비미란성 위식도역류질환

비미란성 위식도역류질환(Nonerosive Reflux Disease, NERD)은 위식도역류질환(GERD)의 한 형태이다. 이 질환은 위의 내용물이 식도로 역류하여 가슴쓰림 등의 증상을 유발하지만, 내시경 검사에서 식도 점막에 미란성 병변(눈에 띄는 염증이나 손상)이 관찰되지 않는 것이 특징이다. 즉, 증상은 존재하지만 객관적인 점막 손상은 없는 상태를 의미한다.

이 질환의 개념은 2006년 몬트리얼 합의안과 2016년 기능성 위장관 질환에 대한 Rome IV 기준의 도입으로 변화하고 있다. 과거에는 미란성 식도염으로의 진행을 우려했으나, 최근에는 NERD, 역류 과민성(Reflux Hypersensitivity), 기능성 가슴쓰림(Functional Heartburn)으로 세분화하여 접근하는 경향이 강해졌다. 특히 Rome IV 기준에 따르면, 내시경 검사상 정상이면서 식도 산도검사에서 병적인 역류가 확인된 경우만을 NERD로 진단한다.

NERD는 미란성 식도염 환자에 비해 양성자 펌프 억제제(PPI)와 같은 산억제제를 통한 증상 조절이 더 어려운 경우가 많다. 또한, 위식도역류질환 환자 중 내시경상 특이 소견이 없는 경우가 상당수에 달하며, 이는 역류 과민성이나 기능성 가슴쓰림과 구분되어야 할 필요가 있다.

비미란성 위식도역류질환의 주요 증상은 위식도역류질환(GERD)의 전형적인 증상과 유사하다. 가장 흔한 증상은 가슴쓰림(heartburn)으로, 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 듯한 흉골 뒤쪽의 타는 듯한 느낌이다. 환자들은 이를 '화끈거린다', '따갑다', '속이 쓰리다' 등으로 표현하기도 한다. 또 다른 전형적 증상은 위산 역류로, 위액이나 음식물이 입 안까지 올라와 시고 쓴맛을 느끼게 한다. 이러한 증상은 식사 후, 누운 자세, 또는 몸을 구부릴 때 악화되는 경향이 있다.

비전형적 증상도 흔하게 나타난다. 이는 역류된 위산이 식도 상부나 인후두를 자극하여 발생한다. 대표적인 비전형적 증상으로는 만성적인 기침, 쉰 목소리, 인후통, 목의 이물감 등이 있다. 일부 환자에서는 협심증과 유사한 흉통을 호소하기도 하며, 천식 증상의 악화나 삼킴곤란을 동반할 수 있다. 이러한 증상들은 내시경 검사에서 식도 점막에 명확한 손상(미란)이 보이지 않음에도 불구하고 지속되어 환자의 삶의 질을 저하시킨다.

비미란성 위식도역류질환 환자군 내에서도 증상 발생 기전에 따라 증상의 특징이 다를 수 있다. 예를 들어, 역류 과민성(reflux hypersensitivity) 환자는 생리적 범위 내의 산 노출에도 증상을 느끼는 반면, 기능성 가슴쓰림(functional heartburn) 환자는 역류 현상 자체와 증상 간의 연관성이 없다. 따라서 동일한 가슴쓰림 증상이라도 그 원인과 기전은 세분화되어 접근해야 한다.

비미란성 위식도역류질환의 진단은 내시경 검사에서 식도 점막에 미란성 병변이 발견되지 않으면서도 역류 관련 증상이 있는 경우를 확인하는 과정이다. 이는 위식도역류질환의 한 형태로, 내시경 검사가 진단의 첫 단계를 구성한다. 내시경 검사에서 식도 점막에 명확한 손상(미란이나 궤양)이 보이지 않으면 비미란성 위식도역류질환을 의심할 수 있다. 그러나 내시경 소견만으로는 역류 증상의 원인을 정확히 규명하기 어려운 경우가 많아, 추가 검사가 필요할 수 있다.

