협심증 (r1)

관상동맥은 심장 자체에 혈액을 공급하는 동맥이다. 심장은 온몸에 혈액을 펌프질하는 중요한 기관이지만, 스스로의 활동에 필요한 산소와 영양분은 관상동맥을 통해 공급받는다. 좌측과 우측 두 개의 주요 관상동맥이 대동맥 기시부에서 갈라져 나와 심장 표면을 따라 분포하며, 더 작은 가지들로 나뉘어 심근 전체를 감싸듯 혈액을 공급한다[2].

협심증의 직접적인 원인은 대부분 죽상동맥경화증에 의한 관상동맥의 협착이다. 죽상동맥경화증은 동맥 벽에 콜레스테롤, 칼슘, 염증 세포 등이 쌓여 죽종이라는 플라크를 형성하고 동맥 내강을 좁히는 질환이다. 이 협착이 심해지면 심장 근육으로 가는 혈류가 제한되어, 심장의 산소 요구량이 증가하는 상황(예: 운동, 스트레스)에서 수요를 충족시키지 못하게 된다.

관상동맥의 협착 정도와 협심증 증상은 일반적으로 다음과 같은 관계를 보인다.

협착은 한 군데에만 발생할 수도 있고, 여러 군데에서 동시에 발생할 수도 있다. 때로는 플라크가 갑자기 파열되어 급성으로 혈전이 형성되며 혈관을 완전히 막아 불안정형 협심증이나 급성 관동맥 증후군을 일으키기도 한다.

심근 허혈은 심장 근육에 필요한 양의 산소 공급이 감소하여 발생하는 상태이다. 이는 주로 관상동맥의 협착이나 혈전 형성으로 인한 혈류 감소가 원인이다. 심장은 신체에 혈액을 공급하기 위해 지속적으로 일해야 하므로, 다른 근육보다 단위 무게당 더 많은 산소를 필요로 한다. 따라서 관상동맥의 혈류가 감소하면 심장 근육은 빠르게 산소 부족 상태에 빠지게 된다.

심근 허혈의 주요 기전은 산소 수요와 산소 공급 사이의 불균형이다. 산소 수요는 심박수, 심근 수축력, 심장 벽의 장력에 의해 결정된다. 반면, 산소 공급은 관상동맥의 혈류량과 혈액의 산소 운반 능력(주로 헤모글로빈 농도와 산소 포화도)에 좌우된다. 동맥경화로 인한 관상동맥의 협착이 진행되면, 휴식 시에는 혈류가 충분할 수 있지만, 운동이나 스트레스로 인해 심장의 작업량과 산소 요구량이 증가하면 협착 부위를 통한 혈류 증가에 한계가 생겨 불균형이 발생한다.

이러한 불균형은 세포 수준에서 ATP 생성 감소, 젖산 축적, 세포 내 이온 균형 장애 등을 초래한다. 결과적으로 심근의 수축 기능이 저하되고, 특징적인 흉통(협심증)이 나타난다. 허혈이 일시적이고 가역적이라면 혈류가 회복되면서 기능도 정상으로 돌아올 수 있다. 그러나 허혈이 지속되거나 심해지면 심근 세포의 괴사, 즉 심근경색으로 이어질 수 있다.

협심증의 가장 특징적인 증상은 흉통이다. 이 통증은 일반적으로 가슴 중앙부나 왼쪽 가슴에서 시작되며, 목, 턱, 어깨, 왼쪽 팔, 등, 위쪽 복부로 퍼지는 방사통의 형태를 보인다. 환자들은 이를 '조이는 듯한', '짓누르는', '답답한', '타는 듯한' 느낌으로 묘사한다. 통증의 강도는 가벼운 불편감부터 견딜 수 없는 심한 통증까지 다양하게 나타난다.

