장티푸스

장티푸스의 원인균은 살모넬라 속에 속하는 살모넬라 장티푸스균(Salmonella enterica serovar Typhi)이다. 이 세균은 그람 음성균이며, 편모를 가지고 있어 운동성이 있다. 다른 많은 살모넬라 균종과 달리, 장티푸스균은 오직 인간만을 자연 숙주로 삼는 엄격한 병원체이다[3].

이 균은 강한 내독소를 가지고 있으며, 이는 증상의 심각성과 합병증 발생에 중요한 역할을 한다. 장티푸스균은 위산에 비교적 강한 저항성을 지녀 소량의 균으로도 감염을 일으킬 수 있다. 일단 체내에 침입하면, 균은 장관 림프 조직을 통과하여 혈류로 들어가 전신적으로 퍼지게 된다.

장티푸스균은 항생제에 대한 내성을 획득하는 경우가 많아 치료를 어렵게 만드는 주요 요인이다. 특히, 플로로퀴놀론 계열 항생제와 3세대 세팔로스포린에 대한 내성 균주가 전 세계적으로 보고되고 있다.

장티푸스의 주요 감염 경로는 오염된 음식물이나 물을 통해 살모넬라 장티푸스균이 구강으로 들어오는 것이다. 이 질병은 사람에서 사람으로 직접 전파되기보다는, 감염자나 무증상 보균자의 분변에 오염된 물이나 식품을 매개로 하여 전파된다. 따라서 위생 상태가 불량하고 안전한 식수 공급이 제한된 지역에서 발생률이 높다.

구체적인 감염 경로는 다음과 같다.

• 오염된 물: 하수가 식수원을 오염시키거나, 불충분하게 처리된 물을 마실 경우 감염된다.

• 오염된 식품: 병원체 보균자가 조리 과정에서 음식을 오염시키거나, 분뇨로 비료화된 채소와 과일을 충분히 씻지 않고 섭취할 경우 발생한다. 특히 날것으로 먹는 조개류나 생우유도 위험 요인이 될 수 있다.

• 접촉 전파: 감염자의 분변에 오염된 물체나 손을 통해 간접적으로 병원체가 입으로 전달될 수 있다.

감염은 소량의 세균으로도 가능하며, 일단 감염되면 병원균은 소장에서 증식하여 혈류로 침투한다. 무증상 보균자는 증상이 없지만 장내에 세균을 보유하고 지속적으로 배출하여 주변 환경을 오염시킬 수 있어 중요한 전파원이 된다.

장티푸스의 초기 증상은 감염 후 1~3주(잠복기)가 지나서 나타난다. 초기 증상은 다른 흔한 열성 질환과 유사하여 감별이 어려울 수 있다.

주요 초기 증상은 다음과 같다.

* 지속적인 고열: 증상은 서서히 시작되어 체온이 하루에 조금씩 상승하며, 첫 주가 지나면 39~40°C에 달하는 지속적인 고열이 나타난다.

* 두통과 전신 쇠약감: 심한 두통과 함께 극심한 피로감과 무기력증이 동반된다.

* 소화기 증상: 식욕 부진, 복통, 변비 또는 설사가 발생한다. 성인에서는 변비가, 어린이에서는 설사가 더 흔히 관찰된다.

* 기타 증상: 오한, 기침, 근육통 등이 나타날 수 있다.

초기에는 발진이 나타나지 않으며, 특징적인 장미진은 발병 후 약 2주째에 몸통에 작고 분홍색의 반점으로 나타난다.

초기 증상이 나타난 후 약 1주일이 지나면 질병이 본격적으로 진행된다. 이 시기에는 발열이 계속되며, 체온이 39~40°C에 이르는 고열이 지속되는 것이 특징이다. 환자는 상대적으로 맥박이 느려지는 서맥 현상을 보일 수 있다. 이는 고열에 비해 맥박이 비정상적으로 느린 상태로, 장티푸스를 의심할 수 있는 중요한 징후 중 하나이다.

소화기 증상도 뚜렷해진다. 복통과 함께 변비가 흔히 나타나지만, 일부 환자에서는 설사가 발생하기도 한다. 복부에는 장궤양으로 인한 압통이 있을 수 있으며, 간과 비장이 커지는 간비대와 비장비대가 관찰된다. 약 30%의 환자에서는 가슴과 배에 분홍빛을 띠는 작은 발진인 장미진이 나타난다. 이 발진은 눌러도 사라지지 않으며, 며칠간 지속된다.

