잠혈

상부 위장관 출혈은 식도의 위쪽 경계인 상부 위장관에서 발생하는 출혈을 의미한다. 이는 위장관의 해부학적 위치에 따라 식도, 위, 십이지장의 첫 번째 부분까지를 포함하는 영역에서 일어나는 출혈이다. 상부 위장관 출혈은 대변에 잠혈이 나타나는 주요 원인 중 하나이다.

상부 위장관 출혈을 일으키는 대표적인 질환으로는 위궤양과 십이지장궤양이 있다. 이들 궤양은 점막이 손상되어 혈관이 노출되거나 파열되면서 소량의 출혈이 장기간 지속될 수 있다. 또한, 식도정맥류 파열은 간경변증 환자에게서 발생하는 심각한 출혈 원인이며, 역류성 식도염이나 마찰렛 병변과 같은 식도염도 원인이 될 수 있다. 드물게는 위암이나 식도암 같은 악성 종양에서도 잠혈이 관찰된다.

이러한 출혈은 혈액이 위장관을 통과하는 동안 위산과 소화 효소에 의해 분해되기 때문에 대변에서 붉은 색을 띠지 않는다. 대신 혈액의 헤모글로빈이 헴으로 변환되어 대변이 검은색을 띠는 흑색변을 유발하거나, 소량일 경우 육안으로는 확인되지 않는 잠혈 상태가 된다. 따라서 잠혈 검사 양성은 상부 위장관에 잠재적인 병변이 존재할 가능성을 시사하는 중요한 지표가 된다.

하부 위장관 출혈은 트레이츠 인대(Treitz's ligament)보다 하부에 위치한 소장, 대장, 직장, 항문에서 발생하는 출혈을 의미한다. 이는 잠혈의 주요 원인 중 하나이며, 육안으로 식별 가능한 출혈부터 검사를 통해서만 발견되는 미세한 출혈까지 그 양상이 다양하다.

주요 원인 질환으로는 대장암, 대장 용종, 게실병, 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병), 헤모르로이드, 치열, 혈관 이형성 등이 있다. 특히 대장암 선별 검사에서 잠혈 양성 반응은 중요한 지표가 된다. 게실병에 의한 출혈은 갑작스럽고 다량인 경우가 많으나, 혈관 이형성은 만성적이고 미세한 출혈을 유발하는 특징이 있다.

하부 위장관 출혈의 증상은 원인 부위와 출혈량에 따라 다르다. 직장 출혈이나 검은색 타르변이 나타날 수 있으며, 만성적인 미세 출혈의 경우 빈혈 증상(피로, 창백, 호흡 곤란)으로 이어질 수 있다. 진단은 대변 잠혈 검사를 시작으로, 대장내시경 검사가 가장 정확한 원인 규명 방법으로 사용된다.

위장관 출혈 이외에도 대변에 혈액이 섞이는 원인은 다양하게 존재합니다. 구강이나 인두, 비강에서 출혈이 발생한 혈액이 삼켜진 경우 대변 잠혈 검사에서 양성 반응을 보일 수 있습니다. 이는 치은염, 비출혈, 편도선염 등이 원인이 될 수 있습니다.

또한, 식이 요인도 검사 결과에 영향을 미칩니다. 일부 대변 잠혈 검사는 헴 구조에 반응하기 때문에, 적색육(소고기, 돼지고기, 양고기 등)이나 일부 생선, 가금류를 섭취하면 위양성 반응이 나타날 수 있습니다[2]. 반대로, 비타민 C를 과다 섭취하면 검사 감도가 떨어져 위음성 결과가 나올 수도 있습니다.

약물 복용도 중요한 원인 중 하나입니다. 항응고제(와파린 등)나 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐 등)를 복용 중인 환자는 출혈 위험이 증가하여 잠혈이 나타날 수 있습니다. 또한, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 위점막 손상을 유발해 출혈을 일으킬 수 있습니다.

대변 잠혈 검사는 대변에 섞여 있는 육안으로 확인되지 않는 혈액을 검출하는 검사이다. 이 검사는 주로 대장암 및 대장 용종과 같은 하부 위장관 질환의 선별 검사로 널리 사용된다. 검사 방법은 크게 화학적 검사법과 면역화학적 검사법으로 나뉜다.

화학적 검사법(구아약 검사)은 대변 내 혈액의 헴 성분이 갖는 과산화효소 활성을 이용한다. 검사지에 대변을 묻히고 과산화수소 용액을 떨어뜨리면, 혈액이 존재할 경우 청색으로 변색된다. 그러나 이 방법은 동물성 혈액(예: 붉은 고기)이나 일부 채소(예: 브로콜리, 무)에 포함된 과산화효소에 의해 위양성 반응이 나타날 수 있으며, 비타민 C를 많이 섭취하면 위음성 반응이 나타날 수 있다는 단점이 있다.