전형적인 협심증의 흉통은 신체 활동이나 정신적 스트레스에 의해 유발되고, 휴식이나 질산염 계열 약물(예: 니트로글리세린) 복용 후 수 분 내에 완화된다는 점이 핵심적인 특징이다. 통증의 지속 시간은 대개 1분에서 15분 사이이며, 30분 이상 지속되는 경우는 드물다. 이는 심근경색과 구별되는 중요한 점이다. 통증이 매우 짧게(수 초) 나타나거나, 국소적인 한 점을 찌르는 듯한 느낌, 또는 호흡이나 몸짓에 따라 변화하는 양상은 협심증보다는 다른 원인[4]에 의한 흉통일 가능성이 높다.

이러한 전형적 증상은 주로 안정형 협심증에서 관찰된다. 그러나 당뇨병 환자나 고령자, 여성의 경우 비전형적인 증상으로 나타날 수 있어 주의가 필요하다.

협심증의 증상은 모든 환자에게서 전형적인 흉통만 나타나는 것은 아니다. 특히 여성, 당뇨병 환자, 고령자에서는 비전형적 증상이 흔히 관찰된다. 이러한 증상은 흉통 없이 발생하거나, 흉통이 명확하지 않고 다른 부위의 불편감으로 나타날 수 있어 진단이 지연되거나 오인될 위험이 있다.

비전형적 증상은 주로 호흡곤란, 피로감, 소화불량, 메스꺼움, 식은땀, 현기증 등이 포함된다. 흉부 증상으로는 압박감보다는 작열감이나 따끔거림이 느껴질 수 있으며, 통증의 위치도 명확하지 않다. 통증이 턱, 목, 어깨, 등, 상복부 또는 양쪽 팔에만 나타나는 경우도 있다. 이러한 증상은 신체 활동이나 정신적 스트레스에 의해 유발되며, 휴식을 취하면 호전되는 경향을 보인다.

특정 환자군에서 비전형적 증상이 더 빈번하게 보고된다. 예를 들어, 당뇨병 환자는 자율신경병증으로 인해 통증을 덜 느끼거나 전혀 느끼지 못하는 '무통성 허혈' 상태가 될 수 있다. 여성 환자들은 남성에 비해 휴식 시 발생하는 협심증이나 호흡곤란, 피로감을 주 증상으로 호소하는 비율이 더 높다.

비전형적 증상의 존재는 진단적 도전을 야기한다. 증상이 모호하여 위식도 역류병, 근육통, 불안 장애 등 다른 질환과 혼동되기 쉽다. 따라서 위험인자를 가진 환자에서 설명하기 어려운 호흡곤란이나 피로감이 신체 활동과 관련되어 나타날 경우, 협심증을 의심하고 적절한 검사를 시행하는 것이 중요하다.

안정형 협심증은 신체 활동이나 정서적 스트레스와 같이 심장의 산소 요구량이 증가할 때 발생하는 가역적인 심근 허혈로 인한 흉통을 특징으로 한다. 관상동맥에 죽상경화증에 의한 고정적인 협착이 존재하는 상태에서, 심장 작업 부하가 증가하면 협착 부위를 지나는 혈류가 충분하지 않아 증상이 유발된다. 휴식을 취하거나 질산염 계열 약물(예: 니트로글리세린)을 투여하면 증상이 비교적 빠르게 소실된다.

증상의 패턴이 일정하고 예측 가능한 것이 주요 특징이다. 예를 들어, 특정 거리(예: 100m)를 걸을 때마다 흉통이 발생하거나, 계단을 오를 때 증상이 나타나는 등 유발 조건이 비슷하다. 증상의 강도, 지속 시간, 완화 요인도 거의 변하지 않는다. 이러한 안정된 임상 경과는 관상동맥의 협착 병변이 비교적 안정된 죽상반으로 이루어져 있기 때문이다.

안정형 협심증의 치료 목표는 증상 완화와 심혈관계 사건 예방이다. 주요 치료법은 다음과 같다.