정신 상태에도 변화가 생긴다. 환자는 심한 무기력감과 함께 의식이 혼미해지거나, 망상, 섬망 등의 신경정신과적 증상을 보일 수 있다. 이 상태를 장티푸스 상태라고 부르며, 질병이 심각하게 진행되었음을 의미한다. 치료를 받지 않으면 이러한 증상은 3~4주간 지속될 수 있다.

장티푸스의 합병증은 주로 질환이 적절히 치료되지 않거나 심각하게 진행된 경우 발생하며, 생명을 위협할 수 있습니다. 가장 심각한 합병증은 장천공입니다. 이는 살모넬라 장티푸스균에 감염된 회장 말단부나 맹장의 림프 조직이 괴사하여 장벽에 구멍이 생기는 상태입니다. 장천공은 급성 복막염, 패혈증, 패혈성 쇼크로 이어질 수 있어 응급 수술이 필요합니다.

다른 주요 합병증으로는 장출혈이 있습니다. 장벽의 궤양에서 출혈이 발생하여 심한 경우 쇼크를 유발할 수 있습니다. 신경학적 합병증도 나타날 수 있는데, 환자는 뇌막염, 뇌염, 경련, 망상 또는 혼수 상태에 빠질 수 있습니다[4]. 심혈관계 합병증으로는 심근염과 심내막염이 보고됩니다.

드물지만 장티푸스균이 완전히 제거되지 않고 담낭에 잠복하여 보균 상태가 지속될 수 있습니다. 이 보균자는 증상은 없지만 대변을 통해 균을 지속적으로 배출하여 감염원이 됩니다. 적절한 항생제 치료를 받지 않은 환자에서 합병증 발생 위험이 현저히 높아집니다.

장티푸스의 확진을 위한 가장 중요한 검사법이다. 살모넬라 장티푸스균은 감염 후 혈류를 통해 전신으로 퍼지기 때문에, 발열이 있는 급성기 환자의 혈액에서 병원체를 직접 분리하여 확인할 수 있다.

검사는 환자의 정맥에서 혈액을 채취하여 특수 배지에 접종하고 배양하는 방식으로 진행된다. 일반적으로 발병 초기 1주일 이내에 검사 민감도가 가장 높다. 검사 결과가 양성이면 장티푸스 확진을 내리는 결정적 근거가 된다.

항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 채취하는 것이 원칙이다. 이미 항생제를 복용한 환자의 경우 검사 민감도가 크게 떨어질 수 있다. 결과는 일반적으로 24시간에서 72시간 내에 확인 가능하지만, 최종 음성 판정을 위해서는 5일에서 7일간의 배양 관찰이 필요하다.

대변 배양 검사는 장티푸스 환자의 대변 샘플을 채취하여 살모넬라 장티푸스균의 존재를 확인하는 진단 방법이다. 이 검사는 질병의 초기 단계보다는 회복기나 만성 보균자 상태를 확인하는 데 더 유용한 경우가 많다. 살모넬라 장티푸스균은 감염 후 첫 주에는 대변에서 검출되기 어렵지만, 발병 2~3주 이후부터는 배설물을 통해 지속적으로 배출될 수 있다.

검사 방법은 환자의 대변 샘플을 멸균 용기에 채취한 후, 특수한 배양 배지에 접종하여 24~48시간 동안 배양한다. 균이 증식하면 배지에 특징적인 집락을 형성하며, 이후 생화학적 검사나 혈청학적 검사를 통해 살모넬라 장티푸스균을 최종 동정한다. 대변 배양 검사는 혈액 배양 검사가 음성이거나 항생제 치료를 시작한 후에도 진단을 확정하거나, 환자의 완치 판정 및 보균자 여부를 확인할 때 중요한 역할을 한다.

이 검사는 특히 식품 취급 종사자나 지역 사회 내 장티푸스 유행을 조사할 때 보균자를 찾아내는 데 결정적인 정보를 제공한다. 단, 한 번의 검사로 음성 결과가 나왔다고 해서 보균 상태가 아니라고 확신할 수 없으며, 24시간 간격으로 3회 이상 연속 검사를 시행하는 것이 권장된다[6].

