섬망 (r1)

섬망의 주요 증상은 급격하게 발생하며, 하루 중에도 변동이 심한 인지 기능 장애가 특징이다. 핵심 증상은 의식 수준의 변화, 주의력 결핍, 사고의 혼란이다. 환자는 주변 환경에 대한 인식이 흐려지고, 대화나 과제에 집중을 유지하기 어려워한다. 사고 과정은 비논리적이고 조직적이지 않으며, 말이 갑자기 다른 주제로 옮겨가는 경우가 흔하다.

지남력 장애는 매우 두드러진 증상으로, 시간, 장소, 사람에 대한 혼란을 보인다. 환자는 현재 날짜나 요일을 모르거나, 병원에 있는데도 집에 있다고 생각할 수 있다. 기억력 장애는 주로 최근 기억에 영향을 미치며, 새로운 정보를 암호화하거나 회상하는 데 어려움을 겪는다. 지각 장애도 발생할 수 있어, 실제로 존재하지 않는 것을 보거나 듣는 환각이나, 잘못된 믿음을 고수하는 망상이 나타날 수 있다.

정신운동성 활동의 변화는 두 가지 양상으로 구분된다. 활동항진형 섬망은 초조함, 불안, 과도한 활동, 때로는 공격성을 보인다. 반면 활동저하형 섬망은 무기력함, 졸음, 반응 저하, 말과 움직임이 느려지는 특징이 있다. 혼합형은 이 두 양상이 교대로 나타난다. 수면-각성 주기의 장애도 흔히 동반되어, 주간에 졸리고 밤에 불면증과 혼란이 심해지는 현상이 발생한다.

증상의 심각도는 빠르게 변동하며, 특히 오후나 저녁 시간에 악화되는 '황혼 현상'이 관찰되는 경우가 많다. 이러한 증상들은 일반적으로 수시간에서 수일 내에 급격히 시작되며, 기저 원인이 해결되면 서서히 호전되는 경과를 보인다.

섬망과 치매는 모두 인지 기능 장애를 일으키지만, 발병 양상, 경과, 가역성 등에서 뚜렷한 차이를 보인다. 가장 핵심적인 차이는 발병 속도와 지속 시간이다. 섬망은 갑작스럽게 발생하며(보통 수시간에서 수일 내), 증상의 심각도가 하루 중에도 변동하는 것이 특징이다. 반면 치매는 일반적으로 서서히 진행되며(수개월에서 수년에 걸쳐), 증상은 비교적 안정적이다.

섬망은 주로 의식 수준의 변화를 동반한다. 환자의 주의력이 현저히 떨어지고, 주변 환경에 대한 인식이 흐려지며, 사고가 조직적이지 못하고 산만해진다. 이는 치매에서는 보통 나타나지 않는 특징이다. 또한 섬망은 대부분 가역적이다. 기저 원인(예: 감염, 탈수, 약물 부작용)을 적절히 치료하면 증상이 호전되거나 완전히 사라질 수 있다. 치매는 대부분 퇴행성 뇌 질환(예: 알츠하이머병)에 기인하여, 현재로서는 진행을 늦출 수는 있어도 근본적으로 회복시키는 것은 불가능하다.

다음 표는 두 상태의 주요 차이점을 요약한다.

두 상태는 공존할 수 있다. 기저 치매를 가진 환자는 훨씬 더 쉽게 섬망에 걸리며, 이 경우 치매 증상이 급격히 악화된 것으로 오인될 수 있다. 따라서 급격한 인지 상태 변화가 있을 때는 반드시 섬망 가능성을 배제해야 한다.

섬망은 단일 원인보다는 여러 의학적 상태가 복합적으로 작용하여 발생하는 경우가 많다. 뇌의 대사적, 구조적, 기능적 이상이 직접적인 원인으로 작용하며, 이는 전신 질환의 결과로 나타나기도 한다.

주요 의학적 원인은 다음과 같이 분류할 수 있다.

이러한 상태들은 뇌로의 산소 공급 감소, 뇌 대사에 필요한 영양소 공급 장애, 신경전달물질 불균형, 또는 직접적인 뇌 조직 손상을 초래하여 섬망을 유발한다. 특히 노인 환자나 기존 인지 장애를 가진 환자는 이러한 의학적 스트레스에 취약하여 섬망이 더 쉽게 발생한다.

섬망 발생에 기여하는 약물 요인은 매우 다양하다. 특히 다약제 복용은 중요한 위험 요소이다. 항콜린 작용을 갖는 약물은 신경전달물질인 아세틸콜린의 활동을 감소시켜 섬망을 유발할 수 있다. 벤조디아제핀 계열의 진정제와 수면제, 일부 항정신병 약물, 코르티코스테로이드, 아편유사제 진통제 등도 섬망을 일으킬 가능성이 있다. 또한, 특정 약물의 급격한 중단(예: 알코올 또는 벤조디아제핀 금단)도 심각한 섬망 상태를 초래할 수 있다.

