양극성 장애

조증 삽화는 최소 1주일 동안 지속되는 비정상적으로 고양되고 팽창된 기분 또는 과민한 기분이 특징이다. 이 기간 동안 다음 증상 중 세 가지 이상(기분이 과민한 경우 네 가지 이상)이 현저하게 나타나며, 일상 기능에 심각한 장애를 초래한다.

* 과도한 자신감이나 위대함

* 수면 욕구 감소 (예: 단 3시간의 수면으로도 개운함을 느낌)

* 평소보다 말이 많거나 말을 멈추지 못하려는 압박감

* 생각이 갑자기 뛰거나 여러 가지 생각이 동시에 떠오르는 주관적 경험

* 주의력이 쉽게 산만해짐 (주의가 무관한 외부 자극으로 쉽게 빗나감)

* 목표 지향적 활동의 증가 (사회적, 직업적, 학업적) 또는 정신운동성 초조

* 쾌락을 추구하는 활동에 과도하게 참여 (무분별한 투자, 무절제한 쇼핑, 무모한 성행위 등)

조증 삽화는 입원이 필요할 정도로 심각하거나 정신병적 증상(예: 망상이나 환청)을 동반할 수 있다. 경조증 삽화는 증상 목록은 조증과 동일하지만, 기간이 최소 4일 이상 지속되고, 사회적 또는 직업적 기능에 현저한 손상을 초래하지 않으며, 입원이 필요하지 않고 정신병적 증상이 없다는 점에서 구별된다. 경조증은 외부 관찰자에게는 단순히 매우 생산적이거나 기분이 좋은 상태로 보일 수 있으나, 개인은 비정상적인 변화를 인지한다.

조증 및 경조증 삽화의 증상은 다음 표와 같이 정리할 수 있다.

이러한 삽화는 갑자기 시작되며, 수일에서 수주에 걸쳐 진행된다. 삽화가 끝난 후 개인은 종종 그 기간 동안의 행동에 대해 후회나 당혹감을 느끼며, 심한 경우 경제적 파탄이나 대인관계의 손상을 초래하기도 한다.

우울 삽화는 양극성 장애의 주요 임상 양상 중 하나로, 지속적인 심한 우울한 기분과 흥미 또는 즐거움의 상실이 특징이다. 이 삽화는 단극성 우울증(주요 우울 장애)의 증상과 유사하지만, 일반적으로 더 자주 발생하고 더 빠르게 시작하며, 더 긴 기간 지속되는 경향이 있다[2]. 주요 증상으로는 거의 매일 지속되는 우울한 기분, 거의 모든 활동에 대한 흥미나 즐거움의 현저한 감소(무쾌감증), 체중이나 식욕의 현저한 변화, 불면 또는 과다수면, 정신운동성 초조 또는 지체, 피로감 또는 에너지 상실, 무가치감이나 과도한 죄책감, 사고력이나 집중력의 감소, 반복적인 죽음에 대한 생각이나 자살 사고 및 계획 등이 포함된다.

우울 삽화의 진단을 위해서는 DSM-5 기준에 따라, 상기 증상 중 최소 5개 이상이 거의 매일, 최소 2주 동안 지속되어야 하며, 이 중 하나는 반드시 '우울한 기분' 또는 '흥미/즐거움 상실'이어야 한다. 양극성 장애에서의 우울 삽화는 종종 비정형적 특징을 동반하는 경우가 많다. 예를 들어, 기분 반응성(즉, 긍정적인 사건에 의해 일시적으로 기분이 좋아짐)이 나타나거나, 과도한 수면, 식욕 증가, 팔다리의 무거운 느낌(연수마비), 대인관계에 대한 과도한 거부 민감성 등을 보일 수 있다.

이러한 우울 삽화는 조증 삽화나 경조증 삽화와 교대로 또는 독립적으로 나타날 수 있으며, 삽화의 빈도, 기간, 중증도는 환자마다 크게 다르다. 특히 양극성 II형 장애에서는 주요 우울 삽화와 경조증 삽화가 동반되어 나타난다. 우울 삽화 동안의 자살 생각과 시도 위험은 매우 높으므로 각별한 주의와 평가가 필요하다.

