바렛 식도

바렛 식도의 발생은 역류성 식도염과 밀접한 관련이 있다. 만성적이고 심한 위식도 역류병이 주요 원인으로 작용한다. 위산과 담즙을 포함한 위 내용물이 반복적으로 식도로 역류하면, 정상적인 편평상피 세포가 손상을 입는다. 이 지속적인 손상과 재생 과정에서, 식도 하부의 점막이 위나 장의 점막과 유사한 원주상피로 대체되는 화생 현상이 일어난다. 이 변화는 손상된 조직을 보호하려는 신체의 적응 기전으로 여겨진다.

역류의 빈도, 지속 시간, 그리고 역류액의 구성(특히 담즙 성분)이 바렛 식도의 발생 위험에 영향을 미친다. 연구에 따르면, 역류 증상이 자주 발생하거나 오래 지속될수록, 그리고 야간 역류 증상이 있는 경우 바렛 식도로 진행될 가능성이 더 높다[2]. 또한, 위식도역류병 환자 중에서도 특정 위험 인자를 가진 군에서 더 흔히 관찰된다.

주요 위험 인자는 다음과 같다.

따라서 바렛 식도는 심한 역류성 식도염의 중요한 합병증 중 하나이며, 만성적인 염증 자극이 상피 세포의 변형을 유도하는 대표적인 사례이다. 모든 역류성 식도염 환자가 바렛 식도로 진행하는 것은 아니지만, 역류성 식도염은 바렛 식도로의 진행을 위한 필수적인 전단계로 간주된다.

바렛 식도의 핵심 병리학적 변화는 식도의 정상적인 편평상피가 장상피로 대체되는 화생 현상이다. 정상 식도 점막은 다층의 편평상피로 이루어져 있으나, 만성적인 위식도역류병으로 인해 위산과 담즙이 반복적으로 식도에 노출되면, 이에 적응하기 위해 내강 쪽을 향한 원주상피로 변환된다. 이 변화된 상피는 장상피의 특징, 즉 배상세포와 흡수세포를 가지는 것을 특징으로 하며, 이를 장상피화생이라고 부른다.

이러한 화생은 위식도접합부 근처에서 시작되어 식도 쪽으로 확장된다. 조직학적으로, 바렛 식도의 장상피화생은 다음과 같은 주요 세포 유형을 포함할 수 있다.

장상피화생 자체는 암은 아니지만, 전암병변으로 간주된다. 이는 화생된 상피가 정상 식도 상피보다 세포 이형성과 최종적으로 식도선암으로 진행될 위험이 더 높기 때문이다. 화생의 범위, 즉 식도 내에서 장상피로 대체된 길이는 식도선암 발생 위험과 연관이 있다는 연구 결과가 있다[3].

바렛 식도를 진단하는 가장 확실하고 필수적인 방법은 위내시경 검사와 그 과정에서 시행하는 조직 생검이다. 위내시경 검사는 식도 점막의 육안적 소견을 평가하고, 조직 생검은 현미경적 검사를 통해 확진을 내리는 역할을 한다.

위내시경 검사에서 의사는 위장관 내시경을 통해 식도 점막을 직접 관찰한다. 정상적인 편평상피로 이루어진 은백색의 식도 점막과 달리, 바렛 식도가 의심되는 부위는 장상피화생으로 인해 주황색 또는 적색의 벨벳 같은 외관을 보인다. 이 변화는 위식도접합부를 기준으로 위쪽으로 혀 모양 또는 원주형으로 확장되어 나타난다. 검사 중 의심 부위의 정확한 위치와 범위를 기록하고, 조직 생검을 위한 표본을 채취한다.

