알도스테론증편집자 확인

부신 피질의 부신 피질 결절 증식이나 부신 선종과 같은 원인으로 부신 자체에서 알도스테론이 과도하게 분비되어 발생하는 질환이다. 이는 속발성 알도스테론증과 구분되는 가장 흔한 형태의 알도스테론증이다. 주요 특징은 레닌 분비가 억제되어 혈중 레닌 활성도가 낮아지는 것이며, 이로 인해 '레닌-비의존성' 질환으로 분류된다.

가장 일반적인 두 가지 아형은 부신 선종(콘 증후군)과 양측 부신 피질 증식(특발성 알도스테론증)이다. 부신 선종은 주로 한쪽 부신에 단일 선종이 생기는 경우이며, 양측 부신 피질 증식은 양쪽 부신이 모두 비대해지는 경우이다. 그 외 드물게 부신 피질암이나 가족성 고알도스테론증이 원인이 될 수 있다.

이 질환은 고혈압의 중요한 이차적 원인으로, 모든 고혈압 환자의 약 5~10%를 차지하는 것으로 알려져 있다[2]. 과도한 알도스테론은 신장의 원위 세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진하여, 지속적인 고혈압과 저칼륨혈증을 유발한다.

속발성 알도스테론증은 부신 자체의 문제가 아닌, 다른 질환이나 상태가 레닌-안지오텐신-알도스테론 계통을 자극하여 알도스테론의 과잉 분비를 초래하는 경우를 말한다. 이는 원발성 알도스테론증과 달리 부신피질의 기능적 이상이 직접적인 원인이 아니며, 대부분 신장의 관류 압력 감소나 나트륨 감소에 대한 생리적 보상 기전으로 발생한다.

주된 원인으로는 신장동맥 협착증과 같은 신혈관성 고혈압이 대표적이다. 신장으로 가는 혈류가 감소하면 신장의 구상체 근방에 위치한 주세포에서 레닌이 과다 분비된다. 이는 안지오텐신 II를 증가시켜 부신피질의 구상대를 자극하여 알도스테론 분비를 촉진한다[3]. 또한, 간경변증이나 심부전 등으로 인한 효과적 순환 혈액량의 감소, 이뇨제의 장기 사용, 고레닌혈증을 동반한 악성 고혈압 등도 속발성 알도스테론증을 유발할 수 있다.

속발성 알도스테론증의 주요 특징은 레닌 수치가 상승한다는 점이다. 이는 알도스테론 분비가 부신의 자율적 과기능에 의한 것이 아니라, 레닌-안지오텐신 계통의 활성화에 의한 정상적인(과도한) 반응이기 때문이다. 따라서 진단 시 혈장 레닌 활성도 또는 레닌 농도 측정이 원발성과 속발성을 감별하는 핵심 열쇠가 된다. 속발성 알도스테론증에서는 레닌과 알도스테론 수치가 모두 높게 나타나는 것이 일반적이다.

치료는 근본 원인을 해결하는 데 초점을 맞춘다. 예를 들어, 신장동맥 협착증의 경우 혈관성형술이나 스텐트 삽입술을 고려하며, 심부전이나 간경변증의 경우 기저 질환에 대한 치료를 우선적으로 시행한다. 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제는 레닌-안지오텐신 계통을 억제하여 알도스테론 분비를 줄이는 데 효과적일 수 있다.

알도스테론증에서 나타나는 고혈압은 가장 흔하고 핵심적인 임상 증상이다. 이는 알도스테론의 과다 분비로 인해 신장의 원위세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수가 촉진되고, 이에 동반된 수분 저류가 혈액량을 증가시키기 때문이다. 또한, 알도스테론은 혈관벽에 직접 작용하여 혈관 수축을 유발하고, 심박출량을 증가시켜 혈압을 상승시키는 역할도 한다[6]. 이러한 기전으로 인해 알도스테론증에 의한 고혈압은 종종 저항성 고혈압의 형태를 보이며, 여러 종류의 항고혈압제를 복용해도 혈압 조절이 쉽지 않은 경우가 많다.

알도스테론증성 고혈압의 특징은 일반적인 본태성 고혈압과 비교했을 때 몇 가지 차이점을 보인다. 혈압 수치가 매우 높은 경우가 많고, 야간 혈압 강하 현상이 감소하거나 역전되는 경우가 흔하다. 또한, 장기간 지속될 경우 표적 장기 손상이 심해져 심비대, 신장 손상, 뇌졸중 등의 위험이 본태성 고혈압 환자에 비해 상대적으로 높은 것으로 알려져 있다.

따라서, 젊은 나이에 고혈압이 발병했거나, 심한 고혈압, 3가지 이상의 약제를 사용해도 조절이 안 되는 저항성 고혈압, 또는 고혈압과 함께 원인 불명의 저칼륨혈증이 동반된 경우에는 알도스테론증을 의심하고 적절한 선별 검사를 시행하는 것이 중요하다.

