뇌졸중 (r1)

허혈성 뇌졸중은 뇌로 혈액을 공급하는 동맥이 막혀서 발생한다. 전체 뇌졸중의 약 85%를 차지하는 가장 흔한 유형이다. 막힌 혈관이 담당하는 뇌 영역에 혈액과 함께 운반되는 산소와 포도당의 공급이 갑자기 중단되면, 해당 부위의 뇌 세포가 손상되거나 사멸한다. 이 과정을 뇌경색이라고 부른다.

허혈성 뇌졸중은 주로 두 가지 기전에 의해 발생한다. 첫 번째는 뇌혈전증으로, 뇌 속의 동맥 벽에 죽상경화증이 진행되어 형성된 혈전이 혈관을 직접 막는 경우이다. 두 번째는 뇌색전증으로, 심장이나 대동맥 등 뇌가 아닌 다른 부위에서 생긴 혈전이나 콜레스테롤 덩어리(색전)가 혈류를 타고 흘러가 뇌동맥을 막는 경우이다. 특히 심방세동과 같은 부정맥이 있을 때 심장 내에서 혈전이 쉽게 생성되어 뇌색전증의 주요 원인이 된다.

증상은 막힌 혈관의 위치와 크기에 따라 다양하게 나타난다. 큰 혈관이 막히면 반신 마비, 감각 이상, 실어증, 의식 저하 등 중증 증상을 보일 수 있다. 반면, 작은 혈관이 막히는 열공성 뇌경색은 증상이 경미하거나 무증상일 수 있지만, 반복되면 혈관성 치매의 원인이 될 수 있다. 진단은 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 같은 영상 검사를 통해 이루어지며, 특히 MRI의 확산강조영상(DWI)은 발병 직후의 뇌경색 부위를 민감하게 찾아낼 수 있다.

응급 치료의 핵심은 막힌 혈관을 최대한 빨리 다시 뚫어 뇌 조직의 손상을 막는 것이다. 발병 후 4.5시간 이내에 정맥 내 혈전용해제(tPA) 투여가 표준 치료이며, 큰 혈관이 막힌 경우에는 혈관내 혈전제거술을 통해 카테터로 직접 혈전을 제거하기도 한다. 치료 성패는 시간에 크게 의존하므로, 증상 발생 시 즉시 병원에 도착하는 것이 가장 중요하다.

출혈성 뇌졸중은 뇌혈관이 터져 뇌 안이나 주변으로 피가 흘러나와 뇌 조직을 손상시키는 질환이다. 전체 뇌졸중의 약 10-15%를 차지하지만, 사망률은 허혈성 뇌졸중보다 높은 편이다. 출혈 자체가 뇌를 직접 압박하고 손상시키며, 주변 조직의 뇌허혈을 유발하고 두개내압을 급격히 상승시켜 위험하다.

주요 원인은 뇌내출혈과 지주막하출혈로 구분된다. 뇌내출혈은 뇌 실질 조직 안에서의 출혈로, 가장 흔한 원인은 고혈압이다. 장기간의 고혈압은 뇌 내의 작은 동맥을 약화시켜 파열을 일으킨다. 그 외 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 아밀로이드혈관병증, 항응고제 복용 등이 원인이 된다. 지주막하출혈은 뇌를 둘러싼 지주막과 연막 사이 공간인 지주막하충에서 발생하는 출혈로, 대부분 뇌동맥류의 파열에 의해 발생한다.

출혈성 뇌졸중의 증상은 갑작스럽게 나타나며, 심한 두통[1], 구토, 의식 저하, 경련 등이 흔히 동반된다. 출혈 부위에 따라 편측 마비, 언어 장애, 시야 결손 등의 국소 신경학적 증상도 나타난다. 진단은 컴퓨터단층촬영이 가장 빠르고 정확한 방법으로, 급성기 출혈을 즉시 확인할 수 있다.

치료의 핵심은 출혈의 확산을 막고, 상승된 두개내압을 조절하며, 재출혈을 방지하는 것이다. 응급 처치로 혈압 조절, 지주막하출혈의 경우 뇌동맥류의 재파열 방지를 위한 수술적 결찰이나 혈관내코일색전술이 시행된다. 뇌내출혈량이 많거나 뇌실로 파급되어 뇌수종을 일으킬 경우, 혈종 제거 수술이나 뇌실배액술을 고려한다.

