류마티스 관절염 (r1)

류마티스 관절염의 핵심 발병 기전은 자가면역 이상이다. 정상적인 면역 체계는 외부 침입자로부터 신체를 보호하지만, 류마티스 관절염 환자에서는 면역 체계가 실수로 자신의 몸, 특히 관절을 감싸는 활막을 공격한다. 이로 인해 만성적인 염증이 발생하며, 이 과정에서 다양한 면역 세포와 사이토카인이 복잡하게 관여한다.

주요 면역 세포인 T세포와 B세포의 기능 이상이 중요한 역할을 한다. T세포는 활막 조직으로 이동하여 염증을 유발하는 사이토카인을 분비한다. 특히 종양괴사인자 알파(TNF-α)와 인터루킨-6(IL-6), 인터루킨-1(IL-1)과 같은 전염증성 사이토카인이 과다 생산되어 관절 내 염증과 조직 손상을 지속시킨다[3]. B세포는 자가 항체를 생산하는데, 그중 류마티스 인자(RF)와 항시트룰린화 단백질 항체(ACPA)가 대표적이다. 이 자가 항체는 면역 복합체를 형성하여 관절 내 추가적인 염증 반응을 촉진한다.

이러한 면역 반응의 결과, 활막에 만성 염증이 생기고 활막 세포들이 비정상적으로 증식하여 육아종 조직을 형성한다. 이 조직은 연골과 뼈를 침범하여 서서히 파괴하는 효소를 분비한다. 시간이 지남에 따라 관절의 구조적 손상, 변형 및 기능 상실로 이어진다.

류마티스 관절염 발병에 유전적 요인이 중요한 역할을 한다는 것은 가족력 연구와 쌍둥이 연구를 통해 확인되었다. 일란성 쌍둥이의 경우 한 명이 류마티스 관절염을 가질 때 다른 한 명이 발병할 확률은 약 15-20%로, 이란성 쌍둥이의 약 5%보다 현저히 높다[4]. 또한, 류마티스 관절염 환자의 일가족에서 발병 위험이 일반 인구보다 2~3배 높은 것으로 알려져 있다.

주요 유전적 위험 인자로는 HLA-DRB1 유전자의 특정 대립유전자, 특히 공유된 서열을 가진 '공유된 서열 모델'과 관련된 대립유전자들이 잘 알려져 있다. 이 유전자는 면역 체계가 자신의 단백질과 외부 단백질을 구분하는 데 관여하며, 그 이상이 자가면역 반응을 유발할 수 있다. HLA-DRB1*04:01, *04:04, *04:05, *01:01 등의 대립유전자가 류마티스 관절염과 강한 연관성을 보인다.

HLA 유전자 외에도 PTPN22, STAT4, TRAF1-C5 등 100개 이상의 비-HLA 유전자 좌위가 류마티스 관절염의 감수성과 연관되어 있다. 이들 유전자는 주로 면역 세포의 활성화, 사이토카인 신호 전달, 염증 반응 조절 등에 관여한다. 예를 들어, PTPN22 유전자의 변이는 T 세포 수용체 신호를 변화시켜 자가면역 반응의 문턱을 낮추는 것으로 생각된다.

유전적 요인은 질병 발병 위험을 높이지만, 단독 원인은 아니다. 대부분의 경우 환경적 유발 요인(예: 흡연, 감염)과 상호작용하여 복잡한 유전-환경 상호작용을 통해 질병이 발현된다. 또한, 특정 유전자 변이는 항CCP 항체 양성 류마티스 관절염과 같은 특정 임상 아형과 더 강하게 연관되기도 한다.

류마티스 관절염의 발병에는 유전적 요인과 함께 여러 가지 환경적 요인이 복합적으로 관여하는 것으로 알려져 있다. 이러한 요인들은 유전적 소인이 있는 개인에서 면역 체계의 이상 반응을 촉발하거나 악화시켜 질병을 일으키는 데 기여한다.

