지방간

알코올성 지방간은 과도한 알코올 섭취가 직접적인 원인이 되어 간세포 내에 중성지방이 과도하게 축적되는 상태이다. 간은 알코올을 분해하는 주요 장기로, 알코올 대사 과정에서 생성되는 아세트알데하이드와 같은 독성 물질이 간세포에 손상을 입히고 지방 대사를 방해한다. 이로 인해 간세포는 지방을 처리하지 못하고 축적하게 되어 지방간이 발생한다. 알코올성 지방간은 알코올성 간질환의 초기 단계에 해당하며, 지속적인 음주를 중단하면 대부분 가역적으로 회복될 수 있다.

알코올성 지방간의 발생 위험은 주로 음주량과 음주 기간에 비례한다. 일반적으로 남성의 경우 하루 평균 순수 알코올 60g(소주 약 5-6잔) 이상, 여성은 40g(소주 약 3-4잔) 이상을 장기간(보통 10년 이상) 섭취할 때 위험이 크게 증가한다[3]. 그러나 개인의 유전적 요인, 영양 상태, 비만, B형 간염이나 C형 간염 등의 동반 질환에 따라 위험도는 달라질 수 있다.

알코올성 지방간은 특별한 증상 없이 진행되는 경우가 많지만, 간세포 손상이 지속되면 알코올성 지방간염으로 진행될 수 있다. 지방간염 단계에서는 염증과 간세포 손상이 가속화되며, 이는 결국 간섬유화와 간경변으로 이어질 위험이 있다. 따라서 조기 발견과 절주 또는 금주가 가장 근본적인 예방 및 치료법이다.

비알코올성 지방간은 알코올 섭취와 무관하게 간 세포 내에 지방이 과도하게 축적되는 상태를 말한다. 이는 비알코올성 지방간질환의 가장 초기 단계에 해당한다. 주로 대사 증후군과 깊은 연관이 있으며, 인슐린 저항성이 핵심적인 병리 기전으로 작용한다[4].

비알코올성 지방간의 주요 위험 요인은 다음과 같다.

이 질환은 초기에는 대부분 무증상으로 진행되며, 건강검진이나 다른 이유로 시행한 초음파 검사 등을 통해 우연히 발견되는 경우가 많다. 진단은 알코올 섭취력이 없으면서(남성 기준 주 30g, 여성 기준 주 20g 미만) 다른 만성 간질환의 원인이 배제된 상태에서 간 내 지방 침착이 확인될 때 내린다.

지방간의 주요 원인은 알코올성 지방간과 비알코올성 지방간이지만, 이 외에도 여러 요인이 간에 지방이 축적되도록 유발할 수 있다.

특정 약물의 장기간 복용은 약물 유발성 지방간을 일으킬 수 있다. 스테로이드, 테트라사이클린 계열 항생제, 메토트렉세이트, 타목시펜과 같은 약물이 대표적이다[5]. 또한 급속한 체중 감소나 심한 영양실조 상태에서도 간이 지방을 처리하는 과정에 이상이 생겨 지방이 쌓일 수 있다. 이는 위장관 수술 후나 극심한 다이어트를 하는 경우에 나타날 수 있다.

일부 대사성 유전 질환과 감염도 원인이 된다. 윌슨병과 같은 구리 대사 이상 질환이나 C형 간염 바이러스 감염은 간세포의 기능을 저하시켜 지방 축적을 유발한다. 드물게 임신 말기에 발생하는 임신성 지방간은 매우 급속히 진행되어 산모와 태아 모두에게 위험할 수 있다.

대부분의 단순 지방간 환자는 뚜렷한 증상을 느끼지 못한다. 질환이 초기 단계에 있을 때는 특별한 신체적 징후가 나타나지 않는 경우가 많다.

일부 환자는 피로감, 무기력함, 또는 복부의 불편감, 특히 우상복부(오른쪽 윗배)의 둔한 통증이나 무거운 느낌을 호소할 수 있다. 그러나 이러한 증상은 매우 비특이적이며, 다른 많은 질환에서도 나타날 수 있다.

질환이 지방간염이나 간섬유화로 진행되면 증상이 더욱 분명해질 수 있다. 이 경우 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.