조직 생검은 진단의 핵심이다. 내시경 검사 중 특수한 집게를 이용해 의심 부위의 점막 조직 작은 조각을 여러 곳에서 채취한다. 이 표본은 현미경으로 관찰하여 장상피화생의 존재를 확인한다. 바렛 식도의 특징적인 소견은 정상 식도 점막을 이루는 편평상피가 원주상피로 대체되고, 특히 배상세포라는 장 상피 특유의 세포가 확인되는 것이다. 생검 부위는 화생의 범위를 정확히 평가하기 위해 위식도접합부와 하부 식도조임근의 위치를 기준으로 체계적으로 채취하는 것이 권장된다.

이러한 내시경적 검사와 조직학적 검사의 조합을 통해 바렛 식도의 존재, 그 범위, 그리고 악성 변화의 징후인 세포 이형성 유무를 종합적으로 판단할 수 있다.

바렛 식도의 진단에서 위내시경 검사와 조직 생검이 가장 중요하지만, 세포학적 검사는 보조적인 진단 방법으로 활용될 수 있다. 이 검사는 내시경 검사 중에 브러시 세포학 기법을 사용하여 식도 점막 표면의 세포를 채취하고, 이를 현미경으로 관찰하여 이상 세포를 찾아내는 것을 목표로 한다.

검사 과정은 일반적으로 위내시경 검사와 동시에 수행된다. 내시경이 식도 내 장상피화생이 의심되는 부위에 도달하면, 특수한 브러시를 내시경 채널을 통해 삽입하여 해당 점막 부위를 문질러 세포를 채취한다. 채취된 세포는 슬라이드 글라스에 도말된 후 고정되고 염색되어 병리 의사에 의해 분석된다. 분석은 주로 세포의 크기, 모양, 핵의 상태 등을 평가하여 이형성이나 악성 세포의 존재 여부를 판단하는 데 초점을 맞춘다.

세포학적 검사의 주요 장점은 비교적 간단하고 빠르게 시행될 수 있으며, 조직 생검보다 넓은 범위의 표면 세포를 채취할 수 있다는 점이다. 이를 통해 생검으로 포착되지 않을 수 있는 작은 병변을 발견하는 데 도움이 될 수 있다. 그러나 이 검사는 조직학적 검사에 비해 정확도가 낮은 한계를 지닌다. 세포의 구조적 배열 정보를 제공하지 못하며, 염증이나 손상으로 인한 세포 변화를 이형성이나 암과 구별하기 어려울 수 있다. 따라서 바렛 식도의 확진이나 이형성의 등급을 결정하는 데는 조직 생검이 여전히 표준 검사법으로 간주되며, 세포학적 검사는 보완적인 역할에 그친다.

바렛 식도의 화생 영역 길이는 위내시경 검사 시 육안으로 관찰되는 장상피화생의 범위에 따라 분류된다. 이 분류는 질환의 중증도를 평가하고, 감시 내시경의 주기 및 치료 전략 수립에 중요한 기준이 된다. 일반적으로 위식도접합부를 기준으로 화생 부위의 근위 방향 연장 길이를 측정한다.

주요 분류 체계는 다음과 같다.

이러한 길이 기반 분류는 프라하 분류 체계(Prague C & M Criteria)와 함께 사용되기도 한다. 프라하 분류는 화생의 최대 연장 길이(Circumferential extent, C값)와 최대 점막 돌출 길이(Maximal extent, M값)를 기록하여 병변의 범위를 정량적으로 기술한다. 예를 들어, C3M5는 원주형 화생이 3cm, 최대 돌출부가 5cm임을 의미한다.

화생의 길이는 질병 진행과 위험도 평가의 한 지표이지만, 세포 이형성의 유무와 등급이 예후를 판단하는 데에는 더 결정적인 역할을 한다. 따라서 진단 시 화생의 길이와 함께 조직 생검을 통한 이형성 평가가 반드시 병행되어야 한다.

바렛 식도에서 세포 이형성은 화생된 상피 세포가 정상적인 세포 구조에서 벗어나 비정형적인 모양과 배열을 보이는 정도를 의미합니다. 이는 식도선암으로의 진행 위험을 평가하는 가장 중요한 조직학적 지표입니다. 이형성은 일반적으로 없음, 저등급, 고등급의 세 단계로 분류됩니다.