가장 잘 알려진 환경적 유발 요인은 흡연이다. 특히, HLA-DRB1 공유 서열[5]이라는 특정 유전자형을 가진 사람에서 흡연은 항시트룰린화 단백질 항체(ACPA)의 생성을 유도하는 강력한 위험 인자로 작용한다. 이 외에도 감염원, 특히 구강 내 세균인 포르피로모나스 진지발리스와의 연관성이 제시되고 있다. 이 세균은 시트룰린화라는 단백질 변형을 촉진하여 자가항원을 생성하고, 이에 대한 면역 반응을 유발할 수 있다. 또한, 에프스타인-바 바이러스(EBV)와 같은 바이러스 감염도 연구 대상이 되고 있다.

기타 환경 요인으로는 호르몬 영향, 비만, 식이 습관 등이 거론된다. 여성의 발병률이 남성보다 높은 점은 에스트로겐과 같은 성호르몬의 역할을 시사한다. 비만은 지방세포에서 분비되는 염증성 사이토카인인 아디포카인의 증가를 통해 전신적인 염증 상태를 조성할 수 있다. 반대로, 적절한 비타민 D 섭취와 오메가-3 지방산이 풍부한 지중해식 식단은 염증을 완화하고 발병 위험을 낮추는 데 도움이 될 수 있다는 연구 결과도 있다.

류마티스 관절염의 가장 특징적인 증상은 대칭성을 보이는 다발성 관절염이다. 주로 손과 발의 작은 관절, 예를 들어 손가락과 발가락의 관절, 손목 관절 등에서 시작되는 경우가 많다. 염증은 점차 무릎, 발목, 팔꿈치, 어깨, 고관절 등 더 큰 관절로 확산된다. 관절 증상은 일반적으로 서서히 진행되며, 아침에 더 심한 경직과 통증을 동반한다. 이른바 조조 강직[6]은 1시간 이상 지속될 수 있으며, 질병 활동성을 평가하는 중요한 지표가 된다.

관절 내부의 활막에 만성 염증이 지속되면 활막염이 발생하고, 이는 관절 연골과 뼈를 침식한다. 이 과정에서 관절이 부풀어 오르고, 만지면 따뜻해지며 압통을 느낄 수 있다. 장기간 치료되지 않은 염증은 관절 주변의 힘줄과 인대를 약화시키고, 관절 구조를 변형시킨다. 대표적인 변형으로는 손가락이 새끼손가락 쪽으로 휘는 척측 편위, 손가락 끝마디가 아래로 굽는 백조 목 변형, 엄지손가락이 구부러지는 Z 변형 등이 있다.

이러한 관절 증상은 일반적으로 양측 대칭적으로 나타나는 것이 특징이다. 증상은 활동기에 심해졌다가 관해기에 완화되는 경과를 반복할 수 있지만, 적절한 치료를 하지 않으면 지속적인 염증으로 인해 관절 손상과 기능 상실이 누적된다. 따라서 조기 진단과 공격적인 치료를 통해 관절 증상을 통제하고 구조적 손상을 예방하는 것이 치료의 핵심 목표 중 하나이다.

류마티스 관절염은 주로 관절을 침범하지만, 전신성 자가면역 질환으로서 관절 외의 다양한 장기와 조직에도 영향을 미칠 수 있다. 이러한 관절 외 증상은 질병의 중증도와 예후에 중요한 영향을 미치며, 때로는 관절 증상보다 먼저 나타나기도 한다.

가장 흔한 관절 외 증상 중 하나는 류마티스 결절이다. 이는 피부 아래, 특히 압력을 받는 부위인 팔꿈치, 뒤꿈치, 손가락 관절 등에 생기는 단단한 덩어리이다. 또한, 공막염이나 공막층염과 같은 안구 질환이 발생할 수 있으며, 이는 통증, 발적, 시력 저하를 유발할 수 있다. 폐 침범은 폐섬유화, 늑막염, 폐결절 등의 형태로 나타나 호흡곤란과 만성 기침의 원인이 된다. 심혈관계에서는 심낭염이나 혈관염이 발생할 위험이 증가한다[7].