이러한 간섭 요인을 극복하기 위해 개발된 것이 면역화학적 검사법이다. 이 방법은 사람 헤모글로빈의 특정 항원에 대한 항체를 이용하여 대변 내 인간 혈액만을 특이적으로 검출한다. 따라서 식이 제한이 필요 없고 검사 민감도와 특이도가 더 높다. 검사는 일반적으로 집에서 채변 키트를 사용하여 여러 점의 대변 샘플을 채취한 후, 검사실로 보내어 분석하는 방식으로 진행된다.

검사 결과가 양성으로 나오면, 출혈의 원인을 규명하기 위해 대장내시경 검사가 필수적으로 시행된다. 대변 잠혈 검사는 증상이 없는 일반 인구를 대상으로 한 선별 검사로서, 조기 대장암 발견을 통해 사망률을 낮추는 데 기여한다.

내시경 검사는 잠혈의 원인을 직접 확인하고 조직 검사를 통해 확진할 수 있는 가장 중요한 검사 방법이다. 주로 상부 위장관과 하부 위장관을 나누어 시행한다.

상부 위장관 출혈이 의심될 경우 상부 위장관 내시경(Esophagogastroduodenoscopy, EGD)을 시행한다. 이 검사는 구강을 통해 내시경을 삽입하여 식도, 위, 십이지장의 점막을 직접 관찰한다. 이를 통해 위궤양, 십이지장궤양, 식도정맥류, 위염, 악성 종양 등 출혈의 원인을 찾아낼 수 있다. 발견된 병변에 대해 즉시 지혈술을 시행하거나 조직 검체를 채취할 수 있다.

하부 위장관 출혈이 의심될 경우 대장내시경(Colonoscopy)이 표준 검사법이다. 항문을 통해 내시경을 삽입하여 직장, 결장, 말단 회장까지 관찰한다. 대장 용종, 대장암, 게실, 염증성 장질환(예: 궤양성 대장염, 크론병), 치질 등이 주요 원인으로 확인된다. 대장내시경 중 발견된 용종은 제거할 수 있어 치료와 예방의 역할을 동시에 수행한다. 상부 및 하부 내시경 검사에서 원인을 찾지 못했으나 지속적인 출혈이 있는 경우, 캡슐 내시경이나 소장 내시경을 통해 소장을 추가로 평가하기도 한다.

영상의학적 검사는 대변 잠혈 검사 양성이거나 출혈 부위를 직접 확인할 수 없는 경우, 출혈 원인과 정확한 위치를 파악하기 위해 시행됩니다. 주로 내시경 검사로 진단이 어려운 소장 출혈이나, 내시경 검사가 불가능한 경우에 활용됩니다. 이 검사들은 신체 외부에서 비침습적으로 장관의 구조와 이상을 평가할 수 있다는 장점이 있습니다.

주요 검사법으로는 컴퓨터단층촬영(CT)과 방사성동위원소 검사가 있습니다. CT, 특히 CT 장관조영술은 조영제를 사용하여 장벽의 비후, 종괴, 협착, 염증 등의 이상을 상세히 보여줍니다. 방사성동위원소 검사는 환자의 혈액을 채취해 방사성 물질을 표지한 후 다시 주입하여, 출혈 부위에서 혈액이 누출되는 것을 감지하는 방식입니다. 이 방법은 매우 적은 양의 지속적 출혈도 탐지할 수 있어, 활동성 출혈의 위치를 찾는 데 유용합니다.

이러한 영상 검사들은 서로 보완적으로 사용됩니다. 예를 들어, 방사성동위원소 검사로 출혈이 의심되는 부위를 찾은 후, 정확한 해부학적 위치와 병변의 특성을 확인하기 위해 CT 검사를 추가로 시행하는 경우가 많습니다. 최근에는 카테터 혈관조영술도 진단과 동시에 치료적 색전술을 수행할 수 있는 방법으로 활용됩니다.

대장암 선별 검사에서 잠혈 검사는 중요한 역할을 한다. 대장암은 초기에는 증상이 뚜렷하지 않은 경우가 많으며, 종양이 성장하면서 점막에 미세한 출혈을 일으킬 수 있다. 이러한 눈에 보이지 않는 출혈을 검출함으로써, 증상이 나타나기 전에 대장암이나 전암성 병변인 대장용종을 조기에 발견할 가능성을 높일 수 있다. 따라서 많은 국가에서 50세 이상의 일반 인구를 대상으로 한 대장암 집단 선별 검사의 1차 방법으로 권장되고 있다.

가장 일반적으로 사용되는 선별 검사는 대변 잠혈 검사(Fecal Occult Blood Test, FOBT)이다. 이는 환자가 집에서 채변 키트를 이용해 대변 샘플을 채취하여 검사실로 보내는 방식으로 진행된다. 최근에는 기존의 화학적 검사법보다 특이도가 높은 면역화학적 대변 잠혈 검사(Fecal Immunochemical Test, FIT)가 표준으로 자리 잡았다. FIT는 인간 헤모글로빈에 특이적으로 반응하여, 음식물에 포함된 동물성 혈액이나 위장관 상부 출혈에 의한 영향을 덜 받아 위양성률을 낮춘다.

검사 결과와 그에 따른 다음 단계는 다음과 같은 절차를 따른다.

