알코올 의존증 (r1)

알코올 사용 장애의 진단은 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5)에서 제시한 기준에 따라 이루어진다. DSM-5는 이전 판과 달리 알코올 남용과 알코올 의존을 별개의 진단으로 구분하지 않고, 하나의 스펙트럼 장애인 '알코올 사용 장애'로 통합하여 중증도를 평가한다.

진단은 지난 12개월 동안 다음 11가지 기준 중 2개 이상에 해당하는 경우에 내려진다. 기준은 크게 네 가지 영역으로 구분된다.

1. 통제력 상실: 알코올을 계획보다 더 많이 또는 더 오래 마신다. 마시는 것을 줄이거나 통제하려는 지속적인 욕구나 실패한 시도가 있다. 알코올을 구하거나, 마시거나, 금단 증상에서 회복하는 데 많은 시간을 보낸다.

2. 사회적 문제: 알코올 사용으로 인해 직장, 학교, 가정에서의 주요 역할 의무를 다하지 못한다. 알코올 사용으로 인해 지속적이거나 반복적인 사회적 또는 대인관계 문제가 발생하거나 악화됨에도 불구하고 사용을 계속한다. 중요한 사회적, 직업적, 여가 활동을 포기하거나 줄인다.

3. 위험한 사용: 신체적으로 위험한 상황에서도 반복적으로 알코올을 사용한다. 알코올 사용으로 인해 지속되거나 반복되는 신체적 또는 정신적 문제가 있거나 악화됨을 알면서도 사용을 계속한다.

4. 약리학적 기준: 내성이 나타난다. 금단 증상이 나타나거나, 금단 증상을 완화하거나 피하기 위해 알코올(또는 밀접하게 관련된 물질)을 사용한다.

중증도는 해당 기준의 수에 따라 경도(2-3개), 중등도(4-5개), 중증(6개 이상)으로 분류된다. 또한, 초기 관해(최소 3개월 이상 12개월 미만 기준을 충족하지 않음) 또는 지속적 관해(12개월 이상 기준을 충족하지 않음) 상태를 명시할 수 있다.

ICD-11은 세계보건기구(WHO)가 발표한 국제질병분류 최신판으로, 정신 및 행동 장애 분류 체계에서 알코올 사용 장애(Alcohol use disorder)를 명시하고 있다. ICD-11은 이전 판인 ICD-10의 '정신 및 행동 장애 due to psychoactive substance use'이라는 범주를 대체하여, 보다 포괄적인 '물질 사용 및 중독 행동 장애'(Disorders due to substance use and addictive behaviours) 범주를 도입했다. 알코올 사용 장애는 이 범주 하위의 핵심 진단명이다.

ICD-11에서 알코올 사용 장애의 진단은 해로운 사용 패턴, 통제력 상실, 우선순위 변화, 생리적 현상 등 여러 기준을 바탕으로 한다. 주요 진단 기준은 다음과 같은 영역에서 나타나는 임상적 증상의 존재를 확인하는 것이다.

• 통제력 상실: 알코올 섭취를 시작하거나 중단하는 것, 또는 사용량을 통제하는 데 지속적인 어려움을 겪는다.

• 우선순위 변화: 알코올 사용이 다른 생활 활동과 책임보다 우선순위가 높아진다.

• 생리적 현상: 금단 증상이 나타나거나, 알코올에 대한 내성이 발달한다.

• 해로운 결과: 신체적 또는 정신적 해로움이 명백함에도 불구하고 알코올 사용을 지속하거나 증가시킨다.

진단 시 중증도는 '경증'(Mild), '중등도'(Moderate), '고도'(Severe)의 세 단계로 구분된다. 이는 지난 12개월 동안 존재한 핵심 진단 기준 항목의 수에 따라 결정된다. ICD-11은 또한 현재 유무증상(활성기 또는 초기 완전 관해)과 함께, 지속적인 치료나 관리가 필요한 상태를 나타내는 '부분 관해' 상태에 대한 명세를 포함하는 등, 임상 과정을 지정하는 코드를 제공한다. 이는 단순한 분류를 넘어 환자의 회복 과정을 더 정밀하게 기록하고 추적하는 데 기여한다.

