흉강경수술

흉강경수술은 흉강 내 병변을 직접 관찰하고 조직을 채취하여 확진을 얻기 위한 중요한 진단 도구로 활용된다. 특히 흉부 X선이나 컴퓨터단층촬영(CT)과 같은 비침습적 영상 검사로는 정확한 병리학적 진단을 내리기 어려운 경우에 결정적인 역할을 한다.

주요 진단 적응증은 다음과 같다.

이러한 진단적 흉강경수술은 개흉 수술에 비해 환자의 통증과 외상이 적으며, 비교적 짧은 입원 기간으로 충분한 양의 조직을 확보할 수 있다는 장점이 있다. 이를 통해 악성 종양의 병기 결정, 특정 감염원의 확인, 또는 특발성 질환의 최종 진단에 결정적인 정보를 제공한다.

치료 목적의 흉강경수술은 다양한 흉부 질환에 대한 외과적 치료를 위해 시행된다. 이는 개복 수술에 비해 침습성이 낮고 회복이 빠르다는 장점을 바탕으로, 적절한 환자군에서 표준 치료법으로 자리 잡았다.

주요 치료 대상은 폐암을 포함한 폐 질환이다. 폐엽절제술이나 부분폐절제술과 같은 폐 절제술이 대표적이며, 기흉 치료를 위한 흉막유착술이나 기낭 절제술에도 널리 사용된다. 또한 식도암의 절제 및 재건, 심낭 창을 통한 심낭액 배액 또는 심낭 절제술, 그리고 종격동에 발생한 종양이나 낭종의 제거에도 적용된다.

일부 심장 수술 분야에서도 흉강경수술의 역할이 확대되고 있다. 심방세동 치료를 위한 미로수술, 특정 심장판막 질환의 수술, 그리고 관상동맥우회로이식술의 최소 침습적 접근법으로 활용된다[4]. 이 외에도 식도이완불능증 치료를 위한 헬러근절제술, 역류성 식도염에 대한 히아탈탈장 복구 및 위헤르니아 수복술 등도 치료 적응증에 포함된다.

수술 전 영상 검사는 해부학적 구조를 파악하고, 병변의 정확한 위치, 크기, 범위를 평가하며, 최적의 수술 접근 경로를 계획하는 데 필수적이다. 주로 컴퓨터단층촬영(CT)이 가장 기본적이고 중요한 검사로 활용된다. 흉부 CT는 폐 실질, 기관지, 혈관, 종격동 림프절, 늑막 등의 상태를 자세히 보여주어 수술 가능성을 판단하는 근거를 제공한다. 특히 조영증강 CT는 혈관 구조와 병변의 혈관 분포를 명확히 구분하는 데 도움을 준다.

더 정밀한 평가가 필요할 경우, 자기공명영상(MRI)이나 양전자방출단층촬영(PET-CT)이 추가로 시행될 수 있다. MRI는 연부 조직 대비도가 뛰어나 종격동이나 척추 주변 병변 평가에 유용하다. PET-CT는 악성 종양의 전이 유무를 확인하거나, 염증성 병변과 감별하는 데 중요한 정보를 제공한다.

이러한 영상 검사 결과는 수술 중 사용할 내시경 기구의 종류와 크기, 트로카 삽입 위치를 결정하는 데 직접적으로 반영된다. 최근에는 3차원 재구성 영상 기술을 이용해 환자의 개별적인 해부학적 구조를 가상으로 재현하고, 수술 절차를 사전에 시뮬레이션하는 데도 활용되고 있다.

수술 전 환자 상태 최적화는 흉강경수술의 성공률을 높이고 합병증 위험을 낮추는 핵심 단계이다. 이 과정은 환자의 전반적인 건강 상태를 평가하고, 수술에 대한 신체적 저항력을 향상시키는 데 목적을 둔다. 특히 폐 기능과 심혈관계 상태에 대한 철저한 평가가 선행되며, 필요시 전문적인 중재를 통해 위험 요소를 조절한다.

주요 평가 및 최적화 항목은 다음과 같다.

특히 폐암 수술을 앞둔 환자의 경우, 수술 전 폐 재활 프로그램이 권장된다. 이 프로그램에는 복식 호흡 훈련, 기침법 교육, 점액 청소 기술, 그리고 점진적인 걷기 운동 등이 포함되어 폐의 예비 능력을 강화한다. 흡연자는 반드시 수술 전 금연을 실천해야 하며, 가능하면 4주 이상의 금연 기간이 합병증 감소에 효과적이다[7].

이러한 다각적인 준비를 통해 환자는 수술에 대한 내성을 키우고, 마취 및 수술 스트레스에 더 잘 대처할 수 있게 된다. 결과적으로 입원 기간 단축과 빠른 일상 생활 복귀로 이어지는 경우가 많다.

비디오 흉강경 수술은 흉강경수술의 대표적인 기법으로, 흉벽에 작은 절개창을 만들어 내시경과 특수 수술 기구를 삽입하여 시행하는 최소 침습 수술이다. 전통적인 개흉술과 달리 갈비뼈를 벌리지 않기 때문에 환자의 통증과 외상이 현저히 줄어든다. 수술자는 흉강 내부를 모니터로 확인하면서 장기를 조작한다.

