회전근개 파열 (r1)

회전근개는 견관절의 안정성을 제공하고 상지를 다양한 방향으로 움직이게 하는 네 개의 근육과 그 건(힘줄)로 구성된다. 이 근육들은 견갑골에서 기시하여 상완골 대결절에 부착한다.

주요 구성 근육은 다음과 같다.

이들 근육의 건은 상완골 두부를 덮는 모양으로 합쳐져 하나의 넓은 건막 구조, 즉 회전근개를 형성한다. 극상근 건은 가장 상부에 위치하며 가장 흔히 손상받는 부위이다. 극하근과 소원근 건은 후방에, 견갑하근 건은 전방에 위치하여 각각 다른 운동 축에서 어깨 관절의 회전 운동과 안정화에 관여한다. 이 네 근육의 조화로운 수축은 상완골 두부를 관절와 안에 고정시키는 중요한 역할을 하며, 특히 팔을 들어 올리는 동작에서 삼각근과의 협응이 필수적이다.

회전근개 건은 견관절의 안정성을 유지하고 상지를 움직이는 핵심 구조물이다. 네 개의 건은 각각의 근육과 연결되어 상완골 대결절에 부착되며, 이 부착부를 통해 힘을 전달한다. 주요 기능은 견관절의 구심성 안정화, 즉 상완골 두를 관절와에 안정적으로 유지하는 것이다. 이는 팔을 들어 올리거나 회전시킬 때 관절이 탈구되지 않도록 하는 중요한 역할을 한다.

건의 구체적인 역할은 근육별로 분담된다. 극상근 건은 팔을 옆으로 들어 올리는 외전 운동의 시작(첫 15도)을 담당한다. 극하근 건은 팔을 몸통 쪽으로 모으는 내전과 뒤로 돌리는 외회전에 기여한다. 견갑하근 건은 주로 팔을 안쪽으로 돌리는 내회전을 담당하며, 소원근 건은 외회전을 보조한다. 이들 건은 협응하여 복잡한 어깨 움직임을 매끄럽게 만든다.

건의 역할은 단순한 힘 전달을 넘어, 생체역학적 하중을 분산시키는 데 있다. 팔을 움직일 때 발생하는 힘과 충격은 단일 근육이 아닌 회전근개 전체가 함께 흡수하고 분담한다. 특히, 팔을 머리 위로 들어 올리는 과신전 동작 시에는 건들이 상완골 두를 아래로 당겨 견봉과의 충돌을 방지하는 중요한 기전을 수행한다[1]. 이러한 기능이 손상되면 견봉 충돌 증후군이 발생할 수 있다.

회전근개 파열의 가장 흔한 원인은 퇴행성 변화이다. 이는 노화 과정에서 자연스럽게 발생하는 건의 질적 저하와 관련이 있다. 나이가 들수록 건 조직의 혈류 공급이 감소하고, 콜라겐 섬유의 구조가 약화되어 탄력성을 잃게 된다. 또한 건-뼈 접합부의 재생 능력이 떨어지면서 미세한 손상이 누적되고, 이는 결국 부분적 또는 완전 파열로 이어질 수 있다. 이러한 변화는 특별한 외상 없이도 서서히 진행되는 경우가 많다.

퇴행성 파열의 위험을 높이는 주요 요인은 다음과 같다.

따라서 퇴행성 회전근개 파열은 단일 사고보다는 장기간에 걸친 '마모와 찢어짐'의 결과로 이해된다. 증상은 초기에 미미할 수 있으나, 시간이 지남에 따라 점진적으로 악화되는 경향을 보인다.

외상성 손상은 갑작스러운 외력에 의해 회전근개가 찢어지는 경우를 말한다. 주로 젊은 연령층이나 활동적인 사람들에게서 발생하며, 심한 충격이나 과도한 힘이 가해지는 사고가 주요 원인이다.

대표적인 원인으로는 낙상 시 팔을 뻗어 받치거나, 격렬한 스포츠 활동 중 발생하는 어깨 탈구, 무거운 물건을 들거나 갑작스럽게 당기는 동작 등이 포함된다. 특히 견관절이 강제로 비틀리거나 과도하게 신전되는 상황에서 건 조직이 한계 이상으로 늘어나 파열이 일어난다. 이러한 급성 외상은 종종 극상근 건에 영향을 미치며, 다른 어깨 구조물(예: 상완이두근 건, 관절순 등)의 손상을 동반하기도 한다.