알코올 의존증의 발병에는 유전적 요인이 중요한 역할을 한다. 가족 연구, 쌍둥이 연구, 입양 연구를 통해 알코올 사용 장애가 가족 내에서 집중적으로 나타나며, 이는 공유된 환경 요인보다 유전적 취약성에 기인함이 확인되었다. 특히 일란성 쌍둥이의 일치율이 이란성 쌍둥이보다 현저히 높은 점은 유전적 영향력을 강력히 시사한다[3].

알코올 의존증의 유전적 취약성은 단일 유전자에 의한 것이 아닌, 다수의 유전자와 그 상호작용에 의한 다유전자성 질환으로 이해된다. 주요 관련 유전자들은 주로 알코올 대사 경로와 뇌의 보상 체계 및 충동 조절과 관련된 신경전달 물질 시스템에 관여한다.

이러한 유전적 소인은 환경적 요인(예: 초기 음주 경험, 스트레스, 알코올 접근성)과 복잡하게 상호작용하며, 최종적으로 질병 발현 여부를 결정한다. 따라서 알코올 의존증은 유전적 요인이 높은 위험을 부여할 수 있으나, 그 자체로 발병을 보장하지는 않는 다인자-다유전자 질환이라고 정의할 수 있다.

알코올 의존증 발병에는 개인의 심리적 특성과 사회적 환경이 복합적으로 작용한다. 심리적 요인으로는 스트레스 대처 능력의 부족, 우울장애나 불안장애와 같은 기존 정신건강 문제, 낮은 자아존중감, 충동 조절의 어려움 등이 포함된다. 많은 경우 알코올은 이러한 부정적 정서나 심리적 고통으로부터 일시적으로 벗어나기 위한 자기 치료 수단으로 사용되기 시작한다[4]. 또한, 특정 성격 특성, 예를 들어 외향성과 신경증적 경향이 높은 경우 위험성이 증가할 수 있다.

사회적 및 환경적 요인은 알코올 접근성과 사용 문화를 형성하는 중요한 기반이 된다. 가족 내 알코올 사용 장애의 병력은 유전적 영향뿐만 아니라 학습된 행동 모델을 제공한다. 어린 시절의 역경, 방임, 학대 경험은 후일 알코올 문제를 일으킬 위험을 현저히 높인다. 직업적 스트레스, 실업, 경제적 어려움과 같은 사회경제적 요인도 주요 위험 요소에 속한다.

문화적 규범과 동료의 영향은 특히 청소년기와 성인 초기에 결정적 역할을 한다. 알코올 사용이 일반화되어 있거나 심지어 장려되는 사회적 집단에 속할 경우, 사용이 강화될 가능성이 크다. 다음 표는 주요 심리사회적 위험 요인을 정리한 것이다.

이러한 요인들은 상호작용하며, 개인이 알코올을 통해 문제를 회피하거나 대처하는 패턴을 고착시킨다. 결국 음주 행동 자체가 새로운 사회적, 직업적, 법적 문제를 초래하는 악순환을 만들어낸다.

알코올 의존증의 발병에는 여러 생물학적 기전이 관여한다. 주요 뇌 신경전달물질 시스템의 변화가 중요한 역할을 한다. 특히, 도파민 시스템의 보상 회로가 알코올에 의해 과도하게 활성화되면서 쾌락과 강화 효과를 일으킨다. 감마 아미노뷰티르산(GABA) 시스템은 억제 신경전달물질로 작용하며, 알코올은 이 시스템을 강화하여 진정 효과를 낸다. 반면, 글루타메이트 시스템은 흥분성 신경전달물질로, 알코올은 이를 억제한다. 만성적인 알코올 섭취는 이러한 신경전달물질 시스템의 균형을 깨뜨려, 알코올이 없을 때는 불안과 초조함을, 알코올이 있을 때만 정상적인 기분을 유지하게 만드는 신경적 적응을 초래한다[5].

유전적 소인은 이러한 생물학적 취약성을 결정하는 핵심 요소이다. 가족 연구, 쌍둥이 연구, 입양 연구를 통해 알코올 의존증의 유전성이 약 50-60% 정도임이 확인되었다. 특정 유전자 변이가 알코올 대사 효소(알코올 탈수소효소, 알데하이드 탈수소효소)의 활성이나 뇌 내 보상 회로의 반응성에 영향을 미쳐 개인의 위험도를 변화시킨다. 예를 들어, 알데하이드 탈수소효소 2(ALDH2)의 기능 저하 변이를 가진 사람들은 알코올 섭취 후 불쾌한 반응을 보여 알코올 의존증 위험이 현저히 낮아진다.