혼재성 삽화는 조증 증상과 우울 증상이 동시에 혹은 매우 빠르게(수시간 내에) 교대로 나타나는 상태를 말한다. 예를 들어, 흥분된 기분, 과도한 목소리, 사고의 비약과 같은 조증 증상과 함께 절망감, 자살 사고, 무가치감과 같은 우울증 증상이 공존할 수 있다. 이는 환자에게 극심한 고통을 주며, 자살 위험성이 특히 높은 것으로 알려져 있다. DSM-5 진단 기준에서는 혼재성 특징을 가진 삽화를 별도로 명시하고 있으며, 이러한 상태는 치료에 대한 반응이 더디고 예후가 불량할 수 있다.

급속 순환은 양극성 장애의 경과 양상 중 하나로, 1년 동안 4회 이상의 분명한 기분 삽화(조증, 경조증, 우울 삽화)가 발생하는 경우를 정의한다. 일부 환자에서는 훨씬 더 빠른 주기로, 심지어 며칠 또는 수시간 내에 기분이 극적으로 변동하는 초급속 순환 또는 초-초급속 순환도 관찰된다. 급속 순환은 양극성 II형 장애에서 더 흔하게 나타나는 경향이 있다.

혼재성 삽화와 급속 순환은 서로 밀접하게 연관되어 있으며, 종종 동반되어 나타난다. 이 두 양상은 질병의 중증도를 높이고, 치료를 복잡하게 만들며, 일상 기능과 삶의 질에 심각한 손상을 초래한다. 특히, 항우울제의 불규칙한 사용이 급속 순환을 유발하거나 악화시킬 수 있어 주의가 필요하다[3].

DSM-5(미국 정신의학회의 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판)와 ICD-11(세계보건기구의 국제질병분류 제11판)은 양극성 장애 및 관련 기분 장애를 진단하는 데 널리 사용되는 두 가지 주요 분류 체계이다. 두 체계 모두 핵심 증상인 조증, 경조증, 우울 삽화의 존재를 기준으로 하지만, 세부적인 정의와 분류 방식에서 차이를 보인다.

DSM-5는 양극성 장애를 크게 양극성 I형 장애, 양극성 II형 장애, 순환성 장애 및 기타 명시된/명시되지 않은 양극성 장애로 분류한다. 양극성 I형 장애의 진단에는 최소 1주간(입원이 필요한 경우 기간 무관) 지속되며 사회 기능에 현저한 손상을 초래하는 완전한 조증 삽화가 한 번 이상 있어야 한다. 양극성 II형 장애는 한 번 이상의 주요 우울 삽화와 최소 4일간 지속되는 경조증 삽화가 동반되어야 하며, 완전한 조증 삽화의 병력이 없어야 한다. DSM-5는 혼재성 삽화의 개념을 삭제하고, 조증 또는 우울 삽화 내에서 '혼재성 특징'의 명시자를 사용하는 방식으로 변경하였다.

반면, ICD-11은 '양극성 및 관련 장애' 범주 아래에서 양극성 I형 장애, 양극성 II형 장애, 기타 명시된 양극성 및 관련 장애 등을 포함한다. ICD-11은 조증 삽화의 최소 지속 기간을 DSM-5와 동일하게 1주로 규정하지만, 사회 기능 손상의 정도에 대해 DSM-5보다 다소 유연한 접근을 취할 수 있다. 또한 ICD-11은 '혼재성 삽화'를 별도의 진단 범주로 유지하고 있으며, 경조증 삽화의 최소 지속 기간을 4일로 명시하는 점은 DSM-5와 유사하다.

두 체계 모두 진단을 위해 약물 남용이나 일반적인 의학적 상태에 의한 증상이 아님을 배제해야 한다. 임상 현장에서는 지역적 관행과 보험 급여 정책에 따라 주로 하나의 체계를 따르지만, 연구나 국제적 비교를 위해서는 두 기준 간의 차이점을 이해하는 것이 중요하다.

양극성 I형 장애와 양극성 II형 장애는 주요 진단 분류 체계인 DSM-5와 ICD-11에서 구분되는 두 가지 주요 양극성 장애의 하위 유형이다. 핵심 차이는 조증 삽화의 유무와 그 심각도에 있다.

양극성 I형 장애는 최소 한 번의 조증 삽화가 발생하는 것을 필수 진단 기준으로 한다. 이 조증 삽화는 기분이 비정상적으로 고양되거나 과민하며, 에너지와 활동이 현저히 증가하는 상태가 최소 1주일 동안 지속되거나 입원 치료가 필요한 정도로 심각해야 한다. 조증 삽화 동안에는 과대망상이나 환각과 같은 정신병적 증상이 동반될 수 있다. 우울 삽화는 진단에 필수적이지 않지만, 대부분의 환자에게서 발생한다. 양극성 I형 장애는 조증의 심각성으로 인해 개인의 사회적, 직업적 기능에 심각한 손상을 초래하거나 입원을 필요로 하는 경우가 많다.