보다 정확한 진단을 위해 24시간 식도 산도 검사가 중요한 역할을 한다. 이 검사는 코를 통해 식도에 가는 관을 넣어 24시간 동안 식도 내 산도(pH) 변화를 측정한다. 이를 통해 병적인 수준의 위산 역류가 발생하는지, 그리고 환자가 호소하는 증상(예: 가슴쓰림)이 실제 역류 시점과 일치하는지 확인할 수 있다. 특히 내시경 검사상 정상인 환자에서 위식도역류질환을 객관적으로 진단하는 데 유용한 방법이다. 최근에는 무선 pH 캡슐을 이용한 48시간 검사도 활용되어 환자의 불편을 줄이고 있다.

2006년 몬트리얼 합의안과 2016년 로마 기준(Rome IV)의 도입으로 진단 개념이 세분화되었다. 내시경 검사에서 정상 소견을 보이는 환자를 대상으로 24시간 식도 산도 검사 등을 시행한 후, 그 결과에 따라 세 가지 범주로 구분한다. 첫째, 병적인 산 역류가 확인되면 비미란성 위식도역류질환으로 진단한다. 둘째, 산 노출 시간은 정상 범위이지만 생리적인 역류와 증상이 연관되어 나타나면 역류 과민성(reflux hypersensitivity)으로 분류한다. 셋째, 역류와 증상 사이에 아무런 연관성이 없으면 기능성 가슴쓰림(functional heartburn)으로 진단한다. 이처럼 증상의 기전에 따라 정밀한 분류가 이루어지고 있다.

때로는 진단적 치료 시험으로 고용량의 양성자 펌프 억제제(PPI)를 1~2주간 투여한 후 증상 호전 여부를 관찰하기도 한다. 그러나 이 방법은 우리나라에서 보험 급여 제한이 있을 수 있으며, 다른 검사법에 비해 특이도가 낮은 한계가 있다.

비미란성 위식도역류질환의 치료는 증상 조절과 삶의 질 개선을 목표로 한다. 치료의 기본은 생활습관 교정과 약물 요법이며, 난치성인 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. 미란성 식도염 환자에 비해 양성자 펌프 억제제(PPI)를 통한 증상 조절이 어려운 경우가 많다.

치료는 우선 생활습관 개선부터 시작한다. 과식과 야식을 피하고, 식사 후 바로 눕지 않으며, 취침 시 침대 머리부분을 15~20cm 정도 높이는 것이 도움이 된다. 비만인 경우 체중 감량이 중요하며, 하부식도 괄약근의 압력을 낮추는 카페인, 알코올, 니코틴, 기름진 음식, 초콜릿, 박하 등의 섭취를 제한해야 한다. 복압을 높이는 꽉 끼는 옷을 피하고, 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하는 것도 필요하다.

약물 치료의 주축은 위산 분비 억제제이다. 양성자 펌프 억제제(PPI)가 1차 치료제로 널리 사용되며, 히스타민 H2 수용체 길항제와 제산제도 보조적으로 활용된다. PPI는 아침 식전 30분에서 1시간 전에 복용해야 최적의 효과를 낸다. 증상이 호전된 후에도 재발이 흔하므로, 저용량 유지 요법이나 필요 시 요법(on-demand therapy)이 장기적으로 시행될 수 있다. 일부 환자에서는 위장관 운동 촉진제가 함께 사용되기도 한다.

PPI 치료에 반응이 불충분한 난치성 비미란성 위식도역류질환의 경우, 역류 과민성이나 기능성 가슴쓰림과 같은 다른 진단을 재고찰해 볼 필요가 있다. 이러한 경우에는 식도 산도-임피던스 검사 등을 통해 증상과 역류 사건의 연관성을 정확히 평가한 후, 저용량 삼환계 항우울제나 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)와 같은 내장 감각 조절제를 사용하는 것이 도움이 될 수 있다. 최종적으로 약물 치료에 실패하고 합병증이 동반된 경우, 위저부 주름술과 같은 항역류 수술을 고려할 수 있다.

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