• 피로감의 심화

• 식욕 부진

• 체중 감소

• 황달(피부나 눈의 흰자위가 노랗게 변함)

• 복부 팽만감

• 복수(복강 내에 물이 차는 현상)

심각한 간경변 단계로 진행되면 문맥압항진증에 의한 식도정맥류 출혈, 간성혼수, 간부전 등의 합병증 증상이 나타날 수 있다.

지방간의 진단은 대부분 증상이 없거나 비특이적이기 때문에, 다른 이유로 시행한 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 정확한 진단을 위해서는 병력 청취, 신체 검사, 혈액 검사, 영상 검사 등을 종합적으로 활용하며, 최종적으로는 간생검을 통해 확진할 수 있다.

혈액 검사는 기본적인 선별 검사로 활용된다. 간기능검사에서 ALT와 AST 수치가 상승하는 경우가 흔하며, 특히 ALT가 AST보다 높은 것이 비알코올성 지방간질환의 특징 중 하나이다[7]. 또한 감마지티피(γ-GTP) 수치도 확인한다. 당뇨와 지질 대사 이상을 평가하기 위해 공복혈당, 당화혈색소, 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 등을 함께 검사한다.

영상 검사는 간 내 지방 침착을 직접 확인하고 정량화하는 데 핵심적이다. 가장 쉽고 널리 사용되는 방법은 복부 초음파 검사이다. 초음파에서는 지방이 침착된 간이 밝게 보이며(간 에코성 증가), 간과 신장의 에코 차이가 뚜렷해지고, 혈관 구조가 불분명해지는 소견을 보인다. 더 정밀한 평가가 필요할 경우, 탄성초음파나 자기공명탄성촬영(MRE)을 통해 간의 강직도(탄성)를 측정하여 간섬유화의 정도를 추정할 수 있다. 복부 컴퓨터단층촬영(CT)도 지방 침착을 발견할 수 있으나, 방사선 노출과 비용 문제로 일차적인 검사법으로는 덜 사용된다.

이러한 비침습적 검사들로도 충분한 정보를 얻을 수 있지만, 간생검은 여전히 지방간염과 간섬유화의 정도를 판단하는 최종적인 확진 방법으로 간주된다. 주사바늘로 간 조직의 작은 표본을 채취하여 현미경으로 관찰한다. 그러나 통증, 출혈 등의 위험이 있고 표본 오차 가능성이 있어, 모든 환자에게 시행되지 않으며 비침습적 검사 결과가 불명확하거나 다른 간질환 가능성을 배제해야 할 때, 또는 임상 연구 목적으로 선택적으로 시행된다.

단순 지방간은 지방간의 가장 초기 단계로, 간세포 내에 중성지방이 과도하게 축적되어 있지만, 염증이나 간세포 손상, 섬유화가 동반되지 않은 상태를 의미한다. 이 단계는 비알코올성 지방간질환의 가장 흔한 형태이며, 알코올성 지방간에서도 나타날 수 있다. 대부분의 경우 특별한 증상이 없으며, 건강검진이나 다른 이유로 시행한 초음파 검사에서 우연히 발견된다.

병리학적으로, 간세포 내 지방구가 전체 간세포의 5% 이상을 차지할 때 지방간으로 진단한다. 단순 지방간 단계에서는 간세포가 지방으로 팽창하지만, 세포 자체의 기능적 장애나 구조적 파괴는 일어나지 않는다. 간효소 수치(ALT, AST)는 정상이거나 약간 상승할 수 있지만, 뚜렷한 염증 반응은 관찰되지 않는다.

이 단계는 일반적으로 가역적이다. 적절한 생활습관 개선을 통해 간에 축적된 지방을 제거하고 정상 상태로 회복될 가능성이 매우 높다. 주요 관리 원칙은 다음과 같다.

단순 지방간은 그 자체로는 심각한 질환이 아니지만, 방치할 경우 지방간염으로 진행할 수 있는 중요한 경고 신호이다. 따라서 정기적인 모니터링과 지속적인 생활습관 교정이 필수적이다.

지방간염은 지방간이 진행된 상태로, 간세포 내에 지방이 축적되는 단순 지방간과 달리 염증이 동반되어 간세포 손상이 발생하는 단계이다. 이 단계는 간세포의 염증과 세포사멸이 특징이며, 간수치라 불리는 혈액 내 ALT와 AST 수치가 상승하는 것이 일반적이다. 지방간염은 간섬유화로 진행할 수 있는 중요한 전환점으로 간주된다.