외상성 파열의 특징은 이전에 별다른 어깨 통증이 없던 사람이 명확한 사고 이후 갑작스런 심한 통증과 함께 팔을 들어 올리거나 회전시키는 기능에 현저한 제한을 경험한다는 점이다. 손상 직후에는 심한 염증과 출혈, 부종이 동반되어 통증이 매우 심할 수 있다.

이러한 외상 후에는 즉각적인 통증 조절과 부종 관리가 중요하며, 정확한 진단을 위해 MRI와 같은 영상 검사가 필수적이다. 외상성 파열은 보존적 치료만으로는 치유되기 어려운 경우가 많아, 특히 젊고 활동적인 환자에게서는 조기 수술적 봉합이 고려되는 중요한 지표가 된다.

과사용 증후군은 특정 근육이나 건이 반복적인 스트레스와 미세 손상에 노출되어 발생하는 상태를 의미한다. 회전근개 파열의 주요 원인 중 하나로, 특히 운동선수나 특정 직업군에서 흔히 관찰된다. 야구의 투수, 테니스 선수, 수영 선수 등 어깨를 반복적으로 사용하는 스포츠 활동은 건염과 미세 파열을 유발할 수 있다. 또한, 도장 일, 페인팅, 머리 위로 물건을 드는 작업 등과 같은 직업적 활동도 만성적인 과사용을 일으켜 퇴행성 변화를 가속화한다. 이러한 반복적 자극은 건에 혈액 공급이 부족한 '무혈관 지대'에서 특히 심한 퇴행과 약화를 초래한다.

과사용 증후군의 발병 기전은 미세 손상의 누적과 회복 기회의 부재에 있다. 건 조직은 일반적으로 사용 후 휴식을 통해 스스로 회복하는 능력을 지니지만, 충분한 회복 시간 없이 지속적인 부하가 가해지면 미세 파열이 발생하고 염증 반응이 일어난다. 시간이 지남에 따라 이 과정이 반복되면 건의 구조적 완전성이 손상되고, 최종적으로는 부분 또는 완전 파열로 이어질 수 있다. 이는 충돌 증후군과도 밀접한 관련이 있으며, 반복적인 움직임으로 인해 회전근개 건이 견봉과 상완골 두부 사이에서 반복적으로 눌리거나 마찰을 받아 손상을 촉진한다.

예방을 위해서는 활동 전 충분한 워밍업과 스트레칭을 실시하고, 기술의 정확성을 높이며, 휴식과 회복을 위한 적절한 훈련 주기를 설계하는 것이 중요하다. 또한, 어깨 주변 근육(특히 견갑골 안정화 근육)을 강화하여 관절의 역학적 안정성을 높이는 것도 과사용으로 인한 손상을 줄이는 데 도움이 된다.

회전근개 파열의 가장 흔한 증상은 어깨 통증이다. 통증은 주로 어깨 앞쪽과 바깥쪽에 위치하며, 종종 팔의 옆면을 따라 아래로 방사된다. 통증은 야간에 악화되는 경향이 있어, 특히 영향을 받은 쪽으로 누워 자는 것을 어렵게 만든다. 팔을 들어 올리거나, 뒤로 빼거나, 특정 방향으로 회전시키는 동작 시 통증이 유발되거나 심해진다.

두 번째 주요 증상은 어깨관절의 힘과 기능의 감소이다. 환자는 팔을 머리 위로 들어 올리기, 등 뒤로 손을 뻗기, 물건을 들어 옮기기 등 일상 활동에 어려움을 겪는다. 특히 팔을 옆으로 60도에서 120도 사이로 들어 올릴 때 심한 통증과 함께 힘이 빠지는 느낌을 호소하는데, 이를 통증호(疼痛弧, painful arc) 증상이라고 한다. 심한 경우, 근육의 위축이 관찰되기도 한다.

일부 환자에서는 어깨에서 딸깍거리는 소리나 감각(크렙피투스)을 느낄 수 있다. 만성적인 파열의 경우, 통증보다는 지속적인 무력감과 관절의 불안정성이 주요 문제가 된다. 증상은 파열의 크기, 위치, 기간, 그리고 환자의 활동 수준에 따라 다양하게 나타난다.

