부갑상선 기능 항진증

1차성 부갑상선 기능 항진증은 부갑상선 자체의 이상으로 인해 부갑상선 호르몬(PTH)이 과도하게 분비되는 질환이다. 이는 가장 흔한 형태의 부갑상선 기능 항진증으로, 대부분 산발적으로 발생하지만 드물게 가족력이 있는 경우도 있다[2].

주된 원인은 단일 부갑상선 선종이다. 이는 하나의 부갑상선에 생기는 양성 종양으로, 전체 1차성 부갑상선 기능 항진증 사례의 약 80-85%를 차지한다. 나머지 15-20%는 네 개의 부갑상선이 모두 비대해지는 부갑상선 증식증에 기인하며, 부갑상선암은 1% 미만의 매우 드문 원인이다.

이 질환의 핵심 병리생리는 PTH의 자율적이고 조절되지 않는 과분비이다. 이로 인해 혈중 칼슘 농도가 지속적으로 상승하는 고칼슘혈증이 발생한다. 반면, 혈중 인 농도는 낮아지는 저인산혈증을 보이는 것이 일반적이다. 이러한 전해질 불균형은 신장, 뼈, 신경계 등 여러 장기에 영향을 미쳐 다양한 증상을 유발한다.

1차성 부갑상선 기능 항진증의 유병률은 인구 1000명당 약 1-4명으로 추정되며, 여성, 특히 50세 이후의 여성에서 더 흔하게 진단된다. 많은 환자들이 증상이 없이 우연히 발견되기도 하지만, 치료하지 않고 방치할 경우 신장결석, 골다공증, 신기능 저하 등의 합병증이 발생할 수 있다.

2차성 부갑상선 기능 항진증은 만성적으로 혈중 칼슘 농도가 낮은 상태(저칼슘혈증)에 대한 보상 기전으로 부갑상선이 과도하게 활성화되어 발생한다. 1차성과 달리 부갑상선 자체의 이상이 아닌, 다른 기저 질환으로 인한 저칼슘혈증이 원인이 된다. 이로 인해 부갑상선 호르몬(PTH)의 분비가 장기적으로 증가하게 된다.

가장 흔한 원인은 만성 신부전이다. 신장 기능이 저하되면 활성 비타민 D(1,25-디하이드록시비타민D3)의 생성이 감소하고, 인산염의 배설이 저하되어 고인산혈증이 발생한다. 이 두 가지 요인 모두 혈중 칼슘 농도를 낮추는 방향으로 작용하여, 이를 보상하기 위해 부갑상선이 비대해지고 PTH 분비가 증가한다. 다른 주요 원인으로는 비타민 D 결핍 또는 흡수장애 증후군과 같은 소화기 질환이 있다. 이 경우 장에서 칼슘의 흡수가 저하되어 저칼슘혈증을 유발한다.

치료는 근본적인 원인을 교정하고 저칼슘혈증을 해결하는 데 초점을 맞춘다. 만성 신부전 환자의 경우 인산염 결합제로 고인산혈증을 조절하고, 활성 비타민 D 유사체(예: 칼시트리올)를 투여한다. 비타민 D 결핍이나 흡수장애가 원인이라면 비타민 D와 칼슘 보충이 일차적인 치료법이다. 적절한 관리에도 불구하고 부갑상선의 비대가 진행되어 자율적으로 PTH를 과다 분비하는 3차성 부갑상선 기능 항진증으로 진행될 수 있다.

3차성 부갑상선 기능 항진증은 장기간 지속된 2차성 부갑상선 기능 항진증이 진행되어, 부갑상선이 자율적으로 과잉 활동을 하게 되는 상태를 말한다. 원래의 자극 요인(주로 만성 신부전과 이로 인한 저칼슘혈증)이 제거되었음에도 불구하고 부갑상선 호르몬의 과다 분비가 지속되는 것이 특징이다. 이는 부갑상선 세포의 클론성 증식에 의해 발생하며, 결절성 증식이나 부갑상선 선종으로 이어질 수 있다[3].

이 질환은 주로 말기 신장 질환으로 장기간 혈액 투석을 받는 환자에게서 나타난다. 장기간의 신장성 골이영양증과 이차성 부갑상선 기능 항진증을 거친 후, 부갑상선이 더 이상 혈중 칼슘 농도에 반응하지 않고 독립적으로 호르몬을 분비하게 된다. 따라서 혈액 투석 중이거나 신장 이식을 받은 후에도 고칼슘혈증이 지속되는 경우를 흔히 볼 수 있다.