다른 장기계의 침범도 가능하다. 빈혈은 만성 염증에 의한 것이 흔하며, 피로감을 유발한다. 신경계에서는 수근관증후군과 같은 말초 신경 압박 증상이나, 드물게 말초 신경병증이 나타날 수 있다. 일부 환자에서는 쇼그렌 증후군이 동반되어 구강 및 눈의 건조증을 경험하기도 한다. 이러한 관절 외 증상의 존재는 질병 활동성이 높음을 시사하며, 치료 계획 수립 시 반드시 고려되어야 한다.

류마티스 관절염의 전신 증상은 관절 외 여러 장기에 영향을 미치는 체계적인 염증 반응의 결과이다. 이는 질환이 단순한 관절염이 아닌 전신성 자가면역 질환임을 반영한다.

흔한 전신 증상으로는 지속적인 피로감, 원인 불명의 체중 감소, 미열이 포함된다. 특히 피로는 환자의 삶의 질을 크게 저하시키는 주요 증상 중 하나이다. 또한, 류마티스 결절이 피부 아래, 특히 팔꿈치나 아킬레스건과 같은 압력을 받는 부위에 발생할 수 있다. 이 결절은 통증이 없을 수도 있으나, 외관상 문제를 일으키거나 드물게 궤양을 형성할 수 있다. 일부 환자에서는 안구 건조증과 구강 건조증을 특징으로 하는 쇼그렌 증후군이 동반되기도 한다.

전신 증상은 심혈관계, 폐, 신경계 등 주요 장기에도 영향을 미친다. 심낭염이나 심근염과 같은 심장 주변 염증, 폐섬유화나 흉막염과 같은 폐 합병증이 발생할 위험이 증가한다. 또한, 빈혈이 흔히 동반되어 피로를 악화시키며, 말초 신경에 염증이 생기는 말초 신경병증으로 인해 저린감이나 통증이 나타날 수 있다. 이러한 전신적 합병증은 환자의 장기적인 예후를 결정하는 중요한 요소가 된다.

류마티스 관절염의 진단은 임상 증상, 신체 검사, 혈액 검사 및 영상 검사 결과를 종합하여 이루어지며, 특정 단일 검사로 확진할 수는 없다. 2010년 미국 류마티스학회(ACR)와 유럽 류마티스연맹(EULAR)이 공동으로 제정한 분류 기준이 널리 사용된다. 이 기준은 확정된 진단 기준이라기보다는 연구나 임상에서 질환을 분류하기 위한 도구로 활용되며, 특히 조기 질환의 식별에 중점을 두고 있다.

2010 ACR/EULAR 분류 기준은 점수 체계를 도입했다. 평가 항목은 네 가지 영역으로, 총점이 6점 이상(10점 만점)인 경우 류마티스 관절염으로 분류한다.

'대관절'은 어깨, 팔꿈치, 엉덩이, 무릎, 발목 관절을, '소관절'은 손목, 손가락, 발가락의 관절을 의미한다. 이 기준은 증상이 다른 질환으로 더 잘 설명되지 않을 때 적용된다.

이전에 사용되던 1987년 ACR 기준은 비교적 만성화된 질환의 진단에 유용했으나, 조기 진단에는 한계가 있었다. 2010년 기준은 항CCP 항체와 같은 새로운 혈청 표지자를 포함하고, 증상 지속 기간을 고려하며, 점수제를 도입함으로써 조기 진단의 민감도를 높였다. 그러나 최종 진단은 반드시 경험 있는 의사가 모든 임상적 상황을 종합적으로 판단하여 내린다.