뇌졸중의 발생 위험을 높이는 요인은 크게 변경 불가능한 요인과 생활습관 및 질환과 관련된 변경 가능한 요인으로 나눌 수 있다. 변경 불가능한 요인에는 고령, 남성 성별, 가족력이 포함된다. 특히 나이가 들수록 뇌졸중 위험이 크게 증가하며, 가족 중 뇌졸중 환자가 있는 경우 발병 위험이 높아진다. 또한 인종에 따른 차이도 있어, 아프리카계 미국인과 히스패닉 인구에서 상대적으로 발생률이 높은 것으로 알려져 있다.

변경 가능한 주요 위험 요인은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같은 만성 질환이다. 이 중 고혈압은 가장 중요한 위험 인자로, 지속적인 혈압 상승은 뇌혈관에 손상을 주어 동맥경화를 촉진하고 혈관 파열 위험을 높인다. 심방세동과 같은 부정맥은 심장 내 혈전을 형성시켜 뇌색전증을 유발할 수 있다.

생활습관 관련 요인으로는 흡연, 과도한 알코올 섭취, 신체 활동 부족, 불건강한 식습관이 있다. 흡연은 혈관 수축과 염증을 유발하며, 알코올 과다 섭취는 혈압을 상승시킨다. 비만, 특히 복부 비만은 고혈압과 당뇨병의 위험을 높여 간접적으로 뇌졸중 위험을 증가시킨다.

이러한 위험 요인들은 단독으로도 작용하지만, 서로 중첩될 경우 위험은 배가된다. 예를 들어 고혈압과 당뇨병을 함께 가진 흡연자의 경우, 그 위험도는 훨씬 더 크다. 따라서 뇌졸중 예방을 위해서는 변경 가능한 위험 요인을 관리하는 것이 핵심이다.

뇌졸중의 초기 경고 신호는 갑작스럽게 나타나는 경우가 많으며, 이를 빠르게 인지하는 것이 생명과 후유증을 줄이는 데 결정적입니다. 가장 흔한 신호는 편마비 또는 편신경마비로, 얼굴의 한쪽이 처지거나 팔과 다리의 한쪽에 힘이 빠지는 증상입니다. 말이 어눌해지거나 상대방의 말을 이해하지 못하는 실어증 증상도 중요한 징후입니다. 이 외에도 한쪽 눈 또는 양쪽 눈의 시야가 갑자기 흐려지거나 보이지 않는 시력 장애가 발생할 수 있습니다.

또 다른 주요 경고 신호는 심한 두통으로, 특히 갑자기 찾아온 극심한 두통은 출혈성 뇌졸중을 시사할 수 있습니다. 현기증, 균형 감각 상실, 보행 장애가 함께 나타나며, 원인을 알 수 없는 졸도나 의식 저하도 주의가 필요합니다. 이러한 증상은 종종 "일과성 뇌허혈 발작"이라고 불리는 일과성 뇌허혈증에서 먼저 나타나기도 합니다.

초기 경고 신호를 기억하기 위해 흔히 'FAST'라는 약자를 사용합니다. 이는 다음과 같은 항목을 점검하는 방법입니다.

이러한 증상이 나타났다면, 증상이 사라졌더라도 절대 가볍게 여기지 말고 즉시 의료 기관을 방문해야 합니다. 초기 대응의 빠름이 뇌 손상을 최소화하고 회복 가능성을 높이는 핵심 요소입니다.

신경학적 결손 증상은 뇌의 특정 부위가 손상됨에 따라 그 부위가 담당하는 기능이 상실되거나 저하되어 나타나는 증상이다. 증상의 종류와 심각도는 손상된 뇌 부위의 위치와 크기에 직접적으로 좌우된다.

주요 증상은 다음과 같이 분류된다. 운동 기능 장애는 가장 흔히 나타나며, 반신마비(한쪽 팔다리의 힘 빠짐)나 반신부전마비(힘의 약화)가 특징이다. 이는 대개 뇌 손상의 반대측 몸통과 사지에 발생한다. 감각 이상은 손상된 반대측 몸쪽의 감각이 무뎌지거나 저리거나 아프게 느껴지는 증상이다. 시각 장애로는 반맹증(한쪽 시야의 일부 또는 전체가 보이지 않음)이나 복시(물체가 두 개로 보임)가 나타날 수 있다. 언어 및 의사소통 장애는 매우 중요한 증상군으로, 실어증(언어 이해나 표현 능력의 장애)과 구음장애(발음이 불분명해지는 증상)로 구분된다.