진단은 2차성 부갑상선 기능 항진증의 병력과 함께, 신장 이식 성공 후나 칼슘과 인 보충을 중단한 후에도 부갑상선 호르몬 수치가 비정상적으로 높게 유지되고 고칼슘혈증이 동반될 때 내려진다. 치료의 주된 방법은 부갑상선 절제술이다. 약물 치료로는 칼시미메틱스 계열 약물이 사용될 수 있으나, 자율적으로 기능하는 선종화된 조직에는 효과가 제한적일 수 있다.

부갑상선 기능 항진증에서 과도하게 분비된 부갑상선 호르몬(PTH)은 뼈의 재형성을 촉진하여 뼈의 파괴와 생성 사이의 균형을 깨뜨린다. 이로 인해 뼈에서 칼슘이 과도하게 빠져나와 혈중 칼슘 농도가 상승하는 동시에 다양한 골격계 이상이 발생한다.

가장 특징적인 골격계 병변은 섬유성 골염(fibrous osteitis)이다. 이는 파골세포의 활성 증가로 인해 뼈가 녹아내리고, 그 자리에 혈관이 풍부한 섬유 조직이 증식하는 상태를 말한다. 방사선학적으로는 뼈의 소주골(trabeculae)이 사라지고, 두개골에서는 소금 뿌려 놓은 듯한 과립 모양의 외관을 보이는 '소금-후추 두개골'(salt-and-pepper skull) 소견이 나타날 수 있다. 장기간 지속된 경우 갈색종(brown tumor)이 발생할 수 있는데, 이는 뼈의 결손 부위에 혈액 성분이 축적되어 형성된 낭종성 병변이다.

환자는 뼈 통증과 압통을 호소하며, 특히 허리와 사지에 통증이 흔하다. 뼈의 강도가 약해져서 병적 골절이 발생하기 쉽고, 심한 경우 척추의 압박 골절로 인한 키 감소나 흉부 후만증이 나타날 수 있다. 방사선 검사에서는 골다공증 소견과 더불어 지골 말단의 골막 하 흡수(subperiosteal resorption)가 특징적으로 관찰되는데, 이는 주로 중지의 요측에서 뚜렷하게 보인다.

부갑상선 기능 항진증에서 과다 분비된 부갑상선 호르몬(PTH)은 신장에 직접적인 영향을 미쳐 여러 증상을 유발합니다. 가장 대표적인 증상은 다뇨와 다음입니다. 이는 PTH가 신세뇨관에서 수분의 재흡수를 저해하고, 고칼슘혈증이 항이뇨호르몬(ADH)의 작용을 방해하기 때문입니다. 결과적으로 환자는 소변을 자주 보게 되고, 이로 인한 탈수를 보상하기 위해 물을 많이 마시게 됩니다.

신장에 대한 또 다른 주요 영향은 신장결석(요로결석)의 형성입니다. PTH는 신세뇨관에서 칼슘의 재흡수를 촉진하고, 동시에 혈중 칼슘 농도를 높여 신장으로 배설되는 칼슘의 양을 증가시킵니다. 또한, PTH는 신세뇨관에서 인산염의 재흡수를 억제하여 인산염의 배설을 증가시킵니다. 이로 인해 소변 내 칼슘과 인산염의 농도가 높아지고, 이들이 결합하여 칼슘 인산염 결석이 쉽게 생성됩니다. 결석은 심한 요통, 혈뇨, 요로 감염의 원인이 됩니다.

장기간 지속되거나 심한 경우, 신장에 칼슘이 침착되는 신석회증이 발생할 수 있습니다. 이는 신장 조직의 기능을 저하시켜 신부전으로 이어질 수 있는 심각한 합병증입니다. 신장 증상은 무증상에서부터 신장 기능의 점진적 저하에 이르기까지 그 스펙트럼이 넓습니다.

부갑상선 기능 항진증은 부갑상선 호르몬의 과다 분비로 인해 발생하는 대사 장애로, 다양한 신경정신과적 증상을 유발할 수 있다. 이러한 증상은 고칼슘혈증이 중추신경계와 말초신경계에 미치는 직접적인 영향과 관련이 있다.

