점막하박리술

점막하박리술은 위내시경을 통해 위의 병변을 절제하는 최소 침습적 시술이다. '내시경 점막하 박리술'이라고도 불리며, 영어 명칭 Endoscopic Submucosal Dissection의 머리글자를 따 ESD로 흔히 약칭한다.

이 시술은 위암이나 위선종과 같은 조기 위암 또는 전암성 병변을 완전 절제할 목적으로 시행된다. 기존의 내시경 점막 절제술(EMR)이 주로 작은 병변을 대상으로 한 것과 달리, ESD는 크기가 크거나 궤양성 변화가 있거나 위치가 불리한 병변까지도 한 덩어리로 절제할 수 있어 완전 절제율이 높은 것이 특징이다.

수술 과정은 내시경을 통해 특수 절제용 칼을 삽입한 후, 병변 주변 점막을 표시하고 점막하층에 용액을 주입하여 병변을 부풀린다. 이후 점막하층을 박리하면서 병변을 완전히 절제한다. 절제된 조직은 병리 조직 검사를 통해 암의 침습 깊이와 절제면 상태를 정확히 평가하는 데 사용된다.

점막하박리술은 개복 수술에 비해 통증이 적고 회복이 빠르며, 위의 기능을 보존할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 시술 시간이 길고 출혈이나 천공과 같은 합병증 위험이 존재하며, 숙련된 내시경 의사의 기술이 요구되는 고난도 시술에 속한다.

점막하박리술은 조기 위암과 같은 특정 위장관 질환에 대해 시행되는 내시경적 치료법이다. 이 수술의 주요 적응증은 크게 세 가지 범주로 나뉜다.

첫 번째는 조기 위암이다. 점막하박리술은 림프절 전이 위험이 매우 낮은 조기 위암의 완전 절제를 목표로 한다. 구체적으로, 분화도가 좋은 선암종이며, 크기가 2cm 이하인 점막암(침범 깊이 T1a)이 적합하다. 또한, 궤양이 없거나, 궤양이 있더라도 크기가 3cm 이하인 병변도 적응증에 포함된다[1]. 두 번째 적응증은 위선종이다. 특히 크기가 2cm를 초과하여 내시경 점막절제술로 완전 절제가 어려울 것으로 예상되는 선종성 용종에 적용된다. 세 번째는 점막하종양이다. 위장관 기질 종양(GIST) 중에서 크기가 작고(일반적으로 2-5cm), 악성 소견이 명확하지 않은 경우에 진단적 및 치료적 목적으로 시행될 수 있다.

이러한 적응증은 환자의 전반적인 상태, 병변의 정확한 위치, 그리고 의료진의 숙련도와 장비 가용성에 따라 최종적으로 결정된다. 따라서 모든 경우에 수술 전 정밀한 내시경 초음파 검사를 통한 병변의 깊이와 범위 평가가 필수적이다.

수술은 일반적으로 전신 마취 하에 시행되며, 내시경을 통해 점막층을 절개하고 점막하층을 박리하여 병변을 완전히 제거하는 과정으로 이루어진다. 주요 단계는 점막하 박리와 점막 결손부 폐쇄로 구분된다.

첫 번째 단계인 점막하 박리는 병변 주변의 정상 점막에 표시를 한 후, 점막하층에 용액(예: 글리세롤 또는 히알루론산 용액)을 주입하여 병변을 부풀려 올린다. 이는 점막층과 점막하층 사이에 공간을 만들어 안전한 박리를 가능하게 하고, 열 손상을 방지한다. 이후 내시경용 칼을 사용하여 점막을 절개하고, 점막하층을 박리하여 병변을 한 덩어리로 적출한다.

두 번째 단계인 점막 결손부 폐쇄는 병변을 제거한 후 생기는 궤양(결손부)을 폐쇄하여 지연 출혈이나 천공과 같은 합병증을 예방하는 과정이다. 주로 내시경용 클립을 사용하여 결손부를 봉합한다. 결손부의 크기와 위치에 따라 단일 클립 봉합 또는 다중 클립 봉합이 이루어진다. 폐쇄가 완료되면, 출혈 여부를 다시 확인하고 수술을 종료한다.

점막하박리술은 기존의 개복 수술이나 복강경 수술에 비해 여러 가지 장점을 지닌다. 가장 큰 장점은 장기를 보존한다는 점이다. 위의 일부만을 선택적으로 절제하기 때문에 위의 형태와 기능이 대부분 유지된다. 이로 인해 수술 후 위배출장애나 역류성 식도염과 같은 합병증 발생 위험이 현저히 낮아지며, 삶의 질이 크게 향상된다.