류마티스 관절염의 진단과 치료 반응 모니터링을 위해 여러 혈액 검사가 활용됩니다. 주요 검사는 류마티스 인자와 항CCP 항체 검사입니다. 류마티스 인자는 류마티스 관절염 환자의 약 70-80%에서 양성을 보이지만, 다른 자가면역질환이나 건강한 노인에서도 나타날 수 있어 특이도가 낮습니다. 반면, 항CCP 항체는 류마티스 관절염에 대해 높은 특이도(약 95%)를 가지며, 질병 초기에 검출될 수 있어 조기 진단에 유용합니다. 또한 항CCP 항체 양성은 더 공격적인 관절 손상과 연관되는 경우가 많습니다.

활동성 류마티스 관절염에서는 염증을 반영하는 혈액 검사 수치가 상승하는 것이 일반적입니다. 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백 수치는 염증의 정도를 평가하고 치료 효과를 판단하는 데 사용되는 대표적인 지표입니다. 이 외에도 혈소판 증가증이나 빈혈이 동반되는 경우가 많으며, 이는 만성 염증에 의한 이차적 현상입니다.

다음은 류마티스 관절염 진단에 활용되는 주요 혈액 검사 마커와 그 특징을 정리한 표입니다.

이러한 혈액 검사는 단독으로 확진을 내리기보다는 임상 증상, 신체 검진, 영상 검사 결과와 함께 종합적으로 해석됩니다. 특히 초기 단계에서 류마티스 인자와 항CCP 항체가 모두 음성인 경우(혈청음성 류마티스 관절염)에도 진단이 가능합니다.

류마티스 관절염의 진단과 질병 활동도 및 구조적 손상의 평가에는 여러 영상 검사가 활용됩니다. 초기 진단과 치료 반응 모니터링, 합병증 감시에 각 검사가 상호보완적인 역할을 합니다.

가장 기본적이고 쉽게 시행할 수 있는 검사는 단순 X선 촬영입니다. 주로 손, 발, 손목 등의 관절을 촬영하여 골미란, 관절 간격 협착, 관절 변형 등의 구조적 변화를 확인합니다. 그러나 X선은 주로 뼈의 변화를 보여주기 때문에 질병 초기에는 활막염이나 연골 손상을 감지하는 데 한계가 있습니다. 이는 초기 류마티스 관절염 진단에 있어 X선의 민감도가 낮은 이유입니다.

초음파와 자기공명영상(MRI)은 연부 조직의 변화를 평가하는 데 우수합니다. 초음파는 활막 비후, 관절 삼출액, 혈류 신호 증가(도플러 신호)를 실시간으로 관찰할 수 있어 활성 염증을 평가하는 데 유용합니다. MRI는 초음파보다 더 넓은 범위와 깊이의 영상을 제공하며, X선으로 보이지 않는 초기의 골수 부종을 발견할 수 있습니다. 골수 부종은 향후 골미란이 발생할 수 있는 위험 신호로 간주됩니다. 주요 검사법의 특징은 다음과 같습니다.

이러한 영상 검사는 2010 ACR/EULAR 류마티스 관절염 분류 기준(*American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 기준)에서도 진단에 활용될 수 있으며, 치료 중에는 동일한 검사법으로 반복 촬영하여 질병 진행을 추적 관찰하는 데 중요합니다.

류마티스 관절염의 약물 치료는 질병 활동성을 억제하고, 관절 손상을 방지하며, 기능을 보존하고 통증을 완화하는 것을 목표로 한다. 치료는 일반적으로 조기에 시작하며, 질병의 활동성과 심각도에 따라 약물을 조합하여 사용하는 것이 일반적이다. 치료 전략은 크게 증상 조절과 질병 조절로 나뉜다.

증상을 조절하는 약물로는 비스테로이드성 항염증제와 스테로이드가 있다. 비스테로이드성 항염증제는 통증과 염증을 빠르게 완화하지만, 질병의 진행을 늦추지는 못한다. 스테로이드는 강력한 항염증 효과로 급성기의 증상을 신속히 통제하는 데 사용되지만, 장기간 사용 시 부작용 위험이 있어 최소 유효 용량으로 단기간 사용하는 것이 원칙이다.