반면, 양극성 II형 장애는 최소 한 번의 주요 우울 삽화와 최소 한 번의 경조증 삽화가 발생하는 것을 특징으로 한다. 경조증 삽화는 조증과 유사한 증상을 보이지만, 그 심각도와 지속 기간에서 차이가 있다. 증상은 최소 4일 동안 지속되어야 하며, 조증 삽화에서 관찰되는 것과 같은 현저한 기능 손상이나 정신병적 증상을 동반하지 않으며, 입원을 필요로 하지 않는다. 그러나 경조증 기간에도 분명히 정상 상태와는 다른 변화가 관찰된다. 양극성 II형 장애는 만성적인 우울 증상과 더 빈번한 우울 삽화로 인해 장기적으로 기능에 상당한 손상을 줄 수 있다.

두 유형의 구분은 치료 접근법에 중요한 시사점을 준다. 양극성 I형 장애의 치료는 종종 보다 강력한 기분 안정제나 항정신병약물을 사용하여 완전한 조증을 조절하고 예방하는 데 초점을 맞춘다. 양극성 II형 장애의 치료는 우울 증상의 관리를 중요하게 고려하면서도, 경조증이 우울증으로 전환되거나 빠른 순환을 유발하지 않도록 약물을 신중하게 선택해야 한다. 두 유형 모두에서 정확한 진단은 재발 방지를 위한 장기적인 유지 치료 계획 수립의 기초가 된다.

양극성 장애의 발병에는 유전적 요인이 중요한 역할을 한다. 가족력 연구에 따르면, 양극성 장애 환자의 1차 친족(부모, 형제자매, 자녀)은 일반 인구에 비해 약 10배 높은 발병 위험을 보인다[4]. 특히 일란성 쌍둥이의 일치율(한 명이 발병했을 때 다른 한 명도 발병할 확률)은 약 40-70%로, 이란성 쌍둥이의 약 10-20%보다 현저히 높다. 이는 유전적 요인의 강력한 영향을 뒷받침한다.

양극성 장애는 단일 유전자에 의한 질환이 아니라, 다유전자적 복합 요인에 의해 발생하는 것으로 여겨진다. 여러 개의 취약성 유전자가 상호작용하고, 환경적 요인과 결합하여 발병 위험이 결정된다. 주요 관련 후보 유전자들은 주로 신경전달물질 시스템, 이온 채널, 그리고 시냅스 가소성과 관련된 경로에 관여한다. 예를 들어, 카텝신 O(CTNND2), 칼슘 채널(CACNA1C), 도파민 수용체(DRD2) 및 세로토닌 수용체(HTR1A) 유전자 등이 연구되고 있다.

유전적 요인은 질환 자체의 발병 위험뿐만 아니라, 증상의 시작 연령, 조증과 우울증 삽화의 빈도, 약물 치료 반응성 등 임상적 특성에도 영향을 미칠 수 있다. 그러나 현재까지 알려진 개별 유전적 변이들의 효과 크기는 매우 작아, 이를 진단이나 예측에 직접 활용하기는 어렵다.

양극성 장애의 신경생물학적 원인은 뇌의 구조, 기능, 그리고 신경전달물질 시스템의 복잡한 이상에서 비롯된다. 주요 가설은 뇌의 기분 조절에 관여하는 신경회로, 특히 변연계와 전전두엽 피질을 연결하는 회로의 기능 이상에 초점을 맞춘다. 연구에 따르면, 양극성 장애 환자에게서는 이러한 영역 간의 연결성과 정보 처리 효율성이 저하되는 경우가 많다[6]. 또한, 기저핵과 시상과 같은 뇌 영역도 기분, 에너지, 동기 조절에 관여하여 증상 발현에 기여하는 것으로 알려져 있다.

신경전달물질 시스템의 불균형도 중요한 역할을 한다. 도파민, 세로토닌, 노르에피네프린과 같은 물질의 활동 이상이 조증과 우울 증상과 연관되어 있다. 예를 들어, 도파민 시스템의 과활성은 조증 삽화의 고양된 기분과 활동 증가와 관련이 있으며, 반면 세로토닌과 노르에피네프린의 기능 저하는 우울 증상과 연결된다. 이러한 시스템의 조절 실패가 극단적인 기분 변동을 초래하는 것으로 여겨진다.