주요 장비로는 고화질 카메라가 장착된 흉강경, 영상을 전송하는 비디오 프로세서, 수술용 모니터, 그리고 흉벽을 뚫고 들어가는 다양한 트로카와 전기 소작기, 결찰기, 스테이플러 등의 전용 기구가 사용된다. 수술 중 한 개의 절개창은 카메라 삽입용으로, 나머지 2-4개의 절개창은 수술 기구 조작용으로 활용된다.

이 기법은 1990년대 초반 본격적으로 도입되어 기술과 장비의 발전에 따라 점차 더 복잡한 수술에 적용 범위가 확대되었다. 초기에는 진단적 생검에 주로 사용되었으나, 현재는 폐암의 표준 치료법 중 하나인 폐엽절제술을 포함한 다양한 치료적 절제술을 성공적으로 수행한다.

로봇 보조 흉강경 수술은 비디오 흉강경 수술의 발전된 형태로, 외과의가 환자 옆의 콘솔에서 조종하는 로봇 팔을 통해 수술을 수행하는 최소 침습 수술 기법이다. 주로 다빈치 수술 시스템과 같은 로봇 플랫폼이 사용된다. 이 시스템은 환자 몸속에 삽입된 수술 기구를 조종하는 3~4개의 로봇 팔과, 3차원 고화질 확대 영상을 제공하는 내시경으로 구성된다. 외과의는 환자와 떨어진 콘솔에 앉아 입체 영상을 보면서 손과 발의 자연스러운 움직임을 로봇 팔의 정밀한 동작으로 변환하여 수술을 진행한다.

이 기법의 가장 큰 장점은 뛰어난 정밀도와 기동성이다. 로봇 팔은 인간의 손목보다 자유도가 높은 7개의 관절을 가져, 좁은 흉강 내에서도 자유자재로 회전하고 접근이 어려운 각도에서도 정교한 절제와 봉합이 가능하다. 3D 입체 시야는 조직의 깊이와 구조를 명확히 구분하게 해주어, 중요한 혈관이나 신경을 보존하는 데 유리하다. 또한, 외과의의 손떨림을 필터링하여 더 안정적인 조작을 가능하게 한다. 이러한 특성 덕분에 복잡한 폐엽절제술, 종격동 종양 절제술, 식도절제술 등에서 그 유용성이 인정받고 있다.

하지만 이 수술 방식은 몇 가지 제한점도 가지고 있다. 가장 큰 장벽은 높은 비용으로, 고가의 로봇 시스템 구매 및 유지비, 소모품 비용이 든다. 수술 시간이 초기에는 길어질 수 있으며, 외과의와 수술 팀이 특별한 교육과 훈련을 거쳐야 숙련도를 쌓을 수 있다. 또한, 로봇 팔이 공간을 많이 차지하고 환자에게 고정되어 있어, 수술 중 긴급 상황 발생 시 신속하게 개복 수술로 전환하는 데 일정한 제약이 따를 수 있다. 따라서 환자의 상태, 병변의 위치와 복잡도, 병원의 인프라 등을 종합적으로 고려하여 적절한 수술 방식을 선택하는 것이 중요하다.

폐 절제술은 흉강경수술을 통해 폐의 일부 또는 전체를 제거하는 수술 절차이다. 주로 폐암, 양성 폐종양, 심한 폐감염, 기흉 등의 치료를 목적으로 시행된다. 절제 범위에 따라 폐엽절제술, 폐쐐기절제술, 전폐절제술 등으로 세분화된다.

수술은 일반적으로 전신마취 하에 진행된다. 수술자는 환자의 옆구리에 1~4개의 작은 절개창(포트)을 만들고, 그 중 하나에 비디오 흉강경 수술(VATS) 카메라를 삽입한다. 다른 포트를 통해 전기소작기, 흡인기, 스테이플러 등의 장비를 넣어 수술을 수행한다. 주요 혈관과 기관지는 스테이플러로 봉합하거나 결찰한 후 절단한다. 절제된 조직은 더 큰 절개창을 통해 꺼내거나, 특수 백에 넣어 분쇄한 후 꺼낸다.

폐엽절제술의 경우, 해당 폐엽을 공급하는 폐동맥과 폐정맥의 지류, 그리고 기관지를 순차적으로 처리한 후 폐엽을 제거한다. 수술 후 잔여 폐 조직이 팽창할 수 있도록 흉강 내 배액관을 설치한다. 흉강경수술은 개흉술에 비해 통증이 적고 회복이 빠르며, 흉부 변형이 최소화된다는 장점이 있다[9].

종격동은 양쪽 폐 사이, 흉골 뒤쪽, 척추 앞쪽에 위치한 공간으로, 심장, 대혈관, 기관, 식도, 흉선, 림프절, 신경 등 중요한 장기와 구조물이 모여 있다. 종격동 수술은 이 부위에 발생한 다양한 질환을 치료하기 위해 시행된다.