지방간염의 주요 원인은 비알코올성 지방간질환의 진행형인 비알코올성 지방간염과 알코올성 지방간질환의 진행형인 알코올성 지방간염으로 구분된다. 비알코올성 지방간염은 인슐린 저항성, 대사 증후군, 비만 등과 깊은 연관이 있으며, 알코올성 지방간염은 장기간의 과도한 알코올 섭취가 직접적인 원인이다. 두 경우 모두 지방 축적으로 인한 산화 스트레스와 염증 매개체의 활성화가 간세포 손상을 유발하는 공통된 병리 기전을 공유한다.

진단은 주로 혈액 검사와 영상 검사, 그리고 경우에 따라 간생검을 통해 이루어진다. 혈액 검사에서 간수치 상승과 함께 염증 지표를 확인하며, 초음파나 탄성초음파 같은 영상 검사로 지방 침착과 간 조직의 경화 정도를 평가한다. 간생검은 지방간염의 존재, 염증의 정도, 그리고 섬유화의 단계를 확진하는 가장 정확한 방법이지만 침습적 검사이므로 모든 환자에게 시행되지는 않는다.

치료의 핵심은 원인 제거와 생활습관 교정이다. 비알코올성 지방간염의 경우 체중 감량, 식이 조절, 규칙적인 운동을 통한 대사 개선이 근본적 치료법이다. 알코올성 지방간염에서는 절대적인 금주가 필수적이다. 현재까지 비알코올성 지방간염을 위한 특이적인 약물 치료는 제한적이지만, 비타민 E 보충제나 당뇨병 치료제인 피오글리타존 등이 일부 환자군에서 고려될 수 있다. 치료 없이 방치할 경우 간경변 또는 간암으로 진행할 위험이 크게 증가한다.

간섬유화는 지방간염이 지속되면서 발생하는 병리적 과정이다. 염증과 간세포 손상에 대한 치유 반응으로, 섬유아세포가 활성화되어 콜라겐을 비롯한 세포외기질이 과도하게 생성되고 축적된다. 이는 정상적인 간 조직을 딱딱한 섬유 조직으로 대체하며, 간의 구조와 혈류를 교란시킨다.

간섬유화는 그 심각도에 따라 여러 단계(F0~F4)로 분류된다. 초기 단계(F1-F2)는 가역적일 가능성이 있으나, 진행된 간경변(F4)은 비가역적인 말기 단계로 간주된다. 간경변에 이르면 간 전체가 결절과 굳은 섬유 조직으로 변형되어 간의 기본 기능인 대사, 해독, 합성 기능이 심각하게 저하된다.

간경변의 주요 임상적 결과는 다음과 같다.

진단은 초음파, 탄성초음파, 혈청 지표(예: FIB-4 지수, APRI) 등을 통해 간섬유화 정도를 추정하며, 확진을 위해서는 간생검이 금표준으로 간주된다. 일단 간경변이 확립되면 치료의 초점은 질병의 진행을 늦추고, 상기 합병증을 관리하며, 간이식의 필요성을 평가하는 데 맞춰진다.

지방간의 치료 및 관리는 근본 원인을 해결하고 진행을 막는 데 초점을 맞춘다. 생활습관 개선은 비알코올성 지방간의 일차적 치료법이며, 알코올성 지방간에서는 금주가 필수적이다. 이 접근법은 약물 치료 없이도 질병을 호전시킬 수 있는 가장 효과적인 방법이다.

체중 감량과 식이 조절이 핵심이다. 과체중이나 비만인 경우, 현재 체중의 5-10%를 감량하는 것이 간에 축적된 지방을 줄이고 염증을 개선하는 데 효과적이다. 급격한 체중 감소는 오히려 간에 부담을 줄 수 있으므로, 주당 0.5-1kg 정도의 점진적인 감량을 목표로 한다. 식사는 저탄수화물 식이와 지중해식 식단이 권장되며, 가공 식품, 포화 지방산, 과당이 많이 함유된 음료와 간식의 섭취를 제한해야 한다.