혈청학적 검사는 환자의 혈청 내에 살모넬라 장티푸스균에 대한 특이 항체가 존재하는지 확인하는 방법이다. 이 검사는 직접적인 병원체 검출보다는 체내의 면역 반응을 간접적으로 측정한다. 가장 널리 사용되는 혈청학적 검사는 비달 검사(Widal test)이다. 이 검사는 환자의 혈청을 살모넬라 O 항원(체항원)과 H 항원(편모항원)에 대해 반응시켜 응집 반응의 역가를 측정한다. 높은 역가는 현재 감염이나 과거 감염을 시사할 수 있다.

그러나 비달 검사는 몇 가지 중요한 한계를 지닌다. 예방 접종을 받은 사람이나 풍토병 지역 거주자의 경우 비특이적 항체 역가 상승이 나타날 수 있어 위양성 결과를 초래할 수 있다. 반대로, 질병 초기에는 항체가 충분히 생성되지 않아 위음성 결과가 나올 수도 있다. 또한, 다른 살모넬라 균종이나 일부 다른 장내 세균 감염과의 교차 반응 가능성도 문제가 된다.

이러한 한계로 인해, 혈청학적 검사는 단독 진단 도구보다는 보조적 수단으로 사용된다. 진단은 주로 혈액 배양 검사나 대변 배양 검사 같은 직접적인 배양 검사를 통해 확진한다. 최근에는 효소면역측정법(ELISA)을 이용한 IgM 항체 검출이나 튜브 응집 검사(Tubex test)와 같은 개선된 방법도 개발되어 사용되고 있다.

장티푸스의 치료는 적절한 항생제를 사용하여 살모넬라 장티푸스균을 제거하는 것을 핵심으로 한다. 항생제 치료를 시작하면 일반적으로 1~2일 이내에 열이 내리고 전반적인 증상이 호전된다. 그러나 증상이 사라졌다고 해도 치료를 중단해서는 안 되며, 완전히 균이 제거될 때까지 처방된 항생제를 전량 복용하는 것이 중요하다. 불완전한 치료는 재발이나 항생제 내성 균주의 출현을 초래할 수 있다.

과거에는 클로람페니콜, 암피실린, 트리메토프림-설파메톡사졸이 1차 치료제로 널리 사용되었다. 하지만 전 세계적으로 항생제 내성 문제가 심화되면서, 현재는 플루오로퀴놀론 계열(예: 시프로플록사신)이나 3세대 세팔로스포린(예: 세프트리악손)이 우선적으로 사용된다. 치료제 선택은 환자의 연령, 임신 여부, 질병의 중증도, 그리고 해당 지역의 항생제 내성 패턴에 따라 결정된다.

치료 기간은 일반적으로 7~14일이다. 심한 감염이나 합병증이 있는 경우에는 정맥 주사로 항생제 치료를 시작한 후 경구 약제로 전환할 수 있다. 일부 환자에서는 치료 후에도 장내에 균이 잔류하는 만성 보균자 상태가 될 수 있으며, 이 경우 더 장기적인 항생제 요법이 필요하다.

지원 요법은 장티푸스 환자의 전반적인 상태를 개선하고 합병증을 예방하며, 항생제 치료의 효과를 보조하는 것을 목표로 한다. 이는 항생제가 살모넬라 장티푸스균을 직접적으로 제거하는 반면, 지원 요법은 환자의 신체가 감염에 대처하고 회복하는 데 필요한 조건을 제공한다.

주요 지원 요법은 충분한 휴식과 수분 및 전해질 보충이다. 고열과 설사, 구토로 인해 심한 탈수와 전해질 불균형이 발생할 수 있으므로, 경구 또는 정맥을 통해 수액을 공급한다. 영양 상태가 좋지 않거나 식욕 부진이 지속되는 환자에게는 고열량, 고단백의 식이를 제공하거나, 필요한 경우 정맥 영양을 시행하기도 한다. 해열제는 고열로 인한 불편을 줄이는 데 사용될 수 있지만, 일부 약물은 장출혈 위험을 높일 수 있어 신중히 선택한다.