저칼륨혈증은 혈액 내 칼륨 농도가 정상 범위(보통 3.5-5.0 mEq/L)보다 낮은 상태를 의미한다. 원발성 알도스테론증 환자의 약 37-50%에서 나타나는 대표적인 증상 중 하나이다. 이는 과다한 알도스테론이 신장의 원위세뇨관과 집합관에 작용하여 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 촉진하기 때문이다[8].

저칼륨혈증의 정도와 지속 기간에 따라 다양한 증상이 발생한다. 초기에는 무증상일 수 있으나, 칼륨 농도가 3.0 mEq/L 이하로 떨어지면 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.

심한 경우 저칼륨혈성 마비가 발생하여 호흡근 마비로 인한 급성 호흡 부전에 이를 수 있으며, 심실성 부정맥은 돌연사의 위험을 높인다. 저칼륨혈증은 또한 인슐린 분비를 억제하고 말초 인슐린 저항성을 증가시켜 내당능 장애나 당뇨병의 위험을 높일 수 있다. 진단 과정에서 무증상의 경도 저칼륨혈증을 발견하는 경우도 많으며, 이는 알도스테론 과다의 중요한 실험실적 단서가 된다.

알도스테론증이 의심되는 환자, 특히 저칼륨혈증을 동반한 고혈압 환자나 약물 저항성 고혈압 환자에서 선별 검사를 시행합니다. 가장 일반적인 초기 선별 검사는 혈중 알도스테론 농도와 레닌 활성도를 동시에 측정하여 알도스테론-레닌 비율을 계산하는 것입니다.

검사 시 주의사항이 중요합니다. 혈청 칼륨 수치를 정상화해야 하며, 검사 결과에 영향을 미칠 수 있는 약물을 중단해야 합니다. 특히 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 이뇨제, 베타 차단제 등은 ARR을 변화시킬 수 있어 일반적으로 2-4주 전에 중단하는 것이 권장됩니다[10]. 검사는 아침에 취해진 혈액 샘플로 진행하며, 환자는 앉거나 누운 자세를 취한 상태여야 합니다.

ARR이 높게 나오면 원발성 알도스테론증의 가능성이 높아지며, 이후 확진 검사를 통해 진단을 확인합니다. 그러나 ARR은 절대적인 진단 기준이 아니며, 약물, 신체 자세, 나이, 신장 기능 등 여러 요인에 의해 영향을 받을 수 있습니다.

확진 검사는 선별 검사에서 양성 또는 의심 소견을 보인 환자에서 알도스테론증을 최종적으로 확인하는 과정이다. 가장 널리 사용되는 표준 검사는 염분 부하 검사이다. 이 검사는 식염수 정주 검사, 경구 염분 부하 검사, 카프토프릴 억제 검사 등 여러 방법으로 시행되며, 공통된 원리는 신체에 염분을 과부하시켜 정상적인 레닌-안지오텐신-알도스테론 계통이 억제되는 상태에서도 알도스테론 분비가 지속적으로 증가해 있는지를 평가하는 것이다. 예를 들어, 2리터의 식염수를 4시간에 걸쳐 정맥 주사한 후 측정한 혈장 알도스테론 농도가 특정 기준치(예: 10 ng/dL)를 초과하면 원발성 알도스테론증으로 진단한다[11].

다른 중요한 확진 검사로는 플루드로코르티손 억제 검사가 있다. 이는 4일간 플루드로코르티손을 투여하면서 고염분 식이를 유지하여 신체의 미네랄코르티코이드를 인위적으로 증가시킨 후 알도스테론 분비 억제 여부를 보는 검사이다. 검사 종료 시점의 알도스테론 수치가 특정 기준을 넘으면 양성으로 판정한다. 이 검사는 민감도와 특이도가 높은 금표준 검사로 여겨지지만, 입원이 필요하고 심한 고혈압 또는 저칼륨혈증이 있는 환자에서 위험할 수 있어 선택적으로 시행된다.

확진 검사를 시행할 때는 가능한 한 알도스테론 분비에 영향을 미치는 약물을 중단하는 것이 중요하다. 안지오텐신 전환 효소 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 이뇨제, 베타 차단제 등은 검사 결과를 왜곡할 수 있으므로, 환자의 안전을 고려하여 가능한 범위 내에서 2-4주 전에 중단하는 것이 권장된다. 통제되지 않은 심한 고혈�기가 있어 약물 중단이 어려운 경우, 베라파밀 또는 독사조신 등 영향이 적은 약물로 대체 치료를 고려할 수 있다.

원발성 알도스테론증의 아형을 정확히 감별하는 것은 치료 방침을 결정하는 데 필수적이다. 주요 아형은 양성 알도스테론 생성 선종과 양측 부신 과형성이며, 드물게 일측 부신 과형성이나 가족성 고알도스테론증이 원인이 되기도 한다.