이형성의 정도는 조직 생검 표본을 현미경으로 관찰하여 병리학자가 판정합니다. 그러나 판독자 간 변이가 있을 수 있어, 고등급 이형성이 의심되는 경우에는 경험이 풍부한 병리학자의 제2의 의견을 구하는 것이 권장됩니다. 이형성의 존재와 등급은 치료 전략과 추적 관찰의 빈도를 결정하는 핵심 요소입니다.

바렛 식도의 약물 치료는 주로 위식도역류병을 통제하여 식도 점막에 대한 산성 및 담즙 역류의 손상을 줄이고, 장상피화생의 진행을 억제하거나 퇴행을 유도하는 것을 목표로 한다. 치료의 중심은 양성자펌프억제제를 사용한 강력한 위산 억제이다. 양성자펌프억제제는 위벽 세포에서 산을 분비하는 양성자 펌프를 차단하여 위내 pH를 높이고, 식도로 역류되는 산의 양과 농도를 현저히 감소시킨다. 이를 통해 역류성 식도염을 치유하고 바렛 식도 점막에 대한 지속적인 자극을 제거한다. 치료는 일반적으로 표준 용량의 1일 1회 투여로 시작하지만, 증상 조절이나 내시경적 소견 개선이 부족한 경우 용량을 증량하거나 1일 2회 분할 투여하기도 한다.

양성자펌프억제제 외에도 필요에 따라 다른 약물들이 보조적으로 사용될 수 있다. 히스타민 H2 수용체 차단제는 위산 분비를 억제하는 효과가 있으나 양성자펌프억제제보다 약하며, 내성 발생 가능성이 있어 주로 추가 요법으로 고려된다. 제산제는 빠른 증상 완화를 위해 필요시 사용된다. 또한, 위장관 운동 촉진제인 프로키네틱 약물은 위 배출을 촉진하고 하부 식도 괄약근의 압력을 높여 역류 자체를 줄이는 데 도움을 줄 수 있다. 담즙 역류가 주요 원인으로 의심되는 경우, 우르소데옥시콜산이나 담즙산 결합제의 사용이 고려되기도 하나, 근거는 제한적이다.

약물 치료의 효과는 증상 완뿐만 아니라 내시경적 및 조직학적 평가를 통해 모니터링한다. 성공적인 위식도역류병 통제는 장상피화생 영역의 안정화나 퇴행과 연관될 수 있으며, 이는 식도선암 발생 위험 감소로 이어질 가능성이 있다. 그러나 약물 치료만으로는 이미 형성된 바렛 식도를 완전히 정상 점막으로 되돌리거나 암 발생 위험을 완전히 제거하지는 못한다. 따라서 약물 치료는 내시경적 치료나 수술적 치료와 병행될 수 있으며, 특히 고위험군 환자에서 필수적인 감시 내시경 검사의 기반을 마련하는 역할을 한다.

내시경적 치료는 바렛 식도의 화생 상피를 제거하거나 파괴하여 정상적인 편평상피로의 재생을 유도하는 것을 목표로 한다. 이 방법은 주로 고등급 이형성이나 표재성 식도선암이 확인된 경우에 적극적으로 고려되며, 약물 치료만으로는 제거되지 않는 병변을 대상으로 한다. 주요 치료법으로는 고주파 절제술, 냉동치료, 광역동치료, 라디오주파열치료 등이 있다.

가장 널리 사용되는 방법은 내시경 점막하 박리술과 고주파 절제술의 조합이다. 이 절차에서는 먼저 염화나트륨 용액 등을 주입하여 병변 부위의 점막층을 점막하층으로부터 들어 올린 후, 고주파 전류를 이용한 루프로 병변을 절제한다. 이 방법은 조직 표본을 얻어 정확한 병리 진단을 가능하게 한다는 장점이 있다. 다른 방법으로는 액체 질소 등을 이용해 병변 조직을 반복적으로 동결과 해동시켜 파괴하는 냉동치료가 있으며, 이는 넓은 부위에 적용하기에 적합하다.

