폐색전증편집자 확인

폐색전증의 가장 흔한 원인은 심부정맥혈전증에서 유래한 혈전이 폐동맥을 막는 것이다. 심부정맥혈전증은 주로 다리의 깊은 정맥에서 발생하지만, 골반 정맥이나 상지 정맥에서 발생할 수도 있다. 이 혈전이 떨어져 나와 혈류를 타고 이동하여 폐동맥에 도달하면 혈관을 막아 폐색전증을 일으킨다.

혈전 형성의 주요 기전은 비르호의 삼중주로 설명된다. 이는 혈류 정체, 혈관 내피 손상, 그리고 혈액 응고 항진이라는 세 가지 요소가 복합적으로 작용하는 것이다. 혈류 정체는 장기간의 움직이지 않음(예: 장기 입원, 장거리 비행), 심부전, 또는 정맥 압박에 의해 발생한다. 혈관 내피 손상은 외상, 수술, 또는 정맥 카테터 삽입으로 인해 일어날 수 있다. 혈액 응고 항진 상태는 유전적 요인(예: 제5인자 라이덴 돌연변이, 프로트롬빈 유전자 돌연변이)이나 후천적 요인(예: 암, 항인지질항체증후군, 호르몬 치료, 임신)에 기인한다.

다른 원인으로는 지방 색전(주로 대골절 후), 양수 색전(분만 중), 공기 색전(의료 시술 중), 또는 종양 샨전(암 세포 덩어리) 등이 있지만, 이들은 혈전에 비해 훨씬 드물게 발생한다.

폐색전증의 고위험군은 특정 질환을 보유하거나 특정 상황에 처한 사람들로, 혈전이 생성되어 폐동맥을 막을 가능성이 일반인보다 현저히 높은 집단을 말한다. 주요 고위험군은 다음과 같이 분류할 수 있다.

특히, 최근 3개월 이내에 큰 수술을 받았거나, 활동성 악성 종양을 앓고 있거나, 이전에 정맥혈전색전증을 경험한 적이 있는 경우는 가장 위험도가 높은 군으로 분류된다[1]. 또한, 임신 중이거나 분만 후 6주 이내인 여성, 경구 피임약이나 호르몬 대체 요법을 복용하는 여성도 상대적 위험도가 증가한다. 이러한 고위험군에 속하는 사람들은 증상이 없더라도 예방적 치료가 적극적으로 고려된다.

폐색전증의 급성 증상은 혈전의 크기와 폐혈관 폐쇄 정도에 따라 다양하게 나타난다. 작은 혈전은 증상이 없거나 미미할 수 있지만, 큰 혈전이 주요 혈관을 막으면 생명을 위협하는 급성 증상을 유발한다.

가장 흔한 급성 증상은 갑작스러운 호흡곤란이다. 이는 휴식 중에도 발생할 수 있으며, 특히 활동 시 악화되는 특징을 보인다. 흉통은 또 다른 주요 증상으로, 날카롭게 찌르는 듯한 통증이 호흡이나 기침을 할 때 심해지는 늑막성 흉통 양상을 보인다. 환자들은 종종 가슴을 찌르는 듯한 통증을 호소한다.

기타 증상으로는 빈맥, 기침, 실신, 발한, 불안감 등이 포함된다. 기침은 때때로 객혈을 동반할 수 있다. 대규모 폐색전증의 경우, 심한 저산소증과 함께 순환기 쇼크, 의식 저하, 심지어 심정지에 이를 수 있다.

이러한 증상은 심근경색이나 대동맥 박리 등 다른 급성 질환과 유사할 수 있어 감별 진단이 중요하다. 특히 호흡곤란, 흉통, 실신이 동시에 나타날 경우 즉시 의료적 도움을 요청해야 한다.

만성 폐색전증은 폐동맥에 혈전이 반복적으로 발생하거나, 급성 폐색전증이 완전히 용해되지 않고 잔존하면서 폐혈관의 폐색이 지속되어 생기는 상태이다. 이로 인해 폐동맥의 혈류 장애가 만성화되고, 폐혈관 저항이 점진적으로 증가한다. 결과적으로 우심실에 과부하가 걸려 비대해지고 기능이 저하되는 폐고혈압이 발생한다. 이러한 일련의 변화를 만성 혈전색전성 폐고혈압이라고 부른다.