일반적으로 약물 치료와 생활습관 교정을 우선 시행하며, 증상이 약물로 조절되지 않거나 협착이 심한 경우 혈류 재개통 시술을 고려한다. 장기적으로는 동맥경화의 진행을 늦추고 심근경색이나 급사와 같은 주요 합병증을 예방하는 것이 중요하다.

불안정형 협심증은 관상동맥 내 아테롬성 동맥경화증 플라크의 파열, 혈전 형성, 또는 급격한 협착으로 인해 발생하는 급성 관상동맥 증후군의 일종이다. 안정형 협심증과 달리 증상의 양상, 빈도, 강도가 불안정하게 변화하며, 휴식 중에도 발생할 수 있고, 심근경색으로 진행될 위험이 높은 상태를 의미한다. 이는 의학적 응급 상황으로 간주되어 즉각적인 평가와 치료가 필요하다.

불안정형 협심증의 주요 임상적 특징은 다음과 같다. 첫째, 최근 2개월 이내에 새로 발생한 흉통이다. 둘째, 기존에 안정적이던 흉통이 더 자주, 더 오래, 더 적은 노력으로 발생하는 악화 현상이다. 셋째, 휴식 중에 발생하는 흉통이다. 이러한 증상은 관상동맥의 혈류가 심각하게 제한되어 있음을 시사하며, 불완전한 심근 허혈 상태에 해당한다. 심근경색과의 핵심 차이는 심장 근육의 괴사로 이어지는 심근 효소의 상승이 혈액 검사에서 확인되지 않는다는 점이다.

진단은 증상 병력, 심전도 변화, 혈액 내 심장 표지자 검사를 종합하여 이루어진다. 심전도에서는 일시적인 ST 분절 하강이나 T파 역전이 관찰될 수 있다. 치료의 목표는 증상 완화, 혈전 형성 억제, 그리고 심근경색이나 급사로의 진행을 방지하는 것이다. 초기 치료에는 아스피린 및 P2Y12 수용체 억제제와 같은 항혈소판제, 헤파린 계열 항응고제, 그리고 질산염 제제, 베타 차단제가 사용된다. 이후 관상동맥 조영술을 통해 혈관의 상태를 평가하고, 필요시 관상동맥 중재술이나 관상동맥 우회로 이식술과 같은 적극적인 재관류 치료를 시행하게 된다.

협심증의 진단에서 심전도는 가장 기본적이고 필수적인 검사이다. 휴식 시에 시행하는 정지 심전도는 급성 심근 경색의 진단에 유용하지만, 안정형 협심증 환자의 경우 증상이 없는 시기에 기록한 심전도는 정상 소견을 보이는 경우가 많다. 따라서 협심증이 의심될 때는 증상을 유발하는 조건 하에서 심장의 전기적 활동을 평가하는 것이 중요하다.

운동부하 검사는 이러한 평가를 위한 대표적인 도구이다. 환자가 트레드밀 또는 자전거 에르고미터를 이용해 점차 운동 강도를 높이는 동안 지속적으로 심전도를 모니터링한다. 검사 목표는 심근에 대한 산소 수요를 증가시켜 심근 허혈을 유발하고, 이를 심전도 상의 변화(주로 ST 분절의 하강 또는 상승)와 증상(흉통)의 재현으로 확인하는 것이다. 검사 결과는 운동 지속 시간, 증상 발현 시점, 혈압 및 심박수 반응, 그리고 심전도 변화의 정도를 종합적으로 해석한다.

운동부하 검사는 진단적 가치뿐만 아니라 질병의 중등도 평가와 예후 판정에도 활용된다. 검사 중 조기에 증상이 나타나거나, 심전도 변화가 뚜렷하거나, 혈압이 떨어지는 경우에는 중증의 관상동맥 질환 가능성이 높다. 그러나 기존 심전도 이상, 좌심실 비대, 또는 특정 약물(예: 디곡신) 복용 여부 등은 결과 판독에 방해 요인이 될 수 있다.