고위 대뇌 기능 장애와 기타 증상도 흔히 관찰된다. 인지 기능 저하는 기억력, 집중력, 판단력, 문제 해결 능력 등의 저하를 포함한다. 반공간무시증은 뇌 손상의 반대쪽 공간을 인지하지 못하는 증상으로, 예를 들어 왼쪽 뇌졸중 환자가 식탁의 왼쪽에 놓인 음식을 먹지 않거나 왼쪽으로만 몸을 부딪히는 행동을 보일 수 있다. 연하곤란(삼킴 곤란)은 흔한 합병증으로, 이로 인해 폐렴이나 영양 부족이 발생할 수 있다. 또한 감정 조절 장애(감정의 기복이 심해지거나 부적절한 감정 표현)나 방광 및 장 기능의 문제도 동반될 수 있다.

뇌졸중의 진단에서 영상 검사는 뇌졸중의 유형(허혈성인지 출혈성인지), 위치, 범위, 그리고 치료 방침을 결정하는 데 가장 핵심적인 역할을 한다. 응급 상황에서 신속하고 정확한 영상 검사를 시행하는 것이 예후를 좌우한다.

가장 먼저 시행되는 기본 검사는 컴퓨터단층촬영(CT)이다. 조영제 없이 시행되는 비조영 CT는 출혈성 뇌졸중을 즉각적으로 감별하는 데 필수적이다. 뇌출혈은 CT에서 고음영(밝은 점)으로 잘 보인다. 또한 허혈성 뇌졸중의 초기 징후(예: 실질 고감도 징후, 뇌실림프종)를 찾거나, 다른 의심 질환(예: 뇌종양)을 배제하는 데도 유용하다. CT 혈관조영술(CTA)은 뇌의 주요 혈관에 협착이나 폐색이 있는지 평가하고, CT 관류영상(CTP)은 뇌 조직의 혈류 상태를 분석하여 괴사 위험에 처한 조직(허혈 반혼)을 확인하는 데 도움을 준다.

보다 정밀한 조직 평가를 위해서는 자기공명영상(MRI)이 사용된다. 확산강조영상(DWI)은 발병 수 분 내에 허혈에 의해 손상된 뇌 조직을 매우 민감하게 보여주어 허혈성 뇌졸중의 확진에 가장 유용한 검사법이다. 관류강조영상(PWI)과 함께 촬영하면 DWI와 PWI의 불일치 영역, 즉 구제 가능한 뇌 조직(허혈 반혼)의 크기를 추정할 수 있다. MRA(MRI 혈관조영술)는 뇌경색의 원인이 되는 혈관 이상을 비침습적으로 평가한다. MRI는 출혈성 뇌졸중의 원인 규명(예: 동정맥 기형, 해면상 혈관종)에도 CT보다 우수한 정보를 제공한다.

혈액 검사는 뇌졸중의 직접적인 원인을 규명하고, 치료 방향을 결정하며, 다른 유사 증상을 보이는 질환을 배제하는 데 핵심적인 역할을 한다. 기본적인 검사 패널은 전혈구 검사, 혈액 응고 검사, 전해질 및 신장 기능 검사, 혈당 검사를 포함한다. 특히 혈액 응고 검사(예: PTT, INR)는 항응고제 치료를 시작하기 전 기저 상태를 확인하거나, 출혈성 뇌졸중의 위험을 평가하는 데 필수적이다. 또한, 심장 근육 손상 여부를 보는 트로포닌이나 염증 수치를 보는 C-반응성 단백질 검사는 뇌졸중의 원인이 될 수 있는 심근경색이나 동맥염 등의 가능성을 탐색하는 데 도움을 준다.

기타 검사로는 심장 평가가 중요하다. 뇌졸중 환자의 상당수에서 심방세동과 같은 부정맥이 원인으로 작용하기 때문이다. 따라서 최소 24시간 이상의 홀터 검사를 통해 숨은 부정맥을 찾는 것이 표준적이다. 또한, 경동맥 초음파 검사는 목의 주요 혈관인 경동맥에 협착이나 죽상경화반이 있는지 평가하여, 허혈성 뇌졸중의 원인을 제공하는 대동맥에서 유래한 색전의 가능성을 조사한다.