회전근개 파열을 진단하기 위한 신체 검사는 환자의 병력 청취와 함께 가장 기본적이고 중요한 과정이다. 검사자는 환자의 어깨 관절의 가동 범위, 근력, 특정 동작 시 통증 유발 여부를 체계적으로 평가한다.

가장 흔히 시행되는 검사법으로는 임프인지먼트 증후군을 확인하는 검사가 있다. 대표적으로 네어 검사(Neer test)와 호킨스 검사(Hawkins test)가 있으며, 검사자가 환자의 팔을 특정 각도로 들어 올려 회전근개 건이 견봉 아래에서 압박받을 때 통증이 재현되는지 관찰한다. 또한, 근력 약화를 평가하기 위해 외회전 근력 검사(External Rotation Lag Sign)나 리프트 오프 검사(Lift-off test) 등을 시행한다. 예를 들어, 외회전 근력 검사에서는 환자가 팔꿈치를 90도 굽힌 상태에서 검사자가 팔을 완전히 바깥쪽으로 돌린 후 놓았을 때, 환자가 그 자세를 유지하지 못하고 안쪽으로 돌아오면 극하근의 기능 이상을 의심할 수 있다.

검사자는 또한 어깨 관절의 가동 범위를 능동적(환자가 스스로 움직임)과 수동적(검사자가 움직여줌)으로 측정하여 차이를 비교한다. 수동적 가동 범위는 정상이지만 능동적 가동 범위가 제한되는 경우, 이는 통증이나 근력 약화로 인한 기능적 제한을 시사한다. 일부 검사법은 특정 근육의 고립된 기능을 평가하기 위해 설계되었다.

이러한 신체 검사의 결과는 초음파 또는 자기공명영상(MRI)과 같은 영상 검사를 시행할 필요성을 결정하는 데 중요한 근거가 되며, 손상의 위치와 중증도를 추정하는 데 도움을 준다.

회전근개 파열의 진단을 위해 가장 일반적으로 사용되는 영상의학적 검사는 단순 X선 촬영과 초음파, 자기공명영상(MRI)이다. 각 검사는 서로 다른 정보를 제공하며, 임상적 상황에 따라 선택되거나 병행하여 사용된다.

단순 X선 촬영은 뼈의 구조를 평가하는 기본 검사이다. 견봉 쇄골 관절의 퇴행성 변화, 견봉의 형태(곡형 또는 갈고리형), 상완골 대결절의 골극이나 낭종 형성 등을 확인하여 파열의 간접적 징후를 찾는다. 그러나 건 자체는 X선에 보이지 않아 직접적인 파열 진단에는 한계가 있다.

초음파 검사는 실시간으로 건의 움직임과 구조를 관찰할 수 있는 동적 검사이다. 건의 두께, 이질성, 파열 부위의 결손(간극), 그리고 건염이나 점액낭염 등의 병변을 잘 보여준다. 비침습적이고 비교적 저렴하며 빠르게 시행할 수 있는 장점이 있으나, 검사자의 숙련도에 따른 결과 차이가 발생할 수 있다.

자기공명영상(MRI)은 회전근개 파열 진단의 표준 검사로 간주된다. 건의 파열 유무, 크기, 위치, 건의 퇴행 정도, 그리고 파열된 근육의 지방 변성 정도까지 정밀하게 평가할 수 있다. 또한 관절순 손상이나 이두박근 장두건 병변 등 동반된 병변을 함께 진단하는 데 유용하다. 조영제를 사용하는 관절조영 MRI는 부분 파열, 특히 관절면 부분 파열의 진단 민감도를 더욱 높인다.

이러한 영상 검사들은 환자의 병력과 신체 검사 소견과 종합하여 최종 진단과 치료 계획 수립에 결정적인 정보를 제공한다.

회전근개 파열은 건의 손상 정도에 따라 부분 파열과 완전 파열로 크게 구분된다. 이 분류는 손상의 깊이와 건의 연속성 여부에 기반하며, 치료 방침을 결정하는 데 중요한 기준이 된다.

부분 파열은 회전근개 건의 일부 섬유만이 손상되어 건의 전체 두께가 완전히 끊어지지 않은 상태를 말한다. 주로 건의 관절면 쪽(관절내측) 또는 활액낭 쪽(활액낭측)에서 발생한다. 관절내측 부분 파열이 더 흔하게 보고된다[5]. 증상은 완전 파열보다 경미한 경우가 많지만, 통증과 근력 약화를 유발할 수 있으며, 방치할 경우 완전 파열로 진행될 위험이 있다.

