치핵 (r1)

치핵은 발생 위치에 따라 내치핵과 외치핵으로 구분된다. 이 분류는 치핵 조직이 위치한 해부학적 경계인 치상선을 기준으로 한다. 치상선은 항문관 내부의 톱니모양의 가상의 선으로, 이 선보다 위쪽에 발생한 치핵을 내치핵, 아래쪽에 발생한 치핵을 외치핵으로 정의한다.

내치핵은 치상선 상방의 점막하층에 위치한 치핵정맥총이 확장되어 형성된다. 이 부위는 내장신경이 지배하여 통각을 느끼지 않아, 통증 없이 출혈이나 탈출이 주요 증상으로 나타난다. 내치핵은 임상 경과에 따라 4단계로 분류된다[3].

반면, 외치핵은 치상선 하방의 피하조직에 위치한 외치핵정맥총에서 발생한다. 이 부위는 체성신경이 지배하여 예민하여, 통증, 가려움증, 불편감이 두드러진다. 외치핵은 피부로 덮여 있으며, 혈전이 생겨 갑자기 커지고 심한 통증을 유발하는 혈전성 외치핵이 흔히 발생한다.

두 유형은 해부학적 위치, 신경 분포, 증상, 그리고 덮고 있는 상피 조직(내치핵은 점막, 외치핵은 피부)에서 차이를 보인다. 때로는 내치핵과 외치핵이 연결되어 동시에 존재하는 혼합치핵의 형태를 보이기도 한다.

치핵은 증상의 지속 기간과 임상 양상에 따라 급성치핵과 만성치핵으로 구분된다. 이 분류는 치료 방침을 결정하는 데 중요한 기준이 된다.

급성치핵은 주로 외치핵에서 발생하는 혈전성 치핵을 의미한다. 항문 주위의 정맥이 갑자기 혈전으로 막히면서 급격한 통증과 함께 단단한 덩어리가 만져진다. 증상은 갑자기 나타나며, 심한 경우 앉거나 걷는 것이 불편할 정도의 통증을 동반한다. 덩어리 주위가 부어오르고 염증이 생기기도 한다. 시간이 지나면 혈전이 흡수되거나 피부가 괴사하여 자연 파열되면서 증상이 호전되기도 하나, 통증이 심한 경우 의료적 처치가 필요하다.

반면, 만성치핵은 주로 내치핵에서 흔히 관찰되며, 증상이 장기간 반복되거나 지속되는 형태이다. 항문관 내부의 치핵 조직이 탄력을 잃고 늘어나서 항문 밖으로 탈출하는 것이 특징이다. 초기에는 배변 시에만 탈출했다가 저절로 들어가지만, 진행됨에 따라 손가락으로 밀어넣어야 들어가거나, 완전히 밖으로 나와 있는 상태가 고정될 수 있다. 통증보다는 출혈, 가려움증, 이물감, 불편감 등의 증상이 주를 이룬다. 다음 표는 두 유형의 주요 특징을 비교한 것이다.

만성치핵의 경우, 탈출된 조직이 조이거나 감염되면 급성 통증을 유발할 수 있어 이때는 급성 증상이 중첩된 것으로 볼 수 있다.

치핵 발생에 영향을 미치는 주요 생활습관 요인은 주로 항문 주변의 혈관에 압력을 증가시키거나 혈액 순환을 저해하는 행동과 관련이 있다. 가장 대표적인 요인은 변비와 설사를 반복하는 불규칙한 배변 습관이다. 변비 시 과도한 힘주기(용변)는 항문 내부의 혈관을 압박하고 치핵결절을 항문 밖으로 밀어내는 원인이 된다. 반면, 만성적인 설사는 항문 점막을 자극하고 염증을 유발하여 치핵을 악화시킨다.

장시간 앉아 있는 생활 방식도 중요한 위험 요인이다. 사무직 근무자나 장거리 운전자처럼 오랫동안 의자에 앉아 있으면 항문 주변의 정맥에 압력이 지속적으로 가해져 혈액이 정체되고 혈관이 확장되기 쉽다. 이와 유사하게, 화장실에서 오랜 시간 스마트폰을 보거나 신문을 읽는 등의 행동도 항문에 불필요한 압력을 가하는 습관이다.

식습관 또한 치핵 발생에 직간접적으로 관여한다. 섬유질이 부족하고 지방이 많은 식사는 변비를 유발하는 주요 원인이다. 반대로, 과도한 카페인이나 알코올 섭취는 체내 수분을 빼앗아 변을 굳게 만들거나 항문 점막을 자극할 수 있다. 신체 활동 부족은 장 운동을 둔화시키고 복압을 높이는 비만으로 이어질 수 있어 간접적인 위험 요인으로 작용한다.