수술 자체의 침습성이 낮다는 것도 중요한 장점이다. 피부를 절개하지 않고 내시경을 통해 시행되므로 통증이 적고, 회복이 빠르며, 흉터가 남지 않는다. 이로 인해 입원 기간이 단축되고, 일상 생활로의 복귀가 신속하다. 또한 전신 마취 대신 진정 마취로 시행되는 경우가 많아 노인이나 기저 질환이 있는 환자에게도 비교적 안전하게 적용할 수 있다.

병리학적 평가의 정확성 측면에서도 유리하다. 병변을 한 개의 덩어리로 통째로 절제하여 얻은 표본은 병리 조직검사를 통해 암의 침윤 깊이, 절제면 상태, 림프관 침범 여부 등을 정확히 평가할 수 있게 한다. 이는 추가 치료의 필요성을 결정하는 데 결정적인 정보를 제공한다.

점막하박리술은 비교적 안전한 시술이지만, 모든 침습적 시술과 마찬가지로 일정한 위험성을 내포한다. 가장 흔한 합병증은 출혈과 천공이다. 출혈은 시술 중 또는 시술 후 며칠 이내에 발생할 수 있으며, 대부분 내시경적 지혈술로 조절 가능하다. 천공은 병변의 크기나 위치, 점막하층의 유착 정도에 따라 발생 위험이 증가하며, 발생 시 내시경적 클립 봉합술이나 외과적 수술이 필요할 수 있다.

수술 후 합병증으로는 협착이 있다. 특히 식도나 위 유문부, 십이지장 등 비교적 좁은 부위에서 넓은 범위의 절제가 이루어졌을 때 발생 가능성이 높다. 협착이 발생하면 연하곤란, 포만감, 구토 등의 증상을 유발하며, 반복적인 내시경적 확장술이 필요할 수 있다.

또한, 절제된 병변의 병리학적 검사 결과 불완전 절제가 확인될 수 있다. 이는 암 세포가 절제면에 남아 있거나, 절제된 조직의 가장자리에서 암이 발견되는 경우를 말한다. 불완전 절제가 확인되면 추가적인 내시경 절제술이나 외과적 위절제술과 같은 추가 치료를 고려해야 한다.

이러한 위험성은 숙련된 내시경 의사의 기술, 적절한 환자 선정, 정밀한 수술 전 평가를 통해 최소화할 수 있다.

수술 전에는 환자의 전신 상태와 응고 장애 유무를 평가하기 위해 혈액 검사와 심전도 검사를 시행합니다. 항혈전제를 복용 중인 환자의 경우 출혈 위험을 줄이기 위해 약물 중단 여부와 시기를 의료진과 상의하여 결정합니다. 또한 위 내시경 검사를 통해 병변의 위치, 크기, 형태를 최종 확인하고, 수술 당일에는 최소 6~8시간 이상 금식을 유지해야 합니다.

수술 직후에는 천공이나 출혈과 같은 급성 합병증 발생 여부를 관찰하기 위해 일반적으로 1~2일간 입원하게 됩니다. 수술 후 첫날에는 금식을 유지하다가, 의사의 지시에 따라 물부터 시작하여 유동식, 죽, 부드러운 음식으로 단계적으로 식이를 진행합니다. 퇴원 후 일주일 정도는 과도한 신체 활동을 피하고, 뜨겁거나 자극적인 음식, 알코올 섭취를 제한해야 합니다.

수술 후 추적 관리는 매우 중요합니다. 절제된 조직의 병리 조직검사 결과에 따라 추가 치료 필요 여부가 결정됩니다. 완전 절제가 확인된 경우에도 국소 재발이나 새로운 병변 발생 가능성이 있으므로, 정기적인 내시경 검사를 받아야 합니다. 일반적으로 수술 후 3개월, 6개월, 1년, 이후에는 매년 또는 2년마다 내시경 검사를 시행하는 것이 권장됩니다.

점막하박리술은 내시경적 점막절제술의 한계를 극복하기 위해 발전한 기술이다. 내시경적 점막절제술은 비교적 작고 평탄한 병변을 제거하는 데 적합하지만, 크기가 크거나 궤양이 있거나 점막하층 깊이 침범한 병변의 완전 절제에는 어려움이 있다.

점막하박리술은 내시경적 점막절제술과 다음과 같은 주요 차이점을 가진다.

점막하박리술은 더 큰 병변을 한 덩어리로 절제할 수 있어 병리학적 평가가 정확하고 국소 재발률을 낮추는 장점이 있다. 그러나 기술적 난이도가 높고 수술 시간이 길며, 천공이나 출혈과 같은 합병증 발생 위험이 더 클 수 있다. 따라서 병변의 크기, 위치, 형태, 의사의 숙련도를 종합적으로 고려하여 적절한 술식을 선택한다.