급성 폐색전증과 달리 증상이 서서히 진행되거나 비특이적이어서 진단이 늦어지는 경우가 많다. 주요 증상으로는 지속적인 호흡곤란, 쉽게 느끼는 피로감, 운동 능력 저하 등이 있다. 질환이 진행되면 흉통, 실신, 하지 부종, 그리고 말기에는 심한 우심부전 증상이 나타날 수 있다. 이러한 증상은 심부정맥혈전증의 반복 발생 없이도 점진적인 혈전의 재형성과 조직화 과정을 통해 진행될 수 있다.

진단은 병력 청취와 함께 심초음파를 통해 폐고혈압과 우심실 비대를 확인하는 것으로 시작한다. 확진을 위해서는 폐관류 스캔, CT 폐동맥 조영술, 그리고 최종적으로 폐동맥 조영술이 필요하다. 폐동맥 조영술은 폐색 부위의 정확한 위치와 혈류 상태를 평가하여 치료 방침을 결정하는 데 필수적인 검사이다.

치료는 증상 완화와 질환 진행 억제를 목표로 한다. 주요 치료법은 평생 지속되는 항응고제 투여이다. 그러나 혈전의 기계적 제거가 근본적인 치료가 될 수 있다. 선택된 환자에서는 폐동맥 혈전내막절제술이라는 대수술을 시행하여 폐동맥 벽에 달라붙은 혈전과 섬유화된 내막을 제거함으로써 폐혈관의 흐름을 회복시킬 수 있다. 수술이 불가능한 경우에는 폐고혈압에 대한 표적 치료제를 사용하거나, 최후의 수단으로 폐이식을 고려한다.

폐색전증의 진단에서 영상 검사는 혈전의 존재와 위치를 직접 확인할 수 있는 핵심적인 방법이다. 가장 중요한 검사는 컴퓨터단층촬영 폐동맥 조영술이다. 이 검사에서는 정맥을 통해 조영제를 주입한 후 폐동맥과 그 가지를 상세히 촬영하여 혈전으로 인한 혈관의 폐색이나 결손을 확인한다. 민감도와 특이도가 매우 높아 현재 폐색전증 진단의 표준 검사로 여겨진다.

CT 검사가 불가능하거나 조영제 사용에 제한이 있는 경우, 다른 영상 검사들이 활용된다. 폐관류/환기 스캔은 방사성 동위원소를 이용하여 폐의 혈류와 공기 흐름을 평가한다. 혈류가 차단된 부위(관류 결손)가 있으나 해당 부위의 공기 흐름(환기)은 정상인 불일치 패턴이 나타나면 폐색전증을 시사한다. 또한, 흉부 X선 검사는 직접적으로 혈전을 보여주지는 못하지만, 다른 질환(예: 기흉, 폐렴)을 배제하거나 폐경색이나 흉수 등 폐색전증의 간접적 징후를 찾는 데 도움을 준다.

하부 대정맥과 하지정맥의 혈전을 확인하기 위한 초음파 검사도 중요한 보조 수단이다. 특히 심장 초음파는 우심실 부담 증가와 같은 폐색전증에 의한 심장의 변화를 평가할 수 있다. 드물게 CT와 폐관류 스캔 모두 진단을 내리기 어려운 경우, 전통적인 폐동맥 조영술이 최종적인 진단 수단으로 사용될 수 있다.

혈액 검사는 폐색전증 진단 과정에서 중요한 보조적 역할을 한다. 주요 검사로는 D-이합체 검사와 동맥혈 가스 분석이 있다. D-이합체는 혈전이 분해될 때 생성되는 섬유소 분해 산물이다. 이 수치가 정상 범위 내라면 폐색전증 가능성을 크게 낮출 수 있어, 진단 초기에 유용한 선별 검사로 활용된다[5]. 그러나 수술, 임신, 염증, 암 등 다양한 상태에서도 D-이합체 수치가 상승할 수 있어, 양성 결과만으로는 확진이 불가능하다.