질병의 근본적인 진행을 늦추거나 멈추기 위해서는 질병조절항류마티스제를 사용한다. 이는 치료의 핵심으로, 조기에 시작하는 것이 예후에 중요하다. 전통적인 DMARD에는 메토트렉세이트, 설파살라진, 레플루노마이드 등이 있으며, 이 중 메토트렉세이트는 첫 번째 선택 치료제로 널리 사용된다. DMARD의 효과가 불충분하거나 견디지 못할 경우, 생물학적 제제나 표적합성항류마티스제를 사용한다. 이들은 종양괴사인자나 인터루킨-6 같은 특정 염증 매개체를 표적으로 하여 더 정밀한 치료를 가능하게 한다.

치료는 종종 약물의 조합을 통해 이루어진다. 예를 들어, 메토트렉세이트에 생물학적 제제를 추가하는 방식이다. 치료 반응은 정기적인 평가를 통해 모니터링하며, 치료 목표는 임상적 관해[10]를 달성하는 것이다. 약물 선택은 환자의 연령, 동반 질환, 질병 활동도, 경제적 상황 등을 종합적으로 고려하여 결정한다.

비약물 치료는 약물 치료와 병행하여 증상 완화, 관절 기능 유지 및 개선, 삶의 질 향상을 목표로 한다. 이는 환자의 자가 관리 능력을 강화하고 질병 진행을 늦추는 데 중요한 역할을 한다.

가장 핵심적인 비약물 치료는 물리 치료와 작업 치료이다. 물리 치료사는 통증과 염증을 줄이기 위한 온열 요법이나 냉찜질, 관절 가동 범위를 유지하고 근력을 강화하기 위한 맞춤형 운동 프로그램을 처방한다. 작업 치료사는 일상생활 동작을 보다 쉽고 안전하게 수행할 수 있도록 관절 보호 기술을 교육하고, 필요시 보조 기구 사용을 도입한다. 규칙적인 운동은 관절의 강직을 방지하고 근육을 지지하여 관절 변형을 예방하는 데 필수적이다.

영양 관리와 체중 조절도 중요한 부분이다. 과체중은 특히 하체 관절에 부담을 가중시켜 통증을 악화시킬 수 있다. 항염증 효과가 있다고 알려진 오메가-3 지방산이 풍부한 식품(예: 등푸른 생선)을 섭취하고, 균형 잡힌 식단을 유지하는 것이 권장된다. 또한, 충분한 휴식과 스트레스 관리 기술(예: 명상, 이완 요법)은 면역 체계에 영향을 미쳐 질병 활동도를 조절하는 데 도움을 줄 수 있다.

다양한 보완 대체 요법이 통증 관리에 활용될 수 있으나, 의료진과의 상담이 선행되어야 한다. 예를 들어, 침술이나 마사지는 일시적인 통증 완화에 도움이 될 수 있다. 환자 교육 프로그램에 참여하여 질병에 대한 정확한 이해를 바탕으로 치료 계획에 적극적으로 참여하는 것 또한 성공적인 치료의 열쇠이다.

류마티스 관절염의 수술적 치료는 약물 및 비약물 치료로 통증 조절이나 기능 회복이 충분하지 않을 때, 또는 심각한 관절 변형이나 건 파열이 발생했을 때 고려됩니다. 주된 목표는 통증을 경감시키고, 관절 기능을 개선하며, 기형을 교정하고, 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 있습니다. 수술 시기는 질병의 활동성과 환자의 전반적인 건강 상태를 고려하여 결정됩니다.

수술 방법은 손상된 부위와 정도에 따라 다양합니다. 주요 수술법은 다음과 같습니다.