신경계 증상으로는 피로감, 무기력증, 근력 약화가 매우 흔하게 나타난다. 환자들은 종종 이유를 알 수 없는 피로와 함께 사지의 근육에 힘이 빠지는 느낌을 호소한다. 심한 경우에는 혼돈, 의식 저하, 혼수 상태에 이를 수 있으며, 이는 고칼슘혈증이 위험 수준으로 진행된 급성 증상에 해당한다. 또한 우울증, 불안, 집중력 저하, 기억력 감퇴와 같은 인지 기능 및 정서 장애도 빈번히 동반된다.

정신과적 증상은 질병의 진행 정도와 개인적 요인에 따라 다양하게 나타난다. 일부 환자에서는 조증이나 정신병적 증상이 관찰되기도 한다. 이러한 증상들은 종종 다른 정신질환으로 오인되거나, 원인이 불분명한 신경증으로 치부되기도 하여 진단이 지연되는 원인이 된다. 따라서 설명되지 않는 신경정신과적 증상이 지속될 경우, 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬 수치를 확인하는 것이 중요하다. 적절한 치료로 칼슘 수치가 정상화되면 대부분의 신경정신과적 증상도 호전되는 경향을 보인다.

부갑상선 기능 항진증 환자에게서 나타나는 소화기계 증상은 주로 고칼슘혈증에 의해 유발된다. 혈중 칼슘 농도가 지속적으로 높아지면 위장관의 평활근 운동이 저하되고, 위산 분비가 증가하며, 췌장의 효소 분비에 영향을 미쳐 다양한 증상을 일으킨다.

가장 흔한 증상은 식욕 부진, 오심, 구토, 변비 등이다. 특히 변비는 매우 흔하며, 고칼슘혈증이 장의 운동 기능을 억제하기 때문이다. 일부 환자에서는 복통이나 팽만감을 호소하기도 한다. 더 심각한 합병증으로는 췌장염과 소화성 궤양이 있다. 고칼슘혈증은 췌장관 내에서 칼슘 염을 침착시켜 췌장염을 유발할 수 있으며, 위산 분비 촉진은 위궤양이나 십이지장궤양의 발생 위험을 높인다.

이러한 소화기 증상은 비특이적이어서 다른 소화기 질환과 혼동되기 쉽다. 따라서 설명되지 않는 소화기 증상이 지속되고, 특히 골다공증이나 신장 결석 같은 다른 부갑상선 기능 항진증의 징후가 동반될 경우 이 질환을 의심해 볼 필요가 있다. 증상의 중증도는 일반적으로 혈중 칼슘 농도와 비례하는 경향을 보인다.

혈액 검사는 부갑상선 기능 항진증을 진단하고 평가하는 데 가장 기본적이고 중요한 검사이다. 주요 검사 항목으로는 부갑상선 호르몬(PTH), 칼슘, 인산염, 알칼리성 인산분해효소(ALP) 수치 측정이 포함된다.

정상 범위를 초과하는 혈청 칼슘 수치(고칼슘혈증)와 정상 또는 증가된 부갑상선 호르몬 수치가 동시에 확인되면 1차성 부갑상선 기능 항진증을 강력히 시사한다. 반면, 2차성 부갑상선 기능 항진증에서는 혈청 칼슘 수치가 정상이거나 낮은 반면 PTH 수치는 반응적으로 증가하는 양상을 보인다. 혈청 인산염 수치는 종종 낮아지지만, 신부전이 동반된 경우에는 높을 수 있다. 알칼리성 인산분해효소 수치는 골질환이 동반되었을 때 상승한다.

이온화 칼슘 측정은 혈청 알부민 수치가 비정상적인 경우 총 칼슘 측정보다 더 정확한 평가를 제공한다. 또한, 25-하이드록시비타민D와 1,25-다이하이드록시비타민D 수치를 측정하여 비타민 D 결핍이나 대사 이상을 평가하기도 한다. 신기능을 평가하기 위한 혈청 크레아티닌 및 요소질소(BUN) 검사와 함께 요검사를 시행하여 고칼슘뇨증이나 신석회화 가능성을 확인한다.