치핵 발생과 악화에 기여하는 기저 질환 및 기타 요인은 다양하다. 만성적인 변비나 설사는 항문 주변 혈관에 지속적인 압박과 자극을 주어 치핵 형성을 촉진한다. 특히 간경변이나 심부전과 같은 질환으로 인해 복압이 증가하는 경우, 항문 정맥의 혈액 흐름이 원활하지 못해 치핵정맥총이 확장되기 쉽다. 임신 중에는 자궁이 커지면서 골반 내 압력이 높아지고, 호르몬 변화로 인해 혈관벽이 이완되어 치핵 발생 위험이 크게 증가한다[5].

비만은 복부 지방 증가로 인해 복압을 높이고, 앉아 있는 시간이 길어지는 생활 패턴과 결합하여 치핵 위험을 높이는 중요한 요인이다. 또한 고령은 결합 조직의 자연스러운 약화와 혈관벽의 탄력성 저하를 가져와 치핵이 발생하기 쉬운 조건을 만든다. 항문성교는 항문관 점막과 혈관에 직접적인 외상과 염증을 유발하여 치핵을 일으키거나 기존 증상을 악화시킬 수 있다. 일부 연구에서는 치핵의 가족력이 존재할 경우 유전적 소인이 작용할 가능성도 제기된다.

주요 증상은 치핵의 위치와 상태에 따라 다양하게 나타난다. 가장 흔한 증상은 배변 시 또는 배변 후에 발생하는 무통성 직장출혈이다. 혈변은 주로 선홍색 혈액이 변기 물에 떠 있거나 휴지에 묻어나는 형태로 관찰된다. 내치핵이 항문 밖으로 빠져나오는 탈출 현상이 발생할 수 있으며, 초기에는 배변 후 저절로 들어가지만 진행되면 손으로 밀어넣어야 하거나 항상 밖으로 나와 있는 상태가 된다.

외치핵의 경우, 항문 주위에 덩어리가 만져지는 것을 느낄 수 있다. 일반적으로 통증은 없으나, 혈전이 생겨 혈전성 외치핵이 되면 갑작스럽고 심한 통증과 함께 단단하고 청자색을 띤 덩어리가 형성된다. 가려움증과 불편감, 습윤감도 흔한 증상이다. 이는 점막이 항문 밖으로 노출되거나 분비물이 자극을 유발하기 때문이다.

증상의 심각도는 치핵의 등급에 따라 달라진다. 일반적으로 다음과 같이 구분할 수 있다.

대부분의 증상은 간헐적으로 나타나며, 변비나 설사, 장시간 앉아있기, 임신 등으로 악화되는 경향이 있다.

치핵이 오랜 기간 방치되거나 심해지면 여러 합병증이 발생할 수 있다. 가장 흔한 합병증은 치핵 조직의 탈출 및 감금이다. 이는 내치핵이 항문 밖으로 빠져나와 제자리로 돌아가지 못하는 상태를 말한다. 감금된 치핵은 항문 괄약근에 의해 조여져 혈액 공급이 차단될 수 있으며, 이로 인해 심한 통증과 부종이 생긴다. 더 진행되면 괴사로 이어질 수 있어 응급 처치가 필요하다.

또 다른 주요 합병증은 출혈이다. 만성적인 출혈은 빈혈을 유발할 수 있다. 특히 내치핵에서의 반복적 출혈은 피로감, 어지러움, 창백함 등의 증상을 동반한 철결핍성 빈혈의 원인이 된다[6]. 드물지만 급격한 대량 출혈도 발생할 수 있다.

감염과 혈전 형성도 중요한 합병증이다. 외치핵에 혈전이 생기면 갑작스럽고 심한 통증을 유발하는 혈전성 외치핵이 된다. 이 부위는 단단한 멍울처럼 만져지며 보라색을 띈다. 또한, 치핵 조직의 표면이 손상되거나 궤양이 생기면 세균 감염이 일어나 농양이나 누공 형성의 위험을 높일 수 있다.

치핵의 진단은 주로 환자의 병력 청취(문진)와 항문부의 육안적 검사 및 촉진(신체검사)을 통해 이루어진다. 이 과정은 다른 항문 직장 질환을 배제하고 치핵의 유형(내치핵 또는 외치핵)과 중증도를 평가하는 데 필수적이다.

문진에서는 환자로부터 구체적인 증상에 대해 자세히 묻는다. 주요하게는 항문부의 통증, 가려움증, 출혈, 불편감, 또는 덩어리(치핵결)의 촉지 여부를 확인한다. 특히 출혈의 양상(변기에 떨어지는 적혈, 휴지에 묻는 혈흔, 변과 섞여 나오는지 여부)과 배변 습관(변비나 설사의 빈도, 배변 시 과도한 힘주기 여부), 직업적 특성(장시간 앉아있는 직업), 생활습관(식이 습관, 운동량) 등을 종합적으로 평가한다. 이는 치핵의 원인을 파악하고 항문열궤양, 항문누공, 직장암 등 다른 질환과의 감별에 중요한 정보를 제공한다.