또한, 내인성 오피오이드 시스템과 스트레스 반응 시스템(예: 코르티솔, 코르티코트로핀 방출 호르몬)의 이상도 알코올 갈망과 재발에 관여한다. 이러한 복잡한 생물학적 변화들은 개인이 의지력 부족으로 인한 문제가 아니라, 뇌 기능의 변화로 인해 알코올 사용을 통제하기 어려운 상태에 이르게 만든다.

알코올 의존증의 신체적 증상은 장기간의 과도한 음주로 인해 신체의 다양한 장기와 시스템에 손상이 축적되면서 나타납니다. 초기에는 비교적 가벼운 증상으로 시작하지만, 의존이 심화될수록 증상은 더욱 심각해지고 때로는 생명을 위협하는 수준에 이르게 됩니다.

주요 증상은 간 손상과 관련된 것이 두드러집니다. 이는 지방간, 알코올성 간염, 그리고 최종적으로는 간경변으로 진행될 수 있습니다. 간경변은 간 기능의 심각한 저하를 초래하여 복수[6], 황달, 정신착란 상태인 간성 뇌증 등을 유발합니다. 또한 소화기계에서는 위염, 췌장염, 위궤양이 흔히 발생하며, 영양소 흡수 장애로 인해 영양실조와 비타민 결핍증이 동반됩니다.

신경계와 심혈관계에도 광범위한 영향을 미칩니다. 만성적인 음주는 말초신경병증을 일으켜 사지의 저림, 통증, 근력 약화를 초래합니다. 심장 근육에 직접적인 손상을 주는 알코올성 심근증은 심부전을 유발할 위험이 있습니다. 또한, 알코올 금단 시 나타나는 신체적 증상은 매우 특징적이며 위험합니다. 이는 심한 떨림, 발한, 불안과 함께 시작되어, 심한 경우 경련 발작(금단성 경련)이나 섬망, 환각, 자율신경계 과흥분을 동반한 알코올 금단 증후군으로 발전할 수 있습니다.

알코올 의존증 환자에게 나타나는 정신적 증상은 인지 기능, 정서 상태, 행동 패턴에 광범위한 장애를 초래합니다. 가장 두드러진 증상 중 하나는 금단 증상에 대한 강한 욕구, 즉 갈망입니다. 이는 알코올을 마시지 않을 때 발생하는 불쾌한 정신적 상태를 피하거나 완화하기 위해 알코올에 대한 집착적인 생각과 강렬한 음주 욕구가 반복적으로 나타나는 현상입니다. 또한, 알코올에 대한 통제력 상실이 발생하여 마시기 시작하면 원래 계획했던 양이나 시간보다 훨씬 더 많이, 더 오래 마시게 됩니다.

정서적 측면에서는 우울감, 불안, 과민성, 무기력함이 흔히 관찰됩니다. 알코올은 일시적으로 이러한 부정적 감정을 완화시키는 것처럼 보일 수 있지만, 실제로는 장기적으로 정서 불안정성을 악화시키는 원인이 됩니다. 인지 기능에도 심각한 영향을 미쳐 집중력과 기억력이 저하되고, 판단력이 흐려지며, 추상적 사고에 어려움을 겪을 수 있습니다. 심한 경우 알코올성 치매나 코르사코프 증후군과 같은 만성적이고 심각한 인지 장애로 이어질 수 있습니다.

이러한 정신적 증상들은 종종 '부정' 메커니즘과 결합됩니다. 환자는 자신에게 심각한 음주 문제가 있다는 사실을 인정하지 않거나, 음주로 인한 결과를 최소화하려는 경향을 보입니다. 이는 치료 동기를 약화시키고 문제를 악화시키는 주요 장벽으로 작용합니다.

알코올 의존증은 개인의 사회적 관계, 직업적 기능, 법적 및 경제적 상태에 광범위한 손상을 초래한다. 가장 흔히 나타나는 문제는 가족 관계의 파탄이다. 가정 내에서의 갈등과 폭력이 빈번해지며, 배우자 및 자녀와의 유대감이 약화된다. 이는 신뢰 상실과 정서적 유대감의 붕괴로 이어져 가정 해체의 주요 원인이 된다.