혈전 용해 치료는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에게 빠르게 시행하여 뇌혈관을 막고 있는 혈전을 녹여 혈류를 재개하는 것을 목표로 하는 응급 치료법이다. 이 치료의 핵심 약물은 재조합 조직 플라스미노겐 활성제(rt-PA)이며, 일반적으로 '알테플라제'라는 상품명으로 알려져 있다. rt-PA는 체내에서 자연적으로 생성되는 혈전 용해 물질을 인공적으로 만든 것으로, 혈전의 주요 성분인 피브린을 분해하는 작용을 한다.

이 치료의 효과는 시간에 매우 민감하다. 증상 발생 후 4.5시간 이내에 치료를 시작해야 하며, 가능한 한 빠른 시간 내에 투여할수록 뇌 조직의 손상을 최소화하고 신경학적 회복 가능성을 높일 수 있다[3]. 따라서 병원 도착 후 신속한 진단과 치료 결정이 필수적이다. 치료 전에는 반드시 뇌출혈을 배제하기 위한 뇌 CT 검사가 선행되어야 한다.

그러나 혈전 용해 치료는 심각한 출혈, 특히 두개내 출혈의 위험성을 동반한다. 따라서 다음과 같은 경우에는 치료가 제한되거나 금기될 수 있다.

치료가 성공적으로 이루어지면 혈전이 용해되어 막힌 혈관이 다시 열리며, 이로 인해 신경학적 증상이 호전될 수 있다. 그러나 모든 환자에게 효과가 있는 것은 아니며, 치료 후에도 일정 부분의 신경학적 후유증이 남을 수 있다. 혈전 용해 치료는 이후 더 침습적인 치료인 혈전 제거술과 연계하여 시행되기도 한다.

혈전 제거술은 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 뇌혈관을 막고 있는 혈전을 직접적으로 제거하는 시술이다. 이 치료법은 혈전 용해 치료와 함께 주요한 급성기 재관류 치료로 자리 잡았다. 특히 혈전 용해제 투여가 금기이거나 효과가 기대되지 않는 큰 혈전에 의한 대혈관 폐색에서 핵심적인 치료 옵션이다.

시술은 대퇴동맥이나 요골동맥과 같은 말초 동맥에 카테터를 삽입하여 진행한다. 카테터는 혈관조영술을 통해 폐색된 뇌혈관까지 유도된다. 이후 스텐트 리트리버라는 그물망 형태의 장치를 혈전 위치까지 보내 혈전을 포착하여 밖으로 끌어내거나, 흡인 카테터를 이용해 혈전을 직접 흡입하여 제거한다. 시술 목표는 가능한 한 빠른 시간 내에 혈류를 재개하여 뇌 조직의 손상을 최소화하는 것이다.

치료 효과는 발병 후 시술을 시작하는 시간에 크게 의존한다. 일반적으로 증상 발생 후 6시간 이내, 경우에 따라 24시간 이내까지도 특정 조건 하에서 시행될 수 있다[4]. 혈전 제거술은 대혈관 폐색에 의한 중증 뇌졸중 환자의 예후를 획기적으로 개선시켰다.

물리치료는 뇌졸중 후 발생하는 운동 기능 장애를 개선하기 위한 핵심 재활 치료이다. 주로 하지 근력, 균형 감각, 보행 능력 회복에 중점을 두며, 치료사는 환자의 상태에 따라 수동적 관절 운동, 근력 강화 훈련, 균형 훈련, 보행 훈련 등을 진행한다. 초기에는 침상에서 시작하여 점차 앉기, 서기, 걷기로 단계를 높여 나간다. 최근에는 로봇 보조 장치나 가상 현실 기술을 활용한 치료도 활발히 연구되고 적용된다[5].

작업치료는 일상생활 동작과 사회 복귀를 목표로 한다. 치료사는 환자가 식사하기, 옷 입기, 세수하기 같은 기본적인 일상 활동을 독립적으로 수행할 수 있도록 훈련한다. 또한, 편마비로 인해 기능을 잃은 팔과 손의 정교한 운동 기능을 회복시키기 위한 훈련을 실시한다. 필요에 따라 목욕 의자, 특수 식기류, 보조 착용 도구 등의 적절한 보조 기구를 사용법과 함께 교육한다. 작업치료는 환자가 가정과 직장, 지역사회로 성공적으로 복귀하는 데 필요한 기능과 자신감을 키우는 데 기여한다.

두 치료는 종종 병행되며, 치료 계획은 환자의 나이, 뇌 손상 부위와 정도, 발병 전 기능 상태 등을 종합적으로 평가하여 개별적으로 수립된다. 재활 과정은 수주에서 수년에 걸쳐 지속될 수 있으며, 조기 시작과 꾸준한 참여가 기능 회복의 예후를 좌우하는 중요한 요소이다.

