야 할 경우 등에 선택적으로 활용되는 추세이다.

C형 간염의 치료는 과거 인터페론과 리바비린을 병용하는 방식에서, 2010년대 초반 이후 직접 작용 항바이러스제(Direct-Acting Antivirals, DAA)의 도입으로 혁신적인 변화를 겪었다. DAA는 C형 간염 바이러스(HCV)의 복제에 필수적인 특정 단백질(비구조 단백질)을 표적으로 하여 바이러스의 증식을 직접 억제하는 경구 약제이다. 인터페론 기반 치료에 비해 치료 성공률이 현저히 높고, 투약 기간이 짧으며, 주사 부작용이 없고 내약성이 우수하다는 특징을 가진다.

DAA는 그 작용 기전에 따라 몇 가지 주요 계열로 분류된다. 대표적인 계열로는 바이러스의 단백질 분해를 차단하는 NS3/4A 프로테아제 억제제(예: 글레카프레비르, 보시프레비르), 바이러스 RNA 복제에 관여하는 NS5A 복제 복합체 억제제(예: 레다파스비르, 엘바스비르, 피브렌타스비르), 그리고 바이러스의 RNA 중합효소를 표적으로 하는 NS5B 중합효소 억제제가 있다. NS5B 억제제는 다시 뉴클레오시드 유사체(예: 소포스부비르)와 비뉴클레오시드 유사체로 나뉜다.

현대의 치료는 대부분 이러한 서로 다른 기전의 DAA를 조합한 복합 제제를 사용하여 진행된다. 이는 단일 약제 사용 시 빠르게 발생할 수 있는 약제 내성을 방지하고 치료 효과를 극대화하기 위함이다. 사용되는 구체적인 약제 조합은 환자의 HCV 유전자형(1~6형), 이전 치료 경험, 간경변 동반 여부, 신기능 등을 종합적으로 평가하여 결정된다.

DAA 치료는 일반적으로 8주에서 24주 동안 매일 정해진 알약을 복용하는 방식으로 이루어진다. 치료 성공은 치료 종료 후 12주 또는 24주 시점에 혈액에서 HCV RNA가 검출되지 않는 상태, 즉 지속적 바이러스학적 반응(SVR)을 달성하는 것으로 정의된다. 대부분의 환자에서 95% 이상의 높은 SVR 달성률을 보인다.

치료의 최종 목표는 바이러스의 지속적인 제거, 즉 지속적 바이러스학적 반응(SVR)을 달성하는 것이다. SVR은 치료 종료 후 12주 또는 24주 시점에 혈액에서 C형 간염 바이러스(HCV) RNA가 검출되지 않는 상태를 의미하며, 이는 사실상 완치로 간주된다. SVR 달성은 간염의 진행을 멈추고, 간경변 및 간세포암 발생 위험을 현저히 낮추며, 간 이외의 합병증을 개선하고 사망률을 감소시킨다.

치료 기간은 사용하는 직접 작용 항바이러스제(DAA)의 종류, 환자의 HCV 유전자형, 이전 치료 경험 유무, 그리고 간경변의 유무에 따라 8주에서 24주 사이로 결정된다. 대부분의 초치료 환자에게는 8주 또는 12주 치료가 표준이다.

치료 기간 동안 정해진 약을 규칙적으로 복용하는 것이 SVR 달성에 매우 중요하다. 치료 시작 전 의사는 환자의 HCV 유전자형, 간 섬유화 정도, 신기능, 다른 약물 복용 여부 등을 종합적으로 평가하여 최적의 치료 계획을 수립한다.

치료 종료 후에는 바이러스학적 치료 반응을 확인하기 위해 정기적인 혈액 검사가 필요합니다. 일반적으로 치료 완료 후 12주 또는 24주 시점에 HCV RNA 정량 검사를 시행하여 바이러스가 검출되지 않는 상태, 즉 지속적인 바이러스학적 반응을 달성했는지 확인합니다. 이는 치료 성공을 의미하는 주요 지표입니다.

치료 성공 후에도 간경변이 이미 진행된 환자의 경우, 간세포암종 발생 위험이 완전히 사라지지 않을 수 있습니다. 따라서 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 추적 관찰에는 6개월마다 초음파나 CT 같은 영상 검사를 통한 간암 검진과 함께 혈청 알파태아단백 검사가 포함됩니다. 또한 간경변으로 인한 합병증을 모니터링하기 위해 정기적인 간 기능 검사도 계속됩니다.

재감염의 가능성은 완치 후에도 존재합니다. C형 간염 바이러스에 대한 항체는 방어 면역을 형성하지 않기 때문에, 과거의 감염 경로나 위험 요인이 지속된다면 재감염될 수 있습니다. 따라서 주사기 공유나 안전하지 않은 의료 행위, 무방비 성접촉 등 감염 경로에 대한 예방 수칙을 계속 준수하는 것이 중요합니다.

현재 C형 간염을 예방할 수 있는 상용화된 백신은 존재하지 않는다. 이는 C형 간염 바이러스(HCV)가 높은 유전적 다양성과 변이율을 보여, 효과적인 중화 항체를 유도하는 백신 개발을 어렵게 만들기 때문이다[15]. 여러 후보 백신이 임상 시험 단계에 있으나, 아직 예방 효과가 입증된 제품은 출시되지 않았다.