신체검사는 기본적으로 항문부의 육안 검사와 항문지검으로 구성된다. 환자를 측와위나 무릎-팔꿈치 자세로 안정시킨 후, 항문 주위 피부를 관찰하여 외치핵이나 혈전성 외치핵으로 인한 피하 덩어리, 염증, 분비물 등을 확인한다. 이후 윤활제를 바른 장갑을 낀 검지로 항문관 내부를 촉진하여 내치핵의 존재, 크기, 위치, 탈출 여부 및 항문괄약근의 긴장도를 평가한다. 더 정확한 평가를 위해 항문경 검사가 자주 병행된다. 이는 원통형의 투명한 관을 항문에 삽입하여 내부를 직접 관찰하는 방법으로, 내치핵의 등급을 분류하는 데 결정적이다.

이러한 문진과 신체검사를 통해 대부분의 치핵은 진단이 가능하다. 그러나 출혈이 심하거나 다른 질환이 의심될 경우, 대장내시경 검사를 통해 대장암이나 염증성 장질환 등을 추가로 배제하기도 한다[7].

치핵의 진단에서 내시경 검사는 항문과 직장의 내부를 직접 관찰하여 병변을 확인하고, 다른 질환을 감별하는 데 중요한 역할을 한다. 가장 일반적으로 사용되는 검사는 대장내시경과 직장경이다.

대장내시경은 유연한 관 끝에 부착된 카메라로 직장과 대장 전체를 검사하는 방법이다. 이 검사를 통해 치핵의 위치, 크기, 정도를 정확히 평가할 수 있을 뿐만 아니라, 대장암, 대장용종, 염증성 장질환 등 비슷한 증상을 보일 수 있는 다른 중증 질환을 배제하는 데 결정적이다. 특히 혈변이나 변비/설사 등 배변 습관의 변화가 동반된 경우 반드시 시행을 고려한다. 직장경은 짧은 경관을 이용해 항문과 직장 하부만을 집중적으로 관찰하는 검사로, 대장내시경에 비해 준비가 간단하고 검사 시간이 짧다는 장점이 있다.

검사 전에는 정확한 관찰을 위해 장을 깨끗이 비워야 한다. 일반적으로 검사 전날 액체 식이를 하고, 하제를 복용하여 대장 내 분변을 제거한다. 검사 중 불편감을 줄이기 위해 진정제나 진통제를 사용하는 경우가 많다. 내시경 검사는 치핵의 확진과 동시에, 동반된 항문열궤양이나 항문누공 등의 유무도 확인할 수 있어 종합적인 치료 계획 수립에 필수적이다.

치핵의 보존적 치료는 증상을 완화하고 진행을 억제하는 것을 목표로 하며, 대부분의 초기 및 경증 치핵 환자에게 일차적으로 적용되는 방법이다. 이는 크게 생활습관 교정, 약물 치료, 그리고 비수술적 시술로 나뉜다.

가장 기본적인 치료는 변비 예방을 위한 식이요법과 생활습관 개선이다. 충분한 수분 섭취와 함께 식이섬유가 풍부한 채소, 과일, 전곡류를 섭취하여 대변을 부드럽게 만드는 것이 중요하다. 또한 장시간의 좌식 작업을 피하고 규칙적인 운동을 통해 복압을 낮추고 항문 주변 혈액 순환을 개선한다. 배변 시 과도하게 힘주지 않도록 하며, 따뜻한 물로 좌욕을 하면 항문 주변의 근육을 이완시키고 통증과 부기를 줄이는 데 도움이 된다.

약물 치료는 증상에 따라 다양한 형태로 사용된다. 통증과 염증을 완화하기 위해 비스테로이드 항염증제가 처방될 수 있으며, 항문 주위의 가려움증과 불편감을 줄이기 위해 국소 마취제나 스테로이드 성분이 함유된 연고나 좌약을 사용한다. 대변을 부드럽게 하는 변완화제나 대변형성제는 배변 시 긴장을 줄여 치핵의 악화를 방지한다. 일부 한의학적 치료나 식물성 추출물을 이용한 보조제도 사용되지만, 그 효과에 대해서는 추가 연구가 필요하다.

보존적 치료에 반응하지 않거나, 3-4도 내치핵의 경우 비수술적 시술을 고려할 수 있다. 대표적인 방법으로는 치핵 결찰술이 있다. 이는 내치핵의 혈류를 차단하여 괴사시키고 떨어지게 하는 방법으로 비교적 간단하게 시행된다. 그 외에 경화요법은 혈관 주위에 약물을 주입하여 치핵을 위축시키고, 적외선 응고술은 열에너지를 이용해 조직을 응고시킨다. 이러한 시술들은 대부분 통원 치료가 가능하며 회복 기간이 짧다는 장점이 있지만, 재발 가능성이 완전한 수술적 절제에 비해 상대적으로 높은 편이다.