부갑상선 기능 항진증의 진단과 수술 전 계획 수립을 위해 다양한 영상의학 검사가 활용된다. 주요 목적은 과도한 부갑상선 호르몬을 분비하는 이상 부갑상선의 위치와 개수를 확인하는 것이다. 특히 수술적 치료를 고려할 때, 정확한 위치 파악은 수술 성공률을 높이고 합병증을 줄이는 데 필수적이다.

초음파 검사는 가장 먼저 시행되는 기본적인 영상 검사다. 목 부위의 초음파 검사를 통해 부갑상선의 크기, 모양, 위치 및 갑상선과의 관계를 평가한다. 이 검사는 비침습적이고 방사선 노출이 없으며, 실시간으로 조직을 관찰할 수 있는 장점이 있다. 그러나 기관 뒤나 종격동 깊숙이 위치한 부갑상선은 발견하기 어려울 수 있다.

신티그래피(Tc-99m sestamibi 스캔)은 기능이 항진된 부갑상선 조직을 확인하는 데 유용한 핵의학 검사다. 정상 부갑상선이나 갑상선 조직보다 추적자가 더 오래 머무르는 특징을 이용한다. 이 검사는 특히 이소성 부갑상선(예: 종격동 내 위치)을 찾거나 다발성 병변을 감별하는 데 도움이 된다. 경우에 따라 CT나 MRI가 보조적으로 사용된다. CT는 해부학적 구조를 자세히 보여주어 종격동 병변 평가에, MRI는 연조직 대비가 뛰어나 복잡한 재수술 전 평가에 활용된다. 최근에는 융합 영상(예: SPECT/CT)을 통해 기능적 정보와 해부학적 정보를 결합한 정밀한 위치 파악이 가능해졌다.

감별 진단은 혈중 칼슘 농도가 상승된 상태인 고칼슘혈증을 유발하는 다른 질환들과 부갑상선 기능 항진증을 구분하는 과정이다. 주요 감별 대상은 악성 종양에 의한 고칼슘혈증, 비타민 D 중독, 유육종증 등의 육아종성 질환, 갑상선 기능 항진증, 부신 기능 부전, 유전성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증 등이다.

악성 종양에 의한 고칼슘혈증은 비교적 흔한 감별 대상이다. 폐암, 유방암, 다발성 골수종 등의 종양이 부갑상선 호르몬 관련 펩타이드(PTHrP)를 분비하거나, 골 전이로 인해 직접적으로 골을 파괴하여 고칼슘혈증을 일으킨다. 이 경우 혈중 부갑상선 호르몬(PTH) 수치는 억제되어 정상 이하로 낮거나 정상 범위의 하한에 머무는 것이 특징이다. 반면, 1차성 부갑상선 기능 항진증에서는 PTH 수치가 비정상적으로 높거나 정상 범위의 상한을 보인다.

다음 표는 주요 감별 질환들의 혈청 검사 소견을 비교한 것이다.

유전성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(FHH)은 1차성 부갑상선 기능 항진증과 임상 소견이 매우 유사하여 특히 주의해야 한다. FHH는 칼슘 감지 수용체의 유전적 결함으로 인해 발생하는 양성 질환으로, 일반적으로 증상이 없고 수술적 치료가 필요하지 않다. 24시간 요중 칼슘 배설량이 낮고, 칼슘/크레아티닌 클리어런스 비율이 낮은 것이 진단에 도움을 준다.

부갑상선 기능 항진증의 주요 치료법은 수술로, 특히 1차성 부갑상선 기능 항진증의 경우 가장 효과적인 근본적 치료법이다. 수술의 목표는 과도한 부갑상선 호르몬을 분비하는 병변 조직을 제거하여 혈중 칼슘과 PTH 수치를 정상화하는 것이다. 수술 적응증에는 증상이 있는 경우, 무증상이지만 혈중 칼슘 수치가 정상 상한치보다 1.0 mg/dL 이상 높은 경우, 신기능 저하, 골밀도 감소, 50세 미만의 환자, 또는 정기적 추적 관찰이 어려운 경우 등이 포함된다[7].

수술 방법은 주로 부갑상선 절제술이며, 그 범위는 수술 전 영상 검사와 수술 중 발견에 따라 결정된다. 가장 흔한 형태는 비정상적으로 커진 하나의 선(선종)만을 제거하는 초점적 부갑상선 절제술이다. 네 개의 선 모두가 비대해진 부갑상선 증식증의 경우, 세 개와 반을 제거하고 나머지 반을 목에 남겨 부갑상선 기능 저하증을 예방하는 부갑상선 부분 절제술이 시행된다. 수술은 전통적인 양측 경부 탐색법과 함께, 작은 절개를 통해 특수 카메라를 삽입하는 최소 침습 부갑상선 절제술도 널리 사용된다.