직업적 기능은 현저히 저하된다. 지속적인 결근, 업무 수행 능력의 감소, 동료 및 상사와의 충돌이 발생하며, 이로 인해 해고나 직장을 그만두는 경우가 많다. 경제적 문제는 수입 감소와 알코올 구입에 대한 과도한 지출로 인해 악화된다. 채무가 누적되고 기본적인 생계 유지에도 어려움을 겪게 된다.

법적 문제 역시 빈번하게 동반된다. 음주 운전, 공공 장소에서의 난동, 폭행 등 알코올 영향 하에 발생한 행위로 인해 체포되거나 벌금, 구속을 경험할 수 있다. 이러한 사회적 고립과 낙인은 치료 동기를 약화시키고 회복 과정을 더욱 어렵게 만드는 악순환을 형성한다.

알코올 의존증은 장기간 과도한 알코올 섭취로 인해 신체의 다양한 장기에 심각한 손상을 초래한다. 가장 흔히 영향을 받는 장기는 간으로, 지방간, 알코올성 간염, 간경변으로 진행될 수 있다. 간경변은 간 기능의 심각한 저하를 일으키며, 간성 뇌증이나 복수와 같은 생명을 위협하는 합병증을 동반한다.

심혈관계에도 악영향을 미쳐 고혈압, 심근병증, 부정맥의 위험을 높인다. 또한 췌장염을 유발할 수 있으며, 이는 급성 또는 만성 형태로 나타나 심한 복통과 소화 기능 장애를 일으킨다. 소화기계에서는 위염, 위궤양, 식도정맥류가 발생할 수 있으며, 식도정맥류 파열은 치명적인 출혈을 유발한다.

장기적인 알코올 남용은 신경계에도 직접적인 손상을 준다. 말초신경병증으로 인해 사지의 저림, 통증, 근력 약화가 나타날 수 있다. 영양 결핍, 특히 티아민(비타민 B1) 결핍은 베르니케-코르사코프 증후군을 유발하여 기억력 장애, 운동 조절 장애, 혼란 등의 증상을 보인다.

알코올은 또한 다양한 암 발생 위험을 증가시킨다. 구강암, 인두암, 후두암, 식도암, 간암, 유방암, 대장암 등과의 연관성이 잘 알려져 있다[8]. 면역 체계를 약화시켜 감염에 대한 취약성을 높이는 것도 중요한 신체적 합병증이다.

알코올 의존증은 다양한 정신과적 합병증을 유발한다. 가장 흔한 합병증은 우울장애와 불안장애이다. 알코올은 일시적으로 불안을 완화시키는 효과가 있지만, 만성적으로 사용하면 뇌의 신경전달물질 균형을 교란시켜 오히려 불안과 우울 증상을 악화시킨다. 또한, 알코올 금단 시 나타나는 증상도 불안과 우울을 유사하게 보일 수 있어 진단이 복잡해진다.

조현병과 같은 정신병적 장애의 발병 위험을 높이거나 기존 증상을 악화시킨다. 알코올은 환각이나 망상을 직접 유발할 수 있으며, 이는 알코올성 정신병으로 이어진다. 인지 기능에도 심각한 영향을 미쳐 알코올성 치매나 코르사코프 증후군과 같은 기억 장애를 일으킬 수 있다. 코르사코프 증후군은 티아민(비타민 B1) 결핍으로 인해 발생하며, 근거리 기억 상실과 허구 이야기 만들기(기억 상실증)가 특징이다.

자살 위험도 현저히 증가한다. 알코올 의존증 환자에서 자살 사망률은 일반 인구에 비해 약 10배 이상 높은 것으로 알려져 있다[9]. 이는 우울증의 악화, 충동 조절 능력의 저하, 사회적 고립과 같은 요인들이 복합적으로 작용한 결과이다. 또한, 알코올은 공격성을 증가시켜 충동조절장애와 연관된 문제 행동을 유발하기도 한다.