규칙적인 신체 활동은 독립적인 치료 효과가 있다. 유산소 운동과 근력 운동을 병행하는 것이 가장 좋다. 주 150분 이상의 중등도 강도 유산소 운동(예: 빠르게 걷기, 자전거 타기)과 주 2-3회의 근력 운동을 꾸준히 실시하면 인슐린 저항성을 낮추고 간의 지방을 감소시킨다. 운동은 체중 감량에 도움을 줄 뿐만 아니라, 체중 변화 없이도 간 건강에 긍정적인 영향을 미친다.

알코올성 지방간의 경우 완전한 금주가 질병 진행을 멈추고 회복을 위한 절대적 전제 조건이다. 비알코올성 지방간 환자도 알코올 섭취는 간에 추가적인 스트레스를 줄 수 있으므로 절제하거나 피하는 것이 좋다. 이러한 생활습관 변화는 지방간 치료의 초석이며, 지속적인 실천이 장기적인 간 건강을 보장한다.

현재 비알코올성 지방간의 근본적인 치료를 위해 특별히 승인된 약물은 존재하지 않는다. 치료는 주로 인슐린 저항성 개선, 염증 억제, 산화 스트레스 감소 등을 목표로 한다. 당뇨병 치료제인 메트포르민은 인슐린 감수성을 높이는 효과가 있어 일부 환자에게 사용되지만, 지방간 자체에 대한 치료 효과는 명확히 입증되지 않았다. 피오글리타존이나 리라글루타이드 같은 다른 당뇨병 치료제들도 연구 단계에서 간 지방과 염증 개선 효과가 보고되고 있다.

비타민 E (특히 알파-토코페롤)는 강력한 항산화제로, 비알코올성 지방간염이 확인된 비당뇨 성인 환자에서 간 조직 검사상 개선을 보일 수 있다[11]. 그러나 장기간 고용량 복용 시 전립선암 발생 위험 증가 등 잠재적 부작용에 대한 우려가 있어, 모든 환자에게 광범위하게 권장되지는 않는다.

우르소데옥시콜산은 간세포를 보호하고 담즙 분비를 촉진하는 약물로, 일부 지방간염 환자에게 사용되지만 효과에 대해서는 논란이 있다. 최근에는 FXR (Farnesoid X receptor) 효현제인 오베티콜산이 비알코올성 지방간염 치료제로 유망하게 연구되고 있으며, 일부 국가에서는 조건부 승인을 받기도 했다.

알코올성 지방간의 경우, 가장 중요한 치료는 절대적인 금주이다. 약물 치료는 알코올 금단 증상 관리나 영양 보충에 초점을 맞춘다. 모든 약물 치료는 반드시 의사의 처방과 감독 하에 이루어져야 하며, 생활습관 교정을 대체할 수 없다.

지방간 환자는 질병의 진행을 파악하고 합병증을 조기에 발견하기 위해 정기적인 모니터링이 필수적이다. 모니터링의 빈도와 내용은 지방간의 원인(알코올성 지방간 또는 비알코올성 지방간), 중증도(단순 지방간, 지방간염, 간섬유화), 그리고 동반된 기저 질환에 따라 달라진다. 일반적으로 6개월에서 1년 주기로 검사를 시행하는 것이 권장된다.

주요 모니터링 항목은 다음과 같다.

비알코올성 지방간 환자의 경우, 간기능검사 수치와 함께 인슐린 저항성과 관련된 대사증후군 지표(복부 비만, 고혈압, 고중성지방혈증, 낮은 HDL 콜레스테롤, 높은 공복 혈당)를 꾸준히 관리하고 모니터링하는 것이 질병 진행 억제에 핵심이다. 간섬유화가 진행된 환자나 간경변으로 이행된 경우에는 간세포암종 발생 위험이 높아지므로, 6개월마다 복부 초음파와 혈청 알파태아단백(AFP) 검사를 통한 간암 정기 검진이 반드시 필요하다.

환자는 정기 검진 결과를 바탕으로 의사와 상담하여 생활습관 개선 목표(체중 감량 속도, 운동 강도 등)를 재조정하고, 필요시 약물 치료의 변경을 고려한다. 이러한 체계적인 모니터링은 지방간의 자연 경과를 관리하고, 간경변이나 간암과 같은 심각한 합병증으로의 진행을 효과적으로 예방하는 데 기여한다.