위선종

위선종은 위 점막 상피에서 발생하는 양성 종양이다. 주로 위선 세포에서 기원하며, 위 용종의 가장 흔한 형태 중 하나이다. 조직학적으로는 정상적인 위 점막 구조와 유사한 샘 구조를 가지고 있지만, 과도하게 증식하여 용종 형태를 이루게 된다.

위선종은 크기, 모양, 조직학적 특성에 따라 다양하게 나타난다. 대부분의 경우 특별한 증상을 유발하지 않지만, 크기가 커지거나 특정 위치에 발생하면 소화불량, 복부 불편감, 드물게 출혈을 일으킬 수 있다. 중요한 점은 일부 위선종, 특히 크기가 큰 경우 세포 이형성을 동반하여 위암으로 진행할 가능성이 있다는 것이다.

이 병변은 내시경 검사 중에 흔히 발견된다. 내시경적으로는 점막 표면이 매끄럽거나 울퉁불퉁한 돌기 형태로 관찰되며, 색상은 주변 정상 점막과 비슷한 경우가 많다. 진단을 위해서는 내시경을 통해 조직 검체를 채취하는 생검이 필수적이며, 이를 통해 양성 선종인지, 그리고 이형성의 유무와 정도를 확인한다.

위선종의 조직학적 특징은 주로 선상피 세포의 비정상적인 증식으로 정의된다. 이는 정상적인 위 점막의 구조를 유지하면서도 선세포의 밀도가 증가하고, 선관이 길어지거나 분지하는 형태를 보인다. 핵은 일반적으로 균일하고 기저부에 배열되며, 세포 이형성은 없거나 경미한 수준이다. 조직학적으로는 관상 선종, 융모상 선종, 관상융모상 선종으로 세분화되기도 한다.

구조적 특징을 보면, 선종은 주변 정상 점막과 비교해 선구조가 더 조밀하고 복잡하게 배열된다. 선세포는 원주형 또는 입방형을 이루며, 점액 생성이 감소할 수 있다. 간질은 정상 점막과 유사한 양상을 보이지만, 선종의 크기나 이형성 정도에 따라 염증 세포 침윤이 동반될 수 있다.

이러한 조직학적 소견은 내시경 생검을 통해 확인되며, 악성 변화의 위험도를 평가하는 데 가장 중요한 기준이 된다. 특히 세포 이형성의 유무와 정도는 치료 방침을 결정하는 핵심 요소이다.

헬리코박터 파일로리 감염은 위선종 발생의 가장 중요한 환경적 위험 요인이다. 이 세균은 만성 위염을 유발하고, 위 점막의 지속적인 염증과 재생 과정을 촉진하여 선종성 변화의 토대를 마련한다. 헬리코박터 파일로리 감염자의 위선종 발생 위험은 비감염자에 비해 현저히 높은 것으로 알려져 있다[2].

감염 기간과 위축성 위염 또는 장상피화생의 정도는 위선종 발생 가능성과 직접적인 연관이 있다. 장기간의 감염은 위 점막의 정상적인 선세포가 장 상피와 유사한 세포로 변하는 장상피화생을 일으키며, 이 변화된 조직에서 선종이 발생하기 쉽다. 따라서 헬리코박터 파일로리 제균 치료는 만성 위염의 진행을 늦추고, 위선종의 발생 위험을 낮추는 예방적 효과가 있을 수 있다.

헬리코박터 파일로리 감염과 위선종의 연관성을 보여주는 주요 연구 결과는 다음과 같다.

이러한 연관성 때문에, 위선종이 발견된 환자에서는 대부분 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고, 양성일 경우 제균 치료를 고려한다.

위선종 발생에 관여하는 유전적 요인은 크게 가족성 또는 유전성 증후군에 의한 경우와 산발적(비유전성) 위선종 내에서의 특정 유전자 변이로 나눌 수 있다.