완전 파열은 회전근개 건이 두께 전체에 걸쳐 완전히 단절되어 견관절과 상완골 두부를 연결하는 기능이 상실된 상태이다. 이로 인해 힘줄이 당기는 힘이 상완골에 전달되지 못해 근육의 위축과 지방 침윤이 빠르게 진행될 수 있다. 파열된 힘줄의 끝부분이 뒤틀려 말리게 되어(건퇴축) 자연 치유가 거의 불가능해지는 것이 특징이다.

두 유형의 주요 차이점을 표로 정리하면 다음과 같다.

회전근개 파열은 파열의 크기와 위치에 따라 세부적으로 분류되며, 이는 치료 방침과 예후 판단에 중요한 기준이 된다.

파열 크기에 따른 분류는 일반적으로 건의 두께와 파열 직경을 기준으로 한다. 부분 파열은 건의 일부만 손상된 상태로, 관절면 측 또는 활액낭 측에서 발생할 수 있다. 완전 파열은 건이 완전히 단절된 상태를 의미하며, 파열의 직경(소파열, 중파열, 대파열, 거대 파열)에 따라 다시 세분화된다. 거대 파열은 일반적으로 견관절에서 5cm 이상의 파열을 말하며, 극상근과 극하근의 두 건 이상이 관여하는 경우가 많다.

파열 위치에 따른 분류는 손상된 특정 근육을 기준으로 한다. 가장 흔한 것은 극상근 건의 파열이며, 이는 어깨 외전 운동의 초기 15도에 중요한 역할을 하기 때문에 기능적 장애가 뚜렷하게 나타난다. 극하근이나 견갑하근의 파열은 덜 흔하지만, 내회전 기능에 영향을 미친다. 소원근의 단독 파열은 매우 드물다. 파열 위치는 수술 접근법과 재봉합 기술을 결정하는 데 핵심적인 정보를 제공한다.

파열의 형태와 건의 회수 정도도 분류에 고려된다. 파열 형태는 초승달형, U자형, L자형 등으로 묘사되며, 건의 회수 정도는 파열된 건이 원래 부착 부위에서 얼마나 멀리 후퇴했는지를 나타낸다. 심한 회수는 수술적 봉합을 어렵게 만들고 예후에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 일반적으로 파열이 크고 회수 정도가 심할수록 관절경을 이용한 봉합 수술의 난이도가 증가하며, 건 이전술과 같은 더 복잡한 술식이 필요해질 수 있다.

회전근개 파열의 보존적 치료는 수술 없이 통증을 완화하고 어깨 기능을 회복시키는 것을 목표로 한다. 이 접근법은 특히 작은 부분 파열, 퇴행성 변화에 의한 파열, 또는 수술 위험이 높은 고령 환자에게 우선적으로 고려된다. 치료의 핵심은 염증 조절, 통증 관리, 그리고 점진적인 근력 강화와 관절 가동 범위 회복에 있다.

초기 치료는 통증과 염증을 줄이는 데 중점을 둔다. 비스테로이드성 항염증제를 복용하거나, 코르티코스테로이드와 국소 마취제를 혼합한 주사를 견관절 또는 견봉 쇄골 관절에 주입하는 스테로이드 주사가 사용된다. 또한, 휴식과 함께 얼음 찜질은 급성기의 부종과 통증을 완화하는 데 도움이 된다. 일상 활동 중 통증을 유발하는 동작을 피하고, 필요시 보조기를 착용하여 어깨를 안정시키는 것도 중요하다.

통증이 어느 정도 감소하면 물리치료가 본격적으로 시작된다. 치료사는 먼저 관절 가동 범위 운동을 통해 어깨의 유연성을 서서히 늘린다. 이후 등척성 운동과 저항 밴드를 이용한 근력 강화 운동으로 회전근개와 견갑골 주변 근육을 강화한다. 이는 어깨의 안정성을 높이고 남아있는 건 조직의 기능을 보완하는 데 필수적이다. 치료 과정은 일반적으로 6주에서 3개월 이상 지속되며, 환자의 꾸준한 참여와 운동 이행이 성공 여부를 결정한다.