심각한 합병증이 발생한 경우에는 추가적인 의학적 개입이 필요하다. 장천공이 발생하면 즉시 외과적 수술을 통해 천공된 부위를 봉합하고 복강을 세척해야 한다. 장출혈이 심한 경우 수혈이 필요할 수 있다. 이러한 지원적 처치는 생명을 위협하는 상황을 관리하고 환자의 회복을 촉진하는 데 결정적인 역할을 한다.

살모넬라 장티푸스균에 대한 항생제 내성은 장티푸스 치료와 관리에 있어 심각한 도전 과제로 부상했다. 역사적으로 클로람페니콜, 암피실린, 코트리목사졸이 장티푸스 치료의 일차 약제로 사용되었으나, 1970년대부터 이러한 약제에 대한 내성 균주가 등장하기 시작했다. 이로 인해 치료 실패율이 증가하고 질병 경과가 악화되는 사례가 보고되었다. 이후 3세대 세팔로스포린 계열 항생제와 퀴놀론 계열 항생제가 효과적인 대안으로 사용되었지만, 이들 약제에 대한 내성도 점차 확산되고 있다.

특히 남아시아와 동남아시아와 같은 장티푸스 유행 지역에서 다제내성(MDR) 균주의 비율이 높게 나타난다. 다제내성 균주는 일반적으로 암피실린, 클로람페니콜, 설파메톡사졸에 동시에 내성을 보인다. 더욱 우려되는 것은 시프로플록사신과 같은 플루오로퀴놀론 계열 항생제에 대한 감수성 저하와 내성의 증가이다. 이는 치료 옵션을 더욱 제한시키고, 아지트로마이신이나 주사용 세프트리악손과 같은 고가의 약제에 대한 의존도를 높이는 결과를 초래한다.

내성 발생과 확산의 주요 원인으로는 항생제의 부적절한 사용이 지목된다. 이는 인간 의학 영역에서의 과다 처방뿐만 아니라, 농업 및 축산 분야에서의 비치료적 항생제 사용도 관련이 있다. 내성 유전자는 플라스미드를 통해 다른 세균들 사이에서 수평적으로 전달될 수 있어 문제를 더욱 복잡하게 만든다. 이에 따라 세계보건기구(WHO)는 장티푸스를 우선순위 감시 대상 항생제 내성 세균 목록에 포함시키고, 새로운 항생제 개발과 내성 감시 체계 강화의 필요성을 강조하고 있다.

장티푸스 예방 접종은 고위험 지역으로의 여행자나 현지 거주자에게 권장되는 중요한 예방 수단이다. 현재 사용 가능한 백신은 크게 두 가지 유형이 있다. 하나는 비활성화된 전신 백신으로, 2세 이상의 개인에게 4~6주 간격으로 2회 근육 주사한다. 다른 하나는 경구용 생백신으로, 6세 이상의 개인에게 2일 간격으로 3회 캡슐을 복용한다.

두 백신 모두 약 50~80%의 예방 효과를 보이며, 보호 기간은 약 2~3년이다. 접종 시기를 계획할 때는 여행 일정을 고려해야 한다. 주사용 백신은 여행 2주 전, 경구용 백신은 여행 1주 전에 완료하는 것이 이상적이다. 백신 접종은 필수 예방 조치이지만, 100% 예방을 보장하지는 않으므로 음식과 물에 대한 위생 관리가 병행되어야 한다.

예방 접종이 특히 권장되는 대상은 다음과 같다.

일부 국가에서는 풍토병 지역의 아동을 대상으로 정기 예방접종 프로그램에 포함시키기도 한다. 모든 백신과 마찬가지로 접종 전 의사와 상담하여 개인의 건강 상태와 알레르기 이력에 따른 적합성을 판단받아야 한다.

장티푸스 예방의 핵심은 살모넬라 장티푸스균의 전파 경로를 차단하는 위생 관리이다. 이 질환은 오염된 음식물이나 물을 통해 경구로 감염되므로, 개인 위생과 환경 위생을 철저히 관리해야 한다.

개인 위생 측면에서는 식사 전과 배변 후에 비누와 흐르는 물로 손을 꼼꼼히 씻는 것이 가장 중요하다. 특히 감염 지역을 여행할 때는 손 씻기 습관을 반드시 지켜야 한다. 또한 안전이 확인되지 않은 물은 마시지 않아야 하며, 생수를 구입하거나 끓여서 식힌 물을 마셔야 한다. 물을 끓일 경우 1분 이상 끓이는 것이 권장된다[11].