운동 능력이 제한된 환자의 경우 약물 부하 검사를 대안으로 사용한다. 도부타민 주입으로 심박수와 수축력을 증가시키거나, 아데노신 또는 디피리다몰을 투여하여 관상동맥을 확장시켜 혈류 분포의 불균형을 유도한다. 이때 심전도 변화를 관찰하거나, 심초음파 또는 핵의학 영상(관상동맥 스캔)과 병행하여 심근 허혈 부위를 시각적으로 확인함으로써 진단 정확도를 높일 수 있다.

관상동맥 조영술은 관상동맥의 해부학적 구조와 협착 정도를 직접 확인할 수 있는 표준 진단법이다. 이 검사는 심장 카테터를 이용해 대퇴동맥이나 요골동맥을 통해 관상동맥 입구까지 도달시킨 후, 요오드 조영제를 주입하면서 X선 촬영을 수행한다. 이를 통해 혈관의 내경, 협착 부위, 길이, 그리고 협착 정도를 정확히 평가할 수 있다. 검사 결과는 관상동맥 질환의 존재 여부를 확진하고, 치료 전략(약물, 관상동맥 중재술, 관상동맥 우회로 이식술)을 결정하는 데 핵심적인 정보를 제공한다.

검사 과정은 일반적으로 국소 마취 하에 진행되며, 실시간 X선 영상(형광투시법)의 지도 아래 카테터를 조작한다. 조영제 주입 시 일시적인 열감을 느낄 수 있다. 검사 후 출혈이나 혈종 형성을 방지하기 위해 천자 부위를 압박하거나 폐쇄 장치를 사용한다. 주요 합병증으로는 천자 부위 출혈, 알레르기 반응, 혈관 손상, 드물게 뇌졸중이나 심근경색, 심장 천공 등이 포함되지만, 발생률은 낮은 편이다.

관상동맥 조영술의 결과는 일반적으로 협착 정도를 혈관 직경의 백분율로 보고한다. 임상적으로 의미 있는 협착은 보통 70% 이상으로 간주되며, 이는 혈류에 중대한 제한을 초래할 수 있다. 검사 중 추가적으로 좌심실 조영술을 수행하여 심장의 박출률과 벽 운동 이상을 평가하기도 한다.

협심증의 약물 치료는 증상 완화, 심근 허혈 예방, 심혈관계 사건 발생 위험 감소를 목표로 한다. 치료는 주로 질산염 제제, 베타 차단제, 칼슘 통로 차단제 등의 항협심증 약물과 항혈소판제, 스타틴 등의 심혈관계 위험 감소 약물을 병용하는 방식으로 이루어진다.

증상 조절을 위한 1차 약물은 상황에 따라 다르다. 질산염 제제는 혈관을 확장시켜 심장의 산소 수요를 감소시키고 공급을 증가시킨다. 작용이 빠른 설하 질산글리세린은 급성 흉통 발생 시 사용한다. 베타 차단제는 심박수와 심장 수축력을 낮추어 심장의 산소 요구량을 줄인다. 칼슘 통로 차단제는 혈관을 확장하고 심장 부하를 감소시키며, 특히 베타 차단제 사용이 어려운 환자에게 유용하다.

심혈관 사고 예방을 위한 기초 치료도 필수적이다. 아스피린과 같은 항혈소판제는 혈전 형성을 억제한다. 스타틴 계열의 강력한 저지혈증 치료제는 관상동맥의 죽상경화반 진행을 늦추고 안정화시키는 역할을 한다. 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제는 고혈압과 심부전 관리에 도움을 준다.

치료는 환자의 협심증 분류(안정형/불안정형), 동반 질환, 약물 부작용 등을 고려하여 개별화된다. 예를 들어, 베타 차단제는 심부전이나 심근경색 병력이 있는 환자에게 특히 유리하지만, 천식이 있는 환자에는 주의하여 사용한다. 환자는 처방된 약물을 규칙적으로 복용하고, 특히 질산글리세린의 사용법과 보관법을 정확히 숙지해야 한다.