뇌 영상 연구는 양극성 장애 환자 집단에서 뇌 구조의 미세한 변화를 지속적으로 보고한다. 다음 표는 관찰되는 주요 구조적 변화를 요약한 것이다.

이러한 신경생물학적 변화는 대부분 유전적 취약성과 환경적 스트레스 요인이 상호작용한 결과로 발생한다. 최근 연구는 세포 내 신호 전달 경로와 미토콘드리아 기능 장애, 그리고 신경염증 과정도 병인에 관여할 수 있음을 시사한다.

양극성 장애의 발병과 경과에는 유전적, 생물학적 요인 외에도 다양한 환경적 및 심리사회적 요인이 중요한 역할을 한다. 이러한 요인들은 취약성을 가진 개인에게 스트레스원으로 작용하여 질병의 초발을 유발하거나, 기존 질병의 재발과 악화를 촉진할 수 있다.

주요 환경적 스트레스 요인으로는 조기 양육 환경에서의 아동 학대나 방임, 주요 생활 사건(예: 사별, 이별, 실직), 만성적인 대인관계 갈등, 경제적 어려움 등이 포함된다. 특히 생애 초기의 심각한 외상 경험은 뇌 발달과 스트레스 반응 체계에 지속적인 영향을 미쳐 후일 기분 장애에 대한 취약성을 높이는 것으로 알려져 있다[7]. 또한, 수면-각성 리듬을 교란시키는 불규칙한 생활 패턴이나 교대근무는 조증 삽화를 유발할 수 있는 중요한 환경적 유발 인자로 지목된다.

심리사회적 요인 측면에서는 개인의 성격 특성, 대처 방식, 사회적 지지 체계의 질이 질병 경과에 큰 영향을 미친다. 높은 수준의 신경증 성향, 완벽주의 성향, 또는 정서 조절의 어려움은 스트레스에 대한 취약성을 증가시킬 수 있다. 반면, 강한 사회적 지지 네트워크와 효과적인 스트레스 관리 기술은 재발을 예방하고 기능 회복을 돕는 보호 요인으로 작용한다. 인지 행동 치료나 가족 중심 치료와 같은 정신사회적 개입은 바로 이러한 심리사회적 취약점을 다루고 보호 요인을 강화하는 데 초점을 맞춘다.

양극성 장애의 약물 치료는 기분을 안정시키고, 조증 또는 경조증 삽화와 우울증 삽화의 재발을 예방하는 것을 주요 목표로 한다. 치료는 일반적으로 급성 삽화의 증상을 통제하는 단계와 장기적인 기분 안정을 위한 유지 치료 단계로 나뉜다. 약물 선택은 환자의 장애 유형(양극성 I형 장애 또는 II형 장애), 현재의 임상 양상(조증, 우울증, 혼재성), 과거의 치료 반응, 부작용 프로필, 그리고 공존 질환을 고려하여 이루어진다.

주요 약물 범주로는 기분 안정제, 비정형 항정신병약물, 그리고 특정 항우울제가 있다. 기분 안정제의 대표주자인 리튬은 양극성 장애 치료의 표준 치료제로, 조증과 우울 삽화 모두에 효과가 있으며 자살 예방 효과도 보고된다[8]. 다른 기분 안정제로는 항경련제인 발프로산과 카르바마제핀이 있으며, 주로 조증 및 혼재성 삽화의 치료와 예방에 사용된다. 최근에는 많은 비정형 항정신병약물이 기분 안정 효과를 인정받아 급성 조증 치료와 유지 치료에 널리 사용된다. 대표적인 약물로는 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈, 아리피프라졸, 루라시돈 등이 있다.

양극성 우울증의 약물 치료는 특별한 주의가 필요하다. 단독 항우울제 사용은 전환(조증 또는 경조증으로의 급격한 전환)이나 급속 순환을 유발할 위험이 있어 일반적으로 권장되지 않는다. 따라서 우울 삽화 치료 시에는 기분 안정제나 비정형 항정신병약물을 기반으로 하며, 퀘티아핀, 루라시돈, 올란자핀과 플루옥세틴의 복합제 등이 공식적인 적응증을 가지고 있다. 라모트리진은 주로 양극성 I형 장애의 우울증 예방에 효과적인 것으로 알려진 또 다른 기분 안정제이다.