환경적 요인은 특히 취약한 개인에게 섬망을 촉발하거나 악화시킬 수 있다. 입원, 특히 중환자실 입원은 강력한 환경적 스트레스 요인이다. 감각 자극의 과부하 또는 결핍(예: 지속적인 소음, 빛, 고립), 수면 박탈, 일상 리듬의 교란, 이동 제한(억제대 사용 등), 친숙한 환경의 상실 등이 포함된다. 시각 또는 청각 장애를 보정해주지 않는 것도 인지 부하를 증가시켜 섬망 위험을 높인다.

약물과 환경 요인은 종종 상호작용하며, 기저 의학적 상태가 있는 환자에서 그 효과가 두드러진다. 예를 들어, 경도 인지 장애가 있는 노인이 새로운 약물을 시작하고 동시에 병원에 입원하면, 각 요인이 단독으로는 문제가 되지 않을 수 있으나 복합적으로 작용해 급성 섬망 에피소드를 일으킬 수 있다. 따라서 섬망 예방과 관리에서는 가능한 위험 약물을 검토하고, 환자 중심의 지원적 환경을 조성하는 것이 핵심 전략이다.

섬망의 진단은 주로 임상적 평가를 바탕으로 이루어진다. 정신질환의 진단 및 통계 편람(DSM-5)과 국제질병분류(ICD-11)에 명시된 진단 기준이 널리 사용된다.

DSM-5의 진단 기준은 다음과 같은 핵심 요소를 포함한다.

1. 주의력과 의식의 장애: 주변 환경에 대한 주의를 집중, 유지, 전환하는 능력이 감소한다. 의식 수준이 저하될 수 있다.

2. 인지 기능의 변화: 기억력 결손, 지남력 장애, 언어, 시공간 능력, 지각 등이 손상된다. 이러한 인지 장애는 치매로 설명되지 않는다.

3. 급성 발병과 증상의 변동: 증상이 비교적 짧은 시간(보통 수시간에서 수일) 안에 발생하며, 하루 중에도 심해졌다 가벼워졌다 하는 변동성을 보인다.

4. 병인적 연관성: 증상이 다른 의학적 상태, 물질 중독 또는 금단, 또는 다중 원인의 직접적인 생리적 결과로 인해 발생한다는 증거가 있다.

진단을 위해 의사는 환자의 병력 청취, 신체 검사, 인지 상태 검사, 그리고 필요한 경우 혈액 검사, 영상 검사 등을 시행하여 원인을 규명한다. 치매와의 감별이 매우 중요하며, 섬망은 급성으로 발생하고 변동성이 크며 주의력 장애가 두드러진다는 점에서 차이가 있다.

섬망의 진단과 중증도 평가에는 구조화된 임상 평가 도구들이 널리 사용됩니다. 가장 보편적으로 활용되는 도구는 DSM-5 진단 기준에 기반한 정신장애 진단 및 통계 편람의 임상 평가이지만, 이를 보조하고 객관화하기 위해 몇 가지 표준화된 검사법이 개발되었습니다.

주요 평가 도구는 다음과 같습니다.

이러한 도구들은 단독으로 확진을 내리기보다는 체계적인 임상 평가를 보조하고, 증상의 변화를 추적하며, 의료진 간 의사소통을 표준화하는 데 목적이 있습니다. 특히 CAM과 CAM-ICU는 높은 민감도와 특이도를 가지고 있어 임상 현장에서의 실용성이 매우 높습니다. 평가 시에는 환자의 기저 인지 상태(예: 치매 유무)와 의학적 상태를 함께 고려해야 합니다.

섬망의 약물 치료는 주로 증상을 완화하고 환자의 안전을 보장하는 데 초점을 맞춘다. 약물은 비약물적 중재가 충분하지 않거나, 환자가 심각한 정신병적 증상[7], 공격성, 또는 극도의 불안으로 인해 자신이나 타인에게 해를 끼칠 위험이 있을 때 고려된다. 약물 사용은 반드시 원인 질환의 치료와 병행되어야 하며, 가능한 한 낮은 용량으로 짧은 기간 동안 사용하는 것이 원칙이다.

일차적으로 선택되는 약물은 비정형 항정신병약이다. 퀘티아핀, 리스페리돈, 올란자핀 등이 흔히 사용되며, 특히 노인 환자에서 할로페리돌 같은 고전적 항정신병약보다 부작용 위험이 낮은 것으로 알려져 있다. 이들 약물은 환각, 망상, 초조함 등을 줄이는 데 도움을 준다. 그러나 모든 항정신병약은 노인에서 추체외로 증상, 기립성 저혈압, 진정, 그리고 드물게 사망률 증가와 연관될 수 있어 신중한 용량 조절이 필요하다.

다음은 섬망 치료에 사용되는 주요 약물 유형과 특징을 정리한 표이다.

벤조디아제핀 계열 약물은 일반적인 섬망 치료에는 권장되지 않는다. 이들은 오히려 의식 수준을 저하시키고 섬망을 악화시킬 수 있기 때문이다. 예외적으로 알코올 금단 또는 벤조디아제핀 금단으로 인한 섬망 치료에는 필수적으로 사용된다. 중환자실에서는 때때로 알파-2 작용제인 덱스메데토미딘이 진정 목적으로 사용되기도 한다. 모든 약물 치료는 환자의 기저 신체 상태, 신장 및 간 기능, 다른 약물과의 상호작용을 고려하여 개별화되어야 한다.