연구 중인 백신 접근법은 주로 바이러스 표면 단백질인 E1/E2를 표적으로 하거나, T세포 매개 면역 반응을 유도하는 전략을 포함한다. 그러나 B형 간염이나 A형 간염과 달리 예방 백신이 없는 상황이므로, 감염 예방은 오로지 위험 요인을 피하는 데 의존한다.

백신 부재로 인해, C형 간염 관리의 초점은 조기 발견과 새로운 직접 작용 항바이러스제(DAA)를 이용한 고율의 치료에 맞춰져 있다. 치료를 통해 바이러스를 제거(지속적 바이러스학적 반응)하는 것은 미래의 간 질환 진행과 전염을 예방하는 핵심 수단이다.

C형 간염을 예방하기 위한 가장 효과적인 방법은 C형 간염 바이러스(HCV)에 노출되는 것을 차단하는 것이다. 현재까지 예방 백신이 개발되지 않았기 때문에, 감염 경로를 이해하고 이를 차단하는 행동 수칙을 따르는 것이 중요하다.

주요 감염 경로는 HCV에 오염된 혈액이 다른 사람의 혈액으로 직접 유입되는 것이다. 따라서 의료 행위 시 일회용 주사기와 멸균된 기구 사용이 필수적이다. 문신, 피어싱, 침술 등을 받을 때는 반드시 위생 상태가 철저히 관리되고 멸균 장비를 사용하는 시설을 선택해야 한다. 개인 위생용품인 면도기, 칫솔, 손톱깎이 등을 타인과 공유해서는 안 된다.

고위험군에 속하는 사람들은 정기적인 검진을 통해 감염 여부를 확인하는 것이 중요하다. 이에는 1992년 이전에 수혈을 받은 경험이 있는 사람, 현재 또는 과거에 정맥 주사 약물을 사용한 사람, HIV 감염자, C형 간염 환자의 성적 파트너, HCV에 감염된 산모로부터 태어난 신생아 등이 포함된다. 감염이 확인되면 적극적인 치료를 통해 바이러스를 제거함으로써 추가 전파를 막고 자신의 건강을 보호할 수 있다.

전 세계적으로 약 5,800만 명이 C형 간염 바이러스의 만성 감염을 가지고 있는 것으로 추정된다[17]. 이 중 매년 약 150만 명의 신규 감염자가 발생하며, 만성 C형 간염으로 인해 연간 약 29만 명이 사망한다.

지역별 유병률에는 현저한 차이가 존재한다. 가장 높은 유병률을 보이는 지역은 동지중해 지역과 유럽 지역이다. 반면, 아메리카 지역과 서태평양 지역의 유병률은 상대적으로 낮은 편이다. 다음 표는 세계보건기구(WHO) 지역별 추정 만성 HCV 감염 유병률을 보여준다.

한국의 경우, 2016년 국민건강영양조사 자료에 따르면 만 19세 이상 성인의 C형 간염 표면항체 양성률은 약 0.6%로 추정된다. 이는 다른 고유병률 국가에 비해 낮은 수준이지만, 상당수의 감염자가 자신의 감염 사실을 인지하지 못하고 있을 가능성이 있다. 고위험군에 대한 선별 검사와 진단율 제고가 중요한 과제로 남아 있다.

C형 간염의 지역별 분포는 전 세계적으로 고르지 않으며, 유병률에 있어서 뚜렷한 지역적 차이를 보인다. 세계보건기구(WHO)에 따르면, 전 세계적으로 약 5,800만 명이 만성 C형 간염에 감염되어 있으며, 매년 약 150만 명의 신규 감염자가 발생하는 것으로 추정된다[18].

감염률이 가장 높은 지역은 일반적으로 동남아시아, 중앙아시아, 북아프리카, 동유럽 등이다. 예를 들어, 이집트는 과거 불충분하게 소독된 주사기와 바늘을 사용한 주사 치료 캠페인으로 인해 역사적으로 매우 높은 유병률을 기록했으나, 대규모 검진 및 치료 프로그램을 통해 유병률이 크게 감소하는 추세를 보이고 있다. 몽골과 파키스탄 역상 높은 유병률을 보이는 국가에 속한다.

반면, 서유럽, 북아메리카, 오스트랄라시아 지역은 상대적으로 유병률이 낮은 편으로 분류된다. 그러나 이러한 국가들 내에서도 특정 집단, 예를 들어 주사 약물 사용자, 수혈이나 장기 이식 수혜자(1990년대 초 혈액 선별 검사 도입 이전), 감염된 산모로부터 태어난 신생아 등에서는 유병률이 일반 인구보다 현저히 높을 수 있다.

아래 표는 WHO의 지역 구분에 따른 만성 C형 간염 유병률의 대략적인 분포를 보여준다.

이러한 분포 차이는 과거와 현재의 의료 관행(특히 혈액 제제 안전성과 주사기 재사용), 주사 약물 사용의 보편성, 공중보건 검진 및 예방 프로그램의 수준 등 다양한 사회경제적, 의료적 요인에 기인한다.