치핵의 수술적 치료는 보존적 치료로 증상이 호전되지 않거나, 심한 출혈, 탈출, 혈전 형성, 괴사 등이 발생한 경우에 고려된다. 수술의 주요 목표는 치핵 조직을 제거하거나 탈출된 조직을 정상 위치로 고정하여 증상을 해소하고 재발을 방지하는 것이다.

수술 방법은 크게 전통적인 절제술과 최소 침습 수술로 나눌 수 있다. 전통적인 치핵절제술은 국소 마취 또는 전신 마취 하에 치핵 덩어리를 메스나 전기 소작 장비를 이용해 완전히 절제하고 봉합하는 방법이다. 재발률이 낮은 장점이 있으나, 수술 후 통증과 회복 기간이 상대적으로 길다. 최소 침습 수술에는 치핵고리결찰술, 경동맥색전술, 초음파 유도하 치핵동맥 결찰술, 레이저 치료 등이 포함된다. 특히 치핵고리결찰술은 치핵의 기저부를 고무밴드로 묶어 혈류를 차단하여 괴사시키는 방법으로, 비교적 간단하고 통증이 적으나 고리 결찰 부위의 통증이나 출혈이 발생할 수 있다.

각 수술법은 치핵의 종류, 단계, 환자의 전신 상태에 따라 선택된다. 수술 후에는 출혈, 감염, 통증, 배변 곤란, 재발 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 관리가 필요하다. 회복 기간 동안 의사의 지시에 따라 진통제 복용, 좌욕, 적절한 식이 조절을 시행한다.

치핵 예방과 관리를 위한 식이 및 생활습관 개선은 변비와 복압 상승을 줄이는 데 중점을 둔다. 이는 치핵의 발생과 악화를 막는 가장 기본적이고 효과적인 방법이다.

식이 요법의 핵심은 충분한 식이섬유와 수분을 섭취하여 대변을 부드럽게 만드는 것이다. 곡류, 채소, 과일, 해조류 등에 풍부한 식이섬유는 장 운동을 촉진하고 변의 양을 늘려 배변을 용이하게 한다. 특히 물을 충분히 마시지 않으면 섬유질이 오히려 변을 딱딱하게 만들 수 있으므로 하루 1.5~2리터 이상의 물을 규칙적으로 섭취하는 것이 중요하다. 반면, 자극적인 음식, 과도한 카페인 및 알코올은 항문 주변 혈관을 확장시키거나 변비를 유발할 수 있어 피하는 것이 좋다.

생활습관 측면에서는 장시간의 앉은 자세를 피하고 규칙적인 운동을 하는 것이 필요하다. 오래 앉아 있으면 항문 주변의 정맥에 압력이 가해져 치핵을 유발할 수 있다. 중간중간 일어나서 스트레칭을 하거나, 유산소 운동을 꾸준히 하여 혈액 순환을 개선하고 장 기능을 활성화시켜야 한다. 또한 비만은 복압을 높이는 주요 요인이므로 적정 체중을 유지하는 노력도 중요하다.

배변 습관 관리는 치핵의 예방과 재발 방지에 있어 매우 중요한 요소이다. 올바른 배변 습관은 항문 주변의 압력을 줄이고, 변비나 설사를 예방하여 치핵의 직접적인 원인을 차단한다.

올바른 배변 습관의 핵심은 규칙적이고 무리하지 않는 배변이다. 배변은 충분한 시간을 두고 여유롭게 하지만, 화장실에서 오래 앉아 있거나 과도하게 힘을 주는 행위는 피해야 한다. 변의가 느껴질 때 참지 않고 즉시 화장실에 가는 것이 좋으며, 특히 아침 식사 후나 일정한 시간에 배변을 시도하는 것이 장 운동 리듬을 만드는 데 도움이 된다. 배변 시에는 발을 작은 발판에 올려 항문관 각도를 직선에 가깝게 만드는 자세가 효과적이다[9].

배변 후 청결 관리도 중요하다. 휴지로 문지르기보다는 물로 씻어내는 것이 항문 주변 피부와 점막을 자극하지 않는 방법이다. 물로 씻은 후에는 부드럽게 털어 말리거나, 필요한 경우 무자극성의 보습제를 사용하여 건조함과 자극을 예방할 수 있다. 또한, 배변 후 항문 주변에 지속적인 통증이나 불편감이 느껴질 경우, 따뜻한 물에 10~15분 정도 앉아 있는 좌욕은 혈액 순환을 촉진하고 근육을 이완시켜 증상을 완화하는 데 도움을 준다.