관상동맥 중재술은 협착 부위에 풍선을 삽입하여 확장한 후, 스텐트라는 금속 망관을 삽입하여 혈관을 지속적으로 넓혀주는 시술이다. 대퇴동맥이나 요골동맥을 통해 카테터를 삽입하여 시행하며, 국소 마취 하에 진행되므로 개흉 수술에 비해 회복이 빠르다. 약물용출 스텐트는 재협착을 줄이기 위해 약물을 코팅한 형태로 널리 사용된다.

관상동맥 우회로 수술은 협착 부위를 우회하는 새로운 혈류 경로를 만들어주는 개흉 수술이다. 환자 자신의 대정맥이나 내유동맥 등을 채취하여 협착 부위의 앞뒤에 연결한다. 다발성 혈관 질환이나 좌주간지 협착과 같은 고위험군 환자, 또는 약물 치료와 관상동맥 중재술로 효과를 보기 어려운 경우에 고려된다.

치료법 선택은 협착의 위치와 범위, 환자의 전신 상태, 동반 질환 등을 종합적으로 평가하여 결정된다. 주요 치료 옵션을 비교하면 다음과 같다.

시술이나 수술 후에도 항혈소판제 복용과 함께 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 위험인자를 철저히 관리하는 것이 재발 방지에 중요하다.

협심증의 예방과 관리는 생활습관의 근본적인 개선을 기반으로 한다. 이는 질병의 진행을 늦추고 증상을 완화하며, 심혈관 사건의 위험을 낮추는 데 핵심적인 역할을 한다.

주요 생활습관 개선 요소는 다음과 같다.

스트레스 관리는 또 다른 중요한 요소이다. 만성적인 스트레스는 혈압을 상승시키고 심장에 부담을 줄 수 있다. 명상, 깊은 호흡 운동, 취미 활동, 적절한 휴식 등을 통해 스트레스를 관리하는 것이 좋다. 또한, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증과 같은 기저 질환이 있다면 철저히 치료하고 약물을 꾸준히 복용해야 한다. 이러한 생활습관 변화는 단독으로도 효과가 있지만, 약물 치료나 시술과 병행할 때 최상의 결과를 가져온다.

협심증의 발생 위험을 낮추고 질병 진행을 늦추기 위해서는 주요 위험인자들을 체계적으로 통제하는 것이 필수적이다. 위험인자는 크게 변경 불가능한 요인과 변경 가능한 요인으로 나눌 수 있으며, 후자에 대한 적극적인 관리가 예방의 핵심이다.

변경 가능한 주요 위험인자로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 흡연, 비만, 신체적 비활동 등이 있다. 이들의 통제는 다음과 같은 원칙에 따라 이루어진다. 고혈압의 경우 정기적인 혈압 측정과 함께 약물 치료 및 염분 섭취 제한을 통해 목표 혈압을 유지해야 한다. 고지혈증, 특히 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 수치는 식이 조절과 스타틴 계열 약물 등을 사용하여 강력히 낮춘다. 당뇨병 환자는 혈당 조절을 철저히 하여 미세혈관 및 대혈관 합병증을 예방해야 한다. 흡연은 절대적으로 금해야 하며, 금연은 가장 효과적인 예방법 중 하나로 꼽힌다.

위험인자 통제의 효과는 개별적으로도 중요하지만, 복합적으로 관리할 때 시너지 효과를 발휘한다. 예를 들어, 체중 관리와 규칙적인 운동은 혈압, 혈당, 콜레스테롤 수치 개선에 모두 기여한다. 이를 위해 의료진과 상의한 체계적인 치료 계획을 수립하고 장기적으로 준수하는 것이 중요하다. 환자의 협심증 유형과 동반 질환에 따라 목표 수치와 관리 강도는 달라질 수 있다[6].