가장 잘 알려진 유전성 요인은 가족성 용종증이다. 이 중에서도 가장성 선종성 용종증은 APC 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 대장에 수백에서 수천 개의 선종이 생기는 것이 특징이지만, 상당수 환자에서 위에도 선종이 발생한다. 이 경우 위선종은 주로 위저부에 생기며, 관상형 선종의 형태를 보이는 경우가 많다. 반면, 가드너 증후군이나 터코트 증후후군과 같은 다른 가족성 용종증도 위선종 발생 위험을 높인다. 이들 질환은 상염색체 우성 유전 방식을 보이며, 위선종 외에도 다양한 장기에서 종양이 발생할 수 있다.

산발성 위선종의 경우, 특정 유전자의 후천적 변이가 발병에 기여한다. APC 유전자/β-카테닌 경로의 이상은 위선종, 특히 이형성을 동반한 선종에서 흔히 관찰되는 초기 사건 중 하나이다. 또한 KRAS 유전자 돌연변이, TP53 유전자 변이, 그리고 미세부수체 불안정성도 위선종의 발생 및 악성 변화 과정에서 중요한 역할을 한다. 이러한 유전적 변화들은 세포의 증식, 사멸, DNA 수리 메커니즘에 이상을 초래하여 종양 형성을 촉진한다.

위선종의 발생 위험을 높이는 식이 요인으로는 염장 식품, 훈제 식품, 질산염이 많이 포함된 식품의 과다 섭취가 꼽힌다. 이러한 식품들은 위 점막을 자극하거나 질산염이 아질산염으로 전환되어 N-니트로소화합물과 같은 발암물질을 생성할 수 있다[3]. 반면, 신선한 채소와 과일을 충분히 섭취하는 것은 항산화제와 식이섬유를 공급하여 보호 효과를 나타낼 수 있다.

생활습관 측면에서는 흡연이 중요한 위험 인자로 작용한다. 담배 연기에는 다수의 발암물질이 포함되어 있어 위 점막에 직접적인 손상을 초래할 수 있다. 음주 또한 과도할 경우 위 점막을 자극하고 염증을 유발하여 위선종 형성에 기여한다. 특히 헬리코박터 파일로리 감염이 동반된 상태에서의 흡연과 음주는 위험을 상승시킨다.

비만과 관련된 대사 이상 또한 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 인슐린 저항성과 만성적인 염증 상태가 위 점막 세포의 증식에 영향을 미칠 수 있다. 따라서 균형 잡힌 식사와 규칙적인 운동을 통한 건강한 체중 유지는 위선종 예방에 도움이 된다.

대부분의 위선종은 증상이 없으며, 다른 이유로 시행한 상부위장관내시경 검사에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 크기가 작거나 이형성이 없는 경우에는 특별한 증상을 유발하지 않는다.

증상이 나타나는 경우는 주로 종양의 크기가 커지거나 특정 위치에 생겨 합병증을 일으킬 때이다. 가능한 증상으로는 복통, 소화불량, 복부팽만감, 식후 포만감 등 비특이적인 소화기 증상이 포함된다. 드물게 종양이 위출구를 막아 구토를 유발하거나, 표면이 궤양되어 위출혈이 발생하여 토혈이나 흑색변을 보일 수 있다.

이러한 증상들은 위염, 위궤양, 위암 등 다른 위 질환과 매우 유사하여 증상만으로 위선종을 진단하거나 구분하는 것은 불가능하다. 따라서 증상의 유무와 관계없이 내시경 검사에서 발견된 용종은 조직 검사를 통해 정확한 진단을 받아야 한다.

위선종의 진단은 주로 내시경 검사를 통해 이루어진다. 상부위장관내시경(일반적으로 위내시경이라고 함) 검사 중 의심 병변을 발견하면, 조직 검사를 위한 생검을 시행하여 확진한다.

진단 과정에서 조영술이나 컴퓨터단층촬영(CT)과 같은 영상 검사는 위선종의 정확한 평가에는 제한적이다. 이들은 주로 다른 질환을 배제하거나, 큰 병변의 개략적 위치를 확인하는 보조적 역할을 한다. 최종 진단은 내시경 소견과 생검 조직의 병리학적 분석을 종합하여 내린다.

위선종은 형태학적으로 크게 관상형 선종과 용종형 선종으로 구분된다. 이 두 형태는 육안적 소견, 조직 구조, 그리고 임상적 의미에서 차이를 보인다.