잠혈 검사는 선별 검사로서 이상을 스크리닝하는 데 유용하지만, 확진을 위한 검사는 아니다. 검사 결과가 양성으로 나오면 반드시 대장내시경 검사를 시행하여 출혈의 정확한 원인과 위치를 확인해야 한다. 이 과정에서 대장암뿐만 아니라 대장용종, 염증성 장질환, 게실 출혈 등 다른 질환도 발견할 수 있다. 따라서 잠혈 양성은 중요한 추가 검사의 필요성을 알리는 신호로 받아들여야 한다.

잠혈 양성 반응은 대장암 선별 외에도 다양한 소화기계 및 전신 질환의 존재를 시사하는 중요한 지표가 될 수 있다. 이는 검사 결과가 특정 질환만을 지시하는 것이 아니라, 위장관 내 점막의 미세한 손상이나 출혈을 반영하기 때문이다.

상부 및 하부 위장관의 여러 양성 질환이 잠혈의 원인이 될 수 있다. 상부 위장관에서는 위궤양, 십이지장궤양, 위염, 식도염 등이 대표적이다. 하부 위장관에서는 대장용종, 게실병, 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론병), 치핵, 대장 게실염 등이 원인이 된다. 특히 대장용종은 대장암의 전구 병변으로, 잠혈 검사를 통해 조기에 발견할 수 있다면 대장내시경 제거를 통해 암 예방이 가능해진다.

또한, 드물게는 위장관 이외의 원인도 고려해야 한다. 코나 잇몸 등 구강에서의 출혈이 삼켜져 대변으로 배출될 수 있으며, 용혈성 빈혈이나 특정 혈관 이상과 같은 전신 질환이 위장관 출혈을 유발할 수도 있다. 따라서 잠혈 검사가 양성으로 나왔을 때는 단순히 대장암만을 의심하기보다, 포괄적인 위장관 평가를 통해 정확한 원인 질환을 규명하는 것이 필수적이다.

원인 질환 치료는 검출된 잠혈의 근본 원인에 따라 결정된다. 치료의 목표는 출혈을 멈추고, 기저 질환을 관리하며, 재발을 방지하는 것이다.

치료 접근법은 출혈 부위와 원인 질환에 따라 크게 달라진다. 상부 위장관 출혈의 주요 원인인 위궤양이나 십이지장궤양의 경우, 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 사용한 위산 분비 억제 치료가 일차적으로 시행된다. 헬리코박터 파일로리 감염이 확인되면 항생제를 포함한 제균 치료가 필수적이다. 식도정맥류 출혈은 내시경을 이용한 결찰술이나 경화요법으로 응급하게 지혈한다. 하부 위장관 출혈의 대표적 원인인 대장암이나 대장 용종은 대부분 대장내시경 검사 중에 제거하거나 절제한다. 허혈성 대장염이나 염증성 장질환과 같은 염증성 질환은 약물 치료를 통해 염증을 조절한다.

치료 후에는 정기적인 추적 관찰이 중요하다. 특히 대장 용종을 제거한 경우나 염증성 장질환 환자는 재발 또는 새로운 병변 발생 가능성이 있어 주기적인 내시경 검사를 받아야 한다. 위궤양 환자도 제균 치료 후 감염 여부를 확인하고 궤양의 치유 상태를 점검한다. 치료 성공 여부는 궁극적으로 기저 질환의 완치 또는 적절한 관리에 달려 있으며, 이에 따라 잠혈 반응도 소실된다.

대변 잠혈 검사 양성 결과를 확인한 후, 원인 질환에 대한 적절한 치료가 이루어지더라도 정기적인 추적 관찰은 필수적이다. 이는 치료 효과를 평가하고, 질환이 재발하거나 새로운 병변이 발생하는지를 조기에 발견하기 위함이다.

추적 관찰의 구체적인 계획은 확인된 원인 질환에 따라 크게 달라진다. 예를 들어, 대장암이나 대장 용종이 발견되어 제거된 경우, 재발이나 새로운 용종 발생을 모니터링하기 위해 정기적인 대장내시경 검사를 시행한다. 일반적으로 고위험 용종이 제거된 경우 3년 후, 저위험 용종의 경우 5~10년 후에 추적 내시경을 권고한다[7]. 위궤양이나 십이지장궤양의 경우, 헬리코박터 파일로리 제균 치료 후 궤양의 치유를 확인하기 위해 내시경 검사를 반복할 수 있다.

또한, 대변 잠혈 검사 자체가 대장암 선별 검사로 사용된 경우, 검사 결과가 음성이더라도 위험도에 따라 1~2년 주기로 검사를 반복하는 것이 일반적이다. 이는 검사가 음성일지라도 미래에 출혈을 일으킬 수 있는 병변이 발생할 수 있기 때문이다. 환자의 가족력이나 개인적인 위험 인자(예: 염증성 장질환)가 있는 경우, 더 짧은 간격으로 검사하거나 내시경 검사를 포함한 보다 적극적인 감시 전략이 필요하다.