동맥혈 가스 분석은 혈액 내 산소와 이산화탄소 농도를 측정한다. 폐색전증 환자에서는 저산소증과 호흡성 알칼리증이 흔히 관찰된다. 이는 혈전에 의해 폐 혈류가 차단되어 산소 교환 능력이 떨어지고, 이로 인한 호흡 곤란으로 과호흡이 발생하기 때문이다. 그러나 이 검사 결과 또한 비특이적이며, 정상 산소 농도를 보이는 경우도 있어 단독 진단 기준으로는 사용되지 않는다.

심장에 관련된 혈액 표지자 검사도 보조적으로 시행될 수 있다. 대규모 폐색전증은 우심실에 부담을 주어 우심실 부전을 초래할 수 있다. 이때 심장 근육 손상을 나타내는 트로포닌이나 우심실 스트레스 및 부전과 관련된 뇌나트륨이뇨펩타이드 수치가 상승할 수 있다. 이들 표지자는 질병의 중증도를 평가하고 예후를 판단하는 데 도움을 준다.

폐색전증의 응급 치료는 혈전 용해와 혈류 재개에 초점을 맞춘다. 가장 중요한 초기 처치는 산소 공급과 혈역학적 안정화다. 호흡곤란 환자에게는 산소를 투여하고, 쇼크 상태일 경우 수액 공급과 함께 혈압 상승제를 사용할 수 있다.

주요 응급 치료법은 다음과 같다.

혈전 용해제는 출혈 위험이 높아 생명을 위협하는 대규모 폐색전증에 한해 사용된다. 이 치료는 증상 발생 후 가능한 한 빨리 시작하는 것이 효과적이다. 혈전 용해제 사용이 불가능하거나 효과가 없을 경우, 혈관 내 카테터를 이용한 혈전 제거술이 대안으로 고려된다. 이는 혈전을 기계적으로 분쇄하거나 흡입하여 제거하는 시술이다.

환자가 항응고 치료를 전혀 받을 수 없는 상황이거나, 적극적인 치료에도 불구하고 재발성 혈전이 발생하는 경우에는 하대정맥 필터를 삽입한다. 이 필터는 복부의 하대정맥에 설치되어 하지에서 올라오는 새로운 혈전이 폐동맥에 도달하는 것을 막는 역할을 한다. 이 모든 응급 처치는 환자의 상태가 안정화된 후 표준 항응고 치료로 이어진다.

항응고 치료는 폐색전증의 표준 치료법으로, 새로운 혈전의 형성을 억제하고 기존 혈전의 확대를 방지하는 것을 목표로 한다. 이 치료는 일반적으로 헤파린 또는 저분자량 헤파린으로 시작하여, 이후 경구 약물로 장기간 유지한다.

초기 치료는 정맥 내 또는 피하 주사로 투여되는 헤파린 계열 약물로 진행된다. 이는 빠른 항응고 효과를 발휘해 혈전의 성장을 즉시 막는다. 이후 환자의 상태가 안정되면, 와파린이나 직접 경구 항응고제와 같은 경구 약제로 전환하여 장기간 치료를 계속한다. 치료 기간은 일반적으로 3개월에서 6개월 사이이나, 재발 위험이 높은 환자나 원인 불명의 경우에는 더 장기간 지속될 수 있다.

치료 중에는 출혈 위험이 증가하므로, 약물 복용을 철저히 지키고 다른 약물(특히 아스피린이나 일부 진통제)을 함부로 복용하지 않아야 한다. 또한 정기적인 의사의 진찰을 받아 치료 효과와 안전성을 평가받는 것이 중요하다.

폐색전증의 수술적 치료는 주로 대규모 폐색전증으로 인해 환자의 생명이 위협받거나, 항응고제 치료에 실패했거나 금기 사항이 있는 경우, 그리고 만성 혈전색전성 폐고혈압을 치료하기 위해 시행된다. 주요 수술 방법으로는 폐색전제거술과 하대정맥 필터 삽입이 있으며, 경우에 따라 폐이식이 고려되기도 한다.