관상형 선종은 표면이 매끈하고 광택이 나며, 기저부가 넓게 퍼져 있는 편평한 돌출 형태를 보인다. 내시경적으로는 쉽게 발견되지 않을 수 있어 주의 깊은 관찰이 필요하다. 반면, 용종형 선종은 명확한 경계를 가진 용종 모양으로, 대개 대를 가지고 있으며 내시경 검사에서 비교적 쉽게 식별된다. 두 형태의 주요 특징을 비교하면 다음과 같다.

병리학적으로, 관상형 선종은 주로 관상 선종의 구조를 보이는 반면, 용종형 선종은 융모상 선종 또는 혼합형인 관상융모상 선종의 구조를 가질 수 있다. 일반적으로 융모 성분이 많을수록 악성 변화의 가능성이 증가하는 것으로 알려져 있다. 따라서 내시경 검사에서 발견된 위선종의 형태를 정확히 평가하는 것은 치료 방침을 결정하고 악성 위험도를 예측하는 데 중요한 요소이다.

세포 이형성은 세포의 모양, 크기, 배열 등이 정상 조직과 다른 정도를 의미하며, 위선종의 병리학적 평가에서 가장 중요한 요소 중 하나이다. 이형성의 정도는 위선종의 악성 변화 가능성과 치료 방침을 결정하는 핵심 지표로 작용한다.

일반적으로 세포 이형성은 저등급 이형성과 고등급 이형성으로 구분된다. 저등급 이형성은 세포의 핵이 약간 커지고 길쭉해지며, 세포 배열에 약간의 불규칙성이 관찰된다. 그러나 세포 분열은 비교적 정상에 가깝고, 선관 구조의 변형은 미미한 수준이다. 반면, 고등급 이형성에서는 세포의 핵이 현저히 비대해지고 모양이 다양해지며, 핵소체가 뚜렷해진다. 세포 분열이 활발하고 비정형적인 분열상이 관찰되며, 선관 구조가 심하게 뒤틀리거나 복잡한 형태를 보인다.

이형성 정도에 따른 임상적 의미는 다음과 같이 정리할 수 있다.

고등급 이형성을 보이는 위선종은 제자리암 또는 침윤성 위암으로의 진행이 이미 일어났을 가능성이 높기 때문에, 조직 검사 결과에 따라 추가적인 치료가 필요하다. 따라서 위선종의 생검 또는 절제된 조직에 대한 정확한 병리학적 평가는 환자의 예후를 판단하고 적절한 치료를 선택하는 데 필수적이다.

내시경적 절제술은 위선종의 주요 치료법으로, 대부분의 경우 최소 침습적인 방법으로 병변을 완전히 제거하는 것을 목표로 한다. 이 방법은 내시경을 통해 위 내부로 특수한 절제 도구를 삽입하여 시행한다. 절제술의 선택은 용종의 크기, 형태, 위치, 그리고 조직 검사 결과에 따른 세포 이형성의 정도에 따라 결정된다.

주요 내시경적 절제술 기법으로는 내시경 점막 절제술(EMR)과 내시경 점막하 박리술(ESD)이 있다. EMR은 비교적 작고 평탄하지 않은 용종에 주로 사용되며, 용종 아래에 용액을 주입하여 들어 올린 후 올가미 루프로 절제한다. 반면, ESD는 더 크거나 평탄한 병변, 또는 조기 위암이 의심되는 경우에 적용된다. ESD는 점막하층을 정밀하게 박리하여 병변을 한 덩어리로 완전히 절제하는 기술로, 완전 절제율이 높은 장점이 있다.

시술 후 절제된 조직은 병리 검사를 통해 절제연의 상태와 이형성의 정도를 최종 확인한다. 완전 절제가 확인되면 대부분 치료가 종결된다. 그러나 절제연에 병변이 남아있거나 고도 이형성이 발견된 경우, 추가 내시경 시술이나 수술적 치료가 필요할 수 있다. 일반적인 합병증으로는 출혈과 천공이 있으며, 대부분 내시경 하에 지혈 클립 등을 이용하여 조치할 수 있다.