감별 진단은 주로 영상 검사와 부신 정맥 채혈을 통해 이루어진다. 첫 단계로 복부 CT 스캔을 시행하여 부신에 결절이나 비대가 있는지 확인한다. 그러나 CT는 작은 선종을 놓치거나, 무증상의 비기능성 결절을 과도하게 발견할 수 있어 한계가 있다[12]. 따라서 CT 결과만으로 치료 방침을 결정하는 것은 부적절할 수 있다.

결정적인 감별 검사는 부신 정맥 채혈이다. 이 검사에서는 양쪽 부신정맥에서 직접 혈액을 채취하여 알도스테론과 코르티솔 농도를 측정한다. 이를 통해 알도스테론의 분비가 한쪽 부신에만 편중되어 있는지(일측성), 양쪽에서 모두 과다 분비되는지(양측성)를 정확히 판단할 수 있다. 검사 결과는 다음과 같이 해석된다.

부신 정맥 채혈은 기술적으로 어려운 검사이지만, 수술이 고려되는 환자에서 원발성 알도스테론증의 아형을 확진하는 가장 정확한 방법으로 여겨진다.

원발성 알도스테론증의 주요 치료법 중 하나는 부신절제술이다. 이 수술은 부신에서 알도스테론을 과다 분비하는 선종이나, 드물게 과형성이 있는 부신을 제거하는 것을 목표로 한다. 수술의 적응증은 명확히 진단된 원발성 알도스테론증 환자에서, 부신정맥채혈 등의 검사를 통해 병변이 한쪽 부신에 국한되어 있음이 확인된 경우이다.

수술 방법은 주로 복강경 수술이 표준적으로 시행된다. 복강경을 이용한 접근법은 개복 수술에 비해 통증이 적고, 회복이 빠르며, 흉터가 작다는 장점이 있다. 수술 중에는 알도스테론을 생성하는 부신 선종만을 제거하는 부분 절제술을 시행하거나, 병변 부신 전체를 절제하는 전적출술을 시행할 수 있다. 수술의 선택은 종양의 크기와 위치, 그리고 외과 의사의 판단에 따라 결정된다.

수술적 치료의 성공률은 높은 편이다. 적절한 환자를 선별하여 수술을 받은 경우, 약 30-60%의 환자에서 고혈압이 완전히 정상화되며, 대부분의 환자에서 혈압 조절에 필요한 약물의 양이 현저히 줄어든다. 또한 저칼륨혈증은 거의 모든 경우에서 교정된다. 수술 후에는 일시적으로 상대적인 알도스테론 결핍 상태가 될 수 있어, 일정 기간 염분 보충이나 미네랄코르티코이드 대체 요법이 필요할 수 있다.

수술 후 합병증으로는 다른 복강경 수술과 마찬가지로 출혈, 감염, 주변 장기 손상 등의 위험이 존재한다. 또한, 수술 후에도 고혈압이 지속될 수 있는데, 이는 동반된 본태성 고혈압이 있거나, 수술 전 장기간의 고알도스테론혈증으로 인해 혈관 손상이 이미 진행되었기 때문일 수 있다. 따라서 수술 후에도 정기적인 혈압 모니터링과 추적 관찰이 필요하다.

알도스테론증의 약물 치료는 주로 수술이 불가능한 경우나 수술 전 준비, 또는 속발성 알도스테론증의 경우에 시행된다. 치료의 핵심 목표는 알도스테론의 과잉 작용을 차단하여 고혈압을 조절하고 저칼륨혈증을 교정하는 것이다.

주요 치료제는 미네랄코르티코이드 수용체 길항제 계열의 약물이다. 대표적인 약물인 스피로놀락톤은 알도스테론 수용체에 경쟁적으로 결합하여 알도스테론의 작용을 차단한다. 이로 인해 신장의 원위 세뇨관에서의 나트륨 재흡수와 칼륨 배설이 감소하여 혈압이 내려가고 혈중 칼륨 농도는 정상화된다. 그러나 스피로놀락톤은 안드로겐 수용체에도 작용하여 남성에서는 여성형 유방, 발기 부전 등을, 여성에서는 월경 불순 등의 부작용을 일으킬 수 있다. 이를 대체하기 위해 개발된 에플레레논은 알도스테론 수용체에 대한 선택성이 더 높아 이러한 성호르몬 관련 부작용이 적다.

치료는 일반적으로 저용량으로 시작하여 혈압과 혈청 칼륨 수치를 모니터링하면서 서서히 증량한다. 약물 치료 시 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다.

원발성 알도스테론증 환자 중 양측 부신 과형성이 확인된 경우, 평생에 걸친 약물 치료가 주된 치료법이 된다. 반면, 알도스테론 생성 선종으로 진단되어 수술을 계획 중인 환자에게는 수술 전 최소 4~6주간 약물 치료를 시행하여 혈압과 칼륨 수치를 정상화시키는 것이 안전한 수술을 위해 필수적이다.