치료 후에는 강력한 양성자펌프억제제를 사용하여 위산 역류를 철저히 억제해야 한다. 이는 새로 노출된 점막하층을 보호하고, 정상 편평상피의 재생을 촉진하는 데 필수적이다. 내시경적 치료는 일반적으로 수술에 비해 침습성이 낮고 회복이 빠르지만, 출혈, 천공, 협착 등의 합병증이 발생할 수 있다. 치료 성공률은 높은 편이지만, 완전한 박리 후에도 화생이나 이형성이 재발할 수 있기 때문에 정기적인 내시경 추적 관찰이 필수적으로 동반되어야 한다.

수술적 치료는 바렛 식도의 진행된 단계나 세포 이형성이 심한 경우, 특히 고등급 이형성이나 식도선암의 조기 병변이 확인된 경우에 고려되는 근본적인 치료법이다. 주된 목적은 위식도역류병의 원인을 해소하고, 변형된 상피세포를 제거하여 암 발생 위험을 근절하는 것이다.

가장 대표적인 수술법은 Nissen 식도 기저부 접기술을 포함한 복강경 위저부 접기술이다. 이 수술은 위의 윗부분을 식도 하단 주위로 감싸 인공적인 괄약근을 만들어 위산 역류를 물리적으로 방지한다. 이는 역류 자체를 차단하여 장상피화생의 진행을 막고, 염증 환경을 제거함으로써 이형성 진행을 억제하는 효과를 기대한다. 그러나 이미 발생한 화생 조직 자체를 제거하지는 않아, 지속적인 내시경 감시가 필요할 수 있다.

화생 조직의 광범위한 절제가 필요한 경우, 식도절제술이 수행된다. 이는 바렛 식도 부위를 포함한 식도의 일부 또는 대부분을 제거하는 방법으로, 주변 림프절을 함께 청소하는 림프절 곽청술을 동반하기도 한다. 전통적인 개흉술을 통한 접근 외에, 최소 침습 수술인 복강경 수술이나 흉강경 수술을 이용한 식도절제술도 점차 확산되고 있다[10]. 수술적 치료는 효과적이지만, 수술 자체의 위험성(출혈, 감염, 누공 형성 등)과 후유증(삼킴 곤란, 덤핑 증후군 등)을 동반하므로, 환자의 전신 상태와 암 발생 위험도를 종합적으로 평가하여 신중하게 결정된다.

바렛 식도의 가장 중요한 임상적 의미는 식도선암 발생 위험이 증가한다는 점이다. 바렛 식도를 가진 환자는 일반 인구에 비해 식도선암에 걸릴 위험이 약 30~125배 높은 것으로 알려져 있다[12]. 그러나 절대적인 위험도는 상대적으로 낮으며, 매년 약 0.12~0.5%의 환자에서 암이 발생하는 것으로 추정된다.

암 발생 위험은 세포 이형성의 존재 여부와 정도에 따라 크게 달라진다. 이형성이 없는 장상피화생만 있는 경우 위험도가 가장 낮은 반면, 고등급 이형성이 확인되면 암 발생 위험이 연간 최대 10%까지 급격히 증가한다. 또한, 화생된 편평상피의 길이가 길수록(예: 장화생 세그먼트가 3cm 이상인 경우), 남성일수록, 비만일수록, 흡연자일수록 암 발생 위험이 더 높아지는 것으로 보고된다.

이러한 위험 증가는 만성적인 위식도역류병으로 인한 지속적인 염증과 세포 손상이 암세포로의 변화를 촉진하기 때문이다. 정기적인 감시 내시경 검사를 통해 이형성의 발생이나 조기 암을 발견하는 것이 예후를 결정하는 핵심이다.