관절 성형술, 특히 고관절과 무릎 치환술은 통증 완화와 기능 회복 측면에서 매우 성공적인 수술로 평가받습니다. 수술 후에는 적절한 재활 치료가 필수적이며, 조기 관절 가동 훈련과 근력 강화 운동을 통해 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. 모든 수술에는 감염, 혈전증, 인공 관절의 마모 또는 이완과 같은 위험이 따르므로, 숙련된 정형외과 의사와 류마티스 전문의가 협의하여 신중하게 결정해야 합니다.

류마티스 관절염의 주요 병변 부위인 관절은 장기적인 염증으로 인해 다양한 구조적 합병증을 초래할 수 있다. 가장 흔한 합병증은 관절 변형과 관절 강직이다. 활막의 만성 염증이 연골과 뼈를 침식하면서 관절의 정상적인 구조가 파괴된다. 이로 인해 손가락이 바깥쪽으로 휘는 척측 편위, 손가락 끝 관절이 아래로 굽는 백조 목 변형, 혹은 반대로 가운데 관절이 아래로 굽고 끝 관절이 위로 젖혀지는 단추 구멍 변형 등이 나타날 수 있다. 무릎이나 발목에서는 반월판 손상이나 인대의 이완으로 인해 관절의 불안정성이 생기고, 이는 보행 장애로 이어진다.

관절 주변의 힘줄과 인대도 염증의 영향을 받아 파열될 수 있다. 특히 손의 신전 건 파열은 손가락을 곧게 펴지 못하게 하는 원인이 된다. 장기간 통증을 피하기 위해 관절을 움직이지 않으면, 주변 연부 조직이 구축되고 관절낭이 짧아져 관절의 가동 범위가 영구적으로 제한되는 구축이 발생한다.

심한 경우, 특히 경추(목뼈)에서 척추 불안정성이 중요한 합병증으로 나타난다. 환축축추관절의 인대와 뼈가 침식되어 첫 번째와 두 번째 경추 사이가 불안정해질 수 있다. 이는 목을 움직일 때 척수를 압박하여 심각한 신경학적 손상, 심지어 사망에 이를 수 있는 위험한 상태이다[15]. 따라서 장기적인 류마티스 관절염 환자는 목 통증이나 신경 증상(저림, 마비)이 나타나면 즉시 평가를 받아야 한다.

이러한 관절 합병증의 진행 정도는 질병 활동성, 치료 반응성, 그리고 질병 기간에 크게 좌우된다. 조기 진단과 적극적인 항류마티스 약제 치료로 염증을 조절하는 것이 관절 파괴와 변형을 지연시키고 합병증을 예방하는 가장 효과적인 방법이다.

류마티스 관절염 환자는 일반 인구에 비해 심혈관 질환 발생 위험이 약 1.5~2배 증가합니다[16]. 이는 만성적인 전신 염증이 동맥경화를 촉진하기 때문입니다. 염증성 사이토카인은 혈관 내피 기능을 손상시키고, 지질 대사를 변화시키며, 혈전 형성 경향을 높입니다. 결과적으로 관상동맥질환, 심근경색, 뇌졸중 등의 위험이 상승합니다.

특히 심부전의 위험도 현저히 증가하며, 이는 관상동맥 질환과 무관하게도 염증이 심근에 직접 영향을 미쳐 발생하는 경우가 있습니다. 류마티스 관절염 환자에서의 심혈관 위험 인자는 다음과 같은 특징을 보입니다.

따라서 류마티스 관절염의 치료는 단순히 관절 증상 조절을 넘어, 염증을 효과적으로 억제하여 심혈관 위험을 낮추는 것을 중요한 목표로 삼습니다. 질병개선항류마티스약(DMARDs)와 같은 항염증 치료가 심혈관 사건 예방에 도움이 될 수 있다는 증거가 있습니다. 정기적인 심혈관 위험 평가와 전통적 위험 인자 관리(예: 혈압, 콜레스테롤 조절)가 필수적입니다.