환경 및 식품 위생 관리도 필수적이다. 위험 지역에서는 날것으로 먹는 과일과 채소는 껍질을 벗기거나 깨끗한 물로 씻어야 한다. 길거리에서 판매되는 불완전히 익힌 음식이나 날음식은 피하는 것이 안전하다. 음식을 조리할 때는 완전히 익히고, 익힌 음식과 생식품을 분리하여 교차 오염을 방지해야 한다. 적절한 하수 처리 시설을 갖추고 음식 조리자의 건강 상태를 관리하는 것은 지역 사회 차원의 중요한 예방 조치이다.

장티푸스 예방을 위한 식품 안전 조치는 오염된 음식과 물을 통해 전파되는 감염 경로를 차단하는 데 핵심적이다. 주요 예방 수칙은 끓이지 않은 물을 마시지 않고, 충분히 익히지 않은 음식, 특히 조개류와 같은 해산물을 피하며, 날것으로 먹는 과일과 채소는 껍질을 벗기거나 깨끗한 물로 씻어서 섭취하는 것이다. 여행자들은 위생 상태가 의심스러운 지역에서는 병에 든 물을 마시거나 물을 끓여서 사용해야 한다.

식품을 다루는 과정에서의 위생도 중요하다. 조리 전후와 식사 전에 비누와 깨끗한 물로 손을 철저히 씻는 것이 기본이다. 특히 감염 지역에서는 길거리 음식점에서 제공하는 음식이나 상온에 오래 방치된 음식을 섭취하는 것을 자제해야 한다. 음식은 가능한 한 뜨겁게 조리된 상태로 섭취하는 것이 안전하다.

공중보건 차원에서는 안전한 상수도 공급과 적절한 하수 처리 시스템을 구축하는 것이 장티푸스 발생률을 낮추는 근본적인 해결책이다. 이러한 환경 개선과 함께 개인 위생 교육이 결합될 때 예방 효과는 극대화된다.

장티푸스는 전 세계적으로 발생하지만, 주로 위생과 위생 시설이 열악한 지역에서 유행한다. 이 질병은 개발도상국에서 풍토병으로 자리 잡고 있으며, 특히 남아시아와 동남아시아, 사하라 이남 아프리카, 중남미 일부 지역에서 높은 발생률을 보인다[14].

주요 유행 지역은 다음과 같다.

선진국에서는 장티푸스 발생이 드물며, 대부분의 사례는 유행 지역을 여행한 여행자나 귀국자에서 확인된다. 이러한 사례를 수입 감염이라고 부른다. 그러나 위생 관리가 취약한 집단 시설이나 식품 매개 대규모 유행이 발생할 가능성은 항상 존재한다. 전반적인 발생률은 안전한 식수 공급과 적절한 하수 처리 시스템 같은 공중보건 인프라의 개선과 직접적인 연관이 있다.

장티푸스는 전 세계적으로 연간 약 1100만~2100만 건의 환자가 발생하고, 약 12만8천 명이 사망하는 것으로 추정된다[15]. 발생률은 지역에 따라 현저한 차이를 보인다.

주요 유행 지역은 남아시아, 동남아시아, 그리고 사하라 이남 아프리카이다. 특히 인도, 파키스탄, 방글라데시, 네팔에서 높은 발생률을 기록한다. 이 지역들은 안전한 식수 공급과 적절한 하수 처리 시설이 부족한 경우가 많아 살모넬라 장티푸스균의 전파가 용이하다. 중남미, 중동, 오세아니아 일부 지역에서도 산발적으로 발생한다. 선진국에서는 주로 유행 지역을 여행한 여행자나 귀국자에서 발생하는 수입 감염 사례가 대부분이다.

고위험군은 주로 어린이와 청소년이다. 특히 5세에서 19세 사이의 연령대에서 발생률이 높다. 다른 주요 위험군은 다음과 같다.

빈곤, 과밀한 주거 환경, 기본적인 위생 시설 부재는 장티푸스 발생의 주요 사회경제적 위험 요인이다.