내시경적 절제술로 완전히 제거하기 어렵거나, 크기가 매우 크거나, 세포 이형성이 고등급이거나, 침습성 암이 의심되는 경우 수술적 치료가 고려됩니다. 수술의 범위는 병변의 크기, 위치, 조직학적 특성에 따라 결정됩니다.

일반적으로 시행되는 수술은 위축부분절제술입니다. 이는 병변을 포함한 위의 일부만을 절제하는 방법입니다. 병변이 위문부나 위체부에 위치한 경우가 많아, 이 부위를 중심으로 절제가 이루어집니다. 최소 침습 수술인 복강경 수술을 통한 시행도 가능합니다. 그러나 병변이 다발성이거나, 가족성 용종증과 같은 유전적 증후군이 동반된 경우, 또는 절제된 조직의 병리 검사에서 예상보다 광범위한 병변이나 암이 확인된 경우에는 더 광범위한 절제인 위전절제술이 필요할 수 있습니다.

수술 후 합병증으로는 출혈, 감염, 누공 형성, 위배출지연 등이 발생할 수 있습니다. 또한 위의 일부를 절제한 경우 영양소 흡수 장애가 발생할 수 있어 철분, 비타민 B12, 칼슘 등의 보충이 필요할 수 있습니다. 수술적 치료를 받은 환자도 정기적인 내시경 검사를 통한 추적 관찰이 필수적입니다. 이는 잔여 위에 새로운 병변이 발생하거나, 절제 부위 근처에서 재발할 가능성을 감시하기 위함입니다.

내시경적 절제술이나 수술적 치료를 통해 위선종을 완전히 제거한 후에도 정기적인 추적 관찰이 필수적이다. 이는 잔존 병변의 발견, 재발의 조기 발견, 그리고 악성 변화 가능성에 대한 모니터링을 목적으로 한다. 특히 세포 이형성이 동반된 경우나 크기가 큰 용종의 경우 재발 및 악성화 위험이 더 높기 때문에 더 엄격한 관찰이 필요하다.

추적 관찰의 주된 방법은 상부 위장관 내시경 검사이다. 일반적으로 치료 후 첫 내시경 검사는 3개월에서 1년 이내에 시행하여 절제 부위의 완전한 치유와 잔존 병변 여부를 확인한다. 이후 관찰 주기는 용종의 초기 크기, 조직학적 분류(특히 이형성의 유무 및 정도), 절제의 완전성 등을 종합적으로 고려하여 결정된다.

장기적으로는 위선종의 병력이 있는 환자는 위암 발생 위험이 일반 인구보다 다소 높을 수 있다는 점에서 지속적인 모니터링이 중요하다. 또한, 가족성 용종증과 같은 유전 증후군이 배제되지 않은 경우에는 대장 내시경 검사 등 추가적인 검사가 필요할 수 있다. 환자는 지속적인 위험 요인(예: 헬리코박터 파일로리 감염)의 관리와 건강한 생활습관 유지에 대한 교육을 함께 받게 된다.

위선종은 전암성 병변으로 분류되며, 시간이 지남에 따라 위암으로 진행할 수 있는 가능성을 지닌다. 이 악성 변화 가능성은 주로 선종의 크기, 조직학적 유형, 그리고 가장 중요한 세포 이형성의 정도에 의해 결정된다. 일반적으로 이형성이 심할수록, 크기가 클수록(특히 2cm 이상), 그리고 용종형보다는 관상형 선종에서 악성 변화 위험이 더 높은 것으로 알려져 있다.

연구에 따르면, 모든 위선종의 약 10~20%에서 악성 변화가 발생한다[7]. 위선종 내부에 암이 발견되는 경우를 '선암종 내 선종'이라고 부르기도 한다. 악성 변화는 점차적으로 진행되며, 이형성이 경도에서 중등도, 그리고 고도로 발전하는 과정을 거쳐 최종적으로 침윤성 암으로 이어질 수 있다.