수술의 성공률은 숙련된 외과의에 의해 시행될 경우 95% 이상으로 매우 높다. 주요 합병증으로는 일시적 또는 영구적인 저칼슘혈증(부갑상선 기능 저하증), 반회후신경 손상으로 인한 성대 마비, 출혈, 감염 등이 있으나 그 빈도는 낮다. 수술 후에는 혈중 칼슘과 PTH 수치를 모니터링하며, 필요시 칼슘과 비타민 D 보충제를 투여하여 저칼슘혈증을 교정한다.

약물 치료는 수술이 불가능하거나 적합하지 않은 경우, 또는 수술 전후의 보조적 치료로 사용된다. 주된 목표는 혈중 칼슘 농도를 낮추고 골 손실을 예방하며, 부갑상선 호르몬의 과도한 분비를 억제하는 것이다.

주요 약물로는 칼시미메틱스, 비스포스포네이트, 비타민 D 유사체, 에스트로겐 등이 있다. 칼시미메틱스 약물(예: 시나칼셋)은 부갑상선의 칼슘 감지 수용체를 직접 자극하여 부갑상선 호르몬 분비를 억제하고 혈중 칼슘 농도를 낮추는 데 효과적이다. 특히 1차성 및 2차성 부갑상선 기능 항진증에서 사용된다. 골다공증 예방을 위해 비스포스포네이트(예: 알렌드로네이트)나 데노수맙과 같은 골흡수 억제제가 처방될 수 있다. 2차성 부갑상선 기능 항진증의 경우, 활성형 비타민 D 유사체(예: 칼시트리올, 파리칼시톨)와 함께 인산 결합제를 사용하여 혈중 인산과 부갑상선 호르몬 수치를 조절한다.

약물 치료는 근본적인 원인을 제거하지는 못하므로 대부분 장기간 지속되어야 한다. 각 약물마다 고유한 부작용 프로파일이 있어 주의 깊게 모니터링해야 한다. 칼시미메틱스는 저칼슘혈증과 위장관 장애를, 비스포스포네이트는 식도염과 드물게는 턱괴사를 유발할 수 있다. 치료 방침은 환자의 연령, 증상 중증도, 신기능, 그리고 질환의 원인(1차성, 2차성, 3차성)에 따라 개별화되어 결정된다.

경과 관찰은 수술적 치료가 필요하지 않은 경증의 1차성 부갑상선 기능 항진증 환자에게 적용되는 관리 전략이다. 이 접근법은 부갑상선 절제술의 잠재적 위험과 이득을 비교했을 때, 수술 없이 안전하게 질병을 모니터링할 수 있는 경우에 선택된다. 일반적으로 혈중 칼슘 농도가 정상 상한치를 약간 초과하는 수준이고, 신장 기능이나 골밀도에 현저한 이상이 없으며, 나이가 50세 이상인 환자에서 고려된다.

경과 관찰 프로토콜에는 정기적인 추적 검사가 포함된다. 환자는 보통 6개월에서 1년 간격으로 혈액 검사를 통해 칼슘과 부갑상선 호르몬 수치를 확인받는다. 또한 1-2년 간격으로 복부 초음파 검사를 실시하여 신장 결석 발생 여부를 평가하고, 이중 에너지 X선 흡수계측법을 이용해 요추, 고관절, 전완부의 골밀도를 측정한다. 생활습관 교정으로는 충분한 수분 섭취, 과도한 염분 섭취 제한, 신장 결석 위험을 높일 수 있는 이뇨제 복용을 피하는 것이 권장된다.

아래 표는 경과 관찰 중 수술적 치료로 전환해야 할 주요 징후를 정리한 것이다.

경과 관찰 중 위의 표에 명시된 기준 중 하나라도 충족되면, 질병이 진행된 것으로 판단하여 부갑상선 절제술을 재고의 시간으로 삼는다. 이 접근법은 많은 환자에서 수술을 피하면서도 안전하게 질병을 관리할 수 있게 하지만, 지속적인 모니터링과 환자의 협조가 필수적이다.