언어치료는 뇌졸중 후 발생하는 실어증이나 구어증과 같은 언어 및 의사소통 장애를 평가하고 치료하는 재활 과정이다. 이 치료는 환자가 언어 이해, 표현, 읽기, 쓰기 능력을 회복하거나 대체 의사소통 방법을 습득하도록 돕는 것을 목표로 한다. 치료는 일반적으로 언어재활사가 주도하며, 환자의 구체적인 장애 유형과 심각도에 맞춰 개별화된 프로그램을 구성한다.

치료 접근법은 크게 언어 기능의 회복을 위한 직접적 치료와 의사소통 효율성을 높이기 위한 보완적·대체적 치료로 나눌 수 있다. 직접적 치료에는 이름대기 훈련, 청각적 이해 훈련, 문장 구성 연습 등이 포함된다. 보완적 접근법으로는 제스처, 그림판, 의사소통 앱과 같은 도구를 활용하여 일상생활에서의 의사소통을 원활히 하는 훈련이 이루어진다. 치료의 효과는 뇌졸중의 위치와 범위, 치료 시작 시기, 환자의 동기와 가족의 지지 등 여러 요소에 의해 영향을 받는다.

치료 과정은 장기간에 걸쳐 진행되며, 병원 내 치료실 뿐만 아니라 가정이나 지역사회에서도 지속적으로 이어지는 것이 중요하다. 가족 구성원은 치료사로부터 의사소통 전략을 배워 일상 대화에 적용함으로써 치료 효과를 극대화할 수 있다. 언어치료는 단순히 언어 능력의 회복을 넘어, 환자의 사회적 참여와 삶의 질을 향상시키는 데 핵심적인 역할을 한다.

뇌졸중 예방을 위한 생활습관 개선은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 주요 위험 요인을 통제하고 동맥경화의 진행을 늦추는 데 초점을 맞춘다. 핵심은 균형 잡힌 식이요법, 규칙적인 신체 활동, 금연, 절주로 요약된다.

식이요법에서는 나트륨 섭취를 줄여 혈압을 낮추고, 포화 지방과 트랜스 지방을 제한하여 혈중 콜레스테롤 수치를 관리하는 것이 중요하다. 지중해식 식단이나 DASH 식단처럼 채소, 과일, 전곡, 견과류, 생선이 풍부한 식사 패턴이 권장된다. 규칙적인 유산소 운동(예: 빠르게 걷기, 자전거 타기, 수영)은 주 5일 이상, 하루 30분 이상 실시하는 것이 효과적이며, 이는 체중 조절, 혈압 및 혈당 강하, HDL 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤) 증가에 도움을 준다.

흡연은 혈관 수축을 유발하고 혈전 형성을 촉진하여 뇌졸중 위험을 2~4배 가량 높이므로 반드시 금연해야 한다. 음주는 과도할 경우 고혈압과 심방세동의 위험을 높이므로 절주가 원칙이다. 또한, 이러한 생활습관 개선은 단독으로도 효과가 있지만, 의사가 처방한 항고혈압제, 항혈소판제, 스타틴 계열 약물 등과 병행할 때 예방 효과가 극대화된다.

뇌졸중 예방을 위한 약물 치료는 주로 허혈성 뇌졸중의 재발을 막고, 심혈관계 위험을 관리하는 데 초점을 맞춘다. 치료는 환자의 뇌졸중 원인과 기저 질환에 따라 맞춤화된다.

가장 기본적인 약물은 항혈소판제이다. 아스피린, 클로피도그렐, 아스피린과 디피리다몰의 복합제 등이 사용된다. 이들은 혈소판의 응집을 억제하여 새로운 혈전이 생기는 것을 방지한다. 심방세동과 같은 심장 질환이 원인인 경우에는 항응고제가 주로 처방된다. 와파린이나 새로운 경구용 항응고제(NOAC)가 혈전 생성 위험을 낮춘다.

고혈압, 고지혈증, 당뇨병과 같은 기저 질환의 약물 치료도 필수적이다. 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단제 등으로 혈압을 엄격히 조절하며, 스타틴 계열 약물로 저밀도 지단백 콜레스테롤 수치를 낮춘다. 이러한 약물 치료는 생활습관 개선과 병행할 때 가장 효과적이다. 환자는 의사의 지시에 따라 약물을 꾸준히 복용하고 정기적인 검진을 받아야 한다.