알코올 의존증의 약물 치료는 금단 증상의 관리를 넘어, 금욕 유지와 재발 방지를 주요 목표로 한다. 치료 약물은 크게 금단 증상 완화제, 금주 유지 약물, 그리고 음주 욕구 감소 약물로 나눌 수 있다. 약물 선택은 환자의 상태, 병력, 동반 질환, 그리고 치료 목표에 따라 개별화된다.

금단 증상 관리에는 주로 벤조디아제핀 계열 약물이 사용된다. 이 약물은 알코올 금단 시 발생할 수 있는 불안, 초조, 떨림, 발작, 섬망 등을 예방하고 완화하는 데 효과적이다. 치료는 일반적으로 짧은 기간 동안 단계적으로 용량을 감소시키는 방식으로 진행된다. 심한 경우에는 입원 치료가 필요할 수 있다.

금주 유지를 위한 주요 약물로는 디설피람, 날트렉손, 아캄프로세이트 등이 있다. 디설피람은 알코올을 분해하는 효소를 억제하여 음주 시 불쾌한 신체 반응(안면 홍조, 두통, 구토 등)을 유발함으로써 조건적 회피를 유도한다. 날트렉손은 뇌의 보상 체계에 작용하여 음주 시의 쾌감을 감소시키고 갈망을 줄이는 효과가 있다. 아캄프로세이트는 글루탐산 시스템에 영향을 미쳐 금단 증상과 음주 욕구를 완화하는 것으로 알려져 있다.

약물 치료는 단독으로 이루어지기보다 인지행동치료나 동기강화상담 등의 심리사회적 치료와 병행할 때 가장 효과적이다. 모든 약물은 의사의 처방과 정기적인 모니터링 하에 복용해야 하며, 특히 간 기능에 영향을 줄 수 있으므로 주의가 필요하다.

인지행동치료는 부정적인 사고 패턴과 음주를 유발하는 행동을 파악하고 수정하는 데 초점을 맞춘다. 이 치료는 금주를 유지하기 위한 대처 기술을 개발하고, 음주 욕구를 관리하는 전략을 훈련하는 것을 목표로 한다. 특히 재발 방지에 효과적인 것으로 알려져 있다.

동기강화상담은 내담자의 변화 동기를 높이는 데 중점을 둔다. 치료자는 직설적인 조언보다는 공감적 경청과 개인의 내적 갈등을 탐색하는 방식을 사용한다. 이를 통해 내담자가 스스로 변화의 필요성을 인식하고 치료에 적극 참여하도록 유도한다.

가족을 포함한 치료 접근법도 중요하다. 가족치료는 알코올 사용이 가족 관계에 미치는 영향을 탐색하고 건강한 상호작용 방식을 회복하는 데 도움을 준다. 집단치료는 비슷한 어려움을 겪는 사람들 간의 지지와 경험 공유를 통해 회복 동기를 강화한다.

치료의 효과를 높이기 위해 여러 방법을 통합적으로 적용하는 경우가 많다. 예를 들어, 약물 치료와 함께 인지행동치료를 병행하거나, 개인 상담 후 지속적인 관리를 위해 자조 집단에 참여하도록 권장한다. 치료 계획은 개인의 중증도, 동기, 사회적 지원 체계 등을 고려하여 맞춤형으로 구성된다.

재활 프로그램은 알코올 의존증 환자가 금주를 유지하고 건강한 생활 방식으로 복귀하는 것을 돕는 포괄적인 치료 접근법이다. 이는 병원이나 전문 치료 시설에서 제공되는 집중적인 입원 치료와 지역사회 기반의 외래 치료 프로그램으로 구분된다. 입원 치료는 일반적으로 심각한 금단 증상, 높은 재발 위험, 또는 불안정한 생활 환경을 가진 환자에게 적합하다. 외래 프로그램은 일상 생활을 유지하면서 정기적인 상담과 교육에 참여하는 형태로 운영된다.

재활 프로그램의 핵심 구성 요소는 다음과 같다.

성공적인 재활 후에는 사후 관리가 매우 중요하다. 이는 외래 상담 지속, 자조 모임 정기 참석, 재발 방지 계획 수립 등을 포함한다. 재활 프로그램의 궁극적인 목표는 단순한 금주가 아니라, 환자가 신체적, 정신적, 사회적 건강을 회복하여 자립적인 삶을 살 수 있도록 돕는 데 있다.