따라서 위선종이 진단되면, 이러한 위험 인자를 평가하여 치료 방침과 추적 관찰 계획을 수립하는 것이 매우 중요하다. 특히 고도 이형성을 보이는 큰 선종은 완전한 제거가 권장되며, 제거 후에도 정기적인 내시경 검사를 통한 추적 관찰이 필요하다.

위선종의 내시경적 절제 후 재발은 비교적 드물지만, 완전 절제가 이루어지지 않거나 특정 위험 요인이 존재하는 경우 발생할 수 있다. 재발은 대부분 원래 절제 부위 또는 그 주변에서 일어나며, 절제 후 1년 이내에 발견되는 경우가 많다. 재발 위험을 높이는 주요 요인으로는 절제 시 세포 이형성이 높은 경우, 절제된 용종의 크기가 2cm 이상인 경우, 절제 방법(예: 조각 절제)으로 인해 절제면이 불완전한 경우 등이 있다.

재발을 방지하고 조기에 발견하기 위한 체계적인 추적 관찰이 필수적이다. 일반적으로 내시경 절제 후 첫 추적 내시경은 6개월에서 1년 이내에 시행하며, 이후 이형성이 없고 완전 절제가 확인된 경우 1~3년 간격으로 내시경 검사를 지속한다. 재발 위험이 높은 경우에는 더 짧은 간격으로 검사가 필요하다.

재발한 병변은 대부분 다시 내시경적으로 치료가 가능하지만, 반복적으로 재발하거나 고도 이형성을 보이는 경우 외과적 절제를 고려할 수 있다. 헬리코박터 파일로리 감염이 동반된 경우, 제균 치료를 시행하면 새로운 위선종의 발생 위험을 낮출 수 있다는 연구 결과가 있다[8].

위선종은 위암의 중요한 전구 병변 중 하나로 간주된다. 특히, 크기가 2cm 이상이거나, 용종형보다는 관상형이며, 세포 이형성이 높은 경우 위암으로 진행될 위험이 증가한다. 위선종 자체는 양성 종양이지만, 일부는 시간이 지남에 따라 악성 종양인 위암으로 변화할 수 있다. 이러한 변화는 주로 이형성의 정도와 밀접한 관련이 있다.

위선종과 위암의 연관성을 보여주는 주요 연구 결과는 다음과 같다.

위선종의 진단과 치료는 궁극적으로 위암 예방을 목표로 한다. 내시경적 점막 절제술이나 내시경적 점막하 박리술을 통해 위선종을 완전히 제거하면, 해당 병변에서 위암이 발생할 위험을 제거할 수 있다. 따라서, 위내시경 검사에서 위선종이 발견된 경우, 병변의 특성을 평가하고 적절한 시기에 제거하는 것이 위암 예방에 필수적이다. 제거 후에도 정기적인 추적 내시경 검사가 필요하며, 이는 새로운 병변이 발생하거나 재발하는지를 감시하기 위함이다.

가족성 용종증은 대장뿐만 아니라 위에도 다발성 용종이 발생할 수 있는 유전성 질환이다. 이 질환은 선종성 대장 용종증 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 상염색체 우성 방식으로 유전된다. 위에서 발생하는 용종은 주로 선종 또는 근종의 형태를 보이지만, 가성용종이나 과형성 용종도 나타날 수 있다.

위선종과의 관련성에서, 가족성 용종증 환자는 일반 인구에 비해 위선종의 발생 위험이 현저히 높다. 특히 위선종 중에서도 선종성 용종이 다발성으로 발견되는 경우가 많다. 이는 위암 발생 위험 증가와 직접적으로 연결되므로 각별한 주의가 필요하다.

가족성 용종증 환자에서의 위 병변은 주로 다음과 같은 특징을 보인다.

이러한 환자들은 정기적인 상부위장관내시경 검사를 통한 추적 관찰이 필수적이다. 발견된 용종의 크기, 수, 조직학적 이형성 정도에 따라 내시경적 절제술이 수행되거나, 광범위한 병변의 경우 예방적 위절제술이 고려되기도 한다. 가족성 용종증의 진단은 위 용종의 조기 발견과 관리뿐만 아니라, 대장암 등 다른 장기의 암을 예방하는 데에도 결정적인 역할을 한다.