주요 적응증은 종격동 종양, 흉선 종양, 종격동 림프절 병증, 중앙성 기관지 낭, 심낭 낭, 신경원성 종양 등이다. 특히 흉선종이나 흉선암의 경우, 비디오 흉강경 수술을 통해 완전 절제가 가능하다. 종격동 림프절의 병리적 증대가 있을 경우, 진단적 목적으로 림프절 생검을 시행하기도 한다.

수술은 일반적으로 전신 마취 하에 측와위나 반사위 자세에서 진행된다. 수술자는 환자의 측면에 3~4개의 작은 절개창을 만들고, 그 중 하나를 통해 흉강경을 삽입하여 확대된 영상을 모니터로 확인한다. 다른 절개창을 통해 전기 소작기, 가위, 그라스퍼 등의 장비를 이용해 병변을 박리하고 절제한다. 중요한 혈관이나 신경 구조물이 밀집해 있어 해부학적 지식과 정교한 기술이 요구된다.

식도 수술은 흉강경수술의 주요 적용 분야 중 하나이다. 식도암의 절제, 양성 종양 제거, 식도이완불능증과 같은 기능성 질환의 치료, 또는 식도게실 제거 등을 위해 시행된다.

흉강경을 이용한 식도 절제술은 전통적인 개흉술에 비해 상당한 이점을 제공한다. 수술은 일반적으로 여러 개의 작은 절개를 통해 진행되며, 흉강경 카메라와 특수 기구를 삽입하여 식도와 주변 구조물을 정밀하게 박리한다. 식도암 수술의 경우, 종격동 림프절 청소술도 동일한 방법으로 시행할 수 있다. 복부 접근이 필요한 경우 복강경 수술과 결합하여 진행되며, 경부 접근은 필요에 따라 추가한다.

이러한 최소 침습 수술 기법은 통증을 감소시키고, 회복 기간을 단축하며, 흉부 감염과 같은 합병증 발생률을 낮추는 것으로 알려져 있다[10]. 그러나 광범위한 유착이 있거나 국소 진행이 심한 종양의 경우에는 기술적 어려움으로 인해 개흉술로 전환될 수 있다.

개복 흉부 수술에 비해 흉강경 수술은 여러 가지 장점을 가진다. 가장 큰 장점은 수술 접근 방식에서 비롯된다. 개복 수술은 흉부를 크게 절개하여 늑골을 벌려야 하지만, 흉강경 수술은 피부에 몇 개의 작은 구멍만을 내고 내시경과 장비를 삽입하여 수술을 수행한다. 이로 인해 수술 부위의 조직 손상이 현저히 줄어든다.

이러한 미세 침습적 접근법은 직접적인 임상적 이점으로 이어진다. 수술 중 출혈량이 감소하고, 수술 후 통증이 덜하다. 또한 흉부의 주요 근육을 절단하지 않기 때문에 폐 기능의 보존에 유리하며, 회복 속도가 빠르다. 환자는 일반적으로 입원 기간이 단축되고, 일상 생활 및 직장으로의 복귀 시기가 앞당겨진다.

미용적 측면에서도 장점이 있다. 큰 흉터 대신 몇 개의 작은 흉터만 남기므로, 심미적 결과가 우수하다. 아래 표는 주요 장점들을 요약하여 비교한다.

또한, 내시경을 통한 확대된 영상은 수술 부위를 더 선명하고 상세하게 관찰할 수 있게 하여, 정밀한 수술이 가능해지는 이점도 있다.

흉강경수술은 개복 수술에 비해 많은 장점을 가지지만, 모든 환자와 모든 질환에 적용 가능한 것은 아닙니다. 이 수술법에는 고유한 제한사항과 위험 요소가 존재합니다.

주요 제한사항으로는, 광범위한 유착이 있거나 과거에 흉부 수술을 여러 번 받은 경우 수술 공간을 만들기 어려울 수 있습니다. 또한, 매우 큰 종양, 종격동 주요 구조물을 침범한 종양, 또는 진행된 폐암의 경우 기술적으로 접근이 제한될 수 있습니다. 환자 요인으로는 심한 폐기능 저하, 응고 장애, 또는 심혈관계 불안정성이 절대적 또는 상대적 금기가 될 수 있습니다[11]. 수술자의 경험과 숙련도도 성공 여부에 중요한 변수로 작용합니다.

이 수술의 위험 요소와 잠재적 합병증은 다음과 같습니다. 모든 수술의 공통 위험인 출혈, 감염, 마취 관련 위험에 더해, 흉강경 수술 특유의 합병증이 발생할 수 있습니다. 주요 혈관이나 기관지, 식도 같은 장기의 의도치 않은 손상이 있을 수 있으며, 이는 즉시 개흉술로 전환해야 하는 상황을 초래할 수 있습니다. 또한, 공기색전증이나 장기간의 일측 폐환기로 인한 합병증도 가능합니다. 만성 통증이나 감각 이상을 유발할 수 있는 늑간 신경 손상의 위험도 있습니다.