보존적 치료의 효과를 평가하기 위해 정기적인 추적 관찰이 이루어진다. 많은 환자에서 통증이 현저히 줄고 기능이 개선되지만, 치료에 반응하지 않거나 증상이 악화되는 경우 수술적 치료로 전환될 수 있다. 치료 계획은 파열의 크기, 환자의 연령, 활동 수준, 기대치 등을 종합적으로 고려하여 맞춤화된다.

회전근개 파열의 수술적 치료는 보존적 치료로 호전되지 않거나, 완전 파열, 젊은 연령의 활동적인 환자, 심한 통증과 기능 저하가 있는 경우에 고려된다. 주요 목표는 파열된 건을 봉합하여 어깨 관절의 안정성과 운동 기능을 회복시키는 것이다.

수술 방법은 크게 관절경 수술과 개방 수술로 나눌 수 있다. 최근에는 대부분의 경우 관절경을 이용한 수술이 선호된다. 이는 작은 절개를 통해 관절 내부를 모니터링하며 수술을 진행하는 방식으로, 통증이 적고 회복이 빠르며 흉터가 작다는 장점이 있다. 반면, 개방 수술은 비교적 큰 절개를 통해 직접 건을 노출시켜 봉합하는 방식으로, 광범위하거나 복잡한 파열, 또는 재수술의 경우에 사용될 수 있다. 수술의 핵심은 파열된 건을 가능한 한 원래의 해부학적 위치인 상완골 대결절부에 고정하는 것이다. 이를 위해 봉합 앵커라는 특수한 고정 장치가 흔히 사용된다.

수술 후 결과는 파열의 크기, 근육의 퇴행 정도, 환자의 연령과 협조도, 술자의 기술 등 여러 요인에 의해 영향을 받는다. 일반적으로 작은 파열의 경우 성공률이 높지만, 거대 파열이나 장기간 방치되어 근육이 심하게 위축되고 지방 침윤이 진행된 경우에는 봉합 자체가 어렵거나 수술 후 기능 회복이 제한될 수 있다. 수술적 치료의 주요 합병증으로는 감염, 유착성 관절낭염(동결견), 건 재파열, 신경 손상 등이 있다.

재활 치료는 회전근개 파열 치료의 핵심 단계로, 수술 여부와 관계없이 어깨 기능 회복과 재손상 예방을 목표로 한다. 치료 계획은 손상의 정도, 환자의 연령과 활동 수준, 수술적 치료가 병행되었는지 여부에 따라 개별적으로 설계된다. 일반적으로 통증과 염증 조절, 관절 가동범위 회복, 근력 강화, 그리고 마지막으로 기능적 활동 복귀의 단계적 접근법을 따른다.

초기 단계에서는 통증과 부종을 줄이기 위해 냉찜질과 약물 치료를 활용하며, 수동적 관절 가동 운동을 시작한다. 이는 관절 유착을 방지하고 혈류를 촉진하는 데 중요하다. 점차적으로 환자가 능동적으로 관절을 움직이는 운동으로 전환하며, 풀리나 밴드와 같은 저항 도구를 사용하지 않는 범위 내 운동이 포함된다. 수술 후 재활의 경우, 건의 치유 과정에 맞춰 특정 동작에 대한 제한 기간이 정해진다.

근력 강화 단계에서는 회전근개를 구성하는 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근을 겨냥한 저항 운동이 본격적으로 도입된다. 특히 어깨뼈의 안정성을 담당하는 견갑골 주변 근육(예: 능형근, 전거근)을 강화하는 운동이 동반된다. 이는 어깨 관절의 역학적 균형을 회복시키는 데 필수적이다. 치료의 최종 단계에서는 환자의 직업이나 스포츠 활동에 필요한 특정 동작을 모방한 기능적 훈련과 동적 안정성 운동을 수행하여 완전한 일상 및 운동 복귀를 준비한다.

재활 과정의 성공은 환자의 꾸준한 참여와 치료사에 의한 정기적인 평가에 달려 있다. 무리한 진행은 치유 중인 건에 손상을 줄 수 있으므로, 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 점진적으로 강도를 높이는 것이 원칙이다. 충분한 재활 치료를 거치지 않으면 어깨 강직이나 만성 통증, 재파열과 같은 합병증의 위험이 높아진다.