폐색전제거술은 심장을 멈추고 인공심폐기를 사용하여 폐동맥을 직접 열어 혈전을 제거하는 대수술이다. 이는 급성 대규모 폐색전증 환자에서 혈역학적 불안정성이 지속될 때 생명을 구하기 위한 최후의 수단으로 사용된다. 또한, 만성 혈전색전성 폐고혈압 환자에서 폐동맥의 혈전과 협착된 혈관 벽을 함께 제거하여 폐혈관 저항을 낮추고 심장 기능을 개선하는 목적으로도 시행된다.

하대정맥 필터는 주로 다리나 골반의 심부정맥에서 유래한 혈전이 폐로 이동하는 것을 막기 위해 설치한다. 항응고 치료를 할 수 없거나, 항응고 치료 중에도 재발하는 환자에게 적용된다. 필터는 일반적으로 제거 가능한 형태로 삽입하며, 혈전 위험이 감소하면 후에 제거하는 것이 바람직하다. 그러나 필터 자체가 혈전을 형성하거나 정맥 벽을 뚫는 등의 합병증을 유발할 수 있다.

약물 치료에 반응하지 않는 심한 만성 혈전색건성 폐고혈압 환자에서, 최종적인 치료 옵션으로 폐이식이 고려된다. 이는 기존의 폐혈관 병변을 완전히 대체하는 방법이지만, 기증자 부족, 수술 후 거부 반응, 감염 위험 등 큰 위험이 따르는 치료법이다.

폐색전증의 약물 예방은 주로 항응고제를 사용하여 혈전 형성을 억제하는 것을 목표로 한다. 이는 특히 수술 후, 장기간의 부동 상태, 또는 기타 고위험 상황에 처한 환자에게 적용된다. 예방적 항응고 치료는 심부정맥혈전증과 그에 따른 폐색전증의 발생률을 현저히 낮추는 효과적인 방법으로 입증되었다.

주로 사용되는 약물로는 저분자량 헤파린(LMWH), 비타민 K 길항제인 와파린, 그리고 직접 경구 항응고제(DOACs)가 있다. 저분자량 헤파린은 주사제로 투여되며, 수술 전후 기간에 흔히 사용된다. 와파린은 경구로 복용하지만, 효과가 나타나기까지 시간이 걸리고 식이 및 다른 약물과의 상호작용이 많아 관리가 까다롭다. 최근에는 리바록사반, 아픽사반, 다비가트란 등의 직접 경구 항응고제가 널리 사용되는데, 이들은 예측 가능한 약동학적 특성으로 인해 정기적인 혈액 모니터링이 필요하지 않다는 장점이 있다.

약물 예방의 투여 기간과 강도는 환자의 개별적 위험도에 따라 결정된다. 예를 들어, 고관절 또는 무릎 치환술을 받은 환자는 수술 후 수주 동안 예방 요법이 필요할 수 있다. 반면, 내과적 중환자실에 입원한 환자나 악성 종양을 가진 환자는 더 장기간의 예방이 요구될 수 있다. 모든 약물 예방법은 출혈 위험을 증가시킬 수 있으므로, 환자의 출혈 위험도를 평가한 후 적절한 약물과 용량을 선택하는 것이 중요하다.

기계적 예방은 약물을 사용하지 않고 신체적 방법으로 정맥 혈전증의 발생을 막는 것을 목표로 한다. 이 방법은 출혈 위험이 높아 항응고제 사용이 제한된 환자에게 특히 중요하다. 주요 원리는 하지 정맥의 혈류 정체를 방지하고 혈류 속도를 증가시키는 것이다.

가장 일반적인 방법은 간헐적 공기압박 장치를 사용하는 것이다. 이 장치는 다리나 발을 감싸는 커프에 공기를 주기적으로 불어넣고 빼는 방식으로 작동한다. 이 압박과 이완의 반복은 근육의 펌프 작용을 모방하여 정맥 혈류를 촉진하고 혈액 정체를 예방한다. 주로 수술 중이나 중환자실에서 움직임이 제한된 환자에게 적용된다.

그 외 주요 기계적 예방법은 다음과 같다.

이러한 방법들은 종종 단독으로, 또는 약물 예방과 병용하여 사용된다. 효과를 높이기 위해서는 장치의 적절한 착용과 지속적인 사용이 필수적이다. 특히 간헐적 공기압박 장치는 사용 시간이 길수록 예방 효과가 증가한다는 연구 결과가 있다.