치료는 종종 한 가지 이상의 약물을 병용하는 경우가 많다. 모든 약물 치료는 효과와 부작용을 정기적으로 모니터링해야 하며, 특히 리튬은 혈중 농도 검사가, 일부 항경련제는 간기능 또는 혈액 검사가 필요할 수 있다. 환자 교육과 치료 동맹은 약물 복용 순응도를 높이고 재발을 방지하는 데 결정적인 역할을 한다.

양극성 장애의 치료는 약물 치료와 함께 정신사회적 치료를 병행하는 것이 효과적이다. 이는 환자가 질병에 대한 이해를 높이고, 약물 복용 순응도를 개선하며, 일상 생활에서의 기능을 회복하고 유지하는 데 중점을 둔다. 주요 정신사회적 치료법으로는 인지행동치료, 가족 중심 치료, 대인관계 및 사회적 리듬 치료 등이 있다.

인지행동치료는 환자가 기분 변화를 유발하는 부적응적인 사고와 행동 패턴을 인식하고 수정하도록 돕는다. 특히 우울 삽화 시의 부정적 사고나 조증 전구 증상에 대한 대처 기술을 훈련하는 데 효과적이다. 가족 중심 치료는 환자와 가족 구성원이 질병에 대한 교육을 함께 받고, 의사소통 기술을 향상시키며, 갈등을 해결하는 방법을 배우는 것을 목표로 한다. 이는 가족 내 스트레스를 줄이고 재발을 예방하는 데 기여한다.

대인관계 및 사회적 리듬 치료는 일상 생활의 규칙성(수면, 식사, 활동 패턴)을 회복하고 유지하는 데 초점을 맞춘다. 이 치료는 생체 리듬의 불안정성이 양극성 장애의 경과에 미치는 영향을 중재하여 기분 에피소드의 재발을 줄이는 것을 목표로 한다. 또한, 질병 관리 교육은 환자 자신이 초기 경고 신호를 인지하고 적절히 대응할 수 있는 능력을 키우는 데 필수적이다.

이러한 치료들은 일반적으로 약물 치료와 병행하여 장기간에 걸쳐 진행된다. 치료의 선택과 강조점은 환자의 질병 하위 유형(예: 양극성 I형 장애 또는 II형), 현재의 임상 상태(급성기 또는 유지기), 그리고 개인의 심리사회적 요구에 따라 달라진다. 정신사회적 치료는 단순히 증상 완화를 넘어서 환자의 삶의 질과 사회적 기능을 종합적으로 향상시키는 데 기여한다.

양극성 장애의 치료는 일반적으로 증상의 심각도와 단계에 따라 급성기 치료와 유지 치료로 구분하여 접근한다. 급성기 치료는 현재 진행 중인 심각한 조증, 경조증 또는 우울 삽화를 신속히 안정시키는 것을 목표로 한다. 반면, 유지 치료는 증상이 완화된 후 재발을 방지하고 장기적인 기능 회복을 도모하는 데 중점을 둔다.

급성기 치료는 입원이 필요한 경우가 많으며, 빠른 기분 안정화를 위해 약물 치료가 핵심이다. 조증 삽화의 경우에는 리튬, 발프로산, 카바마제핀 등의 기분 안정제나 항정신병약물이 1차적으로 사용된다. 심한 우울 삽화 시에는 기분 안정제에 항우울제를 신중하게 병용할 수 있으나, 이는 조증 전환의 위험을 높일 수 있어 주의가 필요하다. 이 단계에서는 약물의 용량 조절과 함께 환자의 안전을 확보하는 것이 최우선이다.

유지 치료는 급성 증상이 통제된 후 시작되며, 수개월에서 수년, 경우에 따라 평생 지속될 수 있다. 목표는 완전한 관해 상태를 유지하고 새로운 삽화의 발생을 최소화하는 것이다. 이를 위해 급성기 치료에 효과를 보인 기분 안정제를 예방 용량으로 장기간 투여한다. 치료 반응을 모니터링하고 부작용을 관리하기 위한 정기적인 외래 진료가 필수적이다.

약물 치료와 병행하여 정신사회적 치료는 유지 치료의 중요한 축을 이룬다. 정신교육, 인지행동치료, 가족치료 등을 통해 환자와 가족이 질병을 이해하고, 증상 재발의 초기 신호를 인지하며, 약물 복용 순응도를 높이고, 스트레스를 관리하는 기술을 습득하도록 돕는다. 이러한 통합적 접근은 재발률을 낮추고 사회적, 직업